2.3 Топография илеоцекального угла и червеобразного отростка, варианты анатомического расположения червеобразного отростка, их прикладное значение
На границе слепой и восходящей ободочной кишки в толстую кишку впадает подвздошная кишка. Этот участок называется илеоцекальным от-делом (углом). Он включает в себя конечный участок подвздошной кишки, слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальную заслонку.
Со слепой кишкой конечный отдел подвздошной кишки чаще всего (в 87 % случаев) соединяется под острым углом, подходя к слепой кишке с медиальной стороны снизу и несколько сзади, и реже — под прямым уг-лом, подходя с медиальной стороны и горизонтально.
Проникая в полость слепой кишки, стенки подвздошной и слепой кишки, соединяясь по краям, образуют илеоцекальную заслонку (valva ileocaecalis). В заслонке различают верхнюю и нижнюю губы, выступаю-щие в полость слепой кишки на 1–1,5 см. Между губами располагается от-верстие (ostium ileocaecale) длиной от 1 до 3 см, ведущее из тонкой кишки в толстую. От места соединения губ отходят вправо и влево складки (frenu-lum valvae ileocaecalis).
В функциональном отношении илеоцекальный отдел играет роль иле-оцекального клапана, обеспечивающего изоляцию тонкой и толстой кишки и предохраняющего от рефлюкса (затекания обратно) содержимого тол-стой кишки в тонкую.
В связи с тем, что высота брыжейки терминального отдела подвздош-ной кишки в этом месте уменьшается до минимума, а расположенная выше места ее впадения восходящая ободочная кишка вообще лежит мезопери-тонеально, илеоцекальный отдел кишечника достаточно хорошо фиксиро-ван к задней брюшной стенке.
Червеобразный отросток (appendix vermiformis) отходит, чаще всего, от заднемедиальной стенки слепой кишки. Расстояние между основанием его и местом перехода тонкой кишки в толстую колеблется в пределах 0,6–5 см. Длина его колеблется от 4 до 12 см, и наиболее часто равна 8–10 см.
Проекция, положение, синтопия
Проекция основания отростка на переднюю брюшную стенку весьма непостоянна. Наиболее часто основание проецируется на границе средней и правой трети lin. biiliaca (точка Ланца) или на границе нижней и средней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости (точка Мак-Бурнея).
Возможны следующие положения червеобразного отростка в брюш-ной полости:
1) нисходящее или тазовое — отросток направлен вниз, в полость ма-лого таза;
2) восходящее или подпеченочное — отросток направлен верхушкой вверх, нередко до подпеченочного углубления;
3) медиальное — отросток лежит среди петель тонкой кишки;
4) латеральное — отросток находится в правом боковом канале;
5) переднее — отросток лежит на передней поверхности слепой кишки;
6) ретроцекальное — отросток находится позади слепой кишки внут-рибрюшинно;
7) ретроперитонеальное — отросток лежит позади слепой кишки в за-брюшинной клетчатке;
8) интрамуральное — отросток лежит в толще стенки слепой кишки.
Брюшинный покров, брыжейка
Червеобразный отросток покрыт брюшиной со всех сторон. Он имеет свою брыжейку (mesoappendix), которая, в большинстве случаев, представля-ет собой дупликатуру брюшины треугольной формы. Одна сторона брыжей-ки фиксирована к червеобразному отростку, другая — к слепой кишке и ко-нечному отделу тонкой кишки. В свободном крае брыжейки проходят основ-ные лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервные сплетения.
Кровоснабжение червеобразного отростка осуществляется аппенди-кулярной артерией из подвздошно-ободочной артерии (конечная ветвь верхней брыжеечной артерии).
Венозный отток осуществляется в подвздошно-ободочную вену.
Лимфоотток
Регионарными узлами для отводящих лимфатических сосудов червеобраз-ного отростка являются узлы, расположенные в области илеоцекального угла. Далее лимфа идет вдоль подвздошно-ободочных сосудов в верхние брыжеечные узлы.
Иннервация осуществляется ветвями верхнего брыжеечного сплете-ния, достигающими илеоцекального угла по ходу кровеносных сосудов.
2.4 Кровеносные сосуды, нервы и лимфатические узлы нижнего этажа брюшной полости
Брюшная часть аорты (pars abdominalis aortae) лежит на передней по-верхности позвоночника, левее срединной сагиттальной плоскости, от XII грудного до IV поясничного позвонков, где делится на свои конечные вет-ви — правую и левую общие подвздошные артерии.
К брюшной части аорты прилегают: сзади — тела ThXII–LIV; спереди пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, поджелудочная железа, восходящая часть 12-перстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки; справа — нижняя полая вена; слева — левый надпочечник, внут-ренний край левой почки, поясничные узлы левого симпатического ствола.
От брюшной части аорты отходят следующие ветви:
1. Нижняя диафрагмальная артерия (a. phrenica inferior) парная, отхо-дит на уровне XII грудного позвонка и разветвляется на нижней поверхно-сти диафрагмы.
2. Чревный ствол (truncus celiacus) отходит на уровне ThXII несколько ниже предыдущей артерии и над верхним краем поджелудочной железы де-лится на селезеночную, общую печеночную и левую желудочную артерии.
3. Средняя надпочечниковая артерия (a. suprarenalis media) парная, отходит на уровне LI.
4. Верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior) непарная, от-ходит чуть ниже предыдущей артерии на уровне LI.
5. Почечная артерия (a. renalis) парная, отходит на уровне LI—LII.
6. Поясничные артерии (aa. lumbales) в количестве 4-х пар отходят от боковых поверхностей аорты.
7. Артерия яичка (яичника) (a. testicularis — ovarica) парная, отходит от передней поверхности аорты на уровне LIII—LIV, спускается по перед-ней поверхности большой поясничной мышцы и у мужчин уходит в пахо-вый канал в составе семенного канатика, а у женщин спускается в малый таз в связке, подвешивающей яичник.
8. Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica inferior) непарная, от-ходит на уровне LIV.
9. Срединная крестцовая артерия (a. sacralis mediana).
Общая подвздошная артерия от бифуркации аорты тянется вниз и лате-рально до крестцово-подвздошного сочленения, где делится на наружную и внутреннюю подвздошные артерии (a.iliaca externa et a. iliaca interna).
Ветви наружной подвздошной артерии:
нижняя надчревная артерия (a. epigastrica inferior) направляется на переднюю брюшную стенку между поперечной фасцией и брюшиной, формируя латеральную пупочную складку, кровоснабжает ткани пупочной области, анастомозирует с верхней надчревной артерией;
глубокая артерия, огибающая подвздошную кость (a. circumflexa il-ium profunda) направляется латерально вдоль паховой связки и гребня под-вздошной кости, кровоснабжая мышцы брюшной стенки.
Внутренняя подвздошная артерия, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза.
Нижняя полая вена (v. cava inferior) формируется на передней поверхно-сти позвоночника правее срединной сагиттальной линии на уровне IV–V по-ясничных позвонков при слиянии общих подвздошных вен и покидает по-лость живота через одноименное отверстие диафрагмы.
В нижнюю полую вену впадают:
1) поясничные вены (vv. lumbales) — 4 парные вены;
2) правая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) dextra], левая яичковая (яичниковая) вена [v. testicularis (ovarica) sinistra] впадает в левую почечную вену;
3) почечные вены (vv. renales) на уровне I–II поясничных позвонков;
4) правая надпочечниковая вена (v. suprarenalis dextra), левая впадает в почечную вену;
5) печеночные вены (vv. hepaticae);
6) нижние диафрагмальные вены (vv. phrenicae inferiores).
Восходящие поясничные вены поднимаются по боковой поверхности тел поясничных позвонков и через щели в ножках диафрагмы проникают в грудную полость, где правая восходящая поясничная вена переходит в не-парную (v. azygos), a левая — в полунепарную вену (v. hemiazygos). Восхо-дящие поясничные вены в поясничной области анастомозируют с пояс-ничными венами и общими подвздошными венами.
2.5 Классификация кишечного шва, принципы и техника наложения. Характеристика, патоморфология и требования к кишечному шву
Кишечный шов — собирательное понятие, подразумевающее любые швы, накладываемые на брюшную часть пищевода, желудок, тонкую и толстую кишки.
В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки:
слизистая;
подслизистая;
мышечная;
серозная.
В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:
— наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;
— внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.
Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.
1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокраща-ется внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.
2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.
3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетанно расходятся при-близительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует проши-вать строго перпендикулярно.
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву
1. Герметичность — на основе точной адаптации серозных поверх-ностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболоч-ки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч сероз-ные слои прочно срастаются.
2. Гемостатичность — за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.
3. Прочность — за счет включения в шов подслизистой оболочки.
4. Стерильность — в шов не захватывается слизистая оболочка.
5. Адаптационность — четкая адаптация одноименных слоев.
Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся мате-риал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.
Классификация:
По глубине захвата ткани:
серозно-серозный;
серозно-мышечный;
серозно-мышечно-подслизистый;
сквозной.
По стерильности:
— чистый (стерильный);
— грязный (инфицированный).
По рядности:
однорядный;
двухрядный;
трехрядный.
По особенностям выполнения:
— краевой;
— вворачивающий.
По способу выполнения:
ручной;
механический;
смешанный.
Техника выполнения основных швов
Шов Ламбера. Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалы-вают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.
Z-образный шов
Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложен-ных одной нитью. Первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки; 2-й сте-жок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок — на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й сте-жок — на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении.
Кисетный шов (шов Дуайена). Шов накладывают против часовой стрел-ки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым рас-стоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг вооб-ражаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него.
Шов Шмидена. Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка — се-розная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка — серозная обо-лочка на 2-й стороне.
Шов Мультановского. Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: се-розная оболочка — слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка — серозная оболочка — на 2-й стороне кишки.
Шов Пирогова-Матешука. Кишечный шов без захвата слизистой обо-лочки, узел которого завязывают в просвете кишки.
2.6 Виды и техника наложения желудочно-кишечных, межкишечных анастомозов и их оценка
Наложение анастомоза между 2-мя участками пищеварительного ап-парата — одна из наиболее распространенных операций в абдоминальной хирургии. Анастомоз накладывают с целью восстановления пассажа со-держимого пищеварительного аппарата. В зависимости от способов соеди-нения приводящего и отводящего участков пищеварительного аппарата различают следующие виды анастомозов:
1) анастомоз конец в конец;
2) анастомоз бок в бок;
3) анастомоз конец в бок;
4) анастомоз бок в конец.
Основные требования к наложению анастомоза:
ширина анастомоза должна быть достаточной для того, чтобы не суживать просвет кишечника;
по возможности анастомоз необходимо накладывать изоперистальтически;
линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физиче-скую и биологическую герметичность.
Наиболее часто формируют анастомоз с помощью 2-х-рядного шва, который накладывают на заднюю, а затем на переднюю стенку анастомоза. С помощью серозно-мышечного шва Ламбера соединяют участки кишки в месте наложения соустья. После вскрытия просвета обоих участков кишки образуются задние и передние губы анастомоза. Заднюю стенку анастомоза формируют путем сшивания задних губ с помощью сквозного шва Мульта-новского (учитывая его хорошие гемостатические свойства). После форми-рования задней стенки анастомоза сшивают передние губы. При этом приме-няют вворачивающий шов Шмидена, который обеспечивает гемостаз, ввора-чивание соединяемых стенок и соприкосновение их серозных оболочек.
Заканчивают формирование анастомоза путём наложения отдельных серозно-мышечных швов Ламбера.
