1 2 3 4 5 Ім'я файлу: Гломерулонефрит.docx Розширення: docx Розмір: 131кб. Дата: 15.03.2023 скачати Пов'язані файли: практика виробнича.docx наукова стаття.doc ТАУ.docx Соціологія Конспект лекцій.doc Технологія виробництва запечених страв з м`яса.doc otsinyuvannya-1-4-kl-2020.doc bestreferat-296618.docx KR_Skvarok_2016-конвертирован.docx Kravchenko.doc 11041698_metodichka_ond_(zhukov)_broshura.docx ABC-XYZ-analysis.pdf наукова робота з фізкультури.docx методичка 23.pdf Реферат.docx bibliofond.ru_664715.rtf молодша.docx 2-1 Кримінологія.docx лес---.ru.uk.docx антиангінальні.ppt ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО Кафедра пропедевтики педіатрії та медичної генетики Завідувач кафедри: _______________________________ Викладач: Дац-Опока Марта Ігорівна ІСТОРІЯ ХВОРОБИ Дитини: __________________________________________________ (прізвище, ім'я) Вік_______12____________ Синдромальний діагноз : Нефритичний синдром із гострою нирковою недостатністю(в стадії олігоанурії) Куратор: студент(ка) ________групи ІІІ курсу медичного факультету 2019- 2020 навчальний рік 2 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА Прізвище, ім'я: Дата народження (вік) Дата госпіталізації: Дата початку курації Діагноз при поступленні в стаціонар:Гострий гломерулонефрит :нефритичний синдром з ГНН (в стадії олігоанурії) СКАРГИ (на перший день курації) Дитина скаржиться на тупий , сильний, постійний біль в поперековій ділянці ,який посилюється після переохолодження ;а також сильний біль голови ; підвищення температури 37,5 градусів постійне (субфебрилітет). Дитина зазначає присутність набряків під очима та на ступнях,які з*являються зранку та зникають на вечір. Скаржиться на зниження апетиту та нудоту. Зазначає зниження виділення сечі,червонуватого кольору (м*ясних помиїв).Скаржиться на млявість ,сонливість та свербіж шкіри . ANAMNESIS MORBI – АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ ANAMNESIS VITAE – АНАМНЕЗ ЖИТТЯ Захворювання почалось 5 днів тому (10.04.2020) з підвищення температури ,загальної слабкості ,погіршення апетиту та помірного болю в поперековій ділянці.В подальшому ( на 3 день захворювання) в пацієнта спостерігалось посилення болю в поперековій ділянці ,який став постійним та сильним ,з*явились набряки під очима та на ступнях,приєднався сильний головний біль ,зменшився об*єм виділенної за добу сечі ,яка мала характерний червонуватий колір (м*ясних помиїв).На 4-5 день спостерігалась значна млявість,сонливість аж до пригнічення свідомості ,нудота та сильний свербіж шкіри .Від головного болю приймав таблетки *Анальгін*,які не значно впливали на його(болю) зменшення, на короткий час. З даними скаргами вперше звернулись в львівську обласну дитячу клінічну лікарну "ОХМАТДИТ" о 17:30 15.04.2020. Індивідуальний анамнез в/утробний розвиток Дитина від 1 вагітності, стан здоров'я мами під час вагітності - мама заперечує наявність скарг під час вагітності. -гестози –гестоз в пізні терміни вагітності ( в 3 триместр) лікування, яке застосовувалося під час вагітності- не застосовувалось 3 умови проживання та харчування мами під час вагітності –задовільні. шкідливі звички мами під час вагітності – заперечує. професійні шкідливості під час вагітності – заперечує. пологи і період новонародженості за рахунком - 1 , фізіологіні - так перший крик дитини на , оцінка за шкалою Апгар ____9____ маса при народженні 3400г , довжина тіла при народженні 51см фізіологічна втрата маси 5%, день, коли відпав пуповинний залишок 4день , заживання пупкової ранки 15 добу. фізіологічна жовтяниця: не спостерігалася. період грудного віку фізичний розвиток протягом першого року життя: середній,гармонійний прорізування зубів- початок прорізування в 6 міс. (нижні різці) розвиток мови – мова дитини розвивалась добре,в 9 місяців почав говорити перші слова. психомоторний розвиток: голову утримував(ла) у 2_______ міс, сидів(ла) без підтримки у 7 _ міс, стояв(ла) без підтримки у 9 ___ міс, почав(ла) ходити в 12 ___ міс, інші навички – розвивались у відповідні терміни до нормального психомоторного розвитку дитини. вигодовування: грудне до 13 міс, штучне (вказати причину; суміші, які використовувалися) з _______ міс ____________________________________________________________ змішане з __6____ міс; введення овочевих страв, каш, м'яса, кисломолочних продуктів (вказати страви і вік, коли їх введено в раціон овочеве п*юре : 6 міс. Молочна каша (гречана) – 7 міс. М*ясо (м*ясне п*юре) -7,7 міс. Кисломолочні продукти( сир) -9 міс. введення соків (вказати яких) з ___7 міс.