ТЕМА 4
ПРОБЛЕМИ СТАВЛЕННЯ ДО СМЕРТЕЛЬНО ХВОРИХ І ВМИРАЮЧИХ ПАЦІЄНТІВ. МОРАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ
КРИТЕРІЇ ТА ДЕФІНІЦІЯ СМЕРТІ
Проблема смерті – одне з основних питань релігії та філософії. Ставлення до неї дозволяє розділити всі цивілізації на два типи – сотеріологічний та гедонізм. Сотеріологія – це вчення про поряту- нок, а гедонізм – етична система, в основу якої покладений прин- цип задоволення.
У першому випадку мова йде про те, що сенс життя винесений за його межі. Знаходячись на цьому світі, людина обернена туди, де згідно з православною панахидою «нема ні печалі, ні зітхання». Саме там, у посмерті, здійснюється головне, там фокус всіх її споді- вань. Тому все її земне життя присвячене належному входженню в іншобуття. Кожен вчинок знаходить, за точним спостереженням М. Цвєтаєвої, свою значущість в променях того світла. Завдання людини тут – знайти порятунок в світі, в якому, за словами В. Со-ловйова, панують смерть і час, а також біль.
До сотеріологічного типу належить більшість стародавніх ци- вілізацій від неоліту до мегаліту: Давній Єгипет, культури, що були сформовані зороастризмом, іудаїзмом, християнством, ісламом і низкою інших релігійних традицій. Їх відмінною ознакою є те, що суспільство і кожна людина окремо витрачають колосальні зусилля, піклуючись про свою вічну долю, як би вона не розумілася. Звідси складні багатоденні архаїчні похоронні ритуали, велетенські моги- льники, як Стоун-хендж, єгипетські піраміди, збудовані примітив
ними знаряддями. Звідси така увага до місцеперебування мертвих, притому що житла живих бідні і невибагливі. Згідно з цими уяв- леннями в кінці часів померлі знов вийдуть з черева землі. Таким чином, в цивілізаціях першого типу смерть сприймається як стадія життя, що задає всю систему етичних координат, в якій страждання приносить свободу, а праведність одержує вищий сенс. Більше того, саме життя пов’язане тут з потойбічною реальністю; вже звідси во- на спрямована до благого посмертя.
Навпаки, в цивілізаціях другого типу вся увага приділяється реальності. Гедонізм, за визначенням, звернений до цього земного життя, його радощів і втіхи. Головне завдання людини – досягти земного щастя. Все інше, включаючи замогильні роздуми, вино- ситься за дужки людського буття. Це логічно: якщо перспектива кін- ця отруює життя, на цю тему накладається табу. Не посмертя, а ком- форт ставляться основним завданням. Оскільки смерть вириває людину із звичних умов існування і до того ж позбавляє її задово- лення, то ідея самогубства стає дуже популярною в подібних куль- турах. До цього типу цивілізацій можна віднести деякі культури Ін- дії, Риму епохи занепаду і сучасну європейську цивілізацію. Остан- ня подає нам вражаючі приклади смертебоязні. Наприклад, якщо помирає хтось із близьких родичів, дітям про це не говорять і не до- зволяють прощатися.
Відносно завдань медицини щодо помираючого або безнадій- ного пацієнта Гіппократ вважав їх відсутніми. Традиційно було так, що переконавшись у безнадійності лікування пацієнта, античний і середньовічний лікарі вважали свою місію закінченою. Біля ліжка вмираючого залишався лише священник.
