Гемотрансфузійний шок зумовлений переливанням несумісної за системою АВО
і резус фактором крові. Головними причинами цього ускладнення є руйнування еритроцитів донора, їх гемоліз зі звільненням токсичних продуктів (гістаміну, брадикиніну, катехоламінів). У перебігу гемотрансфузійного шоку розрізняють періоди: власне гемотрансфузійний шок, період ниркової недостатності-олігурії і анурії, період видужання. Основними скаргами на початку захворювання є біль і відчуття стиснення за грудиною, біль в попереку, у м'язах, затруднення дихання, озноб. Можлива нудота, блювання, самовільний акт сечовипускання, дефекації. Спостерігається тахікардія, падіння артеріального тиску. Найбільш небезпечною ознакою ураження нирок це розвиток ниркової недостатності – уремія, підвищення рівня сечовини і креатиніну, білірубіну, калію. Олігурія і анурія є погана діагностична ознака у плані прогресування захворювання. Першою ознакою одужання є відновлення діурезу. При перших ознаках шоку необхідно негайно зупинити переливання крові і почати проводити інтенсивну терапію: серцевосудинні засоби, антигістамінні препарати, кровозамінні рідини- реополіглюкін, сольові розчини. З метою виведення продуктів гемолізу вводять гідрокарбонат натрію, сечогінні засоби – лазикс, гамодез, манітол, новокаїнові блокади, плазмообмін – видалення до 2000мл плазми і заміна її свіжозамороженою плазмою. У період гострої ниркової недостатності та прогресуванні уремії виконують гемодіаліз, гемосорбцію, плазмаферез.
- Цитратний шок розвивається за швидкої трансфузії великої кількості крові, стабілізованої натрію цитратом. Підвищення в сироватці крові рівня натрію цитрату супроводжується зменшенням кількості іонізованого кальцію, з яким натрію цитат утворює комплекс, що зумовлює низку реакцй: спазм судин легень, серця, послаблення скоротливої функції серця,порушення електролітного обміну. Клінічно проявляється неспокоєм, прискоренням пульсу, зниженням тиску, аритмією, затрудненням дихання. З метою профілактики виникнення цитратного шоку рекомендується на кожні 500мл. вводити 10мл 10% хлориду кальцію.
Ускладнення повязане з перенесенням від донора реципієнту інфекції.
Найчастіше під час трансфузії можна заразитися вірусним гепатитом, СНІДом, сифілісом. Поряд з попадання у кров специфічної інфекції під час переливання може відбутися банальне бактеріальне забруднення крові (стрептококи, стафілококи), що може спричинити сепсис. Для лікування таких ускладнень крім використання протишокових та спеціальних засобів, слід використовувати в/в великі дози антибіотиків. Щоб запобігти
інфекційним ускладненням необхідно ретельно обстежувати донорів перед взятям крові та донорську кров.
Загальні та місцеві ускладнення кровотечі
До загальних ускладнень кровотечі відносяться: геморагічний шок, колапс, гостра ниркова недостатність, ДВЗ-синдром, повітряна емболія, при внутрішніх кровотечах вилита кров може здавити життєво важливі органи (мозок, серце) і утворити пряму загрозу для життя постраждалого, несправна аневризма, кров, вилита в тканини і порожнини, стає добрим живлячим середовищем для мікроорганізмів і розвитку інфекції (нагноєння).
Особливо небезпечне гостре недокрів’я (синдром гострої крововтрати), і знекровлення
15 головного мозку, що може привести до загибелі постраждалого в результаті порушення функції життєво важливих органів. Вважається, що зниження АТ до 75 мм. рт.ст. (критичний тиск) при гострій втраті крові, гемоглобіна на 1/3 від вихідних величин небезпечно для життя хворого, так як компенсаторні механізми не встигають розвиватись. При повільній кровотечі організм пристосовується до недокрів’я (анемії) і може перенести більшу крововтрату, ніж при профузній кровотечі.
