Індекс Альговера
З розвитком шоку частота пульсу зростає, а систолічний тиск падає.
Враховуючи це, Альговер запропонував індекс шоку. Шоковий індекс дорівнює ЧСС/АТс, де ЧСС — частота серцевих скорочень, АТс — систолічний артеріальний тиск. В нормі
індекс Альговера дорівнює: Пульс 60уд./хв.ділити на АТ 120 ммрт.ст. = 0,5. При важкому шокові індекс Альговера дорівнює: 120 уд./хв. 80 ммрт. ст. -1,5
Значення:
- при індексі, рівному 1 (наприклад: PS / АТ = 100/100), обсяг крововтрати складає 20%
ОЦК, що відповідає 1 - 1,2 л у дорослої людини;
- при індексі, рівному 1,5 (наприклад: PS / АТ = 120/80), обсяг крововтрати складає 30 - 40%
ОЦК, що відповідає 1,5 - 2 л у дорослої людини;
8
- при індексі, рівному 2 (наприклад: PS / АТ = 120/60), обсяг крововтрати складає 50% ОЦК, тобто більше 2,5 л крові.
Гематокритний метод для визначення гострої крововтрати доцільно використовувати. ВК
= НОЦК •( НHt •ДHt) /ДHt, де НОЦК — належний ОЦК, мл; ННt — належний Ht%; ДНt — дійсний гематокрит %.
При передбачуваної масивної крововтрати необхідно негайно розпочати здійснення протоколу масивної трансфузії
Організація масової заготовки крові в польових умовах
Служба крові ЗС України здійснює планування потреб в крові, її заготівлю, транспортування, зберігання, розподілення, облік та контроль за застосуванням крові на місцях, в медичних установах.
Структура служби крові в мирний час.
В ЦВМУ є заст. головного хірурга медичної служби з питань переливання крові, є відділення переливання крові /ВПК/ госпіталів, центрального підпорядкування, науково- дослідна лабораторія-/НДЛ/
НДЛ – це центр служби крові ЗС. Вона вирішує науково-дослідницькі завдання, контролює організацію донорства, переливання крові в гарнізонах, медичних установах.
Здійснює допомогу в організаційних, методичних та наукових питаннях, веде підготовку кадрів для служби крові.
На час війни організуються ще СПК(станції переливання крові), які поділяються за літерами: літера А заготовляю 100л в крові в день; літера В – по 75 л, а літера С – по 50 л крові за день.
Ці СПК організують службу крові на території своїх напрямків, планують завдання обласним СПК, що знаходяться в межах території, встановлюють порядок збирання та транспортування заготовленої крові, організовують її доставку в медичні установи за вказівкою ЦВМУ. Заготовка крові здійснюється в ЗС за централізованим та децентралізованим принципом, заготовлюється кров на місцях та СПК. Для заготівлі крові використовується консервант Ленінградський №12 та Московський ЦО ЛИПК №7. При заготівлі крові можливе використання двоетапного методу, при якому в перший етап готується тара, заповнюється консервуючим розчином, а в другий здійснюється забір крові.
Структура служби крові на період війни:
В часи війни в ЗС організовуються загони заготовки крові, котрі за добу заготовляють
150 літрів крові.
СПК передової госпітальної бази /ПГБ/ заготовляють до 40 літрів крові за добу. В
ПГБ є 6 СПК отже за добу усі СПК передової ГБ територіального напрямку заготовляють
240 літрів.
В тиловій госпітальній базі /ТГП/ є 3 СПК, кожна з них за добу заготовляє 80л крові, таким чином, за добу СПК ТГБ заготовляє 240 л крові
В госпіталях буде лікар-трансфузіолог та 2-5 фельдшерів при відділенні реанімації та анестезіології, які будуть заготовляти до 5 літрів крові за добу,
Це позаштатні пункти заготівлі та переливання крові (ППЗПК). Загони заготівлі і переробки крові (ЗЗПК) працюють на автомашинах, в наметах, в залізничних вагонах. Кров беруть в стерильний флакон або пластмасовий мішок (пакет), заздалегідь наповнений стабілізатором.
