Ім'я файлу: ТУ курсанти інтегр ведення лекция Вакцинопрофілактика..docx
Розширення: docx
Розмір: 139кб.
Дата: 26.10.2021
скачати
Розширення: docx
Розмір: 139кб.
Дата: 26.10.2021
скачати
ЩЕПЛЕННЯ ЗА СТАНОМ ЗДОРОВ‘Я
Щеплення за станом здоров‘я є обов‘язковим в медичному супроводі пацієнтів з високим ризиком виникнення та тяжкого перебігу інфекцій, щеплення проти яких не передбаченні в плані вакцинацій за віком. До таких інфекцій належать грип, пневмококова інфекція, менінгококова інфекція, вітряна віспа, вірусний гепатит А. Схема щеплень дітей за станом здоров‘я наведена у Наказі МОЗ України №551.
Грип – гостра респіраторна вірусна хвороба, яку викликають віруси гриппу штамів А, В, С, та характеризується значною інтоксикацією, ураженням епітелію слизових оболонок верхніх дихальних шляхів (частіше трахеї), ендотелію судин життєво важливих органів (в першу чергу легенів). У 2009 році зареєстровані перші випадки інфікування людей новим вірусом грипу А (H1N1 – Каліфорнія), які, головним чином, відмічалися серед дорослих молодого віку. Тяжкі форми цього захворювання та висока летальність відмічені серед дітей, особливо, з хронічними захворюваннями.
Для індивідуального та масового захисту населення від грипу використовують специфічну профілактику. Перспективність боротьби з грипом за допомогою вакцинації визнається спеціалістами усього світу, що відображено у рішеннях ВООЗ та у офіційних рішеннях МОЗ України. На сучасному етапі, ВООЗ для профілактики грипу рекомендує використовувати ефективні субодиничні та розщеплені протигрипозні вакцини, які містять актуальні для кожного сезону штами вірусів грипу. На Україні зареєстровані та дозволені до використання наступні вакцини: “Ваксігрип” (Франція), “Інфлювак” (Нідерланди), “Флюарикс” (Бельгія) та інші.
Ефективно протистояти мінливості збудника грипу допомогає зміна штамового складу вакцин, що відбувається кожного року. Вакцинацію проти грипу можна проводити у будь-яку пору року, але краще починати восени (жовтні-листопаді), перед початком “грипозного сезону”. Щеплення проти грипу дозволяються проводити дітям з 6 місячного віку. Дітям, віком до 9 років, які раніше не отримували щеплення проти грипу, вакцинація проводиться 2 дозами з мінімальним інтервалом в 1 місяць. Категорії дітей, які підлягають рекомендованому щепленню наведено у Наказі МОЗ України №551.
За даними ВООЗ пневмококова інфекція є найбільш поширеною причиною дитячої захворюванності та смертності у світі. До захворювань, які обумовлені Streptococcus pneumoniae (пневмокок), належать: пневмонії, менінгіти, фебрильна бактерійемія, а також менш тяжкі форми захворювання – отит та сінусити. За останні роки пневмокок демонструє зростання стійкості до антибіотиків, яка у деяких країнах може сягати 30-50%, що є серйозною проблемою у світі. На теперішній час, коли спалахи грипу А (H1N1 – Каліфорнія) стрімко поширюються, вторинна бактеріальна пневмонія, основним етіологічним чинником якої є пневмококк, стала однією з причин, що викликають погіршення стану хворого та обумовлюють летальні випадки. На сучасному етапі для профілактики пневмококової хвороби використовують дві вакцини – 23-валентна полісахаридна вакцина (PPSV 23) та 7-валентна (PSV 7). Для дітей, молодше 5 років рекомендована вакцина PSV 7. Вакцинацію проводять одноразово дітям старшим 2 років, які відносяться до груп високого ризику ускладнень, а саме: діти з ВІЛ-інфекцією, ураженням нирок, первинними імунодефіцитами, бронхіальною астмою, функціональною чи анатомічною аспленією, хронічними захворюваннями печінки, назальною ліквореєю, цукровим діабетом 1 типу, хронічними ураженнями легенів та серцево-судинної системи, туберкульозом, лімфомою, лейкемією, хворобою Ходжкіна, а також після проведення курсу імуносупресивної терапії, трансплантації кісткового мозку та органів.
