Ім'я файлу: послеродовые_кровотечения.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 1529кб.
Дата: 12.04.2021
скачати

При положительной оценке мнемонического «Правила тридцати» можно начать интенсивную терапию согласно «Правилу четырех»(предложено как схемы для лучшего запоминания)
60
:

4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота;

+4 лечебные дозы СЗП;

+10 лечебных доз криопреципитата;

+рекомбинантный фактор VIIа (при неэффективности других методов терапии).
Определения:
Артериальная гипотония, шок
- систолическое артериальное давление \< 90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) \< 65 мм рт. ст., или уменьшение > 40 мм рт. ст. от исходного уровня (табл. 11).
Таблица 11 Классификация геморрагического шока
61
Клас
с
шока
Кровопотер
я * мл/%
ЧС
С
мин
-1
Артериально
е давление
Пульсовое
давление
ЧДД
/ми
н
Уровень
сознания
I
\<750 (15)
\<
100
Нормальное
Нормально е
14-
20
Легкое возбуждение
П
750-1500 (15-
30)
100-
120
Нормальное
Уменьшено
20-
30
Умеренное возбуждение
III
1500-2000
(30-40)
120-
140
Снижено
Уменьшено
30-
40
Возбуждение
, дезориенти- рованность
IV
>2000(40)
>
140
Снижено
Уменьшено
>35
Дезориенти- рованность, сонливость, вялость
* Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг

Циркуляторный шок - угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности
кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками. В результате возникает клеточная дизоксия - нарушение баланса доставки и потребления кислорода клетками с повышением уровня лактата в крови. Необходимо измерять уровень

лактата в крови во всех случаях при подозрении на шок. Уровень лактата при шоке обычно более 2 мг/экв/л (или ммоль/л)
62
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -1

У пациенток с центральным венозным катетером (СУС), рекомендуется измерять насыщение центральной венозной крови кислородом (SCVO
2
) и артериовенозную разницу в рСО
2
(У-
АрСО
2
)
62
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2 )

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром)
- приобретённая, вторичная острая патология гемостаза, которая сопутствует только критическому состоянию и относится к коагулопатиям потребления, при которых потребляются компоненты свертывающей и противосвертывающей системы крови
3
,
63
,
64
,
65
Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности.

Шкала диагностики ДВС-синдрома в акушерстве приведена в таблице 12 66
Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

адекватный внутривенный доступ 2-мя периферическими венозными катетерами диаметром
16 или 18G;

стандартный мониторинг (SpO2, ЭКГ, ЧД, ЧСС, АД);

придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола
(кровати);

провести катетеризацию мочевого пузыря;

обеспечить согревание пациентки;

начать инфузию кристаллоидов с максимальной скоростью 30-40 мл/кг под контролем состояния дыхания и АД;

ввести транексамовую кислоту 1,0 г внутривенно.

Обеспечить оборудование для проведения быстрой внутривенной инфузии
3
,
67
. Уровень
убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1
Параметр
| Шкала ISTH (2001) | | Шкала Clark S.L. (2016) | |------|--------|-------|--------|-------| | | | |
| | | | Показатели | Баллы | Показатели | Баллы | | Количество тромбоцитов | > 100*109/л 50-
100*109/л \<50*109/л | 0 1 2 | Более 100 *109/л 50-100* 109/л Менее 50*109/л | 0 1 2 | |
Растворимые мономеры фибрина/ продукты деградации фибрина | Нет увеличения Умеренное увеличение Значительное увеличение | 0 2 3 | | | | Увеличение протромбинового времени |
Менее чем на 3 с От 3 до 6 с Более чем на 6 с | 0 1 2 | Увеличение на 25% Увеличение 25-50%
Увеличение более 50% | 0 1 2 | | Фибриноген | Более 1 г/л Менее 1 г/л | 0 1 | Менее 2,0 г/л Более
2,0 г/л | 1 0 | | Баллы более 5 - явный ДВС-синдром | Более 3 - явный ДВС-синдром в акушерстве | | | |
Действия при массивной акушерской кровопотере:


Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (прикроватный тест, тромбоэластография)
68
,
69
,
70
,
71

До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (систолическое АД не более
90-100 мм рт. ст.)
72

Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

Пред отвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.

