ТЕХНІКА ТИМЧАСОВОЇ ЗУПИНКИ КРОВОТЕЧІ МАКСИМАЛЬНИМ
ЗГИНАННЯМ КІНЦІВКИ
Артеріальну кровотечу з дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок (кисть, середня і нижня третини передпліччя, гомілки, стопи) доцільно зупиняти із застосуванням прийомів їх фіксації у положенні максимального згинання.
Положення хворого: Хворий лежить на спині.
Техніка маніпуляції (рис. 1.5 ): Для верхньої кінцівки:
- В область ліктьового суглоба кладуть пелот (щільно складену серветку, марлю, згорнений бинт, ватно-марлевий валик і т. п.).
- Передпліччя максимально згинають до зникнення пульса на променевій артерії, припинення кровотечі витікання крові з рани.
Рис. І.5 . Тимчасова зупинка кровотечі шляхом фіксації кінцівки у положенні
максимального згинання
- В такому положенні передпліччя фіксують до плеча ременем або бинтом.
- З метою зупинки кровотечі з підключичної, пахвової та плечової артерії максимально відводять назад обидва плеча і фіксують їх ременем або бинтом у положенні найбільшого наближення одне до одного (рис.1.6 ).
- У цьому випадку разом з плечем відводять дозаду і допереду ключицю, яка притискає підключичну артерію до першого ребра і зупиняє кровотечу на всіх рівнях верхньої кінцівки.
- Хворий лежить на спині, у підколінну ямку вкладають ватно-марлевий валик
(пелот).
- Стегно приводять до живота, а гомілку згинають і фіксують до стегна бинтом або ременем.
Для нижньої кінцівки:
- Кровотечу з стегнової артерії зупиняють згинанням нижньої кінцівки у кульшовому суглобі з попередньо покладеним валиком і фіксацією її до тулуба
ЗГИНАННЯМ КІНЦІВКИ
Артеріальну кровотечу з дистальних відділів верхніх та нижніх кінцівок (кисть, середня і нижня третини передпліччя, гомілки, стопи) доцільно зупиняти із застосуванням прийомів їх фіксації у положенні максимального згинання.
Положення хворого: Хворий лежить на спині.
Техніка маніпуляції (рис. 1.5 ): Для верхньої кінцівки:
- В область ліктьового суглоба кладуть пелот (щільно складену серветку, марлю, згорнений бинт, ватно-марлевий валик і т. п.).
- Передпліччя максимально згинають до зникнення пульса на променевій артерії, припинення кровотечі витікання крові з рани.
Рис. І.5 . Тимчасова зупинка кровотечі шляхом фіксації кінцівки у положенні
максимального згинання
- В такому положенні передпліччя фіксують до плеча ременем або бинтом.
- З метою зупинки кровотечі з підключичної, пахвової та плечової артерії максимально відводять назад обидва плеча і фіксують їх ременем або бинтом у положенні найбільшого наближення одне до одного (рис.1.6 ).
- У цьому випадку разом з плечем відводять дозаду і допереду ключицю, яка притискає підключичну артерію до першого ребра і зупиняє кровотечу на всіх рівнях верхньої кінцівки.
- Хворий лежить на спині, у підколінну ямку вкладають ватно-марлевий валик
(пелот).
- Стегно приводять до живота, а гомілку згинають і фіксують до стегна бинтом або ременем.
Для нижньої кінцівки:
- Кровотечу з стегнової артерії зупиняють згинанням нижньої кінцівки у кульшовому суглобі з попередньо покладеним валиком і фіксацією її до тулуба
24
Рис. І. 6. Зупинка кровотечі з підключичної артерії максимальним
відведенням плеча.
На малюнку представлені варіанти зупинки кровотечі шляхом максимального згинання суглобів.
4. Накладання давлючої пов’язки.
Метод тимчасової зупинки кровотечі з вен невеликих артерій, з м’яких тканин.
5. Тампонада рани.
Цей спосіб здійснюється шляхом введення марлевого тампону в рану, туго заповнюють рану, а потім накладається давляча пов’язка зверху тампона.
6. Притискування судини в рані пальцями.