Менінгококова інфекція – одна з найбільш тяжких бактеріальних інфекцій, найбільш небезпечними формами якої є менінгококцемія та гнійний менінгіт. Підвищення захворюваності відмічається у зимово-весняний період. На Україні більша частина випадків захворювання на мінінгокову інфекцію обумовлені менінгококами групи А та С. Вакцинація рекомендується, коли у регіоні проживання реєструється високий рівень захворюваності на мінінгококову інфекцію, перед поїздками у епідеміологічно небезпечні регіони, а також школярам, якщо в школі виявлено 2 та більше випадків менінгококової інфекції. Щеплення за станом здоров‘я проводяться дітям старшим 18 місяців одноразово полісахаридною менінгококовою вакциною Менинго А+С (Наказ МОЗ України №551). Тривалість імунітету складає 3-5 років, імунітет виробляється протягом 5 днів, досягає максимуму до 10 дня. Імунізація проводиться не раніше 2 місяців після введення інших вакцин, а в осередках інфекції – незалежно від строку їх введення. Повторна ревакцинація здійснюється не частіше 1 разу на 3 роки.
Вітряна віспа – розповсюджене у всьому світі гостре висококонтагіозне захворювання з характерною везікульозною висипкою. Незважаючи на те, що вітряна віспа найчастіше перебігає у легкій формі і не завжди розглядається як серйозна проблема у системі охорони здоров‘я, в ряді випадків захворювання може ускладнитися пневмонією, енцефалітом, що приводить до розвитку тяжких наслідків і навіть летальних випадків. Такі випадки вітряної віспи відмічаються у хворих з імунодефіцитами, включаючи ВІЛ-інфікованих, з онкогематологічними захворюваннями. Вони також мають місце серед дітей, які тривало отримують стероїдні гормони, та імуносупресивну терапію.
Імунопрофілактика вітряної віспи проводиться у багатьох економічно розвинених країнах. Усі сучасні вакцини отримано за допомогою штаму Ока ослабленого живого вірусу варицелла-зостер. У нашій країні зареєстрована жива атенуйована вакцина проти вітряної віспи “Варілрікс” (Бельгія), яка призначається дітям старше 1 року життя одноразово, старше 13 років – дворазово з 4-тижневим інтервалом. Вакцина низькореактогенна для дітей будь-якого віку. Згідно Наказу №551 МОЗ України щеплення проти вітряної віспи проводиться дітям з хронічною нирковою недостатністю, ВІЛ-інфекцією/СНІДом, після трансплантації кісткового мозку, первинними імунодефіцитами. Згідно з проведеними дослідженням імунітет до вітряної віспи після вакцинації виробляється у 70-90% щеплених дітей та зберігається протягом 10-20 років.
На сучасному етапі епідемічний потенціал усіх відомих вірусних гепатитів, у тому числі вірусного гепатиту А, залишається надзвичайно високим, незважаючи, на тимчасове зменшення захворюваності на ВГА у останні 10-15 років.
Одним з методів профілактики ВГА є вакцинація. У багатьох країнах щеплення дітей проти ВГА введено до національного календаря. В нашій країні імунізацію проти ВГА не включено до Календаря щеплень, але рекомендовано для дітей з хронічними ураженнями печінки та після ії трансплантації. На Україні зареєстровані наступні вакцини проти ВГА: “Аваксим” (Франція) – дозволяється до використання дітям з 2 років та “Хаврикс” (Бельгія) – з 1 року. Щеплення проводяться особам старше 12 місяців дворазово з інтервалом 6 місяців. Згідно проведеним дослідженням, одноразова вакцинація формує імунітет через 1-2 тижні та захищає від інфекції протягом 1,5 роки, тоді як ревакцинація збільшує тривалість захисту до 20 та більше років.
