Ключевые слова акушерство атония матки геморрагический шок гемостатическая терапия гипотония матки двс-синдром инфузионно-трансфузионная терапия коагулопатия сторінка 2

Манипуляции
Меры по остановке кровотечения
катетер)
матки, удаление остатков плацентарной ткани и сгустков
Мониторирование жизненно важных функций (АД, пульса, дыхания, уровня насыщения кислорода в крови, диуреза)
Наружный массаж матки
30
Обеспечение согревания пациентки и поддержание нормотермии: внутривенное введение тёплых кристаллоидных растворов
(согретых до 35-40̊С)
Бимануальная компрессия матки
30
Внутривенное медленное введение транексамовой кислоты 15 мг/кг
Компрессия аорты
30
Утеротоническая терапия
Таблица 9 Утеротоннческие средства, применяемые для лечения послеродового
кровотечения
Препарат
Окситоцин
Метплэргометрин
Доза и путь введения
10-
20 ME на 500 мл физ. раствора пли раствора Рингера в/в, 60 капель в минуту/125 мл/час, используя дозатор
0,2 мг в/м или в/в
(медленно)
Поддерживающая доза
10 ME на 500 мл физ. раствора или раствора Рингера в/в, 40 капель в минуту/120 мл/час, используя дозатор
0,2 мг в/м или в/в
(медленно) каждые 4 часа

Препарат
Окситоцин
Метплэргометрин
Максимальная доза в сутки не более 3 л раствора, содержащего окситоцин (60 ME)
5 доз (1,0 мг)
Противопоказания гпперчувствительность к препарату артериальная гипертензия, преэклампсия, заболевания сердца
От 10 до 20 минут от начала кровотечения необходимо выполнить:

Продолжить все манипуляции 1-го этапа.

Провести управляемую баллонную тампонаду матки - вмешательство 1-й линии для большинства женщин, у которых гипотония матки является единственной или главной причиной кровотечения (Приложение Б3)
4
,
7
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств
- 3
При рефрактерных кровотечениях баллонная тампонада матки и компрессионные маточные швы могут быть использованы совместно
4
,
31
,
32
,
34
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств -
2)
Комментарии:
Возможно одновременное применение маточного и влагалищного баллонов
4
Двухбаллонная маточно-влагалищная система дает дополнительные преимущества в виде компрессии сосудов нижнего сегмента матки
35
Для уменьшения объема кровопотери баллонную тампонаду следует продолжать вплоть до гистерэктомии, если это потребуется
1
В ситуации, когда объем кровопотери после родов через естественные родовые пути достиг
1000 мл и кровотечение продолжается, и/или имеется клиника шока,
пациентка
незамедлительно доставляется в операционную,
и все дальнейшие лечебные мероприятия проводятся в операционной
2
При массивной кровопотере, превышающей 25-30% объема циркулирующей крови, хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут
29
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств
- 3

Если кровотечение развивается во время кесарева сечения, рекомендовано наложить компрессионные швы по B-Lynch или в другой модификации, которой владеет врач
2
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3
Комментарий:
Сдавление брюшной аорты до начала операции способствует уменьшению избыточной кровопотери
7
Если предшествующие меры по остановке кровотечения оказались неэффективны,
необходимо:

Обеспечить анестезиологическое пособие операции.

Провести повторный забор анализов - табл. 5.

Провести интраоперационную реинфузию аутоэритроцитов - при наличии возможности
(Приложение Б4).

Провести хирургический гемостаз:
- Провести лапаротомию - при кровотечении после влагалищных родов необходимо выполнить лапаротомию, при оперативном родоразрешении путем операции кесарева сечения - релапаротомию
4
- Провести деваскуляризацию матки, которая включает: перевязку/ временное клипирование магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий; или эмболизацию маточных артерий (при наличии возможности).
---
Лигирование сосудов.
Возможны отдельная или совместная билатеральная перевязка маточной артерии и вены. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности
- выполнить перевязку маточнояичниковых сосудов
29
. Лигирование внутренних подвздошных артерий требует высокого профессионализма врача
7
, поскольку сопряжено с травмой мочеточника и вен
2
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 3
---
Ангиографическая эмболизация
- альтернатива
лигированию
маточных или внутренних подвздошных сосудов. Врач должен определить, позволяет ли состояние женщины, показатели гемодинамики и свертывания крови провести эту процедуру. Для проведения этой процедуры требуется 20-30 минут и специальное оборудование
2
. Эффективность метода варьирует от 58% до 98%
37
, однако в 15% случаев проводится гистерэктомия
33
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3)
Комментарии: Лигирование или клипирование маточных сосудов эффективно в 92% случаев послеродовых кровотечений
37
Условия для выполнения ангиографической эмболизации: наличие в медицинской организации четкой организационной структуры, позволяющей проводить процедуру у акушерских пациентов; гемодинамически стабильная пациентка при отсутствии массивного кровотечения.
Процедура эмболизации маточных артерий должна быть спланирована заранее, например, при подозрении на врастание плаценты. В таких случаях катетеризация