Транспортування, облік, зберігання, розподілення та контроль консервованої
крові та плазмозамінників.
Для успішного транспортування посудина з кров’ю повинна бути наповнена повністю без залишення повітря – під час тряски в таких випадках кров не перемішується,
9 не настає гемоліз. Ампули з кров’ю транспортуються в спеціальних термоізолюючих контейнерах, або на спецмашинах з рефрижираторними установками з дотриманням температурного режиму.
Кращим транспортом для перевезення крові є повітряний, залізничний.
З армійських складів в військовий район кров може бути доставлена вертольотом, автомобільним транспортом, а також її можна скинути на парашутах. В процесі перевезення та зберігання крові необхідно підтримувати оптимальну температуру + 4 до +
6°С, що досягається використанням термоізоляційних контейнерів /холодильних установок.
В польових умовах кров зберігається в спеціально обладнаних імпровізованих сховищах: сухі підвали, ями-льохи, землянки.
Флакони з кров`ю розміщують в вертикальному положенні на 4-х стелажах: один стелаж для крові, що відстоюється 18-24 години, другий – для крові , що відстоялась і придатна до переливання , третій - для сумнівної крові, четвертий стелж - для крові, що непридатна для трансфузії. Строк відстоювання крові від 18 до 24 годин. Строки крові, що придатна до переливання:- в військовому районі - 14 днів, в госпіталях - 20 днів. Кров, кровозамінники, що поступають до медичних установ (медрота,ВППГ) реєструються в спеціальному журналі. Облік гемотрансфузій також суворо проводиться в спеціальному журналі.
Показання до переливання крові в медичній роті та в військових польових
госпіталях, а також механізми дії перелитої крові.
Основними показниками для переливання крові в умовах військово-польової хірургії є:
- гостра крововтрата при зупиненій кровотечі;
- шок ІІ-ІІІ ступеню;
- паренхіматозна кровотеча;
- великі операції /особливо на органах грудної та черевної порожнини/;
- анаеробна інфекція;
- виражена гнійна інфекція;
- комбіновані ураження.
Вибір препаратів для інфузійно-трансфузійної терапії при вогнепальної політравмі передбачає дотримання Damage Control Resuscitation принципів та забезпечення перфузії життєво важливмх органів щоб уникнути порочне коло: продовження кровотечі, гіпотермії, ацидозу, коагулопатії.
Пацієнти, які потребують виконання протоколу масивної трансфузії, повинні бути виділені в окрему групу. Необхідність масивної трансфузії при важкій вогнепальної травмі виникає у
25-30 % пацієнтів. Масивна трансфузія потрібна, коли необхідно заміщення більш 100% об'єму циркулюючої крові протягом 24 годин або, понад 50% за 3 години, або більш 150 мл / хв протягом 20 хв, або більше 1,5 мл / кг / хв протягом 20 хвилин, або понад 6 одиниць еритроцитної маси протягом 24 годин [4].
Ухвалення рішення про початок виконання протоколу масивної трансфузії заснована на клінічній оцінці [10]:
- клінічно очевидна неконтрольована масивна кровотеча;
- двосторонні проксимальні травматичні ампутації;
- кровотеча в області тулуба + одностороння проксимальная травматична ампутація;
- температура хворого нижче 35 ° С, систолічний артеріальний тиск (САТ) нижче 90 мм рт.ст., частота серцевих скорочень (ЧСС)
Більше 100 уд / хв або психоемоційні порушення (додатково підтвердження лабораторних показників: міжнародне нормалізоване відношення (МНО) більше 1,5, рН <7,3 , Bе менш - 4, концентрація Нb менше 90 г / л; при цьому необхідно підкреслити, що лабораторні дані не є обов'язковою вимогою для активації протоколу);
10
- слабка відповідь на проведену інфузіонну терапію.