( яблучний,вишневий,смородинний) введення фруктових пюре (вказати яких) з 7міс. ( яблучне) діти старші від 1 року поведінка, контакт з родичами і однолітками хоббі – плавання шкідливі звички – заперечує. відпочинок, сон 10-ти годиний сон,3-4 год відпочинок , 2 години з яких прогулянка на свіжому повітрі. фізичний розвиток протягом дитинства- середній ,гармонійний ,відповідає віку дитини. 4 харчування: вдома раціональне,збалансоване, регулярне . в школі (для школярів) – харчується регулярно. анамнез перенесених захворювань (в хронологічній послідовності): перенесені соматичні захворювання : закритий перелом середньої третини променевої кістки правої руки без дислокації (в 10 років). перенесені оперативні втручання : заперечуються оперативні втручання. Сімейний анамнез мама: вік 34 , стан здоров'я: задовільний. батько: вік 36, стан здоров'я: задовільний . фрагмент родоводу: наявність спадкових захворювань не виявлено ,включно до 3 покоління. Соціальний анамнез умови екологічного та соціального середовища, в якому проживає дитина- середовище проживання дитини екологічно та соціально-економічно адаптоване . матеріально-побутові умови- задовільне. Алергологічний анамнез алергічні реакції: ні, так- Так.(Спостерігається наявність алергічної реакції на цитрусові.) Епідеміологічний анамнез профілактичні щеплення: БЦЖ,АКДП,проти поліомієліту. перенесені інфекційні захворювання (з вказуванням віку)- дитина перенесла ангіну спричинену В-гемолітичним стрептококом групи А в 12 років 23.03.2020 (22 дні тому ) контакт з інфекційними хворими за 21 день до госпіталізації: ні, так (дата контакту, захворювання) – присутній контакт із дітьми з ГРВІ 23.03.2020 р контакт з хворими на туберкульоз ні, так –НІ. ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ Загальний стан: стан дитини: надважкий, важкий, середньої важкості, задовільний – середньої важкості. 5 свідомість: ясна, затьмарена, відсутня- пригнічена,спостерігається сонливість положення: aктивне, пасивне- активне , вимушене - не вимушене Оцінка фізичного розвитку (в дужках вказати перцентилі) маса 40кг(_36-49 кг), ріст-144 см(143-158см), індекс маси тіла 19 обвід голови - 54,5 (54,2-55,2 см), обвід грудної клітки – 69 ( 68-70) висновок: фізичний розвиток дитини середній ,гармонійний, знаходиться в коридорі 25-75 перцентиля,відповідає віковій нормі. Оцінка нервово-психічного і розумового розвитку Поведінка- адекватна, мова-добре розвинена, вміння читати, писати, рахувати, успішність в школі- вміння читати,писати,рахувати та успішність в школі розвинена добре. Нервова система настрій, комунікабельність- дитина сонлива,на контакт йде добре. увага, пам'ять - збережені слабість - значна __ втомлюваність -присутня__, дратівливість - відсутня болі голови - сильний головний біль, головокружіння – не спостерігається; рухова сфера: активні рухи- присутні,хоча дещо зменшені, мимовільні рухи-відсутні, тести на визначення координації – координація рухів збережена. рефлекси: сухожилкові – дещо знижені черевні - збережені патологічні – не виявлено безумовні рефлекси новонароджених (для дітей 1-го року життя)_______________________ ______________________________________________________________________________; чутливість: поверхнева – збережена ; глибока- збережена черепно-мозкова інервація- збережена зір- добрий слух - добрий менінгеальні симптоми: ригідність потиличних м'язів- не виявлено симптом Кернінга – негативний симптоми Брудзінського - негативний стан вегетативної нервової системи за оцінкою вегетативного тонусу в дитини спостерігається переваження