Анастомоз конец в конец
Вначале накладывают 2 лигатуры-держалки на брыжеечный и сво-бодный края просвета кишки. Формирование межкишечного соустья начи-нается с наложения узловых серозно-мышечных швов Ламбера на протя-жении всей задней стенки анастомоза. Соединяемые участки кишки осво-бождают от брыжейки примерно на расстоянии 1 см от свободного конца, а линия этого шва должна отстоять от краев разреза кишки примерно на 0,5 см. Нити 2-х крайних швов оставляют как держалки, остальные нити срезают. После этого на заднюю полуокружность анастомоза накладывают непрерывный краевой обвивной шов Мультановского. После ушивания задней стенки анастомоза этой же нитью ушивают его переднюю стенку с использованием вворачивающего шва Шмидена, следя за тем, чтобы стенки соприкасались только серозными оболочками. Особенно тщательно непре-рывный шов накладывают в углах анастомоза (место перехода шва с задних губ соустья на передние). Поверх сквозного вворачивающего шва наклады-вают отдельные узловые серозно-мышечные швы Ламбера. Операция закан-чивается ушиванием окна в брыжейке кишки (для профилактики последую-щих сращений) и пальпаторного определения проходимости вновь созданно-го анастомоза. Возможно проведение вначале «грязного» этапа операции, а затем «чистого», т. е. сначала накладывают на задние губы анастомоза шов Мультановского, затем на передние губы шов Шмидена, после этого по всей окружности анастомоза накладывают серозно-мышечные швы Ламбера.
Анастомоз бок в бок
Накладывают при малом диаметре соединяемых участков кишки, при наложении соустья между желудком и тонкой кишкой.
Преимущества:
анастомоз лишен критической точки зашивания брыжейки (в дан-ном случае «критическая точка» — это место сопоставления брыжеек от-резков кишечника, между которыми накладывают анастомоз);
анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки;
анастомоз обеспечивает безопасность в отношении возможного по-явления кишечного свища.
Техника
Если резекцию кишки предполагают закончить созданием анастомоза по типу бок в бок, после рассечения и перевязки брыжейки кишку пере-жимают зажимом Кохера в том месте, где была закончена мобилизация кишки. Зажим снимают и в пережатом месте кишку перевязывают кетгу-товой нитью. Затем, отступив примерно на 1,5 см проксимальнее от места перевязки, на стенку кишки накладывают жесткий зажим, а проксимальнее от того же места на стенку кишки накладывают серозно-мышечный шёл-ковый кисетный шов. Между жомом и лигатурой кишку пересекают скальпелем. Культю смазывают йодом и погружают анатомическим пин-цетом в кисет, нитки которого затягивают до отказа и затем завязывают. После удаления резецируемой кишки приступают к наложению бокового анастомоза. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу боковыми стенками изоперистальтически, т. е. один по продолже-нию другого. Стенки кишечных петель на протяжении 6–8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на рас-стоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки одной из кишечных петель, а затем подобным же образом вскрывают просвет другой петли. Разрез просвета удлиняют в стороны, не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва. После этого приступают к сшиванию внутренних краев получившихся отверстий непрерывным обвивным кетгутовым швом Мультановского. Шов начина-ют соединением углов обоих отверстий, стянув углы, друг с другом, завя-зывают узел, оставляя начало нитки необрезанным. Дойдя до противопо-ложного конца соединяемых отверстий, закрепляют шов узлом и перехо-дят с помощью той же нитки к соединению наружных краев отверстий вворачивающим швом Шмидена (2-й «грязный» шов). После ушивания обеих стенок нити связывают. Для этого делают прокол со стороны слизи-стой одной кишки, затем со стороны слизистой другой кишки и после это-го шов затягивают; края отверстия при этом вворачиваются внутрь. Дойдя до начала «грязного» шва, конец кетгутовой нити связывают двойным уз-лом с ее началом. Таким образом, просвет кишечных петель закрывается. Заканчивается инфицированный этап операции, и приступают к последне-му этапу — наложению 2-го ряда узловых серозно-мышечных швов Лам-бера (2-й «чистый» шов) уже по другую сторону анастомоза. Проколы де-лают, отступив 0,75 см от линии «грязного» шва. Слепые культи во избе-жание инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Формирование анастомоза заканчивается проверкой проходимости его и ушиванием отверстия в брыжейке кишки.
Анастомоз конец в бок
Анастомоз конец в бок часто применяют при резекции правой половины толстой кишки и наложении анастомоза между тонкой и толстой кишками.
Расположение конечной петли по отношению к оси анастомозируемой петли может быть параллельным при продольном соединении или перпен-дикулярным при поперечном соединении. При этом необходимо отдать предпочтение поперечному анастомозу, при котором пересекают меньшее количество круглых мышечных волокон, тем самым, обеспечивая пери-стальтическую волну большей эффективности.
Техника
Стенку тонкой кишки соединяют отдельными серозно-мышечными швами Ламбера, отступив на 3–4 см от линии ее пересечения со стенкой толстой кишки, ближе к брыжеечному краю. Затем по ленте продольно вскрывают просвет толстой кишки, задние губы сшивают сквозным непре-рывным обвивным швом Мультановского, затем этой же нитью сшивают передние губы, используя один из вворачивающих швов. Нити связывают. На переднюю стенку анастомоза поверх вворачивающего шва накладыва-ют серозно-мышечные швы Ламбера.
2.7 Ушивание ран тонкой и толстой кишки
Техника ушивания ран тонкой кишки
Доступ — срединная лапаротомия.
При небольшом дефекте кишечной стенки (длиной до 1 см) вокруг раны накладывают однорядный кисетный шов. При этом используют не-
41
рассасывающийся шовный материал и проводят лигатуру только через се-розный и мышечный слои кишечной стенки.