Присутність медичного працівника біля ліжка вмираючого хворого, пряма участь лікаря в констатації самої смерті обов’язкови- ми у різних країнах стали лише з середини XIX ст. Причиною на- полягань суспільства щодо потреби медичної констатації факту смерті лікарем послужили випадки поховання людей (більшою мі- рою спровоковані в літературі, ніж фактами), що насправді зали- шалися живими. Всі вони мали широкий суспільний резонанс. Сус-пільство зажадало, щоб смерть констатували компетентні особи, тобто насамперед лікарі. На початок ХХ ст. така практика стала практично загальноприйнятою і була закріплена Сіднейською декларацією ВМА (1968 р.), де писалося: «У більшості країн ви-значення часу смерті є юридичним обов’язком лікаря, і таке по-ложенняповиннозберігатися». Національні законодавства біль- шості країн світу також вважають констатацію смерті професійним і правовим обов’язком медичних працівників.
Тому в наш час проблема смерті, вмирання вже не є лише фі- лософською або релігійною, а стає проблемою правовою, етичною і науковою.
Але активна участь лікаря у факті констатації смерті спричи- нила необхідність розробки чітких наукових медичних критеріїв цього явища. Традиційно за надійну ознаку смерті вважалося при- пинення деяких важливих життєвих функцій людини, а саме: при- пинення дихання та зупинка роботи серця. Комбінація цих ознак набула в медико-юридичній літературі назви кардіореспіра- торного критерію. Практичному використанню сприяла, з одного боку, доступність його констатації, а з другого боку, він ґрунтувався на християнській традиції трактування дихання як алегорії життя, а роботу серця – як ознаку духовності, наявності душі. Саме останнє і являло собою основне підґрунтя «науковості» застосування цього критерію.
У другій половині ХХ ст. від згаданих критеріїв довелося від- мовитися. Цьому сприяли успіхи реаніматології, розробка методів штучної вентиляції легенів і штучного кровообігу. У лікарів з’явилася можливість підтримувати життєдіяльність людського ор- ганізму протягом тривалого часу, що, в свою чергу, поставило ме- дичне співтовариство перед необхідністю вироблення нових уяв- лень про те, що таке смерть людини, і нових критеріїв смерті.
При їх розробленні ставилися такі вимоги:
науково-медичнаобґрунтованістькритерію;
об’єктивністькритеріюіможливістьйогостандартногоро-зумінняізастосування;
прийнятність критерію з точки зору права і суспільної моралі.Проблема такого критерію полягала в тому, що кожного разу рішення про припинення реанімаційної допомоги не лише вимагає виконання всіх покладених приписів, але і накладає особливу від- повідальність: у разі помилки рівнозначно ненавмисному вбивству. Ситуація ускладнюється тим, що встановлення діагнозу завжди но- сить імовірнісний характер. Більше того, як відзначав професор Б.Юдін, кажучи про коматозних хворих, цей період між станом «чіт- ко живий» і «чітко мертвий» слід називати «зоною невизначенос- ті». У цій ситуації саме лікарі ухвалюють остаточне рішення про
продовження життя або констатацію біологічної смерті пацієнта.
Показник, що відповідає цим вимогам, був вироблений Комі- тетом Гарвардської медичної школи (1968 р.) і відомий як крите- рій смерті мозку. Він заснований на тому, що саме головний мо- зок є органом, що забезпечує структурно-функціональну цілісність організму і реалізацію процесів його життєзабезпечення (дихання, кровообігу, екскреції і т. ін.), припинення якого необоротно при- зводить до загибелі всіх тканин людського тіла. Найбільш точно критерій смерті мозку характеризує В. Кондратьєв: «Смерть моз-ку – це необоротне, визначуване глобальною деструкцією мозкуунеможливленнязабезпеченнямозкомусвідомленогоконтактуіндивідуума з навколишнім середовищем (і навіть несвідомого іс-нування у «внутрішньому світі»), його реакцій на зовнішні дії,здійснюваних шляхом рефлексів, що замикаються через головниймозок,ізабезпеченняосновних життєвихфункцій–самостій-ного дихання, підтримки артеріального тиску і гомеостазу в ці-лому. Тому організм в стані смерті мозку неминуче приреченийна смерть в традиційному розумінні, в тому числі й на зупинкусерця».