Передбачуваний емпіричний обсяг крововтрати залежить від анатомічної локалізації травми
і обсягу оперативного втручання: перелом передпліччя - 300 мл; перелом плеча - 400 мл; перелом гомілки - 600 мл; перелом стегна - 1500 мл; перелом кісток тазу - 2000 мл; гемоторакс - 1500-2000 мл; перелом одного ребра - 200-300 мл; травма живота - до 2000 мл; перелом кісток тазу + черевна гематома - 2000-4000 мл; перелом хребта - 500-1500 мл; скальпована рана розміром з долоню - 500 мл; лапаротомія - 500-1000 мл; торакотомия -
700-1000 мл; ампутація гомілки - 700-1000 мл; остеосинтез великих кісток - 500-1000 мл; резекція шлунка - 400-800 мл; гастректомія - 800-1400 мл; резекція товстої кишки - 800 -
1500 мл; кесарів розтин - 500-600 мл.
При передбачуваної масивної крововтрати необхідно негайно розпочати здійснення протоколу масивної трансфузії . Терміново здають до лабораторії кров на обстеження
(група крові і резус-приналежність, рівень гемоглобіну, вміст еритроцитів, тромбоцитів, рівень фібриногену, МНО, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ) -кіслотно лужний стан (КЛС) і гази крові, рівень лактату, електроліти) і починають трансфузію 4 доз одногрупної еритроцитної маси і 4 доз одногрупної свіжозамороженої плазми (СЗП).
Питання про використання крові з груповою приналежністю 0 (I) Rh (нег.) В якості універсальної відображено в інструкції по гемотрансфузіологіі, затвердженої наказом МОЗ
України № 184 від 1999 р.
Якщо активна кровотеча продовжується, слід, не чекаючи результатів лабораторних аналізів, повторити трансфузію 4 доз одногрупної еритроцитної маси і 4 доз одногрупної СЗП з додаванням в терапію тромбоконцентрату.
При рівні фібриногену нижче 1 г/л показана трансфузія 5-10 доз кріопреципітату. На тлі трансфузійної терапії необхідний динамічний лабораторний контроль стану пацієнта
(загальний аналіз крові, тромбоцити, фібриноген, гази крові і КЩС, лактат).
Подальший обсяг і склад інфузійно-трансфузійної терапії визначається індивідуально у кожного пацієнта в залежності від обсягу крововтрати, реакції на проведену терапію і динаміки лабораторних показників.
Рекомендується моніторинг і корекція рівня іонізованого кальцію. Рівень іонізованого Са
2 +
<0,9 ммоль / л асоційований з підвищенням рівня летальності.
Цільовими кінцевими точками трансфузійної терапії є: рівень Нb 80-100 г / л, вміст тромбоцитів > 50-100 тис / мл, МНО <1,5, рівень фібриногену > 1 г / л, Са
2
+> 1 ммоль / л, рН 7, 35 до 7,45, ВЕ ± 2, нормалізація рівня лактату сироватки, температура тіла > 36 °С, діурез > 40 мл / год, центральний венозний тиск (ЦВД) 3-5 мм рт.ст.
Гемостатична терапія передбачає хірургічний контроль кровотечі; використання гемостатичних препаратів - за показаннями (транексамова кислота, антифібринолітиків, концентрат протромбінового комплексу (октаплекс) активований фактор VII), [6].
Проведена трансфузійна терапія передбачає дотримання співвідношення еритроцитної маси,
СЗП і тромбоконцентрату 1: 1: 1.
У пацієнтів, що вимагали масивної трансфузії, збільшення співвідношення еритромаси і
СЗП є незалежним фактором зменшення ранньої смертності, пов'язаною з кровотечею.
Пацієнти з співвідношенням менш ніж 1: 2 мають в 3-4 рази більше шансів померти, ніж пацієнти з співвідношенням 1: 1 або вище. У протоколах масивної трансфузії має використовуватися співвідношення СЗП і еритроцитів 1: 1.
