Ім'я файлу: РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ.doc
Розширення: doc
Розмір: 113кб.
Дата: 11.08.2023
скачати
Пов'язані файли:
RGZ_№1.doc
Задание 1.docx
Работа.docx

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Регионарное обезболивание - неотъемлемая часть современной анестезио­логии и интенсивной терапии. Широко применяется при операциях различ­ного объема в качестве основного или вспомогательного метода анестезии.

1. ВИДЫ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ

В зависимости от техники выполнения, распространенности и выключения чувствительности различают следующие виды местной анестезии:

1) Поверхностная (аппликационная, анестезия орошения);

2) Инфильтрационная;

3) Внутрикостная;

4) Внутривенная регионарная анестезия (блок Вира);

5) Проводниковая:

а. стволовая блокада,

б. анестезия нервных сплетений

6) Нейроаксиальные методы:

а. эпидуральная,

б. спинномозговая (спинальная);

в. комбинированная спинально-эпидуральная;

г. сакральная (каудальная).
Механизм действия местных анестетиков

Местные анестетики (МА) предотвращают деполяризацию (вызывают стаби­лизацию) нервной мембраны, которая необходима для распространения не­рвного импульса, с уменьшением проницаемости ее для катионов и с блоки­рованием тока ионов натрия и хлора в клетку. Трансмембранное перемеще­ние ионов калия подавляется. МА конкурируют с эффекторным веществом (ацетилхолином), которое является химическим медиатором при передаче нервных импульсов.
Основные преимущества регионарной анестезии:

1) относительная безопасность;

2) простота методики исполнения (не требует наличия сложной аппарату­ры);

3) относительно низкая стоимость.
Недостатки регионарной анестезии:

1) невозможность управления функциями организма при обширных трав­матических операциях, особенно на органах грудной полости;

2) трудность проведения ревизии при операциях на органах брюшной по­лости, так как полное расслабление мускулатуры обычно не достигается;

3) не всегда можно добиться полного обезболивания;

4) у больных с неустойчивой психикой нежелательно сохранение сознания во время операции.
2. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ

Большинство МА состоит из ароматического кольца, соединенного при по­мощи углеродного мостика с аминогруппой. В зависимости от вида углерод­ной группы различают местные анестетики эфирного (новокаин, хлорпрокаин и др.) и амидного (лидокаин, мепивакаин, бупивакаин, ропивакаин и др.) типов.

Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидро-лизуются в организме псевдохолинэстеразой крови.

Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотрансфор­мация происходит в печени посредством диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы. При повторном введении амидов следует строго соблюдать максимально допустимую дозу.

Значение рН, при котором удельная масса ионизированной и неионизированной формы препарата одинакова, называют рКа. Чем ближе рКа к физио­логическому рН, тем выше концентрация неионизированной фракции, про­никающей через мембрану нейрона, тем быстрее начинает действовать МА.

Эффекты местных анестетиков

МА эфирного типа

1. Незакаин (хлорпрокаин):

• Очень быстрое начало действия, короткий обезболивающий эффект, низ­кая токсичность.

• Быстрый гидролиз холинэстеразой обусловливает непродолжительность действия препарата и его низкую токсичность.

• Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных ство­лов и для эпидуральной анестезии.

• Субарахноидальное введение препарата не показано, т.к. незакаин имеет низкий рН раствора, а в качестве стабилизатора используется метабисульфит натрия.

• Препарат выбора, когда регионарная анестезия показана больному со склонностью к злокачественной гипертермии.

• рКа 9,0.

2. Тетракаин (дикаин, понтокаин):

• Длительный эффект, высокие силы действия и токсичность.

• Используется в основном для спинномозговой анестезии.

• По длительности и глубине моторный блок превышает сенсорный.

• рКа 8,2.

3. Новокаин (анестокаин, марекаин, прокаин):

• Сложный эфир парааминобензойной кислоты.

• Хорошо растворим в спирте и в воде.

• В крови нейтрализуется псевдохолинэстеразой на парааминобензойную кислоту (риск аллергических реакций) и диэтиламиноэтанол.

• Как производное парааминобензойной кислоты обладает антисульфа­ниламидным действием.

• Обладает хорошим обезболивающим эффектом.

• Малотоксичен, нестоек.

• Обладает вазоплегическим эффектом.

• Оказывает блокирующее влияние на вегетативные узлы.

• Применяется для инфильтративной, проводниковой анестезии.

• рКа 8,9.

МА амидного типа

1. Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин):

• Быстрое начало и относительно непродолжительный обезболивающий эффект, средние сила действия и токсичность.