Гарвардська школа на основі визначеного критерію запропо- нувала уніфіковане визначення акту смерті: «Індивідуум, у якогонастаєабонеоборотнеприпиненняфункційдиханняікровообігу,
або необоротне припинення всіх функцій мозку, включаючи стовбурові, вважається за померлий».
Діагноз «смерть мозку» може бути поставлений на підставі об’єктивних показників, таких, як відсутність електричної активно- сті мозку (за допомогою електроенцефалографії або наявності стан- дартних рефлексів) і припинення мозкового кровообігу. Він уявля- ється обґрунтованим і універсальним і на сьогодні прийнятий в за- конодавстві більшості країн світу, за винятком декількох держав пів- денно-східної Азії.
Проте новий критерій піддався критиці з двох позицій.
Критика з традиційних позицій заснована на тому, що смерть головного мозку часто не призводить до негайного припи- нення функцій внутрішніх органів, контрольованих спинним моз- ком і автономною нервовою системою. Так, і дихання, і серцебиття можуть продовжуватися якийсь час після того, як електрична ак- тивність головного мозку припиниться. В результаті традиційний кардіореспіраторний критерій іноді може стати більш надійним, ніж мозковий в констатації факту смерті. Цю точку зору активно відстоюють деякі християнські філософи.
Критика з радикальних позицій базується на тому, що підтримка активності мозкового стовбура різними методами (особ- ливо довгастого мозку) можлива на тлі повної і необоротної смерті ділянок, що відповідають за свідомість і мислення (кора великих півкуль, лімбічна система, базальні ганглії). У такій ситуації діагно- стується перманентний вегетативний стан людини, при якому збе- рігається робота внутрішніх органів, проте особистість пацієнта не- оборотно зруйнована.
Така ситуація ставить лікаря, родичів пацієнта перед складним моральним вибором. Для більшості людей життям є існування осо- бистості. Коли особистість зруйнована, а залишається тільки орга- нізм, є серйозні підстави вважати, що людина померла. На цій логі- ці базується критерій смерті вищих відділів мозку, згідно з яким смертю визнається стан повного і необоротного руйнуванняструктурмозку,щоєматеріальниминосіямиособистості. У 1982 році президентська комісія США розглянула і відкинула цей критерій. У висновках комісії вказувалося, що на сьогодні від- сутні такі тести, які дозволили б надійно і однозначно констатувати смерть вищих відділів мозку. Крім того, в найостанніші роки з’явилися повідомлення про те, що у деяких випадках пацієнтів, що досить тривалий час знаходилися в стані коми, вдавалося поверну- ти до свідомості. Другим аргументом комісії було те, що дотепер се- ред філософів, вчених і медиків немає згоди в тому, що таке «осо- бистість». Отже, на основі цих понять не можна побудувати крите- рій смерті, який би всіма розумівся однаково.
Таким чином, найбільш коректним критерієм смерті індивіда поки залишається критерій загибелі мозку.
ЕТИКА ПАЛІАТИВНОЇ МЕДИЦИНИ
У розвитку деяких захворювань, наприклад злоякісних пух- лин, настає момент, коли активна терапія стає неможливою. У та- ких випадках, як вже зазначалося вище, традиційна медицина за- звичай відсторонялася від хворого. Так, Гіппократ писав, що «дотих, хто вже переможений хворобою, [медицина] не протягує своїруки». Лише в епоху Нового Часу з’явилася ідея про те, що лікар повинен залишатися з хворим до кінця. У 1879 році в Ірландії був відкритий притулок Діви Марії, який став першою установою, що надавала допомогу безнадійно хворим. У 1948 році С. Сандерс роз- робила першу систему надання паліативноїдопомоги.