Місцеві ускладнення кровотечі
При крововиливах в тканині кров інфільтрує між тканинні простори, в результаті чого утворюється припухлість. У більшостівипадків кров звертається і поступово розсмоктується. Якщо кров розсуває тканини, утворює штучну обмежену порожнину – такий вид крововиливу називається гематомою (haemotoma). Гематома може утворитись в м’яких тканинах і в порожнинах. Результат гематоми: 1. пролита кров може розсмоктатись;
2. навкруги гематоми утворюється капсула, внаслідок цього всмоктування крові припиняється і гематома перетворюється в кісту. 3. Нагноєння гематоми при розвитку
інфекції у вогнищі крововиливу при травмі грудної і брючної порожнини можуть виникати гнійні процеси (гнійний плеврит, перитоніт і інші). Наслідками крововиливів у м’які тканини можуть бути: міозити, рубці, контрактури. При крововиливах в суглоби – обмеження рухливості, артрити, анкілози.
Лікування хворих з геморагічним шоком полягає перш за все в зупинці кровотечі та проведенні внутрішньовенної інфузійної терапії з метою поновлення ОЦК.
Внутрішньовенозне введення починають із збалансованих кристалоїдних розчинів (дісоль, трисоль, р-н Рінгер-Локка і т.д.). З метою утримання в кров’яному руслі кристалоїд них препаратів вводять альбумін, протеїн, поліглюкін, суху і нативну плазму і т.д. Переливання крові показано при зниженні рівня гемоглобіну нижче 80 г/л і показникові гематокрита менше 30. Переливання донорської крові показано при крововтраті, яка перевищує 35-40%
ОЦК, коли виникають анемія і гіпопротеінемія. Для усунення анемії застосовують ін фузії еритроцитної маси, відмиті еритроцити. Це здійснюють після введення кровозамінників. З метою корекції ацидозу вводять 3% розчин гідрокарбонату натрію, 10% р-н лактосолу і
інші. При важкій гострій крововтраті лікування починають зі струменевого вливання крові в
1-2 вени і після підйому систолічного тиску до 80 мм.рт.ст. переходить на крапельне введення. Застосовують серцеві препарати, вітаміни С, Вб, вікасол, глюконат кальцію, глюкортикоїди, преднізолон та інші.
Алгоритм невідкладних заходів при шоці:
1. Призупинити дію патогенетичних факторів шоку:
1) зупинка кровотечі терапевтичними і хірургічними маніпуляціями (накладання джгута, затискання кровоточивих судин, їх прошивання, перев’язка в рані або на протязі, коагуляція);
2) знеболення:
- наркотичні анальгетики: морфіну гідрофлорид – 10-20 мг, омнопон – 10-20 мг, промідол – 20-40 мг, фентаніл – 0,05-0,1 мг, дипілодолор – 7,5-15 мг довенно або дом’язево;
- неопійні препарати: трамал – 50-100 мг, стадон – 2-4 мг, нубаїн – 0,15-0,30 мг/кг, буйренорфін – 0,3-0,6 мг довенно або дом’язево;
- не стероїдні протизапальні
– кетолак, трометамін (кеталонг, торазол) – 30-60 мг, диклофінак – 75 мг дом’язово;
- загальні анестетики – інгаляція закису азоту з киснем (2:1), кетамін (кеталар, каліпсол, кетаност) – 0,5-1,0 мг/кг довенно або 305 мг дом’язово, оксибутират натрію – 20-30 мг 20%
16 розчину повільно довенно;
- новокаїнові блокади в місце переломів, циркулярна футлярна блокада, міжреберна спирт- новокаїнова блокада (1:5) внутрітазово, багосимпатична, паранефральна, паравертибральна блокада; в) усунення відкритого, напруженого пневмоторакса накладанням оклюзійної пов’язки, хірургічними маніпуляціями і оперативним втручанням; г) відновлення дихання (видалення інородних тіл з верхніх дихальних шляхів, використання повітряпроводів, конікотомія, штучна вентиляція легень); д) нормалізація серцево-судинної діяльності:
- відновлення ОЦК шляхом інфузії, притримуючись наступних принципів:
Ступінь шоку
Крововтрата
Об’єм трансфузії
Якісний склад ін фузійних препаратів і крові
І до 1 л
1-2 л
1:0
ІІ
1-1,5 л
2-3 л
2:1
ІІІ
1,5-2 л
3-5 л
1:1
ІV понад 2 л
5-6 л
1:1
- темп трансфузії: 75-80% від крововтрати протягом першої години;
- переливають поліглюкін, реополіглюкін, гідрооксимети, крохмаль, сорбілакт, реосорбілакт, рефортран або стабізол, розчин Рінгер-лактат;
- після відновлення ОЦК і АТ необхідно відновити транс капілярний обмін:
1) при компенсованій геодинаміці для зняття спазму вводять допамін 0,5-3 мкг/кг в хвилину в поєднанні з ін фузією нітрогліцерину (5-10 мкг/хв) і глюкортикоїди (метил- преднізолон 5-8 мкг/кг, дексазон 1 мг/кг для посилення функції скорочення міокарду);
2) при декомпенсованій гемодинаміці необхідно стимулювати звуження судин інфузією допаміна у великих дозах 7,5 мкг/кг в хвилину.