• Используется для всех видов местной анестезии.

• рКа 7,8.

2. Мепивакаин (карбокаин, скандикаин):

• Средние сила действия и токсичность.

• Обезболивающий эффект более длительный, чем у лидокаина.

• Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных ство­лов, для эпидуральной анестезии.

• рКа 7,6.

3. Бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин):

• Медленное начало и длительное обезболивающее действие, высокая мощ­ность, но опасность токсических эффектов.

• Используется для всех видов местной и регионарной анестезии.

• Сенсорная блокада более интенсивная и длительная, чем моторная.

• Случайное внутривенное введение препарата может вызвать резистент­ную к терапии остановку сердечной деятельности.

• Особенно чувствительны к препарату беременные женщины.

• рКа 8,1.

4. Ропивакаин (наропин):

• По химической структуре аналогичен бупивакаину, но менее токсичен.

• Слабее бупивакаина.

• Блокада менее продолжительна.

• Слабый кардиотоксический эффект.

• Жирорастворимый препарат.

• Гибкость дозирования и широкий спектр показаний.

• Доза зависит от вмешательства, глубины и длительности анестезии, миорелаксации, кровоснабжения тканей, общего состояния и возраста.

• Низкая частота серьезных побочных эффектов.

• рКа8,1.

5. Этидокаин (дуранест):

• Быстрое начало и длительный обезболивающий эффект, высокие сила действия и токсичность.

• Применяется для блокады нервных стволов и для эпидуральной анесте­зии.

• Моторная блокада более интенсивна, чем сенсорная.

• рКа7,7-

6. Крем EMLA:

• Смесь 5% лидокаина и 5% прилокаина в соотношении 1:1.

• Крем наносят на кожу с наложением герметичной повязкой, после чего примерно через 1 ч развивается анальгезия, достаточная для выполнения катетеризации периферической вены. Для местной анестезии.

• Глубина проникновения 3-5 мм.

• Продолжительность действия 1-2 ч.

• Широко используется у детей.
В тканях организма МА приобретают либо ионизированную, либо неионизи-рованную форму, причем соотношение форм будет зависеть от рН раствора и рК конкретного препарата. Неионизированное основание (липофильное) затем диффундирует через оболочку нерва, периневральные ткани и нейрональную мембрану, достигая аксоплазмы, где частично ионизируется вновь. В ионизированной форме местные анестетики проходят (внутри нервного волокна) через натриевые каналы, образованные макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны, и либо блокируют их, либо соединя­ются с рецепторами, расположенными во внутреннем устье натриевого ка­нала. Учитывая, что для соединения с рецептором местному анестетику не­обходимо проникнуть в липидную фазу мембраны, наиболее эффективным будет тот анестетик, который лучше растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах сила и продолжительность действия анестетика будут зависеть от сродства анестетика к рецептору. МА снижают скорость и степень деполяризации синаптической мембраны до уровня, ког­да достижение порогового потенциала нервной передачи становится невоз­можным, вследствие чего импульс перестает распространяться по нервному волокну. МА, представляющие собой основания, почти не растворимы в воде. Их растворимость увеличивается путем соединения с соляной кислотой с образованием гидрохлоридов. Растворы МА имеют кислую реакцию (рН 4,0-5,5) и содержат стабилизаторы (метабисульфит натрия, пиросульфит натрия и др.) и фунгицид. МА вызывают вазодилатацию и быстро абсорбируются. Для увеличения силы и продолжительности действия к ним часто добавляют вазоконстрикторы, которые уменьшают системную токсичность анестетиков и снижают скорость их абсорбции, зависящую от местного кровотока в тканях.

Одним из наиболее часто используемых вазоконстрикторов является адрена­лин, который применяется в концентрации 1:200000 (5 мкг/мл). Для достиже­ния необходимой концентрации 0,1 мл (0,1 мг) адреналина добавляют к 20 мл раствора МА (одна капля из иглы для подкожного введения на 20 мл раствора местного анестетика).

Точность соблюдения дозировки адреналина должна быть обязательной! Адреналин не используют при терминальных видах анестезии (пальцы) в связи с угрозой критической ишемии.
3. ПОВЕРХНОСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ

Препараты: кокаин 1-4%, лидокаин 5% и дикаин 3% (растворы).

Показания к применению:

1) Малая хирургия глаза;

2) Эндоскопические исследования (бронхоскопия, цистоскопия, гастрос­копия и т. д.);

3) Малая хирургия слизистой носа и ротовой полости.

Противопоказания:

4) Лабильная психика;

5) Повышенная чувствительность к МА;

6) Аллергическая реакция на МА.