симпатичної реакції. оцінка вихідного вегетативного тонусу дитини : за оцінкою вегетативного тонусу в дитини спостерігається переваження симпатичної реакції 6 дермографізм : при штриховому подразненні тупим предметом на рівнв 2 -4 ребра виникає реакція судин шкіри у вигляді білого сліду ,що свідчить про перевагу симпатичного відділу Н/С. Шкіра і підшкірножирова клітковина шкіра: колір - блідий висипання- відсутні,наявні зони розчісування. -сухість / вологість - спостерігається сухість шкіри_, -еластичність - зменшення еластичності._ локальне зниження / підвищення температури: ні, так__НІ___, -симптоми підвищеної ламкості судин: негативні, позитивні: симптом щипка та джгута негативні. нігті: форма- правильна , колір - блідо рожеві,змін не виявлено. волосся: вигляд – нормальне,здорове , текстура - помірно м*яке____ слизові оболонки: колір - рожеві _, вологість – вологі. Висипання- відсутні,спостерігаються зони розчісування . підшкірно-жирова клітковина: загальний розвиток - слабо виражена , товщина складки біля пупка ______1,5 см_____, набряки- присутні переферичні бліді набряки (під очима ,калитка,ступні),м*які на дотик Лімфатичні вузли (вказати кількість, розміри, консистенцію, болючість, рухомість вузлів, які пальпуються) Пальпуються підщелепні, пахові та пахвинні – парні, розміри 5 мм, рухомі, поодинокі, не спаяні між собою та з оточуючими тканинами, еластичної консистенції, безболісні при пальпації, шкіра над ними не змінена. Кістково-м'язева система голова: форма черепа -округла симетрична . для дітей грудного віку: переднє тім'ячко: розміри _________, випинання /западіння / на рівні кісток черепа o заднє тім'ячко: розміри - ______________; краніотабес: ні, так o стан швів черепа:________________________________________________________ шия: коротка (ні, так), кривошия (ні, так); 7 грудна клітка: форма __конусоподібна,симетрична_____________________, рахітична вервиця (ні, так) НІ, борозна Гарісона (ні, так); НІ деформації: ні, так НІ______________________________________________, хребет: фізіологічні вигини хребта- шийний лордоз,грудний кіфоз ,поперековий лордоз. сколіоз: ні, так –НІ. кінцівки: вади розвитку, деформації: ні, так –Не спостерігається. суглоби: набряк, деформації: ні, так - не набряклі,не деформовані. об'єм рухів- рухи в суглобах збережені,об*єм рухів в повному обсязі. гіпермобільність суглобів- не спостерігається; м'язи: загальний розвиток- добрий сила- 3 балів , тонус – збережений,ослаблений. Дихальна система дихання через ніс – вільне голос - Осиплості , захриплості, носового відтінку голосу немає горло- спостерігається незначне почервоніння дужок мигдалики – виступают з-за дужок ,гіперемовані; характеристика дихання: частота ____30____/ хв (N - __20_/хв), ритм ___________, тип __змішане__, глибина ____не глибоке______, задишка: ні, так __НІ_______; грудна клітка: участь допоміжних м'язів в акті дихання (ні, так) _______Ні_________, -симетричність рухів грудної клітки – симетричні . -болючість при пальпації: ні, так __НІ______ -резистентність - резистентна -голосове тремтіння___не змінене проводиться з однаковою силою над семетричними ділянками легень . порівняльна перкусія- над симетричними ділянками легень перкутується ясний легеневий звук. топографічна перкусія: нижні межі легень
8 відросток11гру дногохребця верхівки легень (висота, ширина полів Креніга) правої легені ____5_____, лівої легені___5_______; С-м Коран'ї: негативний, позитивний, С-м Аркавіна: негативний, позитивний ______; С-м чаші Філософова: негативний, позитивний аускультація: дихання жорстке,хрипи не вислуховуються. -додаткові шуми : не вислуховуються. -бронхофонія- не посилена над симетричними ділянкам и легень. С-м д'Еспіна: негативний, позитивний - негативний Проба Штанге 41(N - 42 ), Проба Генча -12(N -12-13) Серцево-судинна система видима пульсація судин шиї: ні, так- ні ,не спостерігається. серцевий горб: ні, так – НІ серцевий поштовх: ні, так- НІ с-м "котячого муркотіння": ні, так -НІ характеристика верхівкового поштовху - посилений ,пальпується в 5 міжребер*ї зліва на 1 см досередини від l.medioclavicularis sinistera. пульс: синхронність на однойменних артеріях: так, ні - ТАК частота 90/ хв (N – 75-70/хв), ритм – ритмічний ( тахіпное) наповнення- повний /сильний , напруження – твердий ; пульс на нижніх кінцівках - присутній . артеріальний тиск (в дужках вказати вікову норму): 130/100 (Н=105/60) перкусія:
