ГЛАВА 6
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
ТАЗА И ПРОМЕЖНОСТИ
6.1 Границы и этажи таза
Костную основу таза составляют тазовые кости, крестец и копчик. Впереди лобковые кости соединяются лобковым симфизом (simphysis pu-bica). Симфиз укрепляется по верхнему краю верхней лобковой связкой (lig. pubicum superius), по нижнему краю — дугообразной связкой лобка (lig. arcuatum pubis).
Подвздошные кости с крестцом образуют крестцово-подвздошный сустав (articulatio sacroiliaca). Две мощные связки, начинаясь от крестца, прикрепляются к седалищной ости — lig. sacrospinale, и к седалищному бугру — lig. sacrotuberale. Они замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.
Пограничной линией (linea terminalis) таз подразделяется на большой и малый таз (pelvis major et minor). Большой таз образован сзади крестцом, с боков — крыльями подвздошных костей. Малый таз представляет собой полость цилиндрической формы, имеющую верхнее и нижнее отверстия. Верхнее отверстие или верхняя апертура таза представлена пограничной линией. Нижнее отверстие или нижняя апертура таза ограничена сзади копчиком, сбоку — крестцово-бугорными связками, седалищными бугра-ми, нижними ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей и спереди — нижним краем лобкового симфиза.
Дно полости малого таза образуют мышцы и фасции промежности, представленные диафрагмой таза и мочеполовой диафрагмой.
Этажи полости таза
Полость таза принято условно делить на 3 этажа. Брюшина отделяет верхний этаж полости таза — брюшинную полость таза — от среднего этажа — подбрюшинной полости таза. Нижним этажом полости таза, или подкожной полостью таза, называют пространство, относящееся к про-межности и лежащее между кожей и диафрагмой таза.
Брюшинный этаж таза представляет собой нижнюю часть полости брюшины, содержит покрытые брюшиной части тазовых органов: прямую кишку, мочевой пузырь, у женщин — матку, широкие маточные связки, маточные трубы, яичники и верхнюю часть задней стенки влагалища. В брюшинную полость таза после опорожнения тазовых органов могут спус-каться петли тонкой кишки, большой сальник, а иногда и поперечная или сигмовидная ободочные кишки, червеобразный отросток.
Брюшина, спускаясь с передней стенки живота на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку (plica vesicalis transversa). При пустом мочевом пузыре поперечная пузырная складка располагается на
95
уровне верхнего края лобкового симфиза, а при заполненном — на 4–6 см выше его. Заполненный мочевой пузырь покрыт брюшиной сверху, с боков и сзади. При переходе брюшины с боковой поверхности мочевого пузыря на стенку таза образуется углубление брюшины — околопузырная ямка (fossa paravesicalis). Дальнейший ход брюшины различается у мужчин и женщин.
У мужчин брюшина с задней поверхности мочевого пузыря переходит на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное уг-лубление (excavatio rectovesicalis). С боков прямокишечно-пузырное углубле-ние ограничено прямокишечно-пузырными складками (plicae rectovesicales), образованными прохождением под брюшиной прямокишечно-пузырной мышцы. Брюшина прямокишечно-пузырного углубления прилежит к внут-ренним краям ампул семявыносящих протоков и к верхушкам семенных пу-зырьков, приблизительно на 1 см не доходя до предстательной железы.
У женщин брюшина с задней стенки мочевого пузыря переходит на пу-зырную поверхность матки в области ее перешейка, образуя относительно не-глубокое пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Далее с пузырной поверхности матки брюшина переходит на дно и кишечную по-верхность матки, выстилает верхнюю часть задней стенки свода влагали-ща и переходит на прямую кишку, образуя прямокишечно-маточное уг-лубление (excavatio rectouterina). С боков прямокишечно-маточное уг-лубление ограничено прямокишечно-маточными складками (plicae rec-touterinae), образованными проходящей под брюшиной прямокишечно-маточной мышцей. От краев матки к стенке таза тянется дупликатура брюшины — широкая связка матки.
Подбрюшинный этаж таза расположен между брюшиной и диафраг-мой таза. Он содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатиче-ские узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов — мочевого пу-зыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника. У женщин расположены влагалище и шейка матки, у мужчин — предстательная железа, тазовая часть семявыносящих протоков, семенные пузырьки. Перечисленные ор-ганы окружены жировой клетчаткой, разделенной отрогами тазовой фас-ции на несколько клетчаточных пространств.