Паліативна допомога (відлат.pallium – покрив) –це комплекс медико-соціальних заходів, які направлені назабезпечення безнадійно хворої людини гідними умовамижиттяівмирання.До завдань паліативної допомоги належать:
захистпацієнтавідфізичнихстражданьіболю;
психологічнапідтримкапацієнтаійогоблизьких;
забезпечення змістовного і осмисленого життя пацієнтавпродовжтерміну, щозалишився.
Система організації паліативної допомоги, міждисциплінарної координації зусиль з обслуговування, підтримки і матеріального забезпечення паліативної допомоги вмираючим пацієнтам назива- ється хоспісом.
Право на гідне вмирання закріплене в Лісабонській декла- рації прав пацієнта (1981 р.), де прямо констатується, що «паці-єнт має право померти гідно». У більшості країн світу організова- ні спеціалізовані центри паліативної медицини. В Україні перший такий центр був відкритий в 1999 році в Харкові.
Найважливішим психологічним критерієм адекватності на- дання паліативної допомоги є підвищення якості життя хворого, що на практиці найчастіше проявляється розширенням можливостей його самообслуговування. Будь-які прояви нормального життя (чи- тання, творчість, прийом відвідувачів і т. ін.) повинні заохочувати- ся. Вмираюча людина особливо гостро відчуває недостатність тур- боти. У такому положенні вона має моральне право на вередування і навіть на почуття гніву. Треба вміти погоджуватися з хворим, що відмовляється, наприклад, від їжі або від прийому відвідувачів.
Однак сама практика надання паліативної допомоги породжує деякі нові етичні проблеми. Так, надаючи допомогу вмираючим, медичні працівники самі часто переживають значний негативний стрес. Основними його чинниками при цьому є переживання неми- нучої втрати тих, про кого стільки турбувалися, кому віддано стіль- ки душевних і фізичних сил. Нерідко до цього приєднується відчут- тя професійної безсилості, невдачі, пам’ять про конфлікти, що часто трапляються в такій ситуації тощо. Стан емоційного і фізичного ви- снаження медичного персоналу, безпосередньо зайнятого допомо- гою вмираючим пацієнтам, отримав в літературі назву синдромувигорання. Він характеризується специфічною реакцією організму, що виникає внаслідок тривалого впливу професійних стресів. Ви- являється поступовою втратою емоційної, когнітивної та фізичної енергії, що дає симптоми емоційного, розумового виснаження, фі- зичного стомлення, особистої відокремленості та зниження задово- лення виконанням роботи.
У доповіді Комітету експертів ВООЗ з паліативного лікування про синдром вигорання зазначено: «Медичний персонал, найімо-вірніше, зможе знайти емоційну підтримку всередині тих колек-тивів,члениякихвиявляютьвисокийступіньвзаємноїповаги,мають чітко визначені та всіма підтримувані цілі і де влада від-повідальна».
МОРАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ЕВТАНАЗІЇ
Незважаючи на успіхи медичної науки, багато хвороб на сьо- годні залишаються невиліковними. В той же час сучасна медицина здатна тривалий час підтримувати людину в стані хронічної хворо- би, запобігаючи її природному вмиранню. Це приводить до того, що більшість людей (за підрахунками ВООЗ – понад 70%) вмирають не раптово, а досить поступово. Страждання, яким вони піддаються в цей час, не лише особливо болісні, але й видаються більшості лю- дей безглуздими і непотрібними. В багатьох випадках постає пи- тання, якщо медицина покликана полегшувати страждання хворих, то за таких умов умертвіння хворого стає проявом милосердя. Це
«останні ліки», які мають бути йому прописані. Якщо раніше життя як таке вважалося за найвищу цінність, то тепер питання ставиться дещо інакше: чи всяке життя, в будь-якому його стані, дійсно пере- важає стан смерті?
Думку про те, що обов’язок милосердя по відношенню до паці- єнта є вищим, ніж підтримка його життя, вперше висловив англій- ський філософ Ф. Бекон (1561-1626 рр.). Йому ж належить і термін евтаназія (від грец. eu– хороший і tanasios– смерть) – сукупність дій, що забезпечують гідний і безболісний відхід з життя.
