ГЛАВА 5
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНОЙ
ОБЛАСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА.
ОПЕРАЦИИ НА ПОЧКАХ И МОЧЕТОЧНИКАХ
5.1 Границы и послойная топография поясничной области. Слабые места
Границы поясничной области (regio lumbalis) составляют: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально — линия остистых от-ростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошно-му гребню (линия Лесгафта), соответствующая средней подмышечной линии.
Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеет-ся добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенный между поверхностной и собственной фасцией, носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки (massa adiposa lumboglutealis). Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широчайшую мышцу спи-ны и наружную косую мышцу живота.
В медиальном отделе поясничной области под покровами лежит соб-ственная фасция, или грудопоясничная фасция (fascia thoracolumbalis). Грудопоясничная фасция расщепляется на поверхностный и глубокий ли-стки, которые формируют плотное влагалище для мышцы, выпрямляющей позвоночник (m. erector spinae). Глубже располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum) и еще глубже и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца (m. psoas major), покрытые поясничной и квадратной фасциями (fascia psoatis et fascia quadrata), которые являются частью внутрибрюшной фасции (fascia endoabdominalis).
В латеральном отделе 1-й мышечный слой составляют: широчайшая мышца спины (m. latissimus dorsi) и наружная косая мышца живота (m. obliquus externus abdominis). Наружная косая мышца живота является как бы непосредственным продолжением широчайшей мышцы спины, но во-локна широчайшей мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, а во-локна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед. Вблизи подвздошного гребня края широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота расходятся, образуя пространство треугольной фор-мы — поясничный треугольник Пти (trigonum lumbale). Дно образует внут-ренняя косая мышца живота. Сюда могут проникать гнойники из забрю-шинной клетчатки, и в очень редких случаях выходят поясничные грыжи.
Второй мышечный слой латерального отдела представлен вверху — нижней задней зубчатой мышцей (m. serratus posterior inferior), внизу — внутренней косой мышцей живота (m. obliquus internus abdominis). Ход во-локон обеих мышц практически совпадает; волокна идут снизу вверх и из-нутри кнаружи. Обе мышцы не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство тре-угольной или 4-х-угольной формы, иначе треугольник или ромб Лесгаф-та-Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — нижний край нижней задней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой мышцы живота, медиально — латеральный край мыш-цы, выпрямляющей позвоночник, иногда сверху в его образовании участ-вует XII ребро, тогда пространство имеет 4-х-угольную форму. Дно обра-зует апоневроз поперечной мышцы живота. В апоневрозе имеются отвер-стия, через которые проходят подреберные сосуды и нервы.
Третий слой представлен поперечной мышцей живота (m. transversus abdominis), начальный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Глубокий листок грудопоясничной фасции (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы жи-вота (в латеральном отделе области) составляют 1 общий слой. Он плотно свя-зан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная пояснично-реберная связка (lig. lumbocostale), натянутая между поперечным отростком I по-ясничного позвонка и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить больший доступ органу.
5.2 Забрюшинное пространство, топографические взаимоотношения фасций, клетчатки, органов
Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное про-странство является частью полости живота. По протяжению оно значи-тельно превосходит поясничную область, т. к. удлиняется за счет клетча-точных пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.
Забрюшинное пространство расположено между пристеночной брюшиной задней стенки живота и внутрибрюшной фасцией (fascia endoabdominalis), ко-торая, выстилая мышцы задней стенки живота, приобретает их названия. Ввер-ху ограничено диафрагмой, внизу доходит до терминальной линии.
Фасции забрюшинного пространства:
1. Внутрибрюшная фасция (f. endoabdominalis).
2. Забрюшинная фасция (f. retroperitonealis) начинается от места перехода брюшины с боковой на заднюю стенку живота, направляется латерально и де-лится на предпочечную (f. prerenalis) и започечную (f. retrorenalis) фасции.
3. F. Toldti — располагается только на протяжении восходящей и нис-ходящей ободочных кишок.
Слои забрюшинного пространства начинаются от внутрибрюшной фасции.
1. Забрюшинное клетчаточное пространство в виде толстого слоя жировой клетчатки тянется от диафрагмы до пограничной линии. Расхо-дясь в стороны, клетчатка переходит в предбрюшинную клетчатку перед-небоковой стенки живота. Медиально позади аорты и нижней полой вены сообщается с таким же пространством противоположной стороны. Снизу сообщается с позадипрямокишечным клетчаточным пространством таза. Вверху переходит в клетчатку поддиафрагмального пространства и через грудино-реберный треугольник (треугольник Бохдалека) сообщается с предплевральной клетчаткой в грудной полости. В забрюшинном клетчаточ-ном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.