9
поперечник серця: по відносній тупості____10_____cм (N____10_____cм) аускультація: тони серця: звучність ______звучні____________, ритмічність __ритмічні (тахікардія)__, особливості окремих тонів (акцент, розщеплення )—ослаблення 1 тому на верхівці та акцент 2 тону над аортою. шуми: ні, так – точка найкращого вислуховування - не вислуховуються, зв'язок з тонами серця _________________ тривалість ____________, інтенсивність ________, характер ________________________, іррадіація _____________________________________ Проба Руф'є: Р1 = ____, Р2 = ____, Р3 = ____; індекс Руф'є (ІР) _____ Оцінка проби: зважаючи на сильні болі та загальну слабкість проба не проводилась (В нормі 3,5-8) Травна система ротова порожнина: запах: ні, так Так.(запах ацетону) язик – вологий (обкладений) зуби (зубна формула)-зуби здорові,без каріозних порожнин; живіт: роздутий: (ні, так)-НІ видима перистальтика (ні, так)-НІ розширення вен передньої черевної стінки (ні, так) - НІ симетричність – симетричний стан пупка –втягнутий,щільний. пальпація: поверхнева: живіт м*який ,дещо болючий з лівої сторони в ділянці сигми ,симптом подразнення очеревини негативний. глибока (описати розміри, форму, консистенцію, болючість, рухливість пропальпованих відділів кишківника): сигмовидна кишка -локалізована в лівій клубовій ділянці, у вигляді щільного, дещо болючого циліндру діаметром 2 см з гладкою поверхнею, урчить. сліпа кишка- локалізована в правій клубовій ділянці, циліндричної форми, щільна, діаметром 3 см, поверхня гладка, безболісна. 10 поперечна ободова кишка- пальпується у вигляді горизонтально циліндру діаметром 2,5 см у ділянці мезогастрію на 1,5см нижче пупка, щільна, гладка, безболісна. Висхідна/нисхідна ободова кишка -при пальпації еластичні, безболісні, пальпуються у вигляді щільних циліндрів до 2 см в діаметрі, не урчать. печінка (нижній край)- еластичний, виступає на 1см з-під краю реберної дуги, округлої форми, безболісний при пальпації. Селезінка- не пальпується наявність вільної рідини в черевній порожнині – відсутня перкусія: перкуторний звук над животом – тимпанічний. селезінка: верхній полюс нижній полюс розміри селезінки: довжина х поперечник 5x7 розміри печінки: I___10_____ (N__10_____), II____9____, (N___9____), III___8_____ (N__8_____); больові точки і с-ми ураження органів травлення (вказати чи є болі в перелічених точках, чи названі с-ми позитивні / негативні): точка Мейо-Робсона – не болюча точка Кача – не болюча точка Дежардена – не болюча зона Шоффара - не болюча с-м Менделя - негативний точки Опенховського – не болюча точки Боаса- не болюча с-м Мерфі - негативний с-м Ортнера – негативний с-м Мюссі – негативний точка МакБурнея – не болюча с-м Ровзінга -негативний с-м Щоткіна-Блюмберга - негативний аускультація (перистальтика)-тихі перистальтичні шуми з подовженням інтервалу між ними. випорожнення:дещо рідші ніж в нормі,без слідів крові прихованої та явної . Сечова система сечовиділення (частота, больові відчуття, утруднене, нетримання сечі) – нечасте сечовиділення,практично відсутнє. об'єм випитої рідини протягом останньої доби __1л___, добовий діурез 250 мл(N 800- 1400 мл), пальпація нирок – присутня болючість при пальпації в області нирок,самі нирки не пропальповуються. болючість в точках проекції сечоводів: ні, так -НІ с-м Пастернацького: негативний, позитивний - позитивний 11 Ендокринна система щитовидна залоза : не збільшена ,еластична без пальпаторних змін. вторинні статеві ознаки (A P V L Ma Me) ________P1A2F1L1V0______________________________, менструація (для дівчат): з якого віку _____________, к-сть виділень ______________ періодичність_______________, тривалість_________________, болі ____________________ 1 2 3 4 5 |