ЩЕПЛЕННЯ ДІТЕЙ З ПОРУШЕННЯМ КАЛЕНДАРЯ
Однією з найбільш складних проблем імунопрофілактики є вакцинація дітей, що мають різні медичні протипоказання. Порушення календаря щеплень були завжди, наприклад, якщо дитина хворіла і процедура вакцинації та ревакцинації переносилася, якщо дитина в'їжджала в Україну з іншої країни, в якій план вакцинацій був зовсім інший, у разі якщо вона не була щеплена взагалі, тощо. У новому календарі подібні ситуації враховані і розроблені відповідні правила вакцинації таких дітей. Для зручності та стандартизації проміжків часу між вакцинаціями був прийнятий термін «мінімальний інтервал». Мінімальним називають інтервал, котрий допускається до введення вакцин проти однієї і тієї ж інфекції особам з порушенням календаря щеплень. Слід зазначити, що введення вакцини не буде зараховано, якщо воно було проведено з інтервалом, який менше мінімального. Не слід розпочинати серію вакцинацій знову, якщо була пропущена доза, незалежно від того, скільки часу вже пройшло. Необхідно ввести наступну дозу відповідно до графіка, але обов'язково дотримуючись мінімального інтервалу. При виборі індивідуальної схеми вакцинації слід керуватися інструкцією виробника вакцини. Також при складанні індивідуального плану необхідно враховувати правила поєднаного застосування кількох вакцин, які докладно наведені в новому календарі.
Головною умовою проведення вакцинації є стан здоров'я вакцинованого. Щеплення проводяться тільки здоровим дітям або в період ремісії хронічного захворювання. До проведення вакцинації лікарю необхідно вирішити наступні проблеми: - клінічно оцінити стан здоров'я дитини, стадію захворювання, тривалість ремісії; - провести загальноклінічні дослідження й лабораторно підтвердити ремісію захворювання у випадку хронічної патології; - уточнити епідеміологічну обстановку в регіоні й відсутність контакту з інфекційним хворим.
З метою підвищення ефективності вакцинації, зниження ризику післявакцинальних ускладнень і максимального охоплено профілактичними щепленнями дітей з різною патологією необхідно дотримуватися деяких рекомендацій.
Не рідко встає проблема вакцинації дітей, що часто хворіють (діти, які протягом року хворіють ГРВІ 6 і більше разів, які перехворіли на гострі кишкові інфекції більше 3-х разів на рік). Основним принципом імунопрофілактики дітей із зміненою реактивністю імунної системи є її проведення в період найменшої поширеності ГРВІ. Щеплення таким пацієнтам бажано проводити влітку, коли вакцинальний процес переноситься легше й менше ймовірність респіраторного захворювання. У післявакцинальному періоді такі діти повинні бути захищені від інтеркурентних захворювань: рекомендована ізоляція протягом 3-5 днів. Не треба таким дітям починати щеплення перед, або відразу ж після початку відвідування дитячого дошкільного закладу, тому що в новому колективі дитина поряд з емоційними ситуаціями стикається з незвичайною для неї мікрофлорою.
Планова вакцинація відкладається до закінчення гострих проявів захворювання та загострення хронічних захворювань і проводиться не раніше ніж через 2 тижня після одужання. Гостре респіраторне захворювання, що має легкий перебіг без підвищення температури тіла, не є протипоказанням до проведення планового щеплення. Всі планові щеплення необхідно скасувати в період епідемії якої-небудь інфекції, наприклад, епідемії грипу.