Кислородотерапию желательно начинать сразу по поступлению в операционную через назальные канюли либо лицевую маску, при снижении SpO2 ниже 96% и/или наличии признаков дыхательной недостаточности
2
,
73
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1

Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей.
Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг.

Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в прежнем темпе, при отсутствии компонентов крови, должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики, поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью
74

Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры
(норадреналин, адреналин).

Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки.

Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса
61
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 1

При массивной кровопотере как можно раньше следует применить «протокол массивной трансфузии»: эритроциты, плазма, тромбоциты, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1
(Приложение Г1)
75
,
76

Соотношение лечебных доз эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1 77
. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится «контролируемый протокол массивной трансфузии» с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров
69
,
78
,
79
,
80

Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота)
34
,
50
,
51

После диагностики массивной кровопотери в течение 10 мин вызывается анестезиолог- реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены катетерами > 16 G), проводится лабораторное исследование (ОАК, коагулограмма, лактат, газы крови), неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2,) оценка диуреза
35


Важным условием является подогревание растворов до 35-40°С, что позволяет предупредить развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объём кровопотери
2
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2 )

Инфузионно-трансфузионная терапия начинается незамедлительно. В качестве стартового раствора переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов.
Объем коллоидных растворов, который может быть введен до начала гемотрансфузии, после введения кристаллоидных растворов или параллельно с ними, составляет в среднем около
1500 мл
2
,
81
. Максимальные дозы введения различных типов растворов коллоидов указаны в инструкциях к препаратам.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2 )

При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 15-20 мл/кг. Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость.

Коррекция артериальной гипотонии. шока начинается с инфузии плазмозаменителей.
Восстановление ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными (табл. 13), а при неэффективности - синтетическими
(гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами (табл. 14)
82
,
83
,
84
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры.

При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт. ст.,
САД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (табл. 15) и инотропных препаратов при низком СИ
62
,
85
Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и
ИВЛ.
Таблица 13 Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной
терапии
Раствор
Содержан
ие в 1000
мл,
ммоль/л
Осмолярнос
ть, (мОсм)
Na
К
Са
Mg
Cl
Носители резервной

Раствор
Содержан
ие в 1000
мл,
ммоль/л
Осмолярнос
ть, (мОсм)
щелочнос ти
Плазма крови
136- 143 3,5- 5 2,38
-
2,63 0,75
-
1,1 96-
10 5
-
280
-
290
Интерстициал ьн ая жидкость
145 4
2,5 1
11 6
-
298
NaCl 0,9%
154
-
-
-
15 4
—
308
Рингер,
147 4
6 15 5
-
309
Рингер-лактат
(Гартмана)
130 4
3
-
10 9
Лактат 28 273
Рингер-ацетат
131 4
2 1
11 1
Ацетат 30 280
Реамберин
147,2 4
-
1,2 10 9
Сукцинат
44,7 313
Стерофундин изотонически й
140 4
2,5 1
12 7
Малат 5,0,
Ацетат 24 304

Раствор
Содержан
ие в 1000
мл,
ммоль/л
Осмолярнос
ть, (мОсм)
Йоностерил
137 4
1.65 1,25 11 0
ацетат
3.674 291
Плазма-Лит
148 140 5
-
1,5 98
Малат, ацетат по
27 294
Примечание:
При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды
Таблица 14 Характеристика синтетических коллоидов
Показатель
Модифицированный желатин
ГЭК 6%
Молекулярный вес (Mw), Da
45000 130000
Степень замещения (Ds)
0,42/0,4
Осмолярность, мосм/л
320 308/308
КОД, мм рт. ст.
33 36/36
Волемический эффект, %
100 100/100
Время волемического эффекта, ч
3-4 4-6/6
Максимальная доза, мл/кг в сутки
200 30/30

Показатель
Модифицированный желатин
ГЭК 6%
Влияние на коагуляцию
0 +
0 +
Примечание: Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.*
Таблица 15 Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
Препарат
Доза
Вазопрессоры
Норадреналин
0,1-
0,3 мкг/кг/мин
Адреналин
1-
20 мкг/мин
Фенилэфрин
20-
200 мкг/мин
Вазопрессин
0,01-
0,03 ЕД/мин
Инотропные препараты
Добутамин
2-
20 мкг/кг/мин
Левосимендан
0,05-
0,2 мкг/кг/мин

Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, активированный VII рекомбинантный фактор, криопреципитат и СЗП (Приложение Г1).