Цей метод використовують під час операцій в екстрених ситуаціях, коли лікар притискає або здавлює судину в рані, або коли в рані видно кровоточущу судину.
7. Накладання зажиму в рані на кровоточущу судину.
В деяких випадках при випадкових пораненнях можна бачити кровоточущу судину, підсушивши рану від крові тампоном, накладається зажим – безпосередньо на кровоточущу судину. Цим же методом хірурги користуються під час операцій.
8. Тимчасове шунтування судин.
При травмуванні великих артеріальних судин застосовують тимчасове шунтування судин. Сутність цього метода полягає в тому, що в обидва кінці травмованої артерії вводять поліетиленову трубку, яку фіксують в травмованій судині лігатурою. Поновлення кровообігу за заданим тимчасовим шунтом. Шунт може функціонувати від декількох годин до декількох діб, до кінцевої зупинки кровотечі. Цей метод може бути використаний, наприклад при пошкодженні стегнової артерії у військово-польовій хірургії.
Методи кінцевої зупинки кровотечі.
Розрізняють механічні, фізичні, хімічні, біологічні і комбіновані методи кінцевої зупинки кровотечі.
1. Механічні методи. До цих методів належать: перев’язка судини в рані, перев’язка судини на протязі, накладання судинного шва, автотрансплантація судини, алотранспланція судин з використанням синтетичних матеріалів накладанням судинних анастомозів, штучне
емболізація судин. Для кінцевої зупинки внутрішньо порожнинної кровотечі видаляють частину органу (наприклад, резекцію шлунку з кровоточивою виразкою) або цілий орган – спленектомія при розриві селезінки. Іноді накладають спеціальний матрацні шви при пошкодженні печінки. Перев’язка судини в рані є надійним засобом зупинки кровотечі, для цього видаляють кровоточиву судину і перев’язують центральні і периферійні кінці судини.
Перев’язку судини на протязі застосовують при неспроможності виявити і перев’язати судину в рані, при вторинних кровотечах, коли атрезійна судина знаходиться в запаленому
інфільтраті. При неспроможності ізоляції кінців судин можна проводити перев’язку судин разом з оточуючими м’якими тканинами. Накладання судинного шва дозволяє відновити прохідність магістральних артерій.
Розрізняють ручний судинний шов по Каррелю і механічний з використанням судинних апаратів. Судинний шов вручну накладається за допомогою атравматичних голок.
Розрізняють циркулярний і бічний судинний шов. При наявності великого дефекту в судині можна використати латку із вени, фасції (біологічний матеріал). Частіше всього в ролі трансплантатів використовують ауто вену (велику підшкірну вену стегна). В ролі трансплантатів в хірургії судин використовують ауто-і алотрансплантати артерій або вен, а також широко застосовують ксенотрансплантат із синтетичних матеріалів. Штучна емболізація судин застосовується для зупинки кровотечі із бронхіальних артерій, судин мозку, легеневих кровотеч і т.д. Для цього під рентгенологічним контролем проводять катетер у кровоточиву судину і по катетеру вводять емболи, які закривають просвіт судини і цим самим досягається зупинка кровотечі. В ролі емболів можуть бути кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікон, полістерол), желатина. В місці емболізації відбувається утворення тромбу.
2. Фізичні методи. До фізичних методів зупинки кровотечі належать дія низької або високої температури. Дія високих температур призводить до підвищення згортання білків, а низькі – викликають спазм судин. Великого значення вони набувають для боротьби з кровотечами під час операцій. При дифузній кровотечі з кісткової рани до неї прикладають серветки, змочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання кусків льоду при шлунковій кровотечі або прикладання міхура на епігастральну ділянку. Під дією холоду м'язові волоконця шлунку і дванадцятипалої кишки скорочуються, підвищується тонус судин, зростає в’язкість крові, що сприяє тромбоутворенню. Застосування високої температури ґрунтується на коагуляції тканин. Застосовується струми високої частоти. Основний термічний засіб зупинки кровотечі – діатермокоагуляція, її широко застосовують при кровотечах із пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини і м’язів, при кровотечах із дрібних судин.