Підтримка достатнього діурезу здійснюється введенням лазікса (80 мг).
Самостійна зупинка кровотечі
Самовільна зупинка кровотечі відбувається в результаті спазма кровоносної судини, вкручування пошкодженої інтим і утворення тромбу в просвіті судини. Цьому сприяє зниження артеріального тиску. Зразу ж після травми тромбоцити прилипають до пошкоджених тканин (адгезія тромбоцитів) і скручуються один з другим (агрегація тромбоцитів). Одночасно протягом 30-60 сек. Відбувається вазоконстрикція, обумовлена спочатку рефлекторно, а потім під дією гуморальних фактів – адреналіну, серотоніну, норадреналіну. Із пошкодженої судини вивільнюється тромбін, колаген, простагландин.
Відбувається утворення тромбоцитарного згустка, первинне закриття пошкодженої ділянки судинної стінки. Тромбоцитарний згусток одержує необхідну міцність в результаті взаємодії з фібрином, який утворюється з фібріногена. Фібринові волокна (сітка) зміцнює первинний кров’яний згусток. Потім відбувається ретракція згустка, останній стискається, з нього виділяється сироватка і частина форменних елементів крові під дією тромбостеніну і утворюється щільний фібриновий згусток – первинний раневий “тампон”, тромб. Таким чином утворюється самостійна зупинка кровотечі (гемостаз).
17
Способи тимчасової зупинки кровотечі на полі бою і
медичному пункті
батальйону(МБП)
До способів тимчасової зупинки кровотечі відносяться: а) підняття кінцівок ( в разі відсутності пошкодження великих судин та кісток); б) форсоване згинання кінцівок в суглобах - при пораненнях без ушкоджень кісток; в) пальцьове притискання судини на протязі - в порядку само - та взаємодопомоги.
Цим прийомом можна зупинити кровотечу на короткий проміжок часу, тому він є підготовчим до другого способу зупинки кровотечі; г) стискаюча пов`язка, тампонада рани - ефективно при венозних та капілярних кровотечах; д) накладання кровоспиняючого джгута імпровізованого або з табельних засобів.
1. Накладання джгута.
Правила накладання джгута: При накладанні джгута повинні бути враховані такі обов`язкові положення та умови:
- не можна накладати джгут на голе тіло;
- накладений джгут повинен бути відкриий, закривати його не можна;
- кінцівка з накладеним джгутом повинна бути іммобілізована;
- після накладання джгута кровотеча повинна припинитися;
- час накладання джгута повинен бути зазначений, взимку джгут може бути - 1 годину, влітку – 2 години. В разі необхідності джгут може бути перекладений.
ТЕХНІКА НАКЛАДАННЯ ДЖГУТА
Обладнання:
Джгут
Эсмарха
Положення хворого:
Хворий лежить на спині або сидить.
Техніка манипуляції (рис. 1.1):
Кінцівку перед накладанням джгута, якщо немає перелому, трохи підіймають.
Накладати джгут потрібно на 8-10 см проксимальніше за місце поранення кровоносної судини (необґрунтоване вимкнення кровопостачання великого відділу сегменту кінцівки сприяє у відповідній мірі розвитку гіпоксії тканин, порушенню трофічних процесів, накопиченню токсичних продуктів розпаду нежиттєздатних тканин, створенню сприятливих умов для розвитку анаеробної інфекції; після знімання джгуту надходження в кровоносне річище значної кількості токсичних речовин викликає або поглиблює шоковий стан постраждалого) Джгут слід накладати на одяг або місце накладання обгорнути рівно рушником, пелюшкою. Накладати джгут потрібно з дозованим зусиллям, щоб досягти лише зупинки кровотечі. Показником достатнього стиснення є зникненняпульсу на артеріальних судинах периферійного відділу кінцівки.
Джгут накладають, виконуючи повний оберт та дозовано розтягуючи ту його частину, яка обвинулася навколо кінцівки. Наступні тури лягають зверху, повністю або на дві третини перекриваючи попередній.