При ушивании раны кишки длиной более 1 см используют обычно 2-х-рядные швы. Если рана расположена в продольном направлении, ее нужно перевести в поперечное с помощью нитей-держалок во избежание суживания просвета. С их помощью ассистент осторожно растягивает края раны и в этом положении фиксирует до конца ушивания раны.
Первый ряд двухрядного шва — непрерывный сквозной шов. Чаще всего, накладывают вворачивающий непрерывный шов по Шмидену кетгу-товой нитью. Зафиксировав узлом длинную нить у угла кишечной раны, накладывают стежки через всю толщу кишечной стенки на 0,3—0,4 см от края раны попеременно со стороны слизистой оболочки каждого края ра-ны, расстояние между стежками — 0,5 см.
Второй ряд — узловые асептические перитонизирующие серозно-мышечные швы Ламбера.
Техника ушивания ран толстой кишки
Ушивание толстой кишки производится в случаях повреждения при ранах небольших и средних размеров. Небольшие единичные колотые ра-ны толстой кишки и тазовой части прямой, покрытые висцеральной брю-шиной, подлежат ушиванию. Их можно зашить кисетным швом, но в отли-чие от ран тонкой кишки — с последующим наложением 2-х рядов серозно-мышечных швов. Большие по размерам раны толстой кишки требуют ушива-ния трехрядным швом в поперечном к оси кишки направлении: 1-й ряд — не-прерывный вворачивающий кетгутовый шов через все слои, затем, после смены салфеток, инструментов и перчаток, накладываются 2-й и 3-й ряды се-розно-мышечных швов. Линию шва целесообразно перитонизировать (саль-ником на ножке, жировыми привесками, париетальной брюшиной).
Применение 3-х-рядного шва на толстой кишке является обоснованным и целесообразным, учитывая следующие соображения. Краевой травматический некроз на толстой кишке на почве наложения 1-го ряда швов (через все слои) не ограничивается только слизистой оболочкой, а захватывает нередко под-слизистый слой и даже мышечную оболочку вплоть до серозной поверхности. Такой глубокий характер краевого некроза приводит к тому, что после оттор-жения омертвевших тканей со стороны просвета обнажается наружный (2-й) ряд швов (серозно-мышечных), который в результате инфицируется. Для за-щиты этого 2-го ряда швов и отграничения его от брюшной полости необхо-дим 3-й ряд швов — серозно-мышечный (И. Д. Кирпатовский, 1964).
2.8 Показания и техника выполнения резекции тонкой кишки
Под резекцией тонкой кишки понимают удаление того или иного от-резка этой кишки. Чаще всего ее производят по поводу опухоли, ущемлен-ных грыж, непроходимости кишки, тромбозов брыжеечных сосудов, ранений и др. Резекцию тонкой кишки нужно осуществлять в пределах здоро-вых тканей: проксимально на 30–40 см и дистально на 15–20 см от резеци-руемого участка кишки.
Этапы резекции тонкой кишки:
нижнесрединная лапаротомия;
ревизия брюшной полости;
мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пере-сечения кишки);
резекция кишки;
формирование межкишечного анастомоза.
Техника
В бессосудистой зоне брыжейки тонкой кишки зажимом делают от-верстие, по обоим краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, не проникая в про-свет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линии резекции со стороны как проксимального, так и дистального отделов. На расстоянии около 5 см от концов кишки, предназна-ченной для резекции, накладывают 2 кишечных зажима для копростаза, концы которых не должны переходить за брыжеечные края кишки. Подобное поло-жение зажимов сохраняет кровоснабжение брыжейки в ее околокишечной зо-не. Приблизительно на 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дис-тального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму.
Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами. Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки. При этом наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки, ввиду того, что только при такой ориен-тации обеспечивается васкуляризация конца, подлежащего анастомозу, и возможность правильного сближения краев пересеченной брыжейки.
2.9 Особенности резекции толстой кишки с учетом ее уровня и кровоснабжения
В большинстве случаев резекцию толстой кишки производят при ра-дикальном удалении раковой опухоли. Объём резекции определяется сле-дующими моментами:
с обеих сторон от опухоли должно быть резецировано минимум 10 см неизмененной части кишки;
линия резекции должна проходить через хорошо подвижный, со всех сторон окруженный брюшиной отрезок толстой кишки;
по возможности радикально удаляют цепочку лимфатических узлов и прилежащие к ним сосуды;
наличие критических зон кровоснабжения. Известно, что правая половина толстой кишки получает кровь из верхней брыжеечной артерии, главный ствол которой не может быть пере-сечен из-за возможности нарушения кровоснабжения всей тонкой кишки. Иначе обстоит дело с левой половиной толстой кишки, кровоснабжающей-ся из нижней брыжеечной артерии. Здесь может быть перевязан и главный ствол непосредственно у места его отхождения от брюшной аорты.