2. Почечная фасция начинается от брюшины на месте перехода ее с боковой на заднюю стенку живота (от забрюшинной фасции), у наружного края почки делится на задний и передний листки, ограничивая паранеф-ральную клетчатку. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены.
3. Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нис-ходящей ободочных кишок. Вверху она достигает корня брыжейки попереч-ной ободочной кишки, внизу — уровня слепой кишки справа и корня брыжей-ки сигмовидной кишки слева, снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине, медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки, сзади ограничена предпочечной фасцией, спереди — брюшиной боковых ка-налов и заободочной фасцией. Заободочная фасция (Толди) образуется в ре-зультате срастания листка первичной брыжейки ободочной кишки с присте-ночным листком первичной брюшины при повороте и фиксации ободочной кишки, в виде тонкой пластинки лежит между околоободочной клетчаткой и восходящей и нисходящей ободочными кишками, разделяя эти образования.
В забрюшинном пространстве расположены почки, мочеточники, надпочечники, аорта и нижняя полая вена со своими ветвями, поджелу-дочная железа и 12-перстная кишка.
5.3 Топография почек: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Почка (ren) — парный орган, имееющий размер около 10–12 Ч 5–6 Ч 4 см, расположенный в поясничной области.
Почки проецируются на переднюю стенку живота в пределах собст-венно надчревной и подреберной областей. Проекцией ворот почки на пе-реднюю стенку живота является пересечение латерального края прямой мышцы живота с реберной дугой, что приблизительно соответствует перед-нему концу XI ребра. Проекция ворот почки на заднюю стенку живота соот-ветствует углу между мышцей, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.
Скелетотопия
Почки располагаются по бокам от позвоночника на уровне с XII груд-ного до II поясничного позвонка. Правая почка лежит ниже левой: XII ребро делит левую почку пополам, от правой почки оно отсекает верхнюю треть.
Синтопия
Сзади оболочки почки прилегают к поясничной части диафрагмы, к квадратной мышце поясницы, к большой поясничной мышце и поперечной мышце живота. К верхнему полюсу почек прилегают надпочечники.
Спереди к оболочкам правой почки прилегают:
правая доля печени;
нисходящая часть 12-перстной кишки;
восходящая ободочная и правый изгиб ободочной кишки.
Спереди к оболочкам левой почки прилегают:
задняя стенка желудка;
хвост поджелудочной железы;
селезенка;
левый изгиб ободочной кишки;
пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса.
Связки
Брюшина при переходе с почки на соседние органы образует связки: у правой почки — печеночно-почечную и дуоденально-почечную связки, у левой — селезеночно-почечную связку (см. глава 1).
Почечная ножка состоит (перечисляя спереди назад) из почечной вены (v. renalis), почечной артерии (a. renalis) и почечной лоханки (pelvis renalis).
Оболочки почки
Почка покрыта 3 оболочками: фиброзной, жировой, наружной капсулами.
Наружная капсула почки отделяет паранефральную клетчатку от за-брюшинного клетчаточного пространства сзади и околоободочной клет-чатки спереди, соединившись вместе листки наружной капсулы медиально прикрепляются к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены, сни-зу переходят в предмочеточниковую и замочеточниковую фасции.
Фиксирующий аппарат почки:
жировая капсула почки, предпочечная и започечная фасции, от-дающие перемычки к фиброзной капсуле почки;
сосудистая ножка;
внутрибрюшное давление, которое прижимает почку с оболочками к мышечному почечному ложу, образованному сзади квадратной мышцей по-ясницы, медиально — большой поясничной мышцей, сзади и латерально — апоневрозом поперечной мышцы живота, выше XII ребра — диафрагмой.
Сегментарное строение почки
Почка имеет 5 относительно независимых по кровоснабжению сег-ментов: верхний, передний верхний, передний нижний, нижний и задний. Толщина передних сегментов соответствует приблизительно 3/4 толщины почки, толщина заднего сегмента — 1/4 толщины почки. Поэтому при прове-дении нефротомии разрез почки следует выполнять, отступив назад от наруж-ного края почки на 1 см, чтобы попасть в пограничную область между зонами кровоснабжения (зона Цондека или зона естественной делимости почки).
Кровоснабжение почки осуществляет почечная артерия (a. renalis), подходя к ней в составе почечной ножки между почечной веной и почечной лоханкой. Почечные артерии отходят от брюшной части аорты, при-чем правая длиннее левой и проходит позади нижней полой вены.
Венозный отток происходит по почечной вене (v. renalis). Почечные вены впадают в нижнюю полую вену, причем левая длиннее правой и про-ходит спереди от аорты.
Иннервация
Иннервация осуществляется почечным сплетением (plexus renalis).
Лимфоотток
Лимфатические сосуды почек подразделяются на поверхностные и глубокие.