Анестезия слизистых оболочек верхних отделов дыхательных путей и мочеис­пускательного канала осуществляется тремя способами: смазыванием (апп­ликацией), орошением или ингаляцией раствора анестетика.
4. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Препараты: новокаин 0,25-0,65%, лидокаин 0,25-0,5% (растворы).

Показания к применению: кратковременные операции на поверхности тела, когда не требуется релаксации мышц.

Противопоказания:

1) Инфекция вблизи места инъекции;

2) Лабильная нервная система;

3) Оперативные вмешательства, требующие применения большой дозы местного анестетика, что может вызвать токсическую реакцию;

4) Повышенная чувствительность к МА;

5) Аллергическая реакция на МА в анамнезе.

В основе лежит послойная инфильтрация тканей с учетом распространения раствора новокаина фасциальным футляром - тугой ползучий инфильтрат. Используются слабые (0,25%) растворы новокаина до 1 л на операцию, при­чем большая часть раствора вытекает при разрезе, что предупреждает разви­тие интоксикации.

Инфильтрационная анестезия по методу А. В. Вишневского включает следующие этапы:

1) внутрикожная анестезия по линии разреза с помощью тонкой иглы с образованием «лимонной корочки»;

2) тугая инфильтрация подкожной клетчатки;

3) после разреза кожи и подкожной клетчатки введение новокаина под апо­невроз;

4) после рассечения апоневроза инфильтрация мышц;

5) после вскрытия брюшной полости инфильтрация париетальной брюши­ны;

6) введение новокаина в брыжейку, сальник и т.п. с образованием ползуче­го инфильтрата.
5. ВНУТРИКОСТНАЯАНЕСТЕЗИЯ

Препараты: растворы новокаина 0,5-1,0%, лидокаина 0,5-1,0%.

Показания к применению: операции на конечностях.

Противопоказания: те же, что и для инфильтрационной.

Обрабатывают кожу на месте предполагаемой пункции. Вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина в кожу, подкожную клетчатку и надкостницу. Выше опе­рационного поля накладывают манжетку, создавая в ней давление на 40-50 мм рт. ст. выше артериального. Конечность укладывают на стол и в кость на глубину 0,5-1,0 см вводят толстую иглу с мандреном.

При операциях на верхних конечностях пунктируют локтевой отросток, ниж­ний метафиз и мыщелки плечевой кости, дистальные концы локтевой и луче­вой костей.

При операциях на нижних конечностях проводят пункцию нижнего метафиза и мыщелков бедренной кости, верхнего метафиза большеберцовой кости, дистальных отделов большой и малой берцовой кости, наружной и внутрен­ней поверхности пяточной кости. Попадание иглы в губчатое вещество кости контролируется ощущением провала, после чего через иглу вводят 40-80 мл 0,5% раствора новокаина, медленно, с некоторым давлением. При внутрикостном введении новокаина анестезия наступает через 10-15 мин и держится до снятия манжетки.


  1. ВНУТРИВЕННАЯ МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (БЛОК ВИРА)

Препараты: растворы лидокаина 0,5%, цитанеста 0,5%.

Показания к применению:

1) малая хирургия;

2) необходимость сохранения сознания больного;

3) отсутствие аппаратуры и квалифицированного послеоперационного ухода;

4) диагностические и терапевтические процедуры;

5) недавний прием больным пищи;

6) высокий риск общей анестезии.

Противопоказания: те же что и для инфильтрационной.

Этот вид МА может быть использован при операциях на конечностях, чаще в амбулаторной практике. На конечность накладывается жгут, вслед за чем внутривенно вводится анестетик в объеме около 40 мл для руки и 80 мл для ноги. Анестезия наступает быстро и при снятии жгута быстро исчезает. Из-за риска развития токсической реакции не рекомендуется снимать жгут раньше 15 мин.
7. ПРОВОДНИКОВАЯАНЕСТЕЗИЯ

а) Стволовая анестезия - раствор анестетика вводят в области нерва, ин-нервирующего данную область (анестезия пальцев по методу Оберста-Лукашевича и паравертебральная анестезия).

Препараты: новокаин, лидокаин и тримекаин (1-2% растворы).

б) Анестезия нервных сплетений - введение анестетика в область сплете­ния, иннервирующего конечность, например, плечевого сплетения при операциях на руке.