Резекция правой половины толстой кишки
При резекции правой половины толстой кишки удаляют всю правую половину толстой кишки, захватывая 10–15 см конечного отрезка под-вздошной кишки, слепую, восходящую ободочную, правый изгиб и пра-вую треть поперечной ободочной кишки. Между петлей подвздошной кишки и поперечной ободочной кишкой накладывают илеотрансверзоана-стомоз. Из-за несоответствия ширины просвета тонкой и толстой кишок чаще накладывают анастомозы бок в бок или конец тонкой в бок толстой кишки. Накладывая анастомоз бок в бок, необходимо помнить, что остав-ление длинных слепых концов может привести к патологии, известной под названием «синдром слепого мешка». Мобилизацию правой половины тол-стой кишки начинают с илеоцекального угла, захватывая 10–15 см под-вздошной кишки. Для этого слепую кишку и восходящую ободочную от-водят кнутри и, отступив на 1,5–2 см кнаружи от слепой кишки, рассекают ножницами заднюю париетальную брюшину вдоль правого бокового кана-ла, продолжая разрез от илеоцекального угла по наружному краю слепой и восходящей ободочной кишок до правого изгиба. Тупо выделяют кнутри слепую и восходящую ободочную кишки вместе с брыжейкой. Далее мо-билизуют правый изгиб ободочной кишки и правую треть ее. Для этого по частям пересекают между зажимами печеночно-ободочную связку и пере-вязывают шелком. Так же пересекают соединительнотканные тяжи между 12-перстной кишкой и задней поверхностью правого изгиба ободочной кишки с обязательной перевязкой сосудов. При выделении правого изгиба есть опасность повредить головку поджелудочной железы и панкреатодуо-денальную артерию, что может нарушить кровоснабжение 12-перстной кишки. Затем между зажимами по частям пересекают и перевязывают шелком желудочно-ободочную связку на протяжении 7–8 см от правого изгиба до уровня резекции правой трети поперечной ободочной кишки. Большой сальник удаляют соответственно уровню резекции поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов. Затем пересекают брыжейку в об-ласти терминального отдела подвздошной кишки. Для этого, отступив на 10–15 см от слепой кишки, зажимом Кохера ближе к кишке в брыжейке подвздошной кишки проделывают отверстие, через него проводят марле-вую держалку, которой приподнимают кишку, и от этого места в сторону слепой кишки брыжейку подвздошной кишки пересекают по частям между зажимами и перевязывают шелком. На удаляемую часть толстой и терми-нальный отдел тонкой кишки накладывают зажимы, между которыми кишки рассекают. Перевязывать и рассекать следует подвздошно-ободочную арте-рию, правую ободочную артерию и ветви средней ободочной артерии. При наложении илеотрансверзоанастомоза бок в бок петля подвздошной кишки анастомозирует с поперечной ободочной кишкой изоперистальтически, т. е. концы их «смотрят» в противоположные стороны. Анастомоз бок в бок дол-жен располагаться на свободной стороне ободочной кишки на расстоянии 3–4 см от ее конца и около 2 см от конца подвздошной кишки. На этом отрезке, отступив около 1 см от свободной ленты ободочной кишки и на 1 см от бры-жеечного края тонкой кишки, между ними накладывают задний ряд узловых серозно-мышечных шелковых швов на протяжении 6–7 см вдоль свободной ленты. Далее параллельно заднему ряду серозно-мышечных швов на рас-стоянии до 1 см от него вскрывают вначале просвет подвздошной кишки, не доходя до крайних нитей-держалок на 1–1,5 см. Затем параллельно разрезу подвздошной кишки вскрывают просвет ободочной кишки посредине сво-бодной ленты. Внутренний ряд швов накладывают через все оболочки непре-рывным обвивным кетгутовым швом, наружный ряд (серозно-мышечные швы) накладывают узловыми шелковыми швами. Петлю подвздошной киш-ки по обе стороны анастомоза дополнительно фиксируют к ободочной кишке 2–3 узловыми швами с каждой стороны.
Резекция поперечной ободочной кишки
Операция показана при удалении опухоли, находящейся на подвижной части поперечной ободочной кишки. Операцию целесообразно начинать с удаления большого сальника, чтобы облегчить дальнейшие манипуляции. Для этого большой сальник приподнимают и по бессосудистой зоне вблизи кишки отсекают ножницами на всем протяжении от правого до левого изгиба толстой кишки. Далее пересекают по частям между зажимами желудочно-ободочную связку. Брыжейку поперечной ободочной кишки пересекают между зажимами как можно дальше от стенки кишки. Среднюю ободочную артерию перевязы-вают и пересекают отдельно вблизи места отхождения от верхней брыжеечной артерии. При раке перевязку артерии и вены целесообразно сделать в начале операции. При доброкачественных процессах в поперечной ободочной кишке целесообразно сохранить среднюю ободочную артерию, а пересечь и перевя-зать только ее ветви, идущие к удаляемой части кишки. На удаляемую часть поперечной ободочной кишки накладывают с 2-х сторон жесткие кишечные зажимы, а затем мягкие зажимы, между ними кишку пересекают и удаляют. Проходимость ободочной кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец 3-х-рядными швами по обычной методике.
Резекция левой половины толстой кишки
Резекция левой половины толстой кишки показана при раковой опу-холи левой половины толстой кишки, метастазы которой определяются во-круг нижней брыжеечной артерии, левостороннем осложненном неспеци-фическом язвенном колите, полипозе с малигнизацией, осложненном ди-вертикулите и др. При этой операции удаляют левую треть поперечной ободочной киш-ки, левый изгиб, нисходящую ободочную и сигмовидную ободочную киш-ки до средней или нижней трети с наложением трансверзосигмоидного анастомоза. Чаще удаляют всю сигмовидную ободочную кишку до прямой кишки с наложением трансверзоректального анастомоза или с илеоколо-пластикой (полная левосторонняя гемиколэктомия). Производят нижнюю срединную лапаротомию с ревизией толстой кишки для уточнения харак-тера и распространенности патологического процесса. Ножницами рассе-кают наружный листок брюшины у корня брыжейки сигмовидной ободоч-ной кишки вдоль левого бокового канала, продлевая разрез книзу до пря-мой кишки и кверху до селезеночного изгиба поперечной ободочной киш-ки. Рассекают диафрагмально-ободочную связку и часть желудочно-ободочной связки. У корня брыжейки сигмовидной ободочной кишки в за-брюшинном пространстве обнажают мочеточник, который отводят кнару-жи. Рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки сигмовид-ной ободочной кишки, где обнажают нижнюю брыжеечную артерию и её ветви. При неполной гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию со-храняют, а пересекают между зажимами и перевязывают только верхние сигмовидные артерии (кроме нижней) и левую ободочную артерию у места их отхождения от нижней брыжеечной артерии. При полной левосторонней гемиколэктомии нижнюю брыжеечную артерию пересекают между зажима-ми у места ее отхождения от аорты. При гемиколэктомии по поводу рака с целью профилактики гематогенного метастазирования целесообразно внача-ле перед мобилизацией кишки перевязать указанные сосуды на протяжении. Следующим этапом операции является мобилизация левого изгиба ободоч-ной кишки и левой трети поперечной ободочной кишки. Для этого пересека-ют между зажимами и перевязывают диафрагмально-ободочную связку и да-лее желудочно-ободочную связку до средней трети поперечной ободочной кишки, сохраняя сосуды большой кривизны желудка. При выделении левого изгиба требуется осторожность, чтобы не повредить сосуды селезенки и хво-ста поджелудочной железы. Большой сальник отсекают ножницами до уров-ня резекции левой трети поперечной ободочной кишки с перевязкой сосудов. После мобилизации сигмовидной ободочной, нисходящей ободочной кишок и левого изгиба с левой третью поперечной ободочной кишки проверяют достаточность кровоснабжения остающихся верхнего и нижнего отрезков толстой кишки. В пределах хорошо кровоснабжаемых участков накладывают кишечные зажимы на левую треть поперечной ободочной кишки (ближе к левому изгибу) и на мобилизованный отрезок сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидный отдел (жесткие зажимы на удаляемую часть, мягкие — на остающиеся концы кишки). Кишку пересекают между зажимами и удаля-ют вместе с забрюшинной клетчаткой. Далее конец поперечной ободочной кишки низводят и накладывают трансверзосигмоидный (или трансверзорек-тальный) анастомоз конец в конец по обычной методике. После наложения анастомоза сшивают края брыжейки и восстанавливают целостность брюши-ны левого бокового канала. К области анастомоза подводят дренажную труб-ку с 1–2 боковыми отверстиями, которую выводят через разрез в левой пояс-ничной области и фиксируют к коже.
2.10 Принципы формирования кишечных трансплантатов для пластических целей
Анализ выполненных в 60–70-х гг операций показал, что пересадка ки-шечника является не только с технической, но и с биологической точки зре-ния сложным вмешательством. Важной особенностью кишечного трансплан-тата является наличие в нем мощного лимфоидного аппарата. Поэтому пере-саженный кишечник способен активно вырабатывать антитела к новому хо-зяину (реакция «трансплантат против хозяина»). Это создает большие трудности в преодолении реакции гистонесовместимости и подборе иммуно-депрессантов. Для тонкой кишки также важную роль играют интрамуральные и экстраорганные коллекторные лимфатические сосуды, через которые осу-ществляются всасывание и транспорт расщепившихся жиров и других мета-болитов. Между тем, при пересадке кишки коллекторные лимфатические пу-ти неминуемо пересекаются, и наступает блок оттока лимфы. Нарушение вса-сывания химуса из кишечника усугубляется моторно-эвакуаторными рас-стройствами в связи с пересечением нервных волокон и временной децентрали-зацией кишечного трансплантата. Функциональная недостаточность переса-женной кишки ликвидируется медленно и ставит под угрозу жизнь пациента.
Эти и другие особенности (высокая чувствительность кишечной стен-ки к ишемии, нарушение барьерной функции слизистой оболочки уже при самых ранних признаках отторжения и др.) объясняют пока достаточно скромные статистические данные о числе операций трансплантации кишки и их клинических результатах.
Использование кишечных трансплантатов:
1) пластика пищевода (операция Добромыслова-Торека);
2) пластика желудка (тонкокишечная пластика по Захарову, толсто-кишечная пластика по Джеймсу-Моронею);
3) пластика мочеточников и мочевого пузыря;
4) операция создания искусственного влагалища (операция кольпопоэза).
2.11 Операция аппендэктомия. Оперативные доступы к червеоб-разному отростку и способы его выделения
Удаление червеобразного отростка впервые было выполнено в 1884 г. Кренляйном в Германии. В 1886 г. Фиц описал симптомы острого воспа-ления червеобразного отростка и рекомендовал срочную операцию; он же предложил термин «аппендицит».
Доступы при аппендэктомии
При аппендэктомии и операциях на слепой кишке чаще применяют косой переменный разрез Волковича-Дьяконова-Мак-Бурнея. Этот разрез,длиной 8–10 см, проводят через точку Мак-Бурнея, расположенную между на-ружной и средней третью линии, соединяющей пупок с правой передней верх-ней остью подвздошной кости, перпендикулярно этой линии. 1/3 разреза должна располагаться выше, 2/3 — ниже указанной линии. Длина разреза должна быть достаточна, чтобы обеспечить широкий доступ. Чрезмерное рас-тягивание раны крючками травмирует ткани и способствует нагноению.
Этот доступ имеет следующие преимущества:
его проекция соответствует положению слепой кишки и червеоб-разного отростка;
мало повреждаются нервы брюшной стенки;
он дает меньший процент послеоперационных грыж.
Параректальный разрез Леннандера проводят вертикально на 1 см кнутри от наружного края правой прямой мышцы живота в нижней трети, длиной 8–10 см, с таким расчетом, чтобы середина разреза соответствовала linеа biiliaca. После рассечения передней стенки влагалища прямой мыш-цы последнюю тупо выделяют и крючком оттягивают влево. Затем рассе-кают заднюю стенку влагалища прямой мышцы вместе с брюшиной. При выполнении этого разреза следует избегать ранения межреберных нервов и подвздошно-подчревного нерва. Если в нижнем углу раны обнажаются нижние надчревные сосуды, то их необходимо перевязать.
Нижняя поперечная лапаротомия по Пфаненштилю
Несколько изогнутый книзу поперечный разрез проводят по кожной складке на 2–3 поперечных пальца над симфизом лонной кости от наружного края одной прямой мышцы живота до наружного края другой мышцы. Затем рассекают передние листки влагалища мышцы с обеих сторон и тупо отпре-паровывают кверху и книзу и отсекают от белой линии. Обе прямые мышцы отодвигают в стороны. На этом уровне нет заднего листка влагалища прямой мышцы живота, так что для проникновения в брюшную полость остается продольно вскрыть только поперечную фасцию и париетальную брюшину. Разрезы в слоях спереди и сзади прямой мышцы живота проходят перпенди-кулярно друг другу, в результате чего получается очень прочный рубец.