Подкожный этаж таза содержит заполненную жировой клетчаткой се-далищно-прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis) с проходящими в ней внутренними половыми сосудами и половым нервом, а также их ветвями, части органов мочеполовой системы, дистальную часть прямой кишки. Седалищно-прямокишечная ямка ограничена спереди поверхностной по-перечной мышцей промежности, сзади — нижним краем большой ягодич-ной мышцы, латерально — запирательной фасцией, расположенной на внутренней запирательной мышце, и седалищным бугром, сверху и меди-ально — нижней фасцией диафрагмы таза, выстилающей нижнюю поверх-ность мышцы, поднимающей задний проход.
6.2 Фасции и клетчаточные пространства таза. Пути распространения гнойно-воспалительных процессов
Фасция таза (fascia pelvis) представляет собой продолжение внутри-брюшной фасции и состоит из париетального и висцерального листков.
Париетальная фасция выстилает стенки таза. Висцеральная фасция та-за выстилает внебрюшинные части тазовых органов и образует 2 сагит-тальных отрога, тянущихся от лобковых костей к крестцу.
Часть висцеральной фасции, тянущаяся от лобковой кости к предста-тельной железе у мужчин или к мочевому пузырю у женщин, имеет харак-тер связки и называется лобково-предстательной или лобково-пузырной связкой. Сагиттальные отроги висцеральной фасции, расположенные позади мочевого пузыря, также содержат пучки гладких мышечных волокон, обра-зующих несколько мышц: прямокишечно-копчиковую, прямокишечно-пузырную у мужчин и прямокишечно-маточную у женщин. Выстилая тазо-вые органы, висцеральная фасция таза образует капсулу прямой кишки (кап-сула Амюсса) и капсулу предстательной железы (капсула Пирогова-Рейтция). Сагиттальные отроги висцеральной фасции таза отделяют латерально распо-ложенные боковые клетчаточные пространства от непарных околоорганных пространств — позадипрямокишечного, предпузырного, предбрюшинного и позадипузырного. Спереди от мочевого пузыря расположена предпузырная фасция, натянутая в виде треугольной пластинки между 2-мя латеральными пупочными связками — облитерированными пупочными артериями.
Спереди от прямой кишки во фронтальной плоскости расположена брюшинно-промежностная фасция (апоневроз Денонвиллье-Салищева), от-деляющая позадипузырное пространство от околопрямокишечного. У муж-чин эта фасция образует прямокишечно-пузырную перегородку, у женщин эта перегородка располагается между прямой кишкой и влагалищем и назы-вается прямокишечно-влагалищной перегородкой.
Клетчаточные пространства таза
Отроги тазовой фасции разделяют жировую клетчатку, окружающую органы подбрюшинной полости таза, на несколько относительно отграни-ченных друг от друга клетчаточных пространств.
Боковое клетчаточное пространство латерально ограничено парие-тальной фасцией таза, медиально — сагиттальными отрогами висцераль-ной фасции таза. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диа-фрагму таза. В боковом пространстве расположены окруженные жировой клетчаткой внутренние подвздошные сосуды и их ветви, тазовая часть мо-четочника, семявыносящие протоки, ветви крестцового сплетения. По ходу этих образований возможно распространение гноя в следующих направле-ниях: в позадипузырное пространство по ходу мочеточника (в дистальном направлении), в забрюшинное пространство по ходу мочеточника (в про-ксимальном направлении), в ягодичную область через большое седалищное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямку через большое и малое седалищные отверстия (возможно поступление гноя в седалищно-прямокишечную ямку и через дефекты сухожильной дуги фасции таза в паховый канал по ходу семявыносящего протока.
Впереди мочевого пузыря располагается 2 клетчаточных пространст-ва, отделенных друг от друга предпузырной фасцией: предпузырное и предбрюшинное пространства. Между предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря расположено предбрюшинное пространство, простирающееся в виде узкой щели до пупка. Внебрюшинные разрывы мочевого пузыря обычно сопровождаются разрывом предпузырной фас-ции, что приводит к мочевой инфильтрации не только предбрюшинного, но и предпузырного пространства, расположенного между поперечной фасцией спереди и предпузырной фасцией сзади. Распространение гноя возможно через бедренный канал — в подкожную жировую клетчатку бедра, через запирательный канал — в клетчатку, окружающую медиаль-ную группу мышц бедра, на предбрюшинный клетчаточный слой передней стенки живота и через дефекты в сагиттальных отрогах висцеральной фас-ции таза — в боковое клетчаточное пространство таза.