Не можна прищеплювати дитину з дитячої установи, в якій оголошений карантин. Час проведення щеплення необхідно відкласти на термін, рівний максимальному інкубаційному періоду. Наприклад, дитина контактувала з хворим на вітряну віспу. Прищепити її можна не раніше ніж через 21 день, при відсутності яких-небудь ознак інфекційного захворювання. Інфекційне захворювання у поствакцинальному періоді може перебігати більш важко.
Тільки прогресуючі захворювання нервової системи є підставою для звільнення дітей від щеплень (гідроцефалія та гідроцефальний синдром в стадії декомпенсації, епілепсія, епілептичний синдром із судомами 2 рази на місяць та частіше).
Виділяють наступні групи ризику дітей з підозрою на ураження ЦНС:
діти із ймовірним перинатальним ураженням ЦНС;
діти із установленим перинатальним ушкодженням ЦНС;
діти, які перенесли різні форми нейроінфекцій, дитячий церебральний параліч, органічні захворювання нервової системи;
діти, що мають в анамнезі судомні приступи різного характеру або пароксизмальні стани (респіраторно-афективні припадки, непритомності тощо).
Дітей із неврологічними захворюваннями прищеплюють у період зникнення неврологічної симптоматики або в період стійкої ремісії. При наявності афебрильних, багаторазових фебрильних судом й епісиндрому діти можуть бути допущені до вакцинації лише після обстеження й згоди невролога, але не раніше, ніж через 6 місяців після останнього судомного приступу. Замість АКДП таким хворим вакцинацію проводять АДП або вакциною з ацелюлярним кашлюковим компонентом. Щеплення проводять на фоні протисудомної терапії, що призначають за 5-7 днів до й на 5-7 днів після введення анатоксинів і з 1-го по 14-й день після введення живих вакцин. Їм показано призначення антипіретиків впродовж 1-3-х днів після вакцинації анатоксинами й 5-7 днів при застосуванні живих вакцин. Вакцинація дітей з гіпертензийно-гідроцефальним синдромом, гідроцефалією здійснюється при відсутності прогресування захворювання із проведенням дегідратаціоної терапії.
Діти, що перенесли гнійні або серозні менінгіти, менінгоенцефаліти можуть бути щеплені через різні строки після видужання: при відсутності ознак органічних або ліквородінамічних порушень через 6 місяців після перенесеного менінгіту (крім менінгококового) або через 12 місяців - після менінгоенцефалиту й менінгококовой інфекції.
Імунізація дітей з неврологічною патологією повинна проводитися після консультації невролога, імунолога й додаткових досліджень: ЕХО-ЕГ, рентгенографії черепа, огляду очного дна й інших.
Діти з алергійнозміненою реактивністю, що підлягають імунізації, є групою з високим ступенем ризику виникнення післявакцинальних ускладнень й (або) реакцій. Прямим протипоказанням до вакцинації є алергійна реакція на який-небудь компонент вакцини або важкі ускладнення від попередніх доз у вигляді анафілактичного шоку. Важливо знати, що як живі так й інактивовані вакцини практично не стимулюють стійкого підвищення рівня Ig E і продукцію специфічних Ig E антитіл.
Вакцинацію дітей з алергійною патологією проводять у періоді найменшої алергійної активності, який для кожної дитини визначається індивідуально, з урахуванням періоду року. Дітей із атопічним дерматитом в анамнезі, які часто хворіють ГРВІ, краще вакцинувати в теплу пору року. Дітей, що страждають полінозом, не прищеплюють протягом усього періоду цвітіння рослин. Можливе також подовження інтервалу між щепленнями, роздільне введення вакцин. При цьому варто проводити імунізацію лише при наявності ремісії алергійного процесу і після проведення реабілітаційних заходів.