Розрізняють дві форми евтаназії: пасивну і активну.
Під терміном пасивної евтаназії («метод відкладеного шприца») розуміється припинення надання медичної допомоги, направленої на продовження життя. Застосовуючи цей метод, лікар лише прискорює настання природної смерті, але не здійснює ні-
яких дій, що безпосередньо призводять до смерті пацієнта. Ця фор- ма евтаназії практикується майже у всіх країнах, де вона дозволена законом. Згідно з відомостями, опублікованими в Міжнародному медичному журналі (1998 р.), 40% пацієнтів вмирає або в результаті ухвалення сумісного з медиками рішення про припинення життя, або в результаті відмови від лікування.
Активна евтаназія («метод наповненого шприца») – вве- дення вмираючому лікарських або інших засобів чи інші дії, що спричиняють швидке і безболісне настання смерті. Активна евтана- зія може бути в таких формах:
вбивство з милосердя – відбувається у тих випадках, коли лі- кар, який спостерігає болісні страждання безнадійно хворої лю- дини і неспроможний їх усунути, самостійно приймає рішення і вводить препарат, що викликає швидку і безболісну смерть;
власне активна евтаназія – також здійснюється лікарем, проте вже на прохання самого хворого. Тут відповідальність за рішення про припинення життя перекладається на пацієнта. Але відповідальність за убивання, як і в попередньому прикладі, ле- жить на лікареві;
самогубство за допомогою лікаря – відбувається, коли лі- кар тільки допомагає невиліковно хворій людині самостійно на- класти на себе руки, наприклад, включивши пристрій, який ви- кликає його швидку і безболісну смерть.
Піонером активної евтаназії вважається американський пато- логоанатом Дж. Кеворкян, що розробив спеціальну апаратуру для добровільного відходу з життя і активно пропагував проведення ев- таназії у невиліковно хворих.
Зараз основними аргументами на користь етичної прийнятно- сті евтаназії є:
автономія пацієнта, що включає його право розпоряджатисявласнимжиттяміправона смерть;
захист пацієнта від штучного продовження страждань і пере-буваннявпринизливому, безпорадномустані;
звільнення суспільства від дорогого життєзабезпечення безна-дійнохворихталюдей,щоперебуваютьувегетативномустані,тощо;
альтруїзммедичнихпрацівників,готовихвзятинасебемо-ральнувідповідальністьзаприпиненнястражданьпацієнта.
Основними аргументами проти використання евтаназії є:
неприпустимістьзамахунасвятістьлюдськогожиття;
залученнялікарядоздійсненнявбивства;
можливість лікарської помилки при встановленні безнадійногодіагнозухвороби;
можливістьзловживаньмедичногоперсоналутавладнихструктуріздобуттявід евтаназіїфінансовоївигоди.
Зараз активна евтаназія дозволена лише в декількох країнах світу (Голландії, Бельгії, Японії). Дещо ширше коло країн, де узако- нено самогубство при мінімальній допомозі лікаря (деякі штати США, Ізраїль, Швеція, Фінляндія). У Франції і Швейцарії евтаназія не схвалюється і не проводиться в організованому порядку, проте і не переслідується згідно із законом. У всіх перерахованих країнах вста- новлені чіткі умови проведення евтаназії, найважливішими з яких є:
згодапацієнтанаевтаназіюмаєбутидобровільноюідокуме-нтальнозафіксованою;
евтаназіюможепроводититількилікар;
станпацієнтамаєбутимедичнонезадовільним;
існуючі методи лікування конкретного захворювання повиннібутинеефективними,непропорційнимиабонематиіншогоефекту,крімштучногопродовженняжиття.
Ці основні принципи у законах окремих країн доповнюються іншими вимогами щодо евтаназії. Наприклад, у штаті Орегон (США) при цьому наголошується необхідність наявності таких умов:
Пацієнту повинно залишатися жити не більш ніж півроку.