Застосовують також лазер – сфокусований у вигляді пучка електронів випромінювання.
Його можна використовувати для зупинки кровотечі у хворих з кровоточивою виразкової дванадцятипалої кишки, при онкологічних операціях, у осіб з підвищеною кровоточивістю
(гемофілія та інші). Локальне заморожування тканин, застосування холоду використовується при операціях на багатоваскуляризовані органи (печінка, нирки, сечовий міхур), особливо при видаленні пухлин (кріохірургія).
3. Хімічні методи. Зупинка кровотечі зводиться до застосування лікарських речовин, що сприяють підвищенню здатності крові зсідатися або звуженню кровоносних судин. Це такі речовини, як 10% розчин хлориду кальцію, адреналін, вікасол, амінокапронова кислота, рутин, пектин, колаген, авітен (СІЛА), препарати тромбокінази ( діоценон).
4. Біологічні методи. Кровозупиняючі речовини можуть мати загальну і місцеву дію.
Гемостатичні речовини загальної резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Для цього ефективне пряме переливання крові малими дозами до
26
Перев’язку судини на протязі застосовують при неспроможності виявити і перев’язати судину в рані, при вторинних кровотечах, коли атрезійна судина знаходиться в запаленому
інфільтраті. При неспроможності ізоляції кінців судин можна проводити перев’язку судин разом з оточуючими м’якими тканинами. Накладання судинного шва дозволяє відновити прохідність магістральних артерій.
Розрізняють ручний судинний шов по Каррелю і механічний з використанням судинних апаратів. Судинний шов вручну накладається за допомогою атравматичних голок.
Розрізняють циркулярний і бічний судинний шов. При наявності великого дефекту в судині можна використати латку із вени, фасції (біологічний матеріал). Частіше всього в ролі трансплантатів використовують ауто вену (велику підшкірну вену стегна). В ролі трансплантатів в хірургії судин використовують ауто-і алотрансплантати артерій або вен, а також широко застосовують ксенотрансплантат із синтетичних матеріалів. Штучна емболізація судин застосовується для зупинки кровотечі із бронхіальних артерій, судин мозку, легеневих кровотеч і т.д. Для цього під рентгенологічним контролем проводять катетер у кровоточиву судину і по катетеру вводять емболи, які закривають просвіт судини і цим самим досягається зупинка кровотечі. В ролі емболів можуть бути кульки з синтетичних полімерних матеріалів (силікон, полістерол), желатина. В місці емболізації відбувається утворення тромбу.
2. Фізичні методи. До фізичних методів зупинки кровотечі належать дія низької або високої температури. Дія високих температур призводить до підвищення згортання білків, а низькі – викликають спазм судин. Великого значення вони набувають для боротьби з кровотечами під час операцій. При дифузній кровотечі з кісткової рани до неї прикладають серветки, змочені гарячим ізотонічним розчином хлориду натрію. Прикладання міхура з льодом при підшкірних гематомах, ковтання кусків льоду при шлунковій кровотечі або прикладання міхура на епігастральну ділянку. Під дією холоду м'язові волоконця шлунку і дванадцятипалої кишки скорочуються, підвищується тонус судин, зростає в’язкість крові, що сприяє тромбоутворенню. Застосування високої температури ґрунтується на коагуляції тканин. Застосовується струми високої частоти. Основний термічний засіб зупинки кровотечі – діатермокоагуляція, її широко застосовують при кровотечах із пошкоджених судин підшкірної жирової клітковини і м’язів, при кровотечах із дрібних судин.
Застосовують також лазер – сфокусований у вигляді пучка електронів випромінювання.
Його можна використовувати для зупинки кровотечі у хворих з кровоточивою виразкової дванадцятипалої кишки, при онкологічних операціях, у осіб з підвищеною кровоточивістю
(гемофілія та інші). Локальне заморожування тканин, застосування холоду використовується при операціях на багатоваскуляризовані органи (печінка, нирки, сечовий міхур), особливо при видаленні пухлин (кріохірургія).