Питання про можливість використання теплої свіжої цільної донорської крові
українським законодавством в повній мірі не врегульовано. Однак є згадка про це в законодавчих актах, присвячених питанням захисту населення від ВІЛ-інфекції від 1995 р. У той же час, згідно з даними зарубіжних авторів, у пацієнтів в критичних станах з
11 життєвозагрозливою кровотечею і необхідністю масивної трансфузії, при відсутності або недостатньої ефективності компонентної терапії коагулопатії, можливе використання теплої свіжої цільної крові від обстеженого донора з дотримання всіх необхідних заходів трансфузійної безпеки.
Під час операцій при пораненнях великих кровоносних судин, органів грудної і черевної порожнини хірург може виявити значну кількість крові, що вилилася внаслідок внутрішньої кровотечі в порожнини організму. Таку кров відразу після зупинки триваючої кровотечі необхідно зібрати за допомогою апаратів для реінфузії крові типу Сell Saver або в стандартних контейнерах з подальшою реінфузією через спеціальні системи з мікропористим лейкоцитарним фільтром.
З огляду на потенційну можливість бактеріального забруднення в реінфузованої аутокрови додається антибіотик широкого спектру дії.
Обов'язковою умовою перед реінфузією зібраної крові є перевірка її придатності шляхом проведення проби Бакстера на наявність гемолізу. Зразок крові центрифугують і оцінюють надосадовий шар. У разі придатності крові для реінфузії над осадовий шар плазми матиме прозрачний колір зі звичайним жовтим відтінком. Якщо в зібраної крові вже настав гемоліз, надосадовий шар буде мати коричневий колір, що свідчить про високий вміст вільного гемоглобіну і непридатності зібраної крові для реінфузії.
Абсолютні протипоказання до реінфузії крові є: гемоліз еритроцитів; гнійно-септичні захворювання; поранення полого органу; забруднення препаратів, які не дозволені до парентерального застосування (бетадин, перекис водню, дистильована вода, спирт, гемостатичні препарати на основі колагену).
Історично склалося, що внутрішньовенне введення рідини при політравмі мало на меті відновити нормальну гемодинаміку пацієнта. В даний час акцент змістився в бік досягнення відповідних цільових кінцевих точок рідинної реанімації, які передбачають відновлення мікроциркуляції і метаболізму
В медроті переливають одногрупову кров в середньому до 750 мл, плазмозамінники та кристаллоідні препарати - 1500 мл на потребуючого. В військово-польових госпіталях показання до переливаиня крові розширюються в порівнянні з медротою: це боротьба з порушенням згортання крові, анемія, профілактика та лікування операційного шоку, тяжкі опіки, гіпопротеїнемія, інфекційні ускладнення, сепсис та інші.
Трансфузійно-інфузійна терапія здійснюється в повному обсязі.
В військово-польових госпіталях широко буде застосовуватися кров, її компоненти / еритроцитарна масса плазма, лейкоцитарна та тромбоцитарна завись/, препарати крові / альбумін, глобулін, фібриноген, тромбін, гемостатична губка, кровозамінники.
Механізм дії перелитої крові.
Переливання крові є по своїй суті трансплантацією живої тканини, що володіє багатогранною функцією. В ній міститься понад 200 різних речовин., за допомогою яких вона виконує своє призначення: забезпечує дихальну функцію організму, сприяє виведенню з нього продуктів обміну, бере участь у перебігу в організмі багатьох хімічних процесів, регулює водний, електролітний баланс, температуру, захищає організм від мікробів і різних шкідливих чинників, підтримує сталість роботи всіх органів і систем, зв'язуючи їх у єдине ціле.
Дія перелитої крові на організм:
1.