Околопузырное пространство расположено между стенкой мочевого пузыря и покрывающей его висцеральной фасцией таза, содержит клетчат-ку и мочепузырное венозное сплетение.
Позадипузырное пространство ограничено спереди мочевым пузырем и покрывающей его висцеральной фасцией таза, латерально — сагитталь-ными отрогами висцеральной фасции таза и прямокишечно-пузырной мышцей, сзади — брюшинно-промежностной фасцией, образующей пря-мокишечно-пузырную перегородку у мужчин или прямокишечно-влагалищную перегородку у женщин, снизу — верхней фасцией мочепо-ловой диафрагмы. В этом пространстве у мужчин расположены предста-тельная железа, семенные пузырьки, семявыносящий проток и мочеточни-ки, у женщин — влагалище и мочеточники. Распространение гноя из поза-дипузырного пространства возможно по ходу семявыносящего протока че-рез паховый канал в паховую область и мошонку и по ходу мочеточников — в забрюшинное клетчаточное пространство.
Позадипрямокишечное пространство ограничено спереди прямой кишкой, покрытой висцеральной фасцией таза, сзади — крестцом, вы-стланным пристеночной фасцией таза, с боков — сагиттальными отрогами висцеральной фасции таза. В этом пространстве расположены крестцовая часть симпатического ствола, крестцовые лимфатические узлы, латераль-ные и срединная крестцовые артерии, одноименные вены, образующие крестцовое венозное сплетение, верхние прямокишечные артерия и вена, по последним возможно распространение гноя в забрюшинное простран-ство и боковое клетчаточное пространство таза. Околопрямокишечное пространство расположено между висцераль-ной фасцией таза, покрывающей прямую кишку, и ее стенкой. Участок висцеральной фасции спереди от прямой кишки у мужчин носит название прямокишечно-пузырной перегородки, у женщин — прямокишечно-влагалищной перегородки.
Между листками широкой маточной связки располагается околома-точная клетчатка или параметрий, ограниченная медиально краем матки, сверху — маточной трубой. Околоматочная клетчатка сообщается лате-рально и снизу с боковым пространством таза, медиально и снизу — с око-лошеечной клетчаткой и позадипузырным пространством.
6.3 Сосуды, нервы и лимфатические узлы малого таза
Кровеносные сосуды малого таза
Стенки и органы таза кровоснабжаются ветвями внутренней под-вздошной артерии (a. iliaca interna). Внутренняя подвздошная артерия на уровне крестцово-подвздошного сочленения отходит от общей подвздош-ной артерии и, перегибаясь через пограничную линию, заходит в боковое клетчаточное пространство таза, где делится на переднюю и заднюю ветви.
От задней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие стенки таза:
1) подвздошно-поясничная артерия (a. iliolumbalis) кровоснабжает мягкие ткани большого таза;
2) латеральная крестцовая артерия (a. sacralis lateralis);
3) запирательная артерия (a. obturatoria) выходит через запиратель-ный канал на бедро и кровоснабжает одноименные мышцы;
4) верхняя ягодичная артерия (a. glutea superior) выходит в ягодичную область через надгрушевидное отверстие и кровоснабжает мышцы ягодичной области;
5) нижняя ягодичная артерия (a. glutea inferior) выходит в ягодичную область через подгрушевидное отверстие и кровоснабжает большую яго-дичную мышцу.
От передней ветви внутренней подвздошной артерии отходят ветви, кровоснабжающие преимущественно органы малого таза:
а) пупочная артерия (a. umbilicalis) отдает верхние мочепузырные ар-терии (aa. vesicales superiores), принимающие участие в кровоснабжении мочевого пузыря; дистальные отделы пупочной артерии у взрослых обли-терируются с образованием медиальной пупочной связки, лежащей в од-ноименной складке брюшины;
б) нижняя мочепузырная артерия (a. vesicalis inferior) принимает уча-стие в кровоснабжении мочевого пузыря;
в) средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media) принимает уча-стие в кровоснабжении прямой кишки;
г) маточная артерия (a. uterina) кровоснабжает матку и отдает труб-ные (rr. tubarii) и яичниковые ветви (rr. ovarici);
д) внутренняя половая артерия (a. pudenda interna) выходит из подбрюшин-ной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале; от-дает ветви, кровоснабжающие мягкие ткани и органы промежности.