внутренних подвздошных артерий с обеих сторон должна быть выполнена допроведения кесарева сечения, а эмболизация - после извлечения плода.
Эмболизация может быть использована в качестве последнего метода для лечения рецидивирующих диффузных кровотечений в малом тазу после уже проведенной гистерэктомии
7
Абсолютное противопоказание к проведению эмболизации аллергические реакции на препараты йода; относительное противопоказание - острая почечная недостаточность с высоким уровнем креатинина и мочевины.
-
Провести гистеротомию, лигирование кровоточащих сосудов плацентарной
площадки
(по показаниям - резекцию стенки матки с участком врастания плаценты в учреждениях 3-й группы при наличии подготовленных специалистов),
наложение
компрессионных швов
(вертикальные B-Lynch или горизонтальные) и/или временную комплексную периферическую компрессию сосудистых пучков
38
Комментарии: Цель этих швов - механически сжать матку, уменьшить поверхность плацентарной площадки, воздействовать непосредственно на место кровотечения.
Этот подход показан при маточных кровотечениях после родов или после кесарева сечения. В настоящее время отсутствуют данные об оптимальной эффективности конкретных типов швов. Все используемые методы эффективны для профилактики гистерэктомии. Выбор методики наложения швов зависит от показаний (атония, кровотечение из плацентарного ложа, диффузное кровотечение).
-\
Провести гистерэктомию
- неотложное оперативное вмешательство, направленное на спасение жизни родильницы при неконтролируемом кровотечении, когда мероприятия предыдущих этапов по остановке маточного кровотечения не имеют эффекта. Во время гистерэктомии рекомендуется визуализация мочеточников
35
Комментарии:
Сохранение матки допустимо только в том случае,если пациентка гемодинамически стабильна и не имеет опасного для жизни кровотечения.
Относительными противопоказаниями к сохранению матки являются
30
: большая плацента с аномальной инвазией (врастание плаценты)или продолжающееся кровотечение из плацентарной площадки; обширная травма матки и невозможность выполнить реконструктивную операцию; воспалительные болезни матки.
Частыми осложнениями гистерэктомии являются: большая кровопотеря, длительное время операции, ранения мочевого пузыря (6-12%) и мочеточников (0,4-41%)
2
При отсутствии эффекта от проводимой терапии решение о гистерэктомии
должно быть принято своевременно и коллегиально.
Комментарии: При невозможности обеспечить принцип поэтапного хирургического гемостаза (в акушерских стационарах 1-й и 2-й группы) максимально быстро должна быть выполнена гистерэктомия, как наиболее эффективный метод остановки кровотечения
39
3.2 Алгоритм действий при позднем (вторичном)
послеродовом кровотечении
У женщин с симптомами позднего послеродового кровотечения следует
2
:


Провести микробиологическую оценку влагалищных цервикальных выделений и, в случае подозрения на эндометрит, назначить антибактериальную терапию.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3

Выполнить УЗИ органов малого таза для исключения остатков плацентарной ткани в матке.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3

Провести гистероскопию и/или хирургическое удаление остатков плацентарной ткани.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4

При выявлении послеродового эндометрита дальнейшее лечение проводить согласно клиническим рекомендациям «Септические осложнения в акушерстве».
4. Реабилитация, послеоперационный период
После перенесенной массивной кровопотери и геморрагического шока пациентки проходят необходимый курс реабилитационных мероприятий.
5. Профилактика послеродовых кровотечений
По данным обзоров Berg С. (2005), Clark S. (2008), большинство случаев материнской смертности являются предотвратимыми
40
,
41
. Профилактика кровотечения во время беременности и в родах, своевременная и адекватная оценка величины кровопотери, соблюдение алгоритма оказания медицинской помощи, обеспечение лекарственными препаратами и трансфузионными средствами снижают объем кровопотери и риск постгеморрагических осложнений
42
,
43
Меры по профилактике послеродового кровотечения во время беременности:

Проведение антенатальной диагностики и лечения анемии
2
,
44
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3

Планирование родоразрешения беременных с высоким риском кровотечения с участием мультидисциплинарной бригады.
Меры по профилактике послеродового кровотечения во время родов:

Ведение родов с установленным венозным доступом (диаметр не менее 16G).