Кінцівку з накладеним джгутом необхідно іммобілізувати.
Якщо, крім кровотечі, є перелом кістки, то джгут доцільно накладати на кінцівку, при можливості, поза рівнем перелому.
18
Рис. 1.1. Техніка накладення джгута Эсмарха:
а — розтягування джгута, б — накладення розтягнутого джгута, в – закріплення
кінця джгута, г – закріплення записки
Джгут можна тримати не більше ніж 1,5 години на верхній, і 2 години - на нижній кінцівці. Якщо доставку постраждалого не може бути забезпечено у вказані терміни, джгут слід кожну годину на декілька хвилин послаблювати або знімати, а при відновленні кровотечі накладати його знову, але трохи вище місця першого накладення.
– Час накладення джгута необхідно обов'язково зазначити у супровідній записці.
При першій можливості джгут необхідно розслабити або зняти, змінивши його на стискальну пов'язку.
19
Рис. 1. 2. Накладання джгута па сонну артерію
Зупинення кровотечі за допомогою джгута при пораненні сонної та пахвової артерії має деякі особливості, обумовлені анатомічними особливостями шиї та пахвової області.
При пораненні сонної артерії (рис. І. 2) джгут накладають із застосуванням з протилежного боку шиї шини Крамера, підручних засобів у вигляді шматка дошки, палки, піднятої руки (плеча) постраждалого. Під пальці, що стискають сонну артерію, слід підкласти повздовж (по артерії) ватно-марлевий валик, згорнутий бинт і т. п. Потім, не відпускаючи пальця, джгут накладають за загальними правилами, при цьому із здорового боку він проходить по шині, яка захищає від стиснення не поранену сонну артерію.
Зупинка кровотечі при пораненні пахвової артерії (дистальної її частини) — в області голівки плечевої кістки джгут накладають у вигляді вісімки (рис. І. 3). Не припиняючи пальцьового притискання, під палець підводять середину джгута. Потім розтягують сильно джгут, в середній його частині перехрещують над ключицею. Кінці джгута з'єднують у здо- ровій пахвовій області. Бажано під джгут на поранену артерію попередньо підкласти ватно- марлевий валик, згорнутий бинт і т. п.
Рис. 1. 3. Накладання джгута при пораненні пахвинної артерії
9
Помилки та ускладнення при накладанні джгута Накладання джгута без достатніх показань.
20
- Накладання джгута на оголену шкіру може викликати її ішемію, та навіть некроз тканин.
- Неправильний вибір місця для накладання джгута найгрубіша помилка, коли джгут накладають на стегно або плече при пораненні кровоносних судин стопи або кисті.
- Слабке затягнення джгута призводить до стиснення тільки вени, що веде до застойної гіперемії у кінцівці і посилення кровотечі.
- Тривале перебування джгута на кінцівці може призвеcти до пошкодження нервів (парези, паралічі), ішемічної контрактури і навіть гангрени частини чи всієї кінцівки, і створює сприятливі умови для розвитку анаеробної
інфекції.
- Хворого з накладеним джгутом потрібно в екстреному порядку направити до лікувальної установи для остаточної зупинки кровотечі.
При перекладанні джгута у пораненого може розвинутися турнікетний шок (механізми як при СПС - синдромі продовжуючого стискання. Завбачити це ускладнення можна якщо нижче накладеного джгута в кінцівці в трупне задубіння. В цих випадках джгут знімати не можна, а пораненого треба транспортувати зі джгутом до моменту ампутації.
є) тимчасова зупинка кровотечі шляхом накладанням кровоспинного затискача на судину в рані. На полі бою та в вогнищі ураження проводяться екстрені заходи з зупинки кровотечі в порядку само- та взаємодопомоги, санітарами та санінструкторами одим із способів тимчасової зупинки. Поранені в кровотечею та ознаками гострої крововтрати підлягають першочерговому виносу з поля бою та терміновій евакуації після тимчасової зупинки кровотечі.
На полі бою при венозній та капілярній кровотечі застосовують стискаючу пов`язку, використовуючи індивідуальний пакет.
При поширених кровотечах, коли є пошкодження судини артеріального типу середнього та великого калібру, вдаються до накладання джгута,.Якщо поранення знаходиться біля кореня кінцівки, в такому випадку джгут накладають у вигляді «вісімки» обхватуючи кінцівку двома-трьома турами, потік джгут обводять навкруги тулуба для фіксації. Після зупинки кровотечі на рану накладають асептичну пов`язку, та за показаннями виконують транспортну іммобілізацію.