Пацієнт повинен двічі зажадати евтаназії в усному і один раз в письмовому вигляді; між цими вимогами повинно пройти не мен- ше двох тижнів.
Пацієнт повинен бути осудним і психічно дієздатним.
Діагноз хвороби повинен бути підтверджений двома лікарями.
Смертельна доза медикаменту вводиться самим пацієнтом.
В Україні, країнах СНД, Великобританії та багатьох інших дер- жавах евтаназія кваліфікується як кримінальний злочин. Заборона на евтаназію внесена до «Етичного кодексу українського лікаря». Проте і в цих країнах її таємно проводять. Так, за деякими даними, у Великобританії не менше ніж 3000 чоловік щорічно вмирають внаслідок евтаназії.
У 1978 році на 39-ій Всесвітній медичній асамблеї була прийня- та Декларація про евтаназію, де зокрема сказано: «Евтаназіяяк акт навмисного позбавлення життя пацієнта, навіть на про-ханнясамогопацієнтаабонапідставіпогодженнязподібнимпроханням його близьких – неетична. Це не виключає необхіднос-ті шанобливого відношення лікаря до бажання хворого не пере-шкоджати перебігу природного процесу вмирання в термінальнійфазізахворювання».
МОРАЛЬНІ ПРОБЛЕМИ ТРАНСПЛАНТАЦІЇ
Трансплантація, тобто використання в організмі людини орга- нів і їх частин, вилучених з тіла іншої людини, є ефективним засо- бом рятування життя людей з необоротними порушеннями діяль- ності цілої низки внутрішніх органів. У світі на сьогодні щорічно виконується близько 25 000 трансплантацій нирки. А у 2007 році за- галом було успішно виконано більш ніж 100 000 операцій з пересад- ки нирок, печінки, серця та деяких інших органів. Перспективи цього розділу медицини можна оцінити тим фактом, що, за оцін- ками спеціалістів, кількість фактично виконаних зараз трансплан- тацій нирки складає лише близько 2 500 на 1 мільйон пацієнтів, які цього потребують.
Проте трансплантація органів ставить перед медициною низку складних моральних проблем, вирішення яких до теперішнього ча- су не можна вважати завершеним.
Найбільш гострі проблеми виникають при організації отри- мання органів, що трансплантуються, від живих донорів. Цей метод широко використовується при трансплантації нирки, ча- стин печінки, кісткового мозку. У багатьох випадках це не тільки рятує життя тисячам пацієнтів, але й забезпечує їм далі високу якість життя.
Разом з тим пересадження будь-якого органу від живого доно- ра пов’язано з серйозним ризиком для його здоров’я. По-перше, це ризик, пов’язаний з проведенням хірургічної операції, яка для будь- якого пацієнта завжди є значною психофізіологічною травмою. У літературі описані випадки серйозних ускладнень у процесі і після вилучення нирки у донора, аж до летального результату. По-друге, позбувшись одного з парних органів або частини непарного органу, донор стає більшою мірою уразливий по відношенню до несприят- ливих зовнішніх дій, що може передувати розвитку різних форм па- тології. Таким чином, вилучення органів у здорової людини є оче- видним порушенням медичного принципу «не нашкодь».
З етичної точки зору виправданням для порушення цього принципу є право потенційного донора із співчуття, любові до ближнього, альтруїзму пожертвувати для порятунку життя одним з органів або частиною органа. Разом з тим не всяка жертва припус- тима з погляду біоетики. Сьогодні на законодавчому рівні заборо- няється пересадження органа, якщо апріорі відомо, що воно за- вдасть необоротного розладу здоров’ю донора.
Умовами допустимості донорства органів є добровільність, ус-відомленістьта альтруїзм.