Замісна функція особливо помітна у разі переливання крові при гострий та масивній крововтраті. Вона поповнює загальну масу ОЦК, збільшує в кровоносному руслі кількість еритроцитів, що зберігають свої фізіологічні властивості до 30 діб.
2.
Стимулююча дія крові спрямована на поліпшення функції с.с.системи, ЦНС,
12 активізує зовнішнє та внутрішнє дихання, підвищує опірність організму за рахунок плазмених білків (піднімається тиск, покращується дихання та ін).
3.
Гемостатична дія пов'язана з наявністю в ній факторів, які беруть участь у згортанні. Найкращий ефект щодо цього дає пряме переливання 100-200 мл. крові або плазми.
4.
Імунобіологічна дія перелитої крові пов'язана з можливістю перенесення під час лікування імунних тіл, що стимулює розвиток пасивного імунітету, збільшенням фагоцитарної активності лейкоцитів,стимуляцією утворення антитіл особливо при лікуванні інфекційних хвороб, септичних станів
5. Дезінтоксикаційна (знезаражуюча дія) полягає у значному зниженні інтоксикації у разі отруєння організму екзогенно чи ендогенно. Особливо виражена ця дія у разі отруєння , коли гемоглобін переходить у метгемоглобін або карб оксигемоглобін (наприклад
інтоксикація фенолом, чадним газом, гемолітичними отрутами-миш"яком, грибами).
6. Трофічна функція ґрунтується на тому, що в перелитій крові є низка енергетичних і пластичних компонентів(білки, жири, вуглеводи, вітаміни, електроліти, вода), які включаються в загальний обмін речовин.
7. Терморегулююча функція полягає в тому, що кров переносить тепло від енергоємних органів, та зігріває органи, які втрачають його.
8. Гуморальна функція полягає в перенесенні кров'ю гормонів та інших біологічно активних сполук від клітин, де вони утворюються, до інших органів і тканин.
Показання до переливання крові.
Існують абсолютні та відносні показання.
Абсолютні:
1. Головним показом до переливання крові є гостра крововтрата (геморагічний шок).
Зменшення гемоглобіну на чверть та падіння артеріального тиску нижче 80 мм рт.ст. вимагають негайного переливання крові. При хронічній крововтраті кров переливають в менших дозах (відносний показ)
2. Травматичний шок ІІ-ІІІ ступеня.
3. Операції великого об'єму.
Всі інші покази до переливання є відносними.
Шляхи та методи переливання крові
Внутрішньовенний шлях найбільш поширений через венесекцію, пункцію підшкірних
вен (ліктьового згину, передпліччя, кисті, стопи) та катетеризацію підключичної вени.
Внутрішньоартеріальне переливання здійснюється за особливими показаннями (тиск
нижче 70 мм рт ст..) під тиском 180-200 мм.рт.ст., при великих некомпенсованих
крововтратах, термінальних станах, клінічній смерті. Кров вводиться у артерії великого
калібру переливають з ампули з увімкненим у систему манометром. Внітрішньокісткове
переливання крові застосовується дуже рідко.
Контроль за придатністю, крові до переливання.
При макроскопічній оцінці крові в флаконі ,як правило, повинно бути 2 шари: внизу
(на дні флакона ) розт ашов аний черв оного ко льор у фер мерних ел е мен т і в
(еротроцитів,лейкоцитів,тромбоцитів), а зверху жовтуватого кольору, прозорий – це плазма.
В окремих випадках зверху плазми тонкий шар сірого кольору у виглядіплівки. Це можливо хілезна (жирна) кров. Якщо плівка зникає при зігріванні крові, то вона придатна.
Звертаємо також увагу на цілісність упаковки, строки придатності(дата забіра крові), і на те чи не порушувались режими зберігання.
Ознаки непридатності крові є: червона або рожева окраска плазми, ознаки геполіза, поява у плазмі плівок згустків, помутніння.
13
Помилки і ускладнення при переливанні крові
1. Переливання несумісної крові
2. Переливання неякісно заготовленої крові.