В разі кровотечі з тих місць, де накладання джгута неприйнятне (голова, шия, сіднична ділянка), використовуються тиснуча пов`язка з пелотом із стирильного бінта.
На МПБ перевіряють якість зупинки кровотечі, в разі необхідності виправляють пов`язки імпровізований джгут або закрутку, замінюють на медичний джгут, перевіряють час накладання джгута.
В медичній роті встановлюють, чи за показаннями був накладений джгут, перевіряють час накладення джгута, і разі наявності видимої кровотечі з судин в рані накладають кровоспиняючий затискач, прошивають або перев'язують судину в рані, виконують ПХО.
Виконують також комплекс протишокових заходів, іммобілізацію кінцівки.
2. Пальцеве притиснення артерії.
Спосіб пальцьового притиснення артеріального стовбура на протязі заснований на стисканні стінки магістральної судини між пальцем та кісткою у визначених анатомічних точках.
Ця маніпуляція є незамінною у випадках, коли неможливо одразу надати більш радикальну допомогу.
21
Положення хворого
Хворий лежить на спині або сидить.
Техніка маніпуляції (рис.1.4):
- На кінцівках пальцеве притиснення артеріального стовбура здійснюють проксимальніше за місце його пошкодження, на шиї та голові — дистальніше.
- Стискання судин виконують кількома пальцями, але найефективніше — двома першими пальцями обох рук.
- Скроневу артерію притискають вище та допереду від вушної раковини.
- Сонну артерію — біля середини передньовнутрішнього краю груднино- ключично-соскоподібного м'яза до поперечного відростка VI шийного хребця.
- Зовнішню щелепову артерію — до нижнього краю нижньої щелепи на межі задньої та середньої третин.
- Скроневу артерію притискають до скроневої кістки в області скроні, попереду та вище козелка вуха.
- Підключичну артерію - вище ключиці до 1 ребра (краще застосовувати різке відведення руки дозаду та донизу, при цьому артерію притискають до
І ребра ключиці.
- Пахвову артерію притискають у пахвовій западині до голівки плечової кістки.
- Плечову артерію — до плечової кістки по внутрішньому краю двоголового м'яза.
- Ліктьову артерію притискають до ліктьової кістки у верхній третині внутрішньої поверхні передпліччя.
- Кровотечу з артерій кисті зупиняють одночасним притисканням ліктьової та променевої артерій до однойменних кісток по долонній поверхні нижньої третини передпліччя.
- Черевну аорту притискають кулаком, що його розташовують зліва від пупка, до хребетного стовбура.
22
Рис. 1.4. Типові точки пальцевого притиснення артерій па протязі
- Стегнову артерію - до горизонтальної гілки лобкової кістки нижче за пупартову зв'язку біля її середини.
- Підколінну артерію - посередині підколінної ямки при напівзігнутому колінному суглобі до задньої поверхні виростків стегнової та великої гомілкової кістки.
Притискування артерій здійснюють на тих ділянках, де артерії розташовані поверхнево, і близько до кістки. Правильне притискування артерії призводить до зупинки кровотечі, але вона короткочасна, так як притискування судини більше 10-15 хвилин, важко продовжувати одній людині.
Місця притискання артерії для тимчасової зупинки кровотечі (см. мал.). Сонна артерія притискається до поперечного відростка VІ шийного хребця, підключична – до І ребра, плечова до внутрішньої поверхні плечової кістки, стегнова – до стегнової кістки.
Можливо добре притискування плечової і стегнової артерій, важко притиснути сонну артерію, підключичну, яка розташована за ключицею. Тому при кровотечі з підключичної і підпахівної артерії краще фіксувати руку максимальним заведенням її за спину. Лицьова артерія притискається до кістки нижньої щелепи, скронева до скроневої кістки, підпахівна – до плечової кістки, велика гомілкова до щиколотки, затильна артерія ступні до кісток предплюсних.
3. Максимальне згинання кінцівки в суглобі.
Цей спосіб ефективний при зігнутій максимально в ліктьовому суглобі кінцівки, при кровотечі з гомілки або стопи. При великих пошкодженнях, при неможливості накладання джгута, стегнової артерії необхідно фіксувати стегно до живота при максимальному згинанні кінцівки в колінному і кульшовому суглобах.