В неясных случаях, а также при клинической картине перитонита ис-пользуют нижнюю срединную лапаротомию.
Вскрыв брюшную полость, приступают к поиску слепой кишки. Обычно положение слепой кишки соответствует подвздошной ямке. Чер-веобразный отросток находят у места схождения 3-х продольных лент.
Существует антеградный и ретроградный способы выделения черве-образного отростка.
Антеградный способ
Вблизи от верхушки червеобразного отростка на его брыжейку накла-дывают зажим и подтягивают его кверху. Брыжейку отростка перевязыва-ют и рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохе-ра, начиная от верхушки к основанию. После этого вокруг основания культи отростка накладывают кисетный шов. Вслед за этим на основание отро-стка накладывают раздавливающий зажим и по образовавшейся борозде пе-ревязывают его кетгутовой лигатурой и дистальнее места перевязки отрос-ток вновь пережимают зажимом и пересекают между лигатурой и зажимом.
Культю смазывают йодом и погружают в просвет слепой кишки при од-новременном затягивании кисетного шва. Для укрепления погруженной ин-фицированной культи аппендикулярного отростка поверх кисетного шва, как правило, накладывают еще Z-образный шов. Убедившись в полной герме-тичности швов и отсутствии кровотечения из брыжейки, слепую кишку опускают в брюшную полость и рану брюшной стенки послойно ушивают.
Нередко верхушка червеобразного отростка фиксирована сращениями к задней брюшной стенке, что затрудняет его выведение в рану. B таком случае производят аппендэктомию ретроградным способом. Слепую киш-ку выводят в рану и находят основание червеобразного отростка. У осно-вания отростка через его брыжейку проводят диссектор, которым заводят толстую нитку-держалку для извлечения отростка из глубины. На стенку слепой кишки накладывают кисетный шов, отросток, захваченный зажи-мом, пересекают, концы его смазывают йодом. Культю отростка погружа-ют кисетным и Z-образными швами. После этого, подтягивая за зажим, на-ложенный на червеобразный отросток, находят брыжейку и поэтапно пе-ресекают ее. Для мобилизации отростка, расположенного ретроперитоне-ально, рассекают пристеночную брюшину кнаружи от слепой кишки, от-водят ее кнутри и обнажают червеобразный отросток.
2.12 Дивертикул Меккеля, принципы оперативного лечения
Дивертикул Меккеля (diverticulum Meckelii)
В конечном отделе тонкой кишки иногда (2% случаев) наблюдается рудиментарное образование, остаток ductus omphaloentericus, который на-зывается дивертикулом Меккеля.
Дивертикул чаще располагается на свободном крае подвздошной кишки на расстоянии 40–60 см от места перехода тонкой кишки в толстую. С возрастом расстояние от слепой кишки до дивертикула увеличивается. Дивертикул представляет собой слепо заканчивающийся отросток длиной от 2 до 15 см; диаметр его чаще равен ширине кишки, от которой он отхо-дит. Дивертикул может иметь конусообразную или цилиндрическую фор-му, иногда он на свободном конце расширяется, приобретая булавовидную форму. В некоторых случаях дивертикул имеет свою брыжейку, может быть на тонком или толстом основании.
Кровоснабжение дивертикула Меккеля осуществляется одной или не-сколькими артериальными ветвями, отходящими от артерий, питающих стенку тонкой кишки. Ductus omphaloentericus в период эмбрионального развития соединяет петлю тонкой кишки с пупком. В случаях неполной редукции его может наблюдаться не только дивертикул Меккеля, но и ки-шечный свищ, киста или соединительнотканный тяж, соединяющий тон-кую кишку с пупком. Иногда соединительнотканные тяжи такого проис-хождения, а также дивертикул Меккеля могут быть причиной кишечной непроходимости, внутренних грыж и заворотов тонкой кишки.
Дивертикул Меккеля подлежит удалению при дивертикулитах, язвах его, кишечной непроходимости, вызванной дивертикулом, свищах пупка, а также при случайном обнаружении его во время операции.
Техника операции
После вскрытия брюшной полости извлекают подвздошную кишку вместе с дивертикулом. Если диаметр дивертикула небольшой, то техника удаления его ничем не отличается от обычной аппендэктомии.
В тех случаях, когда дивертикул широкий и имеет брыжейку, послед-нюю перевязывают и пересекают, освобождая основание дивертикула.
Затем на кишку накладывают мягкий кишечный жом и производят от-сечение дивертикула у его основания или клиновидно иссекают участок подвздошной кишки. Рану кишки ушивают в поперечном направлении к ее оси 2-х-рядным швом. Брюшную полость зашивают наглухо.
2.13 Показания и техника наложения свищей на тонкую и толстую кишку
Колостомия — хирургическое вмешательство, направленное на созда-ние наружного свища толстой кишки с целью ее разгрузки при динамической и механической непроходимости, неоперабельном раке толстой кишки.
Наружные свищи толстой кишки могут быть губовидными и трубча-тыми. Губовидные свищи постоянные, а трубчатые временные. Трубчатый свищ накладывают на слепую кишку, а губовидный — на поперечную или сигмовидную ободочную кишки. Губовидные свищи бывают полными и неполными. Полные губовидные свищи выделяют все кишечное содержи-мое наружу. При неполных свищах кишечное содержимое выделяется че-рез просвет свища, а также поступает в периферический отрезок кишки. В развитии и функционировании губовидных свищей решающее значение имеет шпора. В полных губовидных свищах шпора создает препятствие, разделяющее просвет кишки на 2 части.