Каждая из артерий сопровождается 2-мя одноименными венами, впа-дающими во внутреннюю подвздошную вену, располагающуюся позади одноименной артерии. Висцеральные вены образуют вокруг органов одно-именные венозные сплетения: пузырное венозное сплетение, предстатель-ное венозное сплетение, маточное и влагалищное венозные сплетения. Кровь от описанных сплетений оттекает, преимущественно, во внутрен-нюю подвздошную вену. От прямокишечного венозного сплетения крово-отток происходит как во внутреннюю подвздошную, так и в нижнюю брыжеечную вену; таким образом, в стенке прямой кишки формируется один из портокавальных анастомозов.
Соматическая иннервация таза осуществляется ветвями крестцового сплетения, формирующегося за счет передних ветвей IV–V поясничных и I–IV крестцовых нервов.
Ветви крестцового сплетения:
1) мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие грушевидную и внутреннюю запирательную мышцы;
2) верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) проходит через надгру-шевидное отверстие вместе с одноименными сосудами и иннервирует сред-нюю и малую ягодичные мышцы, а также напрягатель широкой фасции;
3) нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) проходит через под-грушевидное отверстие и иннервирует большую ягодичную мышцу;
4) задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) проходит также через подгрушевидное отверстие, направляется вниз и выходит на бедро из-под нижнего края большой ягодичной мышцы и иннервирует ко-жу задней поверхности бедра;
5) седалищный нерв (n. ischiadicus) получает волокна от всех ветвей передних спинномозговых нервов, формирующих крестцовое сплетение, и вместе с сопровождающей его артерией выходит из подбрюшинной полос-ти таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область и далее на бедро; ветви седалищного нерва иннервируют заднюю группу мышц бед-ра, мышцы голени и стопы, большую часть кожи голени и стопы (кроме участка, иннервируемого подкожным нервом);
6) половой нерв (n. pudendus) выходит из подбрюшинной полости таза через подгрушевидное отверстие в ягодичную область, далее огибает кре-стцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проходит в седалищно-прямокишечную ямку, где лежит на внутренней запирательной мышце в половом канале.
Вегетативная нервная система таза представлена симпатической и па-расимпатической частями.
Вегетативные сплетения
Симпатические и парасимпатические волокна вокруг сосудов и тазо-вых органов образуют вегетативные сплетения. Эти сплетения тесно свя-заны между собой, поэтому их отличить трудно. Различают следующие ве-гетативные сплетения:
1) нижнее подчревное сплетение (plexus hypogastricus inferior), распо-лагающееся на внутренних подвздошных сосудах;
2) прямокишечное сплетение (plexus rectalis);
3) сплетение семявыносящего протока (plexus deferentialis);
4) предстательное сплетение (plexus prostaticus);
5) пещеристое сплетение (plexus cavernosus);
6) маточно-влагалищное сплетение (plexus uterovaginalis);
7) мочепузырное сплетение (plexus vesicalis).
Перечисленные сплетения окутывают одноименные органы и обеспе-чивают их вегетативную иннервацию.
Лимфатические сосуды и узлы, через которые осуществляется отток лимфы от стенок и органов таза, расположены параллельно кровеносным сосудам и лежат в подбрюшинном этаже таза. Лимфатические узлы, имеющиеся в тазу, разделяют на висцеральные и пристеночные.
К висцеральным лимфатическим узлам относятся следующие:
1) околопузырные лимфатические узлы;
2) околоматочные и околовлагалищные лимфатические узлы, распо-ложенные между листками широкой связки матки;
3) околопрямокишечные лимфатические узлы, расположенные по бо-кам от прямой кишки.
Пристеночные лимфатические узлы:
а) внутренние подвздошные лимфатические узлы расположены по ме-диальному краю внутренних подвздошных сосудов — основные коллекто-ры лимфы, оттекающей от органов таза;
б) ягодичные лимфатические узлы расположены вблизи над- и подгру-шевидного отверстий, где проходят верхние и нижние ягодичные сосуды;
в) запирательные лимфатические узлы непостоянные, залегают вблизи внутреннего отверстия запирательного канала;
г) крестцовые лимфатические узлы в количестве 2–3 расположены на тазовой поверхности крестца медиальнее тазовых крестцовых отверстий;
д) наружные подвздошные лимфатические узлы расположены парал-лельно ходу наружной подвздошной вены в виде 3-х цепочек, залегающих медиально, латерально и спереди от вены; через эти узлы происходит ос-новной лимфоотток от нижней конечности;
е) общие подвздошные лимфатические узлы расположены также в ви-де 3-х цепочек по ходу общих подвздошных сосудов и собирают лимфу как от наружных, так и от внутренних подвздошных лимфатических узлов, т. е. как от нижней конечности, так и от стенок и органов таза.