Основные показания для трансфузии компонентов крови
86
,
87
,
88
:

Массивная кровопотеря: более 25-30% ОЦК или более 1500 мл.

Продолжающееся кровотечение.

Изменения лабораторных показателей (табл. 16).

При остановке кровотечения и достижении целевых лабораторных показателей трансфузия компонентов крови должна быть прекращена.
Таблица 16 Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома
Изменение
показателей
Значение
Коррекция
Целевое
значение
Гемоглобин
Транспорт кислорода, устранение гемодилюции
Эритроциты
Более 70 г/л
Тромбоциты менее 50*10 9
/л
Основной компонент тромба
Тромбомасса,
Тромбоконцентрат
Более 50*10 9
/л
Фибриноген менее 1,0 г/л
Основной компонент тромба
Концентрат фибриногена, криопреципитат, СЗП
Более 1,0 г/л
Оптимально более 2,0 г/л
АЧТВ в 1,5 раза и больше от нормы
Снижение уровня факторов внутреннего пути
Действие гепарина
СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**
Инактивация гепарина протамина сульфатом
Норма
МНО более 1,5
Снижение уровня факторов внешнего пути
СЗП, концентрат протромбинового комплекса*, фактор VII**
Не более 1,3
Действие АВК
(Варфарин)
СЗП, концентрат протромбинового комплекса*
Не более 1,3

Изменение
показателей
Значение
Коррекция
Целевое
значение
Гипокоагуляция на ТЭГ
Дефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови.
Действие дезагрегантов или антикоагулянтов
Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины.
Антифибринолитики
Нормо- или гиперкоагуляция
Диффузная кровоточивость ефицит тромбоцитов и/или факторов свертывания крови.
Действие дезагрегантов или антикоагулянтов
Все имеющиеся компоненты крови или антидоты в зависимости от причины.
Антифибринолитики
Прекращение кровоточивости
*При отсутствии СЗП; ** при неэффективности проводимой гемостатической терапии

Оптимальный вариант коррекции анемии: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации
87
,
89
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -2)

Введение транексамовой кислоты в составе комплексной терапии при массивной кровопотере снижает ее величину и риск гистерэктомии
32
,
34
,
50
,
51
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1)

При кровопотере \< 1000 мл вводят 15 мг/кг (в среднем - 1000 мг) транексамовой кислоты внутривенно в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000 мг (40 мг/кг) при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов. Высокая доза транексамовой кислоты может уменьшать объём кровопотери, падение уровня гемоглобина и необходимость в переливании препаратов донорской крови. В настоящее время показано, что своевременное применение транексамовой кислоты в адекватной дозе способствует снижению смертности, частоты гистерэктомии и заболеваемости у женщин с массивным кровотечением
34
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Использование апротинина не рекомендуется, так как в исследованиях у кардиохирургических больных была выявлена прямая взаимосвязь с увеличением летальности. Не было проведено крупных рандомизированных контролируемых

исследований, в которых бы сравнивались транексамовая кислота, апротинин и аминометилбензойная кислота
51
,
90
Уровень убедительности рекомендаций А [уровень достоверности доказательств –1)

При гипокоагуляции и/или кровопотере более 25-30% ОЦК следует проводить переливание
СЗП. В период времени до начала плазмотрансфузии допустимо введение концентрата протромбинового комплекса в состав, которого входят II, VII, IX, и X факторы из расчета согласно инструкции: 1 ME активности фактора свертывания является эквивалентом количества в одном мл нормальной плазмы человека. При отсутствии эффекта в течение 20 минут ввести повторно в той же дозе. Данные о безопасности и эффективности в акушерской практике ограничены
33
,
84
,
91
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Рутинное использование активированного фактора VII не рекомендуется для лечения массивной кровопотери в акушерстве. Рекомбинантный активированный фактор VII вводится при неконтролируемом кровотечении в дозе не менее 90 мкг/кг. При необходимости введение можно повторить через 3 часа. Эффективность препарата заметно снижается при гипотермии (менее 34 °C), ацидозе (pH менее 7,2) и низком уровне тромбоцитов (менее
50х109/л) и фибриногена (\<0,5 г/л), поэтому необходимо поддержание нормального гомеостаза. Использование активированного фактора VII не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству
33
,
92
,
93
,
94
,
95
,[95,96,97].

1   2   3   4   5   6   7   8

скачати