Поверхностные лимфатические сосуды располагаются в толще оболо-чек почки — в почечных фасциях, околопочечной клетчатке и фиброзной капсуле почки.
Глубокие лимфатические сосуды обеспечивают отток лимфы от па-ренхимы почки и следуют по ходу внутрипочечных кровеносных сосудов к воротам почки.
По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам правой почки лимфа поступает в латеральные кавальные, предкавальные и посткаваль-ные лимфатические узлы (nodi lymphatici cavales laterales, praecavales, post-cavales), расположенные справа, спереди и сзади от нижней полой вены.
По поверхностным и глубоким лимфатическим сосудам левой почки лимфа поступает в латеральные аортальные, предаортальные и постаор-тальные лимфатические узлы (nodi lymphatici aortici laterales, praeaortici, postaortici), расположенные слева, спереди и сзади от аорты.
5.4 Топография надпочечников: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Надпочечники (glandulae suprarenales) — парные железы внутренней секреции, расположены забрюшинно у верхнемедиальной поверхности верхних полюсов почек с боков от позвоночного столба на уровне XI–XII грудных позвонков.
Оба надпочечника проецируются на переднюю брюшную стенку в надчревной области.
Каждый надпочечник заключен в фасциальную капсулу, являющуюся производным предпочечной фасции.
Синтопия
Правый надпочечник сзади прилежит к поясничной части диафрагмы, спереди к нему прилежит правая доля печени, медиальной стороной при-легает к нижней полой вене, нижней — к почке. Левый надпочечник сзади прилегает к диафрагме, спереди — пристеночной брюшине сальниковой сумки и желудку, спереди и снизу — к поджелудочной железе. Медиаль-ный край надпочечника соприкасается с левым полулунным узлом чревно-го сплетения.
Кровоснабжение
Кровоснабжают надпочечник 3 надпочечниковые артерии: верхняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis superior) — ветвь нижней диа-фрагмальной артерии (a. phrenica inferior) (из брюшной аорты), средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) — ветвь брюшной аорты, нижняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis inferior) — ветвь почеч-ной артерии (a. renalis, из брюшной аорты).
Венозный отток
Венозная кровь от надпочечников оттекает по надпочечниковой вене (v. suprarenalis), выходящей из ворот надпочечника. Правая надпочечнико-вая вена впадает в нижнюю полую вену (v. cava inferior), левая — в левую почечную вену (v. renalis sinistra).
Лимфа от надпочечников оттекает по поверхностным (от капсулы) и глубоким (выходят совместно с веной) лимфатичесим сосудам, которые направляются в лимфатические узлы по ходу аорты и нижней полой вены.
Иннервируют надпочечники ветви надпочечниковых сплетений, кото-рые образуются ветвями чревного, почечных, диафрагмальных и брюшно-го аортального сплетений.
5.5 Топография мочеточников: кровоснабжение, иннервация, лимфоотток
Почечная лоханка, суживаясь, переходит в мочеточник (ureter), кото-рый представляет собой цилиндрической формы трубку, соединяющую лоханку почки с мочевым пузырем. Длина мочеточника у мужчин равна 30–32 см, у женщин — 27–29 см. Диаметр его на всем протяжении неоди-наков и колеблется от 0,5 см до 1см.
Проекция мочеточника на переднюю стенку живота соответствует на-ружному краю прямой мышцы живота. Проекция на заднюю стенку живо-та — околопозвоночная линия, т. е. вертикальная линия, проведенная по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник, что соответствует концам поперечных отростков позвонков.
Различают 2 отдела мочеточника: брюшной и тазовый (pars abdominalis et pars pelvina).
На протяжении мочеточника в нем чередуются расширенные и су-женные участки. Сужений имеется 3: 1) у места перехода лоханки в моче-точник; 2) у места перекреста мочеточника с подвздошными сосудами; 3) у места впадения в мочевой пузырь. В местах физиологического сужения диаметр мочеточника не превышает 3–4 мм.
Мочеточник расположен забрюшинно, окружен клетчаткой и фасциаль-ным футляром, который является продолжением наружной капсулы почки. Соединительнотканными перемычками мочеточник тесно связан с парие-тальным листком брюшины. Отроги предмочеточниковой фасции связывают мочеточник с брюшиной, это способствует фиксации мочеточника. При отделении брюшины от задней стенки живота мочеточник отходит вместе с брю-шиной. Оба мочеточника лежат на передней поверхности m. psoas major, пересе-кая ее сверху вниз и снаружи внутрь. Приблизительно на середине подвздошной мышцы мочеточник пересекает своей передней поверхностью яичковые сосуды (у женщин — яичниковую вену), а несколько ниже — своей задней стенкой бед-ренно-половой нерв. У терминальной линии правый мочеточник пересекает спе-реди наружную подвздошную артерию, левый — общую подвздошную артерию. В полости малого таза мочеточник направляется вниз, медиально к мочевому пу-зырю под ductus deferens, у женщин проходит через клетчатку широкой связки матки, пересекает сзади и снизу маточную артерию и по переднелатеральной стенке дна влагалища подходит к мочевому пузырю (Ю. Л. Золотко).