6.4 Топография предстательной железы
Предстательная железа (prostata) расположена в подбрюшинном этаже таза между мочеполовой диафрагмой и шейкой мочевого пузыря. Предста-тельная железа окружает собой начальную часть мочеиспускательного канала, а своим основанием прирастает к мочевому пузырю. В предстательной железе выделяют основание, верхушку, переднюю, заднюю и нижнелатеральные по-верхности. На задней поверхности предстательной железы расположена вер-тикально идущая борозда, разделяющая железу на правую и левую доли.
Снаружи предстательная железа окутана соединительнотканной кап-сулой — капсула Пирогова-Рейтция.
Синтопия
Передней поверхностью предстательная железа направлена в сторону лобкового симфиза и фиксирована к лобковым костям посредством парной лобково-предстательной связки (lig. puboprostaticum). Задняя поверхность железы прилегает к передней стенке прямой кишки и отделена от послед-ней брюшно-промежностным апоневрозом, образующим у мужчин прямо-кишечно-пузырную перегородку. Обращенное вверх основание предста-тельной железы срастается с шейкой мочевого пузыря; к задней части ос-нования прилегают семенные пузырьки, подходят семявыбрасывающие протоки, прободающие железу и открывающиеся в предстательную часть мочеиспускательного канала.
К нижнелатеральной поверхности прилегает мышца, поднимающая задний проход.
Кровоснабжение
Кровоснабжение железы осуществляют ветви нижних мочепузырных артерий (из внутренней подвздошной артерии), а также ветви средних прямокишечных артерий (из внутренней подвздошной артерии). Венозная кровь оттекает в предстательное венозное сплетение и далее по нижним мочепузырным венам во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфоотток от предстательной железы происходит во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы.
Иннервация предстательной железы осуществляется предстательным сплетением, представляющим собой непосредственное продолжение ниж-него подчревного сплетения.
6.5 Топография матки и придатков
Матка (uterus, metra) расположена в полости таза между прямой киш-кой сзади и мочевым пузырем спереди.
Положение матки в полости малого таза описывают по ее наклону: угол между осью таза и матки (versio) и изгибу: угол между телом и шей-кой матки (flexio). На положение матки влияет степень заполнения тазовых органов. В норме матка по отношению к оси таза наклонена вперед (anteversio uteri) и между телом и шейкой матки образуется тупой угол, от-крытый кпереди (anteflexio uteri).
Отношение к брюшине
Брюшина переходит на матку с мочевого пузыря, выстилает перед-нюю поверхность перешейка и тела матки, дно, заднюю поверхность тела и надвлагалищной части шейки матки, после чего покрывает верхнюю четверть задней стенки влагалища и переходит на прямую кишку. Таким образом, спереди и сзади от матки брюшина образует пузырно-маточное и прямокишечно-маточное углубления (excavatio vesicouterina et excavatio rectouterina), причем последнее отличается большей глубиной. Края матки брюшиной не покрыты, т. к. брюшина с передней и задней стенок матки переходит в широкую связку матки.
Синтопия
Спереди и снизу к матке прилегает мочевой пузырь, сзади — прямая киш-ка, сверху к матке могут прилегать петли тонкой кишки, сигмовидная кишка.
Связочный аппарат матки
Выделяют следующие связки матки:
1) широкая связка матки (lig. latum uteri), дупликатура брюшины, тя-нущаяся от края матки к стенке таза;
2) круглая связка матки (lig. teres uteri), проходит от рога матки к глу-бокому паховуму кольцу между листками широкой связки;
3) парные пузырно-маточные (ligg. vesicouterina) и лобково-пузырные связки (ligg. pubovesicalia), тянущиеся от шейки матки к мочевому пузырю и далее к лобковому симфизу;
4) крестцово-маточные связки (ligg. sacrouterina), тянущиеся от шейки матки к прямой кишке и далее к крестцу;
5) главные или кардинальные связки (ligg. cardinalia uteri), идущие от шейки матки к боковым стенкам таза по ходу маточной артерии в основа-нии широкой связки матки.
Круглая и широкая связки матки образуют подвешивающий аппарат матки, остальные связки относятся к фиксирующему аппарату.
Кровоснабжение
Кровоснабжение матки осуществляется 2-мя маточными артериями (a. uterina), (из внутренней подвздошной), яичниковыми артериями (a. ovarica) (из брюшной аорты).