3. Хімічні методи. Зупинка кровотечі зводиться до застосування лікарських речовин, що сприяють підвищенню здатності крові зсідатися або звуженню кровоносних судин. Це такі речовини, як 10% розчин хлориду кальцію, адреналін, вікасол, амінокапронова кислота, рутин, пектин, колаген, авітен (СІЛА), препарати тромбокінази ( діоценон).
4. Біологічні методи. Кровозупиняючі речовини можуть мати загальну і місцеву дію.
Гемостатичні речовини загальної резорбтивної дії широко використовуються при внутрішніх кровотечах. Для цього ефективне пряме переливання крові малими дозами до
26
27 200 мл, плазми, тромбоцитарної маси, фібриногена, антигемофільного глобуліну, кріопреципітату та ін. при кровотечах, обумовлених підвищеною фібринолітичною активністю крові застосовують як біологічні антифібринолітичні препарати (трасілол, контрикал, ініпрол), так і синтетичні – амінокапронову кислоту, амбен. Вікасол – синтетичний аналог вітаміну К. застосовуються при кровоточивості, пов’язаній зі зниженим вмістом в крові протромбіну. Його застосовують при жовтуха, паренхіматозних, шлунково- кишкових та носових кровотечах. Гарний гемостатичний ефект дає тампонада сальником, м’язом, фасцією при пошкодженні паренхіматозних органів. Ці тканини містять велику кількість тромбокінази. Гемостатичні речовини місцевої дії: фібринова плівка, гемостатична колагенова губка, біологічний антисептичний тампон, желатинова губка. Ці препарати застосовують для зупинки капілярних, паренхіматозних кровотеч із м’язів, кісток, для тампонади синусів твердої мозкової оболонки.
5. Комбіновані методи. Для зупинки кровотечі дуже часто застосовують різноманітні засоби (комбінують). Наприклад, застосування при паренхіматозних кровотечах різноманітних видів швів (механічний метод) і біологічного антисептичного тампона, або гемостатичної і желатинової губки (біологічний метод). Для зупинки кровотечі у хворих гемофілією використовують кріопреципітат, антинемофільну плазму, нативну плазму, свіжецитратну кров, прямі переливання крові (біологічний метод) і введення вікасолу, хлориду кальцію (хімічний метод).
Внутрішня кровотеча
Патогенез, клініка, місцеві та загальні прояви, ускладнення, лікування хворих.
При травматичному пошкодженні чи розвитку патологічного процесу в області судини спостерігається внутрішня кровотеча. Діагностика внутрішніх кровотеч більш складна, ніж зовнішніх. Клінічна картина складається з загальних симптомів, зумовлених крововтратою, і місцевих ознак, що залежить від локалізації джерела кровотечі. При гострому малокрів’ї (наприклад, порушена позаматкова вагітність чи розрив капсули селезінки при наявності гематоми) спостерігається блідість шкіри і видимих слизових оболонок, затемнення в очах, запаморочення, спрага, сонливість, може настати непритомність. Пульс частий -120-140 в 1 хвилину, артеріальний тиск знижений.
При повільній кровотечі ознаки крововтрати розвиваються поступово. Якщо кровотеча відбувається просвіт порожнистих органів і кров виливається через природні отвори назовні, джерело такої кровотечі встановити важко. Так, виділення крові через рот може бути зумовлено кровотечею з легень, трахеї, глотки, стравоходу, шлунку, дванадцятипалої кишки. Тому мають значення колір і стан крові, що виливається: піниста яскраво-червона кров – ознака легеневої кровотечі, блювота “кавовою гущею” – шлункової чи дуоденальної. Чорний дьогтьоподібний стул (мелена) є ознакою кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, виділення з прямої кишки яскраво-червоної крові – кровотеча з сігмовидної, ободової чи прямої кишки. Гематурія – ознака кровотечі з нирки чи сечовивідних шляхів.
В цих випадках для з’ясування джерела кровотечі необхідно вибрати спеціальні методи дослідження з врахуванням припускаємої локалізації кровотечі: зондування шлунка і пальцьове дослідження прямої кишки, ендоскопічні методи, бронхоскопія при захворюваннях легень, езофагогастродуоденоректоромано- і колоноскопія – при шлунково- кишкових кровотечах і цистоскопія – при враженні сечовивідної системи та ін. Важливе значення мають ультразвукові рентгенологічні і радіоізотопні методи дослідження.