К правому мочеточнику прилегают: спереди — нисходящая часть 12-перстной кишки, пристеночная брюшина правого брыжеечного синуса и пра-вые ободочные сосуды, корень брыжейки тонкой кишки и подвздошно-ободочные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально — восходя-щая ободочная кишка; медиально — нижняя полая вена.
К левому мочеточнику прилегают: спереди — пристеночная брюшина левого брыжеечного синуса и левые ободочные сосуды, корень брыжейки сигмовидной кишки, сигмовидные и верхние прямокишечные сосуды, яичковые (яичниковые) сосуды; латерально — нисходящая ободочная кишка; медиально — аорта.
Стенка мочеточника состоит из 3-х слоев. Наружный слой — адвентиция. Средний слой — мышечная оболочка. Стенка мочеточника, кроме тазовой его части, состоит из 2-х мышечных слоев: наружного циркулярного и внутренне-го — продольного. В тазовой части мочеточник получает добавочный 3-й слой, расположенный в продольном направлении — «мочеточниковое влага-лище» Вальдейера. Внутренний слой мочеточника — слизистая оболочка.
Кровоснабжение и венозный отток
Кровоснабжение мочеточника осуществляется мочеточниковыми вет-вями (rr. ureterici) из 3-х источников, анастомозирующих между собой. Верхняя часть мочеточника кровоснабжается ветвями от почечной артерии (a. renalis), средняя — от яичковой (яичниковой) артерии (a. testicularis — ovarica), нижняя — от нижней мочепузырной артерии. Венозная кровь от-текает, соответственно, по почечной вене, в среднем отделе — по яичковой (яичниковой) вене, в нижнем — по нижней мочепузырной вене.
Лимфоотток
Регионарными лимфатическими узлами для верхнего отдела мочеточ-ника являются лимфатические узлы у ворот почки, для среднего — лимфа-тические узлы на нижней полой вене и на аорте, для нижнего — лимфати-ческие узлы на подвздошных сосудах.
Иннервация мочеточника осуществляется в верхнем отделе от почеч-ного сплетения, в среднем отделе — от нервного сплетения семенных со-судов, в нижнем — от верхнего и нижнего подчревных сплетений, а у мес-та впадения его в мочевой пузырь — от мочепузырного сплетения.
5.6 Брюшная аорта, нижняя полая вена, их ветви
Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней по-верхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV поясничного позвонка, где делится на свои конечные ветви — правую и левую общие подвздошные артерии.
К брюшной части аорты прилегают: сзади — тела ThXII–LIV; спереди — пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть 12-перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа — нижняя полая вена; слева — левый надпочечник, внут-ренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола.
От брюшной части аорты отходят следующие ветви:
1. Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отхо-дит на уровне XII грудного позвонка и разветвляется на нижней поверхно-сти диафрагмы.
2. Чревный ствол (truncus celiacus) отходит на уровне ThXII несколько ниже предыдущей артерии и над верхним краем поджелудочной железы де-лится на селезеночную, общую печеночную и левую желудочную артерии.
3. Средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит на уровне I поясничного позвонка.
4. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, от-ходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне LI.
5. Почечная артерия (a. renalis) парная, отходит на уровне LI–LII.
6. Поясничные артерии (aa. lumbales) в количестве 4-х пар отходят от боковых поверхностей аорты.
7. Артерия яичка (яичника) (a. testicularis — ovarica) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне LIII–LIV, спускается по передней поверхности большой поясничной мышцы и у мужчин уходит в паховый канал в составе семенного канатика, а у женщин спускается в малый таз в связке, подвешивающей яичник.
8. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, от-ходит на уровне LIV.
9. Срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana).
Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты тянется вниз и лате-рально до крестцово-подвздошного сочленения, где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (a. iliaca externa et a. iliaca interna).
Наружная подвздошная артерия располагается латеральнее наружной подвздошной вены и направляется в сосудистую лакуну. Ветви наружной подвздошной артерии:
нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) направляется на переднюю брюшную стенку между поперечной фасцией и брюшиной, формируя латеральную пупочную складку, кровоснабжает ткани пупочной области, анастомозирует с верхней надчревной артерией;
глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa il-ium profunda) направляется латерально вдоль паховой связки и гребня под-вздошной кости, кровоснабжая мышцы брюшной стенки.
Внутренняя подвздошная артерия, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза.
Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхно-сти позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV–V по-ясничных позвонков при слиянии общих подвздошных вен и покидает по-лость живота через одноименное отверстие диафрагмы.
К нижней полой вене прилегают: сзади — тела ThXII–LIV; спереди — печень, брюшина, ограничивающая сзади сальниковое отверстие, головка поджелудочной железы и воротная вена, нижняя горизонтальная часть 12-перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; слева — брюшная часть аорты; справа — правый надпочечник, внутренний край правой поч-ки, правый мочеточник, поясничные узлы правого симпатического ствола.
В нижнюю полую вену впадают:
1) поясничные вены (vv. lumbales) — 4 парные вены;
2) правая яичковая (яичниковая) вена (v. testicularis — ovarica — dex-tra), левая яичковая (яичниковая) вена (v. testicularis — ovarica — sinistra) впадает в левую почечную вену;
3) почечные вены (vv. renales) на уровне I–II поясничных позвонков;
4) правая надпочечниковая вена (v.suprarenalis dextra), левая впадает в почечную вену;
5) печеночные вены (vv. hepaticae);
6) нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores).
По бокам от позвоночного столба поясничные вены соединяются верти-кально идущими анастомозами, которые образуют левую восходящую пояс-ничную вену (v. lumbalis ascendens sinistra) и правую восходящую пояснич-ную вену (v. lumbalis ascendens dextra). Восходящие поясничные вены под-нимаются по боковой поверхности тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную полость, где правая восходящая поясничная вена переходит в непарную (v. azygos), a левая — в полунепар-ную вену (v. hemiazygos). Восходящие поясничные вены в поясничной облас-ти анастомозируют с поясничными венами и общими подвздошными венами.
5.7 Вегетативные нервные узлы и сплетения забрюшинного пространства
Симпатический ствол парный, состоит из узлов и межузловых ветвей.
1. Поясничные узлы находятся в углублении между большой пояс-ничной мышцей и позвоночником.
2. Соединительные ветви обеспечивают сообщение между спинным мозгом и узлами симпатического ствола. Только грудные и верхние поясничные узлы получают белые соединительные ветви от спинного мозга, содержащие миелиновые предузловые симпатические нервные волокна, а также чувствительные волокна. Каждый узел симпатического ствола отдает серую соединительную ветвь, содержащую безмиелиновые послеузловые симпатические нервные волокна, которые присоединяются к соответствую-щим спинномозговым нервам, чтобы регулировать периферийные автоном-ные функции (например, тонус сосудов, движение волос, потоотделение).
Брюшное аортальное сплетение расположено вокруг аорты от чревно-го ствола до бифуркации аорты. Брюшное аортальное сплетение является непосредственным продолжением грудного аортального сплетения. Эти сплетения получают предузловые и послеузловые симпатические нервные волокна, идущие от грудных и поясничных узлов симпатического ствола.
Брюшное аортальное сплетение продолжается в подвздошные сплете-ния, расположенные на одноименных сосудах; в верхнее подчревное спле-тение, расположенное спереди от тела V поясничного позвонка.
Производными брюшного аортального сплетения являются:
1. Чревное сплетение (plexus celiacus) — наиболее крупное из вегета-тивных сплетений живота, по бокам от чревного ствола имеет 2 узла полу-лунной формы — чревные узлы. К чревным узлам подходят предузловые симпатические нервные волокна в составе большого внутренностного нерва и отчасти малого внутренностного нерва, а также из грудного аортального спле-тения и афферентные (чувствительные) волокна, парасимпатические и чувст-вительные волокна от блуждающих нервов, а по ходу нижней диафрагмальной артерии — чувствительные волокна от правого диафрагмального нерва.
Ветви чревного сплетения после разветвления чревного ствола обра-зуют вторичные сплетения: печеночное, селезеночное, желудочное, пан-креатическое, по сосудам достигающие соответствующих органов.
2. Верхнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus superior) непарное, располагается на одноименной артерии и ее ветвях. Верхний брыжеечный узел расположен у начала верхней брыжеечной артерии. К верхнему брыжеечному сплетению подходят предузловые симпатические и чувствительные нервные волокна от большого, малого и низшего внутренностных нервов, а также пара-симпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов.
3. Почечное сплетение (plexus renalis) парное, сопровождает почечные артерии, имеет аортопочечные узлы, лежащие на боковой поверхности аорты у начала почечной артерии, и почечные узлы, расположенные непо-средственно на почечной артерии. К почечному сплетению подходят сим-патические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов и поясничных внутренностных нервов, а также парасимпатические и чувствительные волокна от блуждающих нервов.
4. Мочеточниковое сплетение (plexus uretericus) в верхних отделах формируется из волокон почечного сплетения, в нижних отделах в образо-вании мочеточникового сплетения принимают участие тазовые внутренно-стные нервы и ветви нижнего подчревного сплетения.