Венозный отток
Отток венозной крови идет через маточные вены во внутренние под-вздошные вены и через яичниковые вены – в нижнюю полую вену.
Лимфоотток
Лимфоотток от нижней части тела и шейки матки происходит во внутренние подвздошные и крестцовые лимфатические узлы, от дна — по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация
Иннервация матки осуществляется маточно-влагалищным сплетением.
Маточная труба (tuba uterina, salpinx) соединяет полость матки с брюшной полостью. Брюшное отверстие маточной трубы окружено ба-хромками трубы и ведет в воронку, за которой следует ампула, суженный перешеек, маточная часть трубы, заканчивающаяся маточным отверстием трубы. Маточная труба проходит по верхнему краю широкой связки матки, которая формирует ее брыжейку.
Кровоснабжение
Кровоснабжение маточной трубы осуществляют ветви маточной (из внутренней подвздошной) и яичниковой (от брюшной аорты) артерий.
Венозный отток
Венозная кровь оттекает от маточной трубы по яичниковым венам в нижнюю полую вену справа и левую почечную вену слева. Другое направ-ление оттока от маточной трубы — через маточное венозное сплетение по маточным венам во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфоотток от маточной трубы происходит по ходу яичниковых со-судов в поясничные лимфатические узлы, располагающиеся вокруг аорты и нижней полой вены.
Иннервация маточной трубы осуществляется маточно-влагалищным и яичниковым сплетениями.
Яичник
Яичник (ovarium) имеет медиальную и латеральную поверхности, сво-бодный и брыжеечный края, трубный и маточный концы. На брыжеечном крае яичника расположены ворота, через которые входят сосуды. От маточ-ного конца яичника к рогу матки тянется собственная связка яичника.
Отношение к брюшине
Яичник почти полностью лишен брюшинного покрова, за исключени-ем небольшого участка между свободным и брыжеечным краями, к кото-рому прикрепляется кольцевидная полоска брюшины (кольцо Фарра-Вальдейера), укрепляющая яичник в заднем листке широкой связки матки. Таким образом, вся свободная поверхность яичника брюшиной не покрыта. Складка заднего листка широкой связки матки, к которой крепится яичник, называется брыжейкой яичника (mesovarium). Наружная часть широкой связ-ки матки образует складку брюшины, тянущуюся от яичника и маточной трубы к пограничной линии, именуемую связкой, подвешивающей яичник (lig. suspensorium ovari). В этой связке проходят яичниковые артерия и вена.
Кровоснабжение
В кровоснабжении яичника принимают участие следующие артерии:
1) яичниковая артерия (a.ovarica), которая отходит от брюшной части аорты;
2) яичниковые ветви (rr.ovarici) маточной артерии.
Венозный отток от яичника происходит:
а) по яичниковым венам, из которых правая впадает в нижнюю полую вену, а левая — в почечную вену;
б) в маточное венозное сплетение и далее по маточным венам во внутреннюю подвздошную вену.
Лимфоотток от яичника происходит по ходу яичниковых сосудов в правые и левые поясничные лимфатические узлы, располагающиеся во-круг аорты и нижней полой вены.
Иннервация яичника осуществляется яичниковым сплетением.
6.6 Топография мочевого пузыря
Мочевой пузырь (vesica urinaria) — непарный полый мышечный ор-ган, являющийся резервуаром мочи, поступающей в него по мочеточникам из обеих почек.
Мочевой пузырь расположен в переднем отделе малого таза позади лонного сочленения. Пустой пузырь полностью находится позади лонного сочленения, а при наполнении поднимается над ним.
Синтопия
Передняя поверхность мочевого пузыря прилежит к лобковому сим-физу и верхним ветвям лобковых костей, отделяясь от них слоем рыхлой соединительной ткани.
У мужчин к задненижней стенке мочевого пузыря частично прилежат ампула прямой кишки, ампулы семявыносящего протока и семенные пу-зырьки. Эти образования отделены от лежащего сзади них тазового отдела прямой кишки фасцией Денонвиллье-Салищева. К дну мочевого пузыря прилегает предстательная железа.
У женщин мочевой пузырь расположен несколько глубже на мочепо-ловой диафрагме, между пузырем и прямой кишкой находятся матка и вла-галище, с которыми мочевой пузырь связан своей задней поверхностью.
Сверху и с боков к мочевому пузырю прилежат отделенные от него брюшиной петли тонкой, сигмовидной, а иногда поперечной ободочной и слепой кишок.