• Блокада плечевого сплетения (межлестничный, надключичный, подклю­чичный и подмышечный способы);

• Блокада периферических нервов верхней конечности (межреберно-плечевого нерва и медиального кожного нерва плеча, мышечно-кожного нерва, лучевого нерва (блокада в верхних отделах, в локтевой ямке, на запястье), срединного нерва (в локтевой ямке, на запястье), локтевого нерва (в области локтя, на запястье), блокада нервов пальцев);

• Блокада седалищного нерва (в положении лежа на здоровом боку, в по­ложении лежа на животе, в положении лежа на спине);

• Блокада бедренного нерва;

• Блокада латерального кожного нерва бедра;

• Блокада нервов в подколенной ямке;

• Блокада запирательного нерва;

• Регионарная анестезия стопы и блокада нервов пальцев стопы;

• Блокада нервов туловища (блокада поверхностного шейного сплетения, блокада межреберных нервов, паравертебральная торакальная блокада, блокада подвздошно-пахового, подвздошно-подчревного и бедренно-полового нервов).

Препараты: новокаин, лидокаин и тримекаин (1-2% растворы).

Противопоказания: те же что и для инфильтрационной.
8. ЭПИДУРАЛЬНАЯ(ПЕРИДУРАЛЬНАЯ) АНЕСТЕЗИЯ

Введение анестетика в эпидуральное пространство.

Показания к эпидуральной анестезии и анальгезии:

1. Оперативные вмешательства на органах грудной клетки, брюшной поло­сти; урологические, проктологические, акушерско-гинекологические опе­рации; операции на нижних конечностях;

2. Компонент комбинированной анестезии;

3. Тяжелая сочетанная травма;

4. Послеоперационное обезболивание;

5. Обезболивание родов;

6. Компонент терапии панкреатита, перитонита, кишечной непроходи­мости;

7. Борьба с хроническим болевым синдромом (онкологические заболева­ния).

Относительные противопоказания к эпидуральной анестезии и анальгезии:

1. Деформация позвоночника (кифоз, сколиоз и др.), затрудняющая пунк­цию эпидурального пространства;

2. Заболевания нервной системы;

3. Гиповолемия;

4. Артериальная гипотензия;

5. Психоз, деменция;

6. Отсутствие контакта с больным;

7. Алкогольное (наркотическое) опьянение.

Абсолютные противопоказания к эпидуральной анестезии и анальгезии:

1. Воспалительные поражения кожи в области предполагаемой эпидураль­ной пункции;

2. Тяжелый шок;

3. Нежелание больного подвергаться эпидуральной анестезии;

4. Аллергическая реакция на МА;

5. Повышенная чувствительность к МА;

6. Коагулопатии.

Идентификация эпидурального пространства

а. Признак потери сопротивления;

б. Воздушный пузырек;

в. Признак подвешенной капли.



Анатомо-топографические ориентиры



Ориентир
Уровень

Остистый отросток VII шейного позвоночника
С7

Линия, соединяющая нижние углы лопаток
Th7-Th8

XII пара ребер
Th12

Линия, соединяющая гребни крыльев подвздошной кости
L4-L5

Соединение тела и рукоятки грудины
Th2

Сосок молочной железы
Th4

Мечевидный отросток
Th7-Th8

Пупок
Th10

Лонное сочленение
L1

Карина
Th5




Уровень пункции эпидурального пространства в зависимости от области оперативного вмешательства




Уровень пункции
Область оперативного вмешательства




Тh2-Тh4
Грудная клетка (сердце, легкие)




Th5-Th7
Желудок, двенадцатиперстная кишка, желчный пузырь, поджелудочная железа




Th7-Th9
Тощая и подвздошная кишка




Th8-Th10
Слепая и восходящий отдел толстой кишки




Th10-Th12
Нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка




L2-L5
Прямая кишка, промежность




Th10-L1
Матка, почки, мочеточники




L2-L4
Предстательная железа, мочевой пузырь




L2-L5
Нижние конечности


Преимущества:

• Возможность достижения строго сегментарной анестезии, сочетающейся с достаточной мышечной релаксацией;

• Возможность снижения АД (при необходимости);

• Обеспечение длительной анальгезии в послеоперационном периоде и облегчение ранней активизации больных.
9. СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Введение анестетика в субарахноидальное пространство

Показания к спинальной анестезии и анальгезии:

• Оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафраг­мы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам использо­вание других методов анестезии нежелательно;

• Операции на нижних конечностях.

Абсолютные противопоказания к спинальной анестезии и аналгезии:

• Воспалительныек процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины;

• Сепсис;

• Некоррегированная гиповолемия, острая кровопотеря, шок;

• Тяжелая анемия;

• Психические заболевания;

• Деформация позвоночника (сколиоз, кифоз и др.);

• Аллергия к МА;

• Заболевания ЦНС (опухоли, менингит) с повышенной внутричерепной гипертензией;

• Нежелание пациента подвергаться этому методу анестезии;

• Коагулопатия.