5. Яичниковое (яичковое) сплетение (plexus ovaricus — testicularis) формируется волокнами почечного сплетения, по ходу одноименных сосу-дов доходит до яичника (яичка).
6. Межбрыжеечное сплетение (plexus intermesentericus) располагается на аорте между брыжеечными артериями.
7. Нижнее брыжеечное сплетение (plexus mesentericus inferior) распо-лагается на одноимённой артерии и ее ветвях, имеет нижний брыжеечный узел, расположенный на аорте у места отхождения нижней брыжеечной артерии. К нижнему брыжеечному сплетению подходят симпатические и чувствительные волокна малого и низшего внутренностных нервов и пояс-ничных внутренностных нервов. Парасимпатическая иннервация этих от-делов толстой кишки осуществляется тазовыми внутренностными нерва-ми, приходящими в составе нижнего чревного сплетения.
Поясничное сплетение (plexus lumbalis) — верхняя часть пояснично-крестцового сплетения. Это сплетение соматических нервов сформировано пе-редними ветвями спинномозговых нервов от сегментов ThXII до LIV. Ветви по-ясничного сплетения иннервируют мышцы брюшной стенки и бедра, обеспечи-вают чувствительность пристеночной брюшины и кожи подчревья и бедра.
1. Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus). Латеральная кожная ветвь обеспечивает чувствительность в верхнелатеральной части ягодичной области. Медиальная кожная ветвь осуществляет двигательную иннервацию внутренней косой и поперечной мышц живота и чувствитель-ную иннервацию кожи и пристеночной брюшины подчревной области.
2. Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis). Повторяет ход под-вздошно-подчревного нерва, располагаясь параллельно и ниже него. Ко-нечные ветви — передние мошоночные (губные) нервы — через паховый канал проходят к мошонке (большим половым губам) и коже бедра. Под-вздошно-паховый нерв обеспечивает двигательную иннервацию внутрен-ней косой и поперечной мышц живота и чувствительную иннервацию верхней части медиальной поверхности бедра, корня полового члена и пе-редней части мошонки или передней части больших половых губ.
3. Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis). Половая ветвь проходит через паховый канал. Она обеспечивает двигательную иннервацию мышцы, поднимающей яичко (двигательная часть кремастерного рефлекса у мужчин) и чувствительную иннервацию передней части мошонки или передней части больших половых губ. Бедренная ветвь проходит на бедро под паховой связ-кой, по передней поверхности поясничной мышцы. Эта чувствительная ветвь к передневерхней части бедра обеспечивает чувствительную часть кремастер-ного рефлекса у мужчин, в результате чего прикосновение к переднемедиаль-ной поверхности бедра приводит к поднятию яичка в пределах мошонки.
4. Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis). Обеспечивает чувствительность боковой поверхности бедра.
5. Бедренный нерв (n. femoralis). Выходит на бедро через мышечную лакуну. Он обеспечивает двигательную иннервацию передней группы мышц бедра, чувствительную иннервацию передней и медиальной поверх-ностей бедра. Этот нерв обеспечивает и чувствительное, и двигательное звенья коленного рефлекса, вследствие чего, после удара по сухожилию надколенника происходит краткое сокращение квадратной мышцы бедра. Его конечная ветвь — подкожный нерв — обеспечивает чувствительную иннервацию медиальной поверхности голени.
6. Запирательный нерв (n. obturatorius). Выходит на бедро через запи-рательный канал. Обеспечивает двигательную иннервацию медиальной группы мышц бедра и чувствительную иннервацию верхней части меди-альной поверхности бедра.
5.8 Оперативные доступы к почкам и их хирургическая оценка
Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные. К чрез-брюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.
Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные, горизонталь-ные и косые. Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.
Разрез Бергмана. Производят по биссектрисе угла, образованного XII реб-ром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и заканчивают его у передневерхней ости подвздошной кости на два поперечных пальца выше ее.
Разрез Бергмана-Израэля начинают в углу, образованном наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром, и ведут по бис-сектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии.
Доступ Фёдорова начинается под XII ребром, в той же точке, что и разрез Бергмана, и проходит косо вниз, а затем изменяет линию разреза в поперечном направлении к пупку. Это лучший доступ к ножке почки и надпочечникам.
Доступ Пирогова начинают от уровня передней верхней ости под-вздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей че-рез косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы живота. После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточники уда-ется мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.
5.9 Понятие об операциях нефрэктомии, нефротомии, пиелотомии
Пиелотомия — вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с це-лью удаления из нее камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.
В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.
Передняя пиелотомия
Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка распо-ложена спереди (при подковообразной и дистопированной почке). Операцию производят путем рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топогра-фию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднен и чреват воз-можным их ранением. Дренирование раны после данной операции затрудне-но, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.