Особливого значення вони набувають для визначення прихованих кровотеч, котрі мають незначні чи нехарактерні прояви. Найбільш складна діагностика кровотеч в замкнуті порожнини тіла: порожнину черепа, спинно-мозковий канал, грудну і черевну порожнини,
28 перикард, порожнину суглоба. Ці кровотечі характеризуються конкретними ознаками накопичення рідини в порожнині і загальними симптомами крововтрати.
Гемоперитонеум (haemoperitoneum).
Накопичення крові в черевній порожнині пов’язано з пораненням і закритою травмою живота, пошкодженням паренхіматозних органів (печінка, селезінка), судин брижи з порушенням позаматкової вагітності, розривом яєчника, прорізуванням чи зміщенням лігатури, накладеної на судини брижі чи сальника та ін. на фоні крововтрати виявляються місцеві ознаки. Живіт обмежено приймає участь у диханні, болісний, м’який, інколи виявляється легкий м'язовий захист, слабо виражені симптоми подразнення черевної порожнини. У відлогих місцях живота виявляється притуплення перкуторного звуку (при накопиченні близько 1000 мл крові), перкусія болюча, у жінок може спостерігатись вип’ячування заднього своду піхви, що виявляється при піхвовому обстеженні. Хворі з підозрою на гемоперитонеум потребують постійного нагляду, визначення гемоглобіну і гематокриту в динаміці; швидке падіння цих показників підтверджує наявність кровотечі.
Слід пам’ятати що при одночасному розриві порожнистого органу, місцеві ознаки кровотечі будуть маскуватись симптомами перитоніту, що розвивається. Для уточнення діагнозу велике значення мають пункції черевної порожнини з застосуванням шарячого катетеру.
Література
Основна:
1.
Білий В.Я., Пасько В.В., Сохін О.О. Військово-медична доктрина України. //Наука і оборона, 2000 р. № 4, с. 18-23.
2. Дубицький А.Ю., Семенов І.О., Чепкій Л.П. Медицина катастроф, - К, "Здоров'я", 1993 3. Шапошников Ю.Г., Мослов В.Н. Военно-полевая хирургия. М., "Медицина", 1995 г., 432 с.
4. Військова хірургія з хірургією надзвичайних ситуацій. За ред. д-ра мед. наук, проф.
В.Я.Білого. Тернопіль, Укрмедкнига, 2004р.
5. Бадюк М.І., Токарчук В.В., Бадюк Л.М., Гут Т.М. Військово-медична підготовка. Київ,
2007 р.
6. Посібник до практичних занять з військово-польової хірургії. Тернопіль, "Укрмедкнига",
2003.
Додаткова:
1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced trauma life support: student course manual. — 9th ed. — Illinois: American College of Surgeons, 2012.
2.Практика инфузионно-трансфузионной терапии кровотечений при тяжёлой огнестрельной травме:вопросы выбора препаратов и целевых точек./Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю.,
Царев А.В.,Петров В.В., Кузьмова Е.А., Шайда О.А., Дубовская Л.Л., Белоцерковец О.В.,
2015//Медицина неотложных состояний №2(65) 2015 С.164-170 www.mif-ua.com
3. Lamb С.M. et al. Damage Control Surgery in the Era of Damage Control Resuscitation // Br.
J. Anaesth. — 2014. — 113(2). —242-249.
4. Lira A., Pinsky M. Choices in fluid type and volume during resuscitation: impact on patient outcomes // Annals of Intensive Care —2014. — 4. — 38.
5. Материалы семинара по инфузионной терапии и контролю волемического статуса
(Зальцбург, 2014). http://rusanesth.com/stati/intensivnaya-terapiya/kvintessencziya- seminarapoinfuzionnoj-terapii-i-kontrolyu-volemicheskogo-statusa-proshedshego14- po-19.07.2014-v-zalczburge-avstriya.html.
1 2 3 4