Шкірні проби з неінфекційними й інфекційними алергенами можуть бути виконані за 1,5 тижнів до введення вакцинальних препаратів або через 1-1,5 місяця після цього. Напередодні вакцинації дітям з алергічними станами та захворіннями необхідно призначати антигістаміні препарати, ентеросорбенти. Введення лікарських препаратів варто продовжити протягом кількох днів після вакцинації. Необхідне також суворе дотримання гіпоалергеної дієти з виключенням облігантних алергенів і гістамінолібераторів (риба, яйця, мед, шоколад, горіхи, какао, цитрусові, полуниця й ін.). Також слід утримуватися від прийому інших продуктів, на які раніше відзначалися алергійні реакції, не включаючи при цьому в раціон харчування нових продуктів. Дієти дотримуються не менш 1 тижня до вакцинації й 1-2 тижня після неї.
Імунізація дітей з алергічнозміненою реактивністю повинна проводитися після консультації алерголога.
Особливу групу складають діти з імунодефіцитами. Стратегія вакцинації їх в останні роки переглянута. Вважається, що ризик природних інфекцій у таких дітей значно перевищує ризик вакцинації. Мова в першу чергу йде про дітей з уродженими імунодефіцитами й придбаними внаслідок ВІЛ-інфекції, терапії цитостатиками або великими дозами кортикостероїдів, радіації, онкопатології тощо.
Імуносупресивна терапія – це терапія, що проводиться цитостатичними препаратами, у тому числі монотерапія циклоспорином А та іншими, кортикостероїдами в імуносупресивних дозах, променева терапія. Терапія кортикостероїдами визнається як імуносупресивна, якщо доза з розрахунку на преднізолон складає більше 1мг/кг/добу та триває більше 14 діб за умов системного використання. Таким пацієнтам планові щеплення інактивованими вакцинами та анатоксинами проводяться після закінчення терапії, щеплення же живими вакцинами – не раніше ніж через 1 місяць після припинення терапії. Якщо тривалість терапії кортикостероїдами складає менше 14 діб незалежно від дози або більше 14 діб при дозі за преднізолоном менше 1мг/кг/добу, або використовується як замісна терапія чи місцево, то така терапія не визнається імуносупресивною та не є протипоказом до проведення планового щеплення.
У кожному конкретному випадку є свої особливості, але спільним для цих дітей є наступне:
а) при первинних імунодефіцитах клітинної ланки імунітету, комбінованих імунодефіцитах, агамаглобулінемії введення живих вакцин протипоказано, але не протипоказані інактивовані вакцини;
б) при вакцинації таких дітей напруженість імунітету буде більш слабкою, у порівнянні із здоровими дітьми;
в) дози вакцин, і графік вакцинації лишаються такими ж, як і у здорових дітей.
Після введення імуноглобуліну або препаратів крові, що їх містять (плазма), вакцинацію варто проводити не раніше ніж через 1-1,5 місяця, за винятком ситуації, обумовленої епідпоказаннями. Введення живих вакцин після введення імуноглобуліну бажано відкласти на 3 місяці. Після введення вакцинальних препаратів курси терапії можуть бути початі не раніше ніж через 1 місяць, а при введенні живих вірусних вакцин – через 1,5-2 місяці. Імуноглобуліни не впливають на імунну відповідь до оральної поліомієлітної вакцини, ця жива вакцина може вводитися одночасно з імуноглобуліном.
Рішення питання про вакцинацію дітей з різною патологією приймає дільничний педіатр разом із імунологом, алергологом, неврологом й іншими вузькими фахівцями після всебічного клінічного й лабораторного обстеження дитини. При вирішенні питання про щеплення дітей з порушенням календаря щеплення, необхідно дотримуватися таких мінімальних інтервалів, які зазначені у Наказі МОЗ України № 551.
6.Матеріали щодо методичного забезпечення заняття.
6.1.Задання для самоперевірки вихідного рівня знань.
Завдання 1. Які вакцини використовують для проведення планового щеплення дiтям до року?
БЦЖ
2. _____________________________
3. _____________________________
4. _____________________________
1 2 3 4 5 6