3. Помилки в техніці переливання крові
4. Перенос інфекцій
5. Недооцінка стану реципієнта (недооблік даних обстежень, показань та протипоказань).
Порушення правил переливання, не врахування протипоказань, порушення техніки трансфузії може привести до посттрансфузійних реакцій або ускладнень. До гемотрансфузійних відносяться пірогенні та алергічні реакції. Пірогенні реакції виникають внаслідок розпаду білків плазми і лейкоцитів донорської крові, продуктів життєдіяльності мікробів. Виражаються вони у підвищенні температури тіла, загальному недомаганні, слабкості. Можуть виникати головні болі, болі в м'язах , озноб, частішає пульс та дихання. При появі пірогених реакцій необхідно зігріти хворого – укрити ковдрою, прикласти до ніг теплу грілку, напоїти гарячим чаєм. При важких станах хворому призначають жаропонижуючі засоби, вводять в/в розчин глюкози, 10% - 10 мл. хлористого кальцію Для попередження пірогенних реакцій у важких анемічних хворих слід переливати відмиті і розморожені еритроцити.
Алергічні реакції є наслідком сенсибілізації організму до імуноглобулінів, особливо при повторних трансфузіях. Характерно поєднання гарячкової реакції, кропив’янки, та алергічного набряку різних ділянок тіла, задишки. Для лікування використовують антигістамінні і десенсибілізуючі засоби ( в тому числі кортикостероїди) при явищах судинної недостатності – судиннотонізуючі засоби.
Гемотрансфузійні ускладнення можна поділити на 3 основні групи.
1. Ускладнення механічного характеру пов’язані в основному з порушенням
інструкцій щодо заготівлі або переливання крові, погрішностями в техніці:
- Гостре розширення серця може настати під час переливання великої кількості консервованої крові у хворих літнього віку із захворюваннями серця. Під час процедури або після переливання крові у хворих з'являються затруднене дихання, відчуття стискання у грудній клітці, біль у ділянці серця, аритмія, тахікардія, зниження артеріального тиску. З метою запобігання цього ускладнення краще переливати концентрати еритроцитів, при появі ознак перевантаження кровообігу необхідного припинити переливання, провести кровопускання 300 мл. крові, ввести препарати кальцію.
- Повітряна емболія, тобто попадання повітря в вену може приводити до закупорки легеневої артерії та її гілок. При цьому виникає раптова непритомність, ціаноз, зупинка дихання і серця. Перша допомога полягає у швидкому опусканні головного кінця стола або ліжка, проведення ШВЛ, закритого масажу серця. У 6-7 міжребір"ї справа виконують пункцію правої половини серця і відсмоктують близько 200 мл. пінистої крові.
- Емболія згустками крові теж приводить до тромбоемболії легеневої артерії або її гілок. З'являються затруднене дихання, біль за грудиною і кашель( спочатку сухий а потім з виділенням кров’янистого харкотиння. Через деякий час розвивається клініка інфаркту легень. За появи цього ускладнення потрібно негайно припинити переливання крові, призначити антикоагулянтні препарати, серцеві, спазмолітики та інші засоби.
2. Ускладнення реактивного характеру:
- Синдром масивних переливань виникає при переливанні великої кількості крові і зв’язаний із уведенням в організм з консервованою донорською кров'ю цитрату натрію, калію, і форменних елементів крові – еритроцитарних, лейкоцитарних, тромбоцитарних антигенів і антитіл плазмових білків, які практично не враховуються під час підбирання
14 донорської крові. Для синдрому характерно спазм судин, підвищення в'язкості крові реципієнта, склеювання еритроцитів, утворення в капілярах пробок, кров не згортається, виникає кровоточивість. Для запобігання цього ускладнення рекомендують користуватися свіжою консервованою кров'ю та поєднувати її переливання з в/в ведення низькомолекулярних плазмозамінників (гемодез, реополіглюкін).
-
1 2 3 4