Добровільність – це відсутність примушення до донорства, що спирається на сімейну, адміністративну, фінансову або іншу за- лежність. Оскільки донорами органів, як правило, виступають бли- зькі родичі реципієнта, можливе чинення прямого тиску на потен- ційного донора членами його сім’ї. Ця небезпечна практика вима- гає суворого контролю з боку медичних і суспільних організацій. Крім того, добровільність може бути порушена за умов, коли доно- рами виступають люди з принципово обмеженими можливостями
вибору, наприклад, ув’язнені та особи, засуджені до страти. «Споку- са» скористатися їх донорськими послугами повинна жорстко при- пинятися.
Усвідомленість потенційної жертви повинна ґрунтуватися на достатній за обсягом інформації, що надається лікарем щодо мож- ливих ризиків трансплантації. У зв’язку з цим донорами не можуть виступати недієздатні громадяни, які через вік або свої знижені ін- телектуальні здібності не можуть прийняти рішення свідомо.
Альтруїзм припускає виключення комерційності з операції трансплантації, тобто купівлі-продажу у відносинах між донором і реципієнтом. Комерціалізація трансплантології, торгівля органами перетворює тіло людини на товар, звичайну річ. Будь-які маніпуля- ції з тілом є ні чим іншим, як формами дії на особу. Перетворення тіла на товар деперсоналізує людину, завдає їй непоправної мо- ральної шкоди.
У той же час необхідно враховувати, що проста заборона про- дажу органів за наявності об’єктивних інтересів і слабкості правово- го контролю створює умови для формування тіньового ринку цих послуг і врешті-решт – криміналізації медицини. Тому суспільство зобов’язане або легалізувати цю торгівлю, або розробити комплекс заходів, здатних ефективно контролювати її заборону. Пропонуєть- ся також замінити механізм купівлі-продажу органа механізмом соціальної компенсації за донорство органа – наданням страховок, державних дотацій і т. п.
Дещо інші моральні проблеми виникають при пересадженні пацієнтові трупних органів. Всі світові релігії забороняють за- вдання пошкоджень тілу померлої людини, наказують дбайливе і шанобливе ставлення до нього. Зі світської точки зору, смерть лю- дини не обриває дієвості його волі відносно того, що йому нале- жить. Проте практика пересадження трупних органів має одну, але дуже важливу підставу – вона здатна допомогти живим.
Моральні проблеми, що існують у цій сфері та потребують сво- го вирішення, можна об’єднати в три групи:
критерії смерті, що забезпечують допустимість трансплан-тації;
умовизгодинавикористаннятрупнихорганів;
проблеми справедливості у розподілі трупних органів між до-норами.
Питання про критерії смерті отримало широке суспільне ви- світлення у зв’язку з тим, що інтереси реципієнтів, які прагнуть отримати найбільш життєздатні органи, можуть увійти у супереч- ність з інтересами донора, органи якого на момент констатації сме- рті ще живі. У цій сфері створюються підстави для зловживань, ко- ли зацікавлений (у тому числі і фінансово) в отриманні донорських органів лікар може констатувати смерть пацієнта-донора, коли його ще можна врятувати. Для обмеження таких зловживань розроблена етична вимога, згідно з якою лікар, констатуючий смерть, маєбути фінансово незалежний від осіб, що фінансують трансплан-тацію.
Проблема згоди на використання донорських органів базується на тому, що людина зберігає певні права на своє тіло на- віть після смерті. У зв’язку з цим виникає питання, наскільки пра- вомочне використання органів померлого з метою трансплантації.
З цієї точки зору існує три моделі вилучення органів для трансплантації: рутиннезабиранняорганів,презумпціязгодиіпрезумпціянезгоди.
Рутинне забирання органів засноване на передачі прав розпоряджатися тілом померлої людини системі охорони здоров’я. Держава дає медичним працівникам повноваження проводити роз- тин, забирати органи для наукових досліджень та інших маніпуля- цій, використовувати фізіологічні рідини і тканини трупа. Тіло по- мерлої людини у даному випадку трактується як державна влас- ність, яку медики можуть використовувати в суспільних інтересах. Практика рутинного забирання широко застосовувалася в СРСР. Але зараз вона засуджується в законодавстві більшості країн світу.