Задняя пиелотомия
Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пие-лотомия, т. к. задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасно-сти ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипо-чечной лоханке. Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы. На заднюю стенку лоханки, не проши-вая ее насквозь, накладывают две шелковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сто-рону мочеточника. В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень. После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточ-ника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость моче-точника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами. Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.
Нижняя пиелотомия
Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки. Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Даль-нейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.
Нефротомия — рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов. Показания: абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с гно-ем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку.
Существуют большие (полные) и малые (частичные) нефротомии. К боль-шим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разре-зы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все 3 типа разрезов. Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки. Продольный разрез (Цондека) проводят продольно на 0,5–1 см кзади от выпуклого края почки. Поперечный разрез (Хассель-бахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим крово-течением по сравнению с продольным разрезом. Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, т. к. почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотече-ние из нее вследствие этого незначительно.
Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов. После тщатель-ного выделения ее из окружающих тканей, выведения и мобилизации по-чечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим. Рентге-нологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса. Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5–2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путем зажимом к камню, за-хватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса). С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, ее зашивают узловыми швами. Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, т. к. это может повлечь за собой образование мочевых свищей. По-мимо лигирования и наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану. Почку укладывают на место, в лоханку вводят дренажную трубку, операционную рану ушивают послойно. Безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, по-скольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным. Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализа-цию его устанавливают проколом иглы. Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают. Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.
Нефрэктомия произведена впервые Симоном в 1870 г. При планирова-нии нефрэктомии необходимо предварительно убедиться в наличии 2-й поч-ки и, что особенно важно, исследовать ее функциональное состояние.
Показания: огнестрельные ранения с размозжением почки, закрытые повреждения почки (разрывы), почечнокаменная болезнь (особенно при наличии коралловидных камней), пионефроз, опухоли почек, гидронефроз.
Одним из внебрюшинных доступов обнажают почку и рассекают зад-ний листок ее наружной капсулы. После этого приступают к выделению почки из жировой капсулы. Выделив почку со всех сторон, выводят ее в рану. Затем последовательно обнажают элементы почечной ножки: вену, артерию, заднюю стенку лоханки и мочеточник. После этого накладывают 2 лигатуры на мочеточник и пересекают его между ними на границе верх-ней и средней его третей. Затем, используя иглу Дешана, подводят под ка-ждый из сосудов по 2 шелковые лигатуры на расстоянии 1 см одна от дру-гой и крепко завязывают их хирургическим узлом. Не отрезая концы лига-тур, оба перевязанных сосуда захватывают ближе к почечным воротам браншами зажима Фёдорова и каждый из сосудов пересекают между за-жимом и воротами. Раздвигают бранши зажима и, если кровотечения нет, его снимают, отсекают концы лигатур.
Проводят контроль почечного ложа на гемостаз. К почечному ложу и культе мочеточника подводят дренажные резиновые трубки, вынимают ва-лик и приступают к закрытию операционной раны.
5.10 Понятие об операции нефропексии
Нефропексия — хирургическая операция, в ходе которой почку фик-сируют к соседним анатомическим образованиям.
Требования, предъявляемые к нефропексии:
фиксация почки должна быть прочной и надежной;
почка должна сохранить в полном объеме присущую ей физиологи-ческую подвижность;
при коррекции положения почки ее физиологическая ось не должна смещаться.
Наиболее физиологичным с точки зрения требований к нефропексии является способ Пытеля-Лопаткина.
Техника. Доступом по Федорову производят люмботомию, вскрыва-ют наружную почечную капсулу и, сохраняя околопочечную клетчатку, выделяют продольный лоскут из поясничной мышцы. Затем на уровне верхнего края ворот задней поверхности почки поперечно рассекают ее фиброзную капсулу, тупым путем проделывают субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в который сверху вниз проводят мышечный лоскут. На передней поверхности почки на уровне нижнего края ворот делают аналогичный поперечный разрез фиброзной капсулы и из него ту-по выполняют субкапсулярный туннель до нижнего полюса почки, в ко-торый снизу вверх проводят конец мышечного лоскута. Лоскут на всем протяжении по задней и передней поверхностям почки фиксируют к ее капсуле кетгутом, капроном или шелком. Почку окружают околопочеч-ной клетчаткой и восстанавливают позадипочечную фасцию. Рану уши-вают послойно и оставляют дренаж.
5.11 Вскрытие и шов мочеточника. Пластика мочеточника. Способы, техника
Шов мочеточника. Предварительно в соответствующий мочеточник вводят мочеточниковый катетер. Одним из описанных выше доступов об-нажают забрюшинное пространство. По катетеру легко отыскивают моче-точник и выделяют из окружающих тканей суженный его участок. Если суженный участок имеет небольшие размеры, его по передней стенке рас-секают в продольном направлении и сшивают в поперечном.