Отношение к брюшине
С передней стенки живота брюшина переходит на переднюю и верх-нюю стенки мочевого пузыря, покрывая и часть его боковых стенок. Прикреп-ляется она к стенке пузыря при помощи рыхлой соединительной ткани и легко может быть сдвинута с места своего прикрепления. У места перехода брюши-ны образуется поперечная пузырная складка (plica vesicalis transversa). У муж-чин с задней поверхности брюшина переходит на семенные пузырьки и семя-выносящие протоки, а отсюда — на переднюю поверхность прямой кишки, образуя между ними щель — прямокишечно-пузырное углубление (excavatio rectovesicalis). С боковых стенок брюшина переходит на боковые стенки таза, формируя парную околопузырную ямку (fossa paravesicalis).
У женщин брюшина переходит с мочевого пузыря на матку, образуя пузырно-маточное углубление (excavatio vesicouterina). Отношение брю-шины к мочевому пузырю изменяется в зависимости от его наполнения. Когда мочевой пузырь пуст, брюшина покрывает его только сверху (ре-троперитонеальное положение). При наполнении мочевого пузыря брю-шина покрывает его с 3-х сторон (мезоперитонеальное положение).
В подбрюшинном отделе мочевой пузырь имеет выраженную висце-ральную фасцию.
Кровоснабжение
Артерии мочевого пузыря идут от внутренней подвздошной артерии (нижняя мочепузырная артерия — a. vesicalis inferior) и ее пупочной ветви (верхняя мочепузырная артерия — a.vesicalis superior. Помимо этого, дно мочевого пузыря снабжено и веточками средней прямокишечной артерии, внутренней половой артерии и запирательной артерии. У женщин кровь поступает к мочевому пузырю и из маточной артерии.
Венозный отток
Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они во внутреннюю подвздошную вену.
Отток лимфы от стенки пузыря осуществляется в лимфатические уз-лы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.
Иннервация мочевого пузыря осуществляется посредством пузырного сплетения. Нервное сплетение получает нервы из 2-х источников: симпа-тического происхождения — от нижнего подчревного сплетения и пара-симпатического — nn. splanchnici pelvini. Симпатические импульсы вызы-вают расслабление детрузоров и усиление тонуса сфинктера, а парасимпа-тические вызывают сокращение детрузоров и ослабление сфинктера.
6.7 Топография прямой кишки (rectum)
Сигмовидная кишка переходит в прямую на уровне III крестцового позвонка. В прямой кишке выделяют тазовый и промежностный отделы. К тазовому отделу относятся надампулярная часть (pars supraampullaris recti) и ампула прямой кишки (ampulla recti), промежностный отдел вклю-чает заднепроходной канал (canalis analis).
Отношение к брюшине
Надампулярная часть прямой кишки покрыта брюшиной со всех сто-рон и может иметь брыжейку, верхняя часть ампулы прямой кишки рас-полагается мезоперитонеально (покрыта спереди и с боков), а начиная с уровня IV крестцового позвонка брюшина покрывает только переднюю стенку прямой кишки, переходя у мужчин на заднюю поверхность моче-вого пузыря с образованием прямокишечно-пузырного углубления (exca-vatio rectovesicalis), а у женщин — на заднюю стенку влагалища с образо-
106
ванием прямокишечно-маточного углубления (excavatio rectouterina). При переходе брюшины с прямой кишки на стенки таза формируется парная околопрямокишечная ямка (fossa pararectalis). Участки прямой кишки, лишенные брюшины, покрыты висцеральной фасцией таза (капсула пря-мой кишки Амюсса).
Синтопия
Прямая кишка располагается в заднем отделе полости малого таза. Спереди от нее находятся мочеполовые органы; у мужчин: мочевой пу-зырь, семенные пузырьки, ампулы семявыносящих протоков, предстатель-ная железа и частично мочеиспускательный канал; у женщин: матка и вла-галище. К боковым стенкам ампулы прямой кишки могут прилежать петли тонких кишок или сигмовидная кишка. Тазовые отделы мочеточников рас-полагаются на расстоянии 1–2,5 см кнаружи от кишки.
Основание ампулы прямой кишки находится на мышцах, поднимаю-щих задний проход (mm. levatores ani), часть волокон которых вплетается в продольные мышечные пучки прямой кишки.
Сзади от ампулы прямой кишки находится жировая клетчатка, в которой располагаются кровеносные сосуды (a. sacralis media, aa. sacrales laterales), лимфатические сосуды, а также стволы и ветви симпатических нервов.