Принцип презумпції згоди заснований на визнанні потен- ційної згоди людини на використання її органів, якщо тільки ця людина за життя офіційно не заборонила таке їх використання. Право заборони на вилучення трупних органів належить також ро-
дичам померлого. У тому ж випадку, якщо такої заборони не було, медична організація вважає себе в праві застосувати їх для транс- плантації. Цей принцип зараз використовується в законодавстві більшості країн СНД, виключаючи Україну.
Принцип презумпції незгоди свідчить, що відсутність яв- но вираженої згоди людини на використання її органів після смерті рівносильна її відмові від такого використання. Згода потенційного донора дається у формі прижиттєвого розпорядження або згоди членів сім’ї після його смерті. Такий принцип використовується в США, Голландії, Португалії і деяких інших країнах. Презумпція не- згоди збільшує природний дефіцит донорських органів. Проте в світовій медичній практиці накопичений великий досвід спілку- вання на цю тему з сім’ями померлих, що певною мірою дозволяє його вирішити.
Проблема справедливості розподілу дефіцитних ресурсів для трансплантації заснована на принциповій обмеженості ресурсу трупних органів, придатних для трансплантації. Обмеженість ресур- су сама по собі виключає повне рівноправ’я в його розподілі. Прак- тично в будь-якому суспільстві такі ресурси розподіляються з ураху- ванням соціальних можливостей індивіда, включаючи фінансові, іє- рархічні та інші критерії. Донорські органи тут не становлять винят- ку. Американський філософ Н.Решервиправдовує цю ситуацію та- ким чином: «Суспільство«інвестує»обмеженийресурсвпевногоіндивіда тому, що чекає при цьому на повернення своїх інвестицій». Проте значна кількість фахівців вважає, що права на здоров’я і життя є громадянськими правами, які належать кожному рівною мірою незалежно від його заслуг. Крім того, критерії «корисності»
людини завжди глибоко суб’єктивні.
Для реалізації рівноправ’я громадян при розподілі дефіцитних ресурсів охорони здоров’я, включаючи такий надзвичайно дефіци- тний ресурс, як органи і тканини для пересадження, зазвичай вико- ристовується такі основні критерії:
критерій«лотереї»– заснований на випадковому відборі реципієнтів. Цей критерій виключає несправедливість, але уяв-
ляється громадськості дуже «бездушним» і мало обґрунтованим. До того ж він не запобігає зловживанням;
критерій сумісності пари «донор-реципієнт» – забезпечує отримання органа тим з реципієнтів, для кого тканини потенцій- ного донора найбільш імунологічно близькі, що дає мінімізацію шансів відторгнення трансплантата;
критерій екстреності – припускає, що черговість в розподі- лі донорських органів повинна відповідати ступеню екстреності стану реципієнта. При цьому особи, що знаходяться в найбільш тяжкому стані, мають переважні права на отримання донорських органів для трансплантації;
критерійчерговості– заснований на тому, що переважними правами на трансплантацію мають особи, які найдовше її чекали. Крім перерахованих критеріїв, на розподіл донорських органів впливають ще деякі чинники. Так, в багатьох країнах світу існують вікові обмеженнядля потенційних реципієнтів. Згідно з ними особи старше певного віку виключаються із списку реципієнтів. Іноді вважається за морально виправданий спосіб обмежувати до- ступність програм з пересадження органів для тих, хто втратив здо- ров’я через нездоровийспосібжиття: для наркоманів, алко- голіків і т. ін. Природним обмеженням для потенційних реципієн- тів також є стан їх здоров’я – наявність інших захворювань, що
ускладнюють перспективи пересадження.
1 2 3 4 5 6