В тех случаях, когда на месте сужения мочеточника имеются рубцовые изменения, пораженный участок резецируют. Предварительно проверяют, можно ли без натяжения соединить дистальный и проксимальный концы мочеточника. На проксимальный конец мочеточника накладывают мягкий зажим, и суженный участок иссекают в пределах здоровых тканей. После этого приступают к наложению шва мочеточника. Перед сшиванием в про-ксимальный конец мочеточника проводят предварительно введенный эндо-скопическим путем мочеточниковый катетер. Мочеточник укладывают на место, концы его приближают друг к другу и сшивают конец в конец через адвентицию и мышечную оболочку. В области такого шва при нормальном просвете мочеточника в дальнейшем может развиться сужение, поэтому для сшивания концов мочеточника конец в конец можно рассекать мочеточник не поперечно, а в косом направлении. Можно накладывать анастомоз с вне-дрением проксимального конца мочеточника в дистальный. В таких случаях конец дистального отрезка мочеточника по передней его стенке рассекают на 1 см в продольном направлении. Переднюю и заднюю стенки прокси-мального отрезка мочеточника, отступив от края на 1–1,2 см, прошивают П-образными швами. Свободные концы их проводят через боковые стенки дистального отрезка мочеточника. Швы затягивают, внедряя центральный конец мочеточника в периферический. Накладывают дополнительные узло-вые швы на анастомоз. Для сшивания мочеточника конец в бок конец ниж-него отрезка мочеточника перевязывают, в продольном направлении рассе-кают переднюю его стенку. Конец верхнего отрезка прошивают П-образными швами, свободными концами которых через разрез прошивают стенки дистального отрезка мочеточника. Нити затягивают и завязывают, погружая центральный отрезок мочеточника в дистальный. Края разреза подшивают к стенке инвагинированного отрезка. При анастомозе бок в бок концы обоих отрезков мочеточника перевязывают, боковые стенки их в продольном направлении рассекают на 1 см. Узловыми швами края разреза проксимального отрезка мочеточника сшивают с краями раны дистального.
Выбор метода наложения шва на отрезки мочеточника связан с лока-лизацией повреждения, его протяженностью, состоянием почки, условия-ми выполнения операции. Операцию заканчивают подведением к месту шва дренажной трубки и зашиванием раны.
5.12 Понятие о трансплантации почки. Показания, осложнения
Основное показание — терминальная стадия ХПН, к которой приво-дят хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, сахарный диабет, поликистоз, системные заболевания (склеродермия, системная красная волчанка), лекарственные и токсические нефропатии, травмы и опухоли (гипернефрома, опухоль Уильмса).
Ортотопическая трансплантация почки на место, где были расположены собственные почки реципиента, значительно опаснее и сложнее гетеротопической.
Недостатки:
1. Почечные сосуды донора приходится соединять с почечными сосу-дами реципиента, которые часто при сморщивании почек уменьшаются в диаметре, особенно артерия, и нередко имеют аномальное строение.
2. Помещение трансплантата в околопочечную клетчатку, высокочув-ствительную к инфицированию, повышает опасность нагноения.
3. Наблюдение за трансплантатом, помещенным глубоко под мышца-ми, выявление различных осложнений затруднены, а возникновение моче-вых свищей ведет к тяжелым, иногда фатальным последствиям.
Гетеротопическую трансплантацию почек, при которой трансплантат помещают в подвздошную область, контралатеральную по отношению к донор-ской почке, выполняют наиболее часто. Анастомозирование почечной артерии производят с внутренней подвздошной артерией, а почечной вены — с наруж-ной подвздошной веной реципиента; мочеточник вшивают в мочевой пузырь. Она технически легче, т. к. подвздошные сосуды реципиента значительно круп-нее почечных и доступ к ним легче; имеется возможность наложить уретероци-станастомоз, который намного надежнее уретеро-уретероанастомоза.
Осложнения: стеноз почечной артерии в области швов, инфицирование ор-гана при взятии и транспортировке, повреждение почки вследствие тепловой ишемии, тромбоз почечных сосудов, острое отторжение, ишемическое повреж-дение почки при сдавлении ее гематомой, серомой, нарушением оттока мочи.
5.13 Паранефральная блокада, показания, техника
Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, панкреатит, пе-ритонит, динамическая кишечная непроходимость, облитерирующий эндар-териит (начальная стадия), шок при тяжелых травмах нижних конечностей.
Положение пациента на здоровом боку на валике. Вкол иглы произво-дят в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу про-двигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в паранефральное клетчаточное про-странство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее пре-кращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60–80 мл анестетика. Блокаду производят с обеих сторон.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10