Ампулярная часть прямой кишки располагается в фасциальной капсу-ле (капсула Амюсса), являющейся частью висцеральной пластинки тазовой фасции. Между стенкой прямой кишки и капсулой имеется слой рыхлой клетчатки, позволяющей легко выделить кишку при операции.
Анальный канал прямой кишки находится ниже m. levator ani. Спере-ди от него располагается bulbus penis, с боков он соприкасается с клетчат-кой седалищно-прямокишечных ямок, а сзади прилежит к копчику.
Сфинктеры прямой кишки
Циркулярный слой мышечной оболочки формирует утолщения: ниж-нее, расположенное на расстоянии 3–4 см от заднепроходного отверстия и образующее внутренний сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani internus), и верхнее, расположенное на расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия (3-й сфинктер заднего прохода — m. sphincter tertius). Вокруг заднепроходно-го канала под кожей расположен наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus), относящийся к мышцам промежности.
Кровоснабжение
В кровоснабжении прямой кишки принимают участие 5 артерий.
1. Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, ветвь нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior).
2. Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), парная, отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).
3. Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior), парная, отхо-дит от внутренней половой артерии (a. pudenda interna).
Венозный отток
Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое и подфасциальное сплетения. Венозный отток осуществляет-ся через верхнюю прямокишечную вену (v. rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену, через среднюю прямокишечную вену (v. rectalis media) во внутреннюю подвздошную вену, через нижнюю прямокишечную вену (v. rectalis inferior) во внутреннюю половую вену.
Лимфооток
От верхней части прямой кишки лимфа оттекает по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici inferiores), от средней части прямой кишки — во внутренние подвздошные (nodi lymphatici iliaci interni) и крестцовые лим-фатические узлы (nodi lymphatici sacrales), от заднепроходного канала — в паховые лимфатические узлы (nodi lymphatici inguinales).
Иннервация
Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus hypogastricus inferior) и прямокишечным сплетениями (plexus rectalis).
6.8 Топография промежности и ее половые различия
Промежность (perineum) представляет собой комплекс мягких тканей (кожа, мышцы, фасции), закрывающих выход из полости малого таза.
Промежность занимает область, ограниченную спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, а по бокам — нижними ветвями лобковых и седалищных костей и седалищными буграми. Если принять за крайние боковые точки промежности седалищные бугры, впе-реди — нижнюю точку лобкового симфиза, сзади — верхушку копчика, то очертания промежности можно сравнить с ромбом.
Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет эту область на две части, имеющие форму треугольников. Передневерхняя часть получила название мочеполовой области (regio urogenitalis), а ниж-незадняя — заднепроходной области (regio analis).
В пределах мочеполовой области находится мочеполовая диафрагма, а в заднепроходной области — диафрагма таза. Через диафрагму таза проходит прямая кишка. У мужчин через мочеполовую диафрагму проходит мочеиспус-кательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.
Мочеполовая диафрагма представлена глубокой поперечной мышцей промежности и верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы.
Диафрагма таза образуется за счет мышцы, поднимающей задний проход и верхней и нижней фасций диафрагмы таза.
Мочеполовая и заднепроходная области представлены 2-мя слоями мышц (поверхностным и глубоким) и фасциями.
Мышцы мочеполовой области:
1) поверхностный слой мышц: поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis), седалищно-пещеристая (m. ischiocavernosus), луковично-губчатая (m. bulbospongiosus);
2) глубокий слой мышц: глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus), сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae).
Мышцы заднепроходной области:
а) поверхностный слой мышц: наружный сфинктер заднего прохода (m.sphincter ani externus);
б) глубокий слой мышц: мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), копчиковая мышца (m. coccygeus).
Послойная топография мочеполовой области:
1) кожа;
2) подкожная жировая клетчатка;
3) поверхностная фасция;
4) поверхностный слой мышц;
5) нижняя фасция мочеполовой диафрагмы;
6) глубокий слой мышц;
7) верхняя фасция мочеполовой диафрагмы.
Послойная топография заднепроходной области:
а) кожа;
б) подкожная жировая клетчатка;
в) поверхностная фасция;
г) нижняя фасция диафрагмы таза;
д) поверхностный слой мышц;
е) глубокий слой мышц;
ж) верхняя фасция диафрагмы таза.
Таким образом, в заднепроходной области и поверхностный и глубо-кий слои мышц лежат между верхней и нижней фасциями диафрагмы таза. Мышцы мочеполовой области расположены таким образом, что глубокий слой заключен между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10