Пережатие пуповины не ранее 1-ой минуты после рождения ребенка, если состояние ребенка удовлетворительное и нет сомнений по поводу целостности пуповины
2
,
30

Введение окситоцина после рождения плода: внутримышечно 2 мл (10 ME) вбоковую поверхность бедра или внутривенно медленно при помощи дозатора 5 ЕД на 50 мл физиологического раствора со скоростью 16,2 мл/час
2
,
35
,
45
,
46
,
47
,
48
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1


Контролируемые тракции за пуповину для предупреждения задержки отделившегосяпоследа в полости матки (при наличии подготовленных специалистов)
30
, или применение наружных методов выделения последа.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -3

Внутривенное введение транексамовой кислоты 0,5-1,0 г женщинам с высоким риском кровотечения
2
,
34
,
49
,
50
,
51
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -1

Введение утеротоников всем женщинам в 3-м периоде родов
2
,
52

Оценка тонуса матки после родов
2
,
4
,
52
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1
Комментарий:
Массаж матки не предупреждает послеродовое кровотечение
4
,
30
Меры по профилактике послеродового кровотечения при кесаревом сечении:

Введение окситоцина 1 мл (5 ME) внутривенно медленно (в течение 1 -2 мин) после рождения плода
2
,
35
, или окситоцин раствора 1 мл (5 ЕД) на 50 мл физиологического раствора внутривенно, используя дозатор, со скоростью 16,2 мл/час (27 мМЕ/мин) после рождения плода, возможно с помощью капельницы со скоростью 40 кап/мин (5 ЕД в 500 мл физиологического раствора), или карбетоцина 1 мл (100 мкг) сразу после рождения плода внутривенно медленно в течение 1 минуты.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств
- 1
Комментарии:
Профилактика послеродового кровотечения карбетоцином показала более высокую эффективность, чем стандартное применение окситоцина
49
,
50
,
51
,
52
,
55
,
56
,
57
,
53
,
58
Карбетоцин является утеротоником, который должен применяться при кесаревом сечении с профилактической целью, а не как утеротоник резерва
53
,
59
,
56
,
57
Карбетоцин является утеротоником длительного действия: по сравнению с окситоцином, который для обеспечения пролонгированного эффекта должен применяться путём длительных инфузий, карбетоцин вводится однократно в дозе
100 мкг.
Для женщин с повышенным риском кровотечения возможно сочетание болюсного и пролонгированного введения окситоцина
2
или карбетоцина
4
,
52

Внутривенное введение транексамовой кислоты в дозе 0,5-1,0 г в дополнение к окситоцину для снижения объема кровопотери
2
,
34
,
49
,
50
,
51
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств - 1

Выделение последа контролируемыми тракциями за пуповину
30
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств -2

Использование маточной или комбинированной маточно-влагалищной тампонады - в группе риска послеродовых кровотечений (Приложение Б1).

Профилактика послеродового кровотечения включает следующие организационные
мероприятия:

факторы риска послеродовых кровотечений должны оцениваться до родов и во время родов
2
;

если к имеющимся факторам риска кровотечения возникают дополнительные, план ведения беременной и/или родов должен быть изменен
2
;

клиницисты должны учитывать факторы риска послеродовых кровотечений при консультировании женщин о месте проведения родов и информировать об этом пациенток
2
;

женщины с установленными факторами риска послеродовых кровотечений должны быть эвакуированы в медицинскую организацию согласно критериям определения этапности оказания медицинской помощи
8
;

каждое отделение (родильное, приемное, послеродовое и др.) должно иметь междисциплинарный подробный алгоритм действий при послеродовом кровотечении в зоне визуальной доступности;

набор для оказания помощи при послеродовом кровотечении должен быть во всех подразделениях, где может находиться беременная, роженица или родильница (Приложение
Г2);

все сотрудники, работающие в сфере охраны материнства, должны проходить подготовку по неотложным состояниям в акушерстве, в том числе по оказанию помощи при послеродовом кровотечении;

подготовка к оказанию помощи при послеродовом кровотечении должна быть междисциплинарной и включать в себя приобретение навыков работы в команде;

во всех случаях послеродовых кровотечений, связанных с кровопотерей свыше 1500 мл, должен быть проведен официальный клинический аудит;

точное документирование всех событий имеет важное значение при оказании помощи при послеродовом кровотечении;

женщине должна быть предоставлена возможность обсудить события, связанные с акушерским кровотечением, в удобное для нее время (Приложение В).
При повышенном риске кровотечения необходимо обеспечить готовность к борьбе с
кровотечением:

адекватный венозный доступ для каждой роженицы; - наличие утеротоников;

наличие экстренных лабораторных анализов (ОАК, коагулограмма, фибриноген, при наличии возможности - ТЭГ);

возможность оказания помощи опытными акушером-гинекологом и анестезиологом- реаниматологом, владеющими в полном объеме методами оказания помощи при акушерских кровотечениях;

наличие препаратов крови;

наличие препаратов гемостатического действия (транексамовая кислота, рекомбинантный активированный фактор VII, препараты протромбинового комплекса).