Относительные противопоказания к спинальной анестезии и анальгезии:

• Низкое артериальное давление;

• Сердечно-сосудистая недостаточность;

• Детский возраст;

• Частые головные боли в анамнезе;

• Алкогольное (наркотическое) опьянение;

• Психоз, деменция;

• Отсутствие контакта с больным;

• Кахексия;

• Периферическая нейропатия.

Преимущества:

• Полное, глубокое обезболивание и хорошая релаксация при вмешатель­ствах на органах брюшной области и нижних конечностях;

• Отсутствие послеоперационных легочных осложнений;

• Низкая стоимость анестезии.

Недостатки:

• Сохранение сознания больного;

• Плохая управляемость длительностью и глубиной анестезии;

• Риск развития выраженной артериальной гипотонии.

Доступы для выполнения спинальной и эпидуральной анестезии:

• срединный

• парамедиальный

Распространение анестетика зависит от следующих факторов:

• Доза местного анестетика (т.е. произведение объема и концентрации) с учетом размеров пациента

• Плотность местного анестетика (баричность)

• Положение пациента

• Индивидуальные особенности пациента (возраст, беременность и т.д.)

Относительная плотность раствора МА влияет на его распространение. От­носительная плотность цереброспинальной жидкости при температуре 37°С колеблется от 1,003 до 1,008; (плотность воды принята за 1,000).

Расчет на кг массы тела больного для лидокаина: максимальная однократ­ная доза - 1 мг/кг (обычно не более 80 мг).

.

КОМБИНИРОВАННАЯ СПИНАЛЬНО-ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Спинально-эпидуральная анестезия - методика регионарного обезболи­вания, расширяющая арсенал анестезиологов и позволяющая избежать продолжительного латентного периода, свойственного эпидуральной ане­стезии. Применяется в общей и сосудистой хирургии, урологии, акушер­стве, травматологии и ортопедии.

Методы

Односегментный метод:После пункции эпидурального пространства иглой Туохи через ее просвет вводится спинальная игла (чаще 25-26G) и пунктиру­ется субарахноидальное пространство, в которое инъецируется раствор мес­тного анестетика. Затем спинальная игла удаляется, а в эпидуральном про­странстве устанавливается катетер.

Двухсегментный метод: Спинальная и эпидуральная анестезия осуществля­ется в разных межостистых промежутках. Сначала производятся пункция и катетеризация эпидурального пространства, оценивается эффект тест-дозы, затем ниже на соответствующем уровне выполняется спинномозговая анес­тезия.

Особенности спинальной и эпидуральной анестезии: СМА и ЭПАтребуют соблюдения тщательной асептики и антисептики. Непременным условием является работа в перчатках, а при длительной (с катетером) анестезии - ис­пользование бактериальных фильтров.

Осложнения спинальной и эпидуральной анестезий:

• Коллапс, гипотония, острая остановка кровообращения;

• Нарушения дыхания (при высокой ЭПА);

• Головная боль;

• Нарушение зрение, слуха и развитие глухоты;

• Боль в месте пункции (межостистый лигаментоз);

• Травматический радикулит, травма спинного мозга и корешков;

• Развитие нарушения кровообращения спинного мозга, парестезии, па­раличи;

• Эпидурит;

• Менингит;

• Адгезивный арахноидит (синдром «конского хвоста»);

• Прокол твердой мозговой оболочки (при проведении ЭПА);

• Развитие тотального спинального блока (при введении доз анестетика для ЭПА в субарахноидальное пространство);

• Аллергические реакции и анафилактический шок;

• Токсические реакции на МА;

• Кровотечения, гематомы, кровоизлияния;

• Транзиторное нарушение мочеиспускания;

• Возможна отдаленная демиелинизация (для гипербарического 5% раство­ра лидокаина).
Сакральная (каудальная) анестезия -разновидность эпидуральной анесте­зии.

Препараты и дозы такие же, как при эпидуральной анестезии. Часто исполь­зуется у детей.

Раствор вводят в дистальную часть перидурального пространства крестца через hiatus canalis sacralis. Анестетик распространяется до I поясничного позвонка и анестезирует все пояснично-крестцовые сегменты.

Показания:

• цистоскопия;

• геморроидэктомия;

• роды;

• урологические операции.

Противопоказания и осложнения: те же, что и при перидуральной анестезии. Редкое осложнение в акушерской практике - повреждение головки плода иг­лой при анестезии.
скачати

© Усі права захищені
написати до нас