Трубчатый свищ представляет собой различной длины прямой или изви-листый канал, расположенный между дефектом в стенке кишки и кожей, кото-рый имеет внутреннее и наружное устье. Длина свищевого канала зависит, чаще всего, от толщины покровов, подвижности кишки, длины ее брыжейки.
Наложение трубчатого свища на слепую кишку
После применения косого переменного доступа в правой подвздошно-паховой области париетальную брюшину подшивают к кожным краям ра-ны с целью профилактики инфицирования подкожной жировой клетчатки. Выводят в рану слепую кишку и по ходу свободной ленты накладывают серозно-мышечный кисетный шов диаметром около 1 см. В центре кисетного шва стенку кишки вскрывают и в просвет ее вводят резиновую трубку с бо-ковыми отверстиями. После этого кисетный шов затягивают, а выступаю-щую часть трубки укладывают на свободную ленту и ушивают поверх сероз-но-мышечными швами на протяжении 4–5 см. Операция заканчивается цеко-пексией вокруг погруженной трубки и послойным ушиванием лапаротомной раны до трубки. После того как надобность в разгрузочной цекостоме отпа-дает, трубку удаляют, и свищ постепенно самостоятельно закрывается.
Наложение губовидного свища на сигмовидную кишку
Используют косой переменный доступ в левой подвздошно-паховой об-ласти. Париетальную брюшину подшивают к кожным краям раны. После выведения в рану сигмовидной кишки ее подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине, чтобы в центре располага-лась площадка кишечной стенки размером 3–5 см вместе со свободной лентой. Вскрытие сигмовидной кишки производят через 24–36 ч, когда висцеральная брюшина срастается по всей окружности шва с париетальной брюшиной. Стенку сигмовидной кишки рассекают в поперечном направ-лении и края слизистой оболочки подшивают к коже.
При колостомии выход кишечного содержимого происходит как через каловый свищ, так и через задний проход. В целях закрытия колостомы каловые отверстия иссекают вместе с краями окружающей брюшной стен-ки. Соответствующий отдел толстой кишки возвращают в брюшную по-лость и операционную рану ушивают послойно.
2.14 Способы и техника наложения противоестественного заднего прохода
Показания:
различные заболевания прямой кишки и промежности (неопера-бельный рак прямой кишки, травма, стриктура, ректовезикальные, ректо-вагинальные и ректоуретральные свищи и др.);
некроз или перфорация стенки толстой кишки в неподвижной ее части, когда резекцию этого участка по каким-либо причинам выполнить невозможно;
повреждения или перфорации нисходящей ободочной кишки, когда первичную резекцию ободочной кишки с наложением анастомоза произве-сти невозможно;
кишечная непроходимость, вызванная опухолью левой половины толстой кишки, когда состояние больного не позволяет одномоментно произвести радикальную операцию.
Различают временный и постоянный противоестественный задний проход. Временный противоестественный задний проход накладывают при ранениях прямой кишки для отведения каловых масс с целью создания благоприятных условий для заживления раны. Постоянный противоесте-ственный задний проход накладывают после радикальной операции (экс-тирпации прямой кишки) при раке и рубцовых сужениях кишки, когда не-возможно удалить или реконструировать пораженную часть кишки или восстановить заднепроходное отверстие.
Операция Хартманна
Операция была предложена Хартманном в 1922 г. и показана у ослаб-ленных и пожилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного ее отдела. Суть операции заключается в одномоментной резекции пораженного участка сигмовидной и части прямой кишки с на-ложением одноствольного противоестественного заднего прохода. Доступ — нижняя срединная лапаротомия. После ревизии брюшной полости произ-водят мобилизацию сигмовидной кишки, а при раке ректосигмоидального отдела мобилизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. Нож-ницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмовидной ободочной кишки. Затем кишку отводят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки. Вторую и третью сигмовидные артерии пе-ресекают у места отхождения от нижней брыжеечной артерии и перевязы-вают, при этом должны сохраниться левая ободочная артерия, верхняя ветвь сигмовидной артерии и верхняя прямокишечная артерия. При удале-нии верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным участком сигмовидной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные за-жимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в преде-лах здоровых участков и удаляют. Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидальном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутовым и 1–2 рядами узловых шелковых швов.
Восстанавливают целостность тазовой брюшины сшиванием краев ее над культей прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сиг-мовидной ободочной кишки выводят через отдельный разрез в левой под-вздошной области и формируют одноствольный противоестественный задний проход. Париетальную брюшину подшивают к краям кожного раз-реза отдельными узловыми шелковыми швами (нити не срезают). В рану проводят мобилизованную петлю сигмовидной ободочной кишки и прово-дят сигмопексию к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Брюшной этап операции заканчивается подшиванием брыжейки сигмо-видной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до места выведения кишки в левую подвздошную область. Лапаро-томную рану зашивают послойно. Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2–3 см от уровня кожи. Края кишки через все обо-лочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, формируя противоестественный задний проход
Операция Майдля
Разрез кожи проводят длиной 10–16 см слева, параллельно и на 2 по-перечных пальца выше паховой связки. Рассекают апоневроз наружной ко-сой мышцы живота. По ходу волокон разделяют или рассекают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Между 2-мя пинцетами рассекают брюшину. Рану брюшной стенки растягивают крючками и извлекают из брюшной полости петлю сигмовидной кишки. Под кишку через отверстие в ее брыжейке проводят марлевую держалку, которую фиксируют зажимом. Затем рядом узловых швов подшивают париетальную брюшину к коже по краям операционного разреза и приступают к образованию «шпоры». Для этого приводящее и отводящее колена петли на протяжении 4–5 см сшивают рядом узловых серозно-мышечных швов. Извлекают марлевую держалку и кишку подшивают узловыми серозно-мышечными швами к париетальной брюшине. Через несколько дней выведенную петлю кишки вскрывают.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10