ТЕМА 2
ВЗАЄМИНИ ЛІКАРЯ І ПАЦІЄНТА. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ БІОЕТИКИ
МОДЕЛІ ВЗАЄМИН ЛІКАРЯ І ПАЦІЄНТА
Взаємини між лікарем, фармацевтом і пацієнтом, як унікаль- ними індивідуумами, створюють різноманітність можливих ситуа- цій і конкретних вчинків. Проте, при всій індивідуальності і уніка- льності цих стосунків більшість з них можуть бути зведені до декі- лькох основних моделей. Американський біоетик Роберт Вітч ви- ділив чотири моделі взаємовідношень лікаря і пацієнта, вичерпно характерних для сучасної культури.
Кожна з них має свої особливості та схему застосування. Також вони мають конкретні ситуації для застосування на практиці.
Патерналістська модель будується на стосунках, подібних до стосунків батька і нерозумної дитини, наставника і підопічного, священика і прихожанина. Лікар виступає як мудрий заступник, якому пацієнт ввіряє свою долю. У обговоренні діагнозу і терапев- тичних підходів пацієнт при цьому не має права голосу, оскільки просто не знається на медицині. Йому залишається лише довірити- ся своєму лікареві й у всьому його слухатися.
Такий підхід ховає в собі серйозну небезпеку. Позбавляючи пацієнта прав брати участь у виборі умов і способів лікування, лікар порушує його особисту незалежність, робить замах на його людську гідність. Лікар немов би забуває, що він – така ж людина, як і паці- єнт, і його права жодним чином не превалюють над правами хворого. У сучасній біоетиці патерналістський підхід в цілому вважаєть-
ся за неприйнятний. Разом з тим в педіатрії, психіатрії, геріатрії він
може виявитися ефективним. А у багатьох практичних випадках виявляється і єдино можливим способом спілкування лікаря з паці- єнтом (переважно у психіатрії), про що буде мова у розділі 6.4.
Колегіальна (партнерська) модель заснована на принци- пі рівності сторін діалогу. Хворий і лікар – це два рівноправні члени суспільства, які спільно вирішують виниклу проблему. Лікар пові- домляє хворому інформацію про діагноз, ефективні та припустимі методи лікування, можливі ускладнення та прогноз захворювання. Пацієнт бере участь в обговоренні цієї інформації, реалізовуючи на практиці своє право вибору. Спілкування з лікарем нагадує діалог з другом, який може підказати, яку пігулку краще прийняти, напри- клад, від головного болю.
Подібні стосунки, при всій їх зовнішній привабливості, мають дуже обмежене практичне застосування. Як би не прагнули до рів- ноправ’я лікар і пацієнт або фармацевт і пацієнт, все ж таки їх по- ложення дуже різні за сутністю. Будь-які рекомендації медичного працівника пацієнт пропускає через призму своїх побоювань, пере- ваг, індивідуального досвіду. А лікар у свою чергу оцінює побажан- ня пацієнта, виходячи зі своєї професійної кваліфікації та рівня від- повідальності за конкретного хворого. До того ж пацієнти у тяжко- му стані, люди з психічними відхиленнями навряд чи можуть бути повноправними учасниками такого діалогу. Тому колегіальна мо- дель багатьма дослідниками і практиками вважається недосяжною метою, абстракцією.
Але заради справедливості слід зазначити, що така модель – хай частково – може мати місце насамперед при хронічних захво- рюваннях, коли спілкування лікаря/фармацевта і пацієнта триває багато років. Або якщо відбувається спілкування літнього пацієнта з давно існуючим хронічним захворюванням з молодим і відносно малодосвідченим лікарем. Хоча реальним такий діалог стає тільки за умови «непротивлення сторін» та обов’язково при чемному та довірчому тоні спілкування.
Інженерна модель заснована на сприйнятті пацієнта як ме- ханізму, а захворювання – як поломки, котра потребує усунення.
Подібно до того, як Ви звертаєтеся до автомеханіка з поломкою ав- томобіля, Ви можете звернутися до лікаря з «поломкою» свого тіла. Лікар, як і автомеханік, в міру своїх можливостей та знань усуне ви- явлені неполадки. Відповідальність медичного працівника при цьо- му не вище, ніж у будь-якого іншого фахівця: автомеханік, врешті- решт, теж відповідає за життя і здоров’я своїх клієнтів.
Ця модель відрізняється раціональністю, але не враховує, що в процесі одужання емоційні чинники відіграють не меншу роль, ніж терапевтичні процедури. Здатність лікаря заспокоїти, вислухати, співчувати для багатьох пацієнтів не менш важлива, ніж його ква- ліфікація, тому успішність роботи лікаря великою мірою залежить саме від такого уміння.
Слід зазначити, що якою б штучною не здавалася ця модель на перший погляд, але саме вона використовується (частково або по- вністю) на практиці у більшості випадків тяжкої травми, коли паці- єнт непритомний, знаходиться в стані коми і т. п.). Більш детально про це йдеться в розділі 2.2).
Контрактна модель заснована на принципах договору. Па- цієнт і лікар, домовляючись про певне лікування, укладають конт- ракт, в умови якого входить надання кваліфікованої медичної до- помоги і відповідна її оплата. Такий контракт може бути укладений офіційно (безпосередньо або через страхову компанію) або неофі- ційно, на рівні усної домовленості. Проте, у будь-якому випадку обидві договірні сторони беруть на себе певні чіткі зобов’язання, кожна чекає досягнення власної вигоди, а у разі невдачі – щось втрачає (наприклад, лікар і фармацевт – свою репутацію, а пацієнт – здоров’я).
Контрактна модель найбільш відповідає духу сучасної комер- ціалізованої медицини і найбільш бездоганна з позицій біоетики. Вона найповніше враховує обов’язки, інтереси і права обох сторін. Проте слід враховувати, що в країнах з низьким рівнем добробуту практична реалізація цієї моделі досить утруднена, а у значній кількості випадків навіть неможлива.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ БІОЕТИКИ
При всій непередбачуваності ситуацій морального вибору, які виникають перед лікарем і фармацевтом в ході виконання ним професійних обов’язків, при всій різноманітності медичних профе- сій, економічних можливостей і соціально-культурних установок медичного працівника вони зобов’язані дотримуватись декількох найбільш загальних етичних принципів. Тільки такий підхід дозво- ляє пацієнтам реалізовувати їх права на безпеку і особисту незалеж- ність. Саме спрямування від пацієнта – «знизу-вгору» – відокрем- лює сучасну модель біоетики від попередніх медико-етичних кон- цепцій. Тому на сучасному етапі біоетика розглядає діяльність ліка- ря і фармацевта, насамперед виходячи з його моральних зобов’я- зань перед пацієнтами (права лікаря або фармацевта, як працівни- ка і професіонала, прямо не входять до кола біоетичних питань). Таким чином, кожен з фундаментальних біоетичних принципів може розглядатися і як система обов’язків лікарів, і як сукупність прав пацієнтів.
Принцип автономії – найбільш фундаментальний принцип сучасної біоетики, з якого так або інакше можуть бути виведені всі останні. Він базується на безумовному визнанні права людини роз- поряджатися своїм життям, здоров’ям і долею. Ніхто, окрім пацієн- та, не має права приймати рішення, що стосуються медичного втру- чання в його життя. Ті або інші методи і умови лікування можуть здатися хворому неприйнятними з релігійної, психологічної або іншої точки зору. Лікар і фармацевт в цій ситуації не мають права сказати, що «знають краще» і нав’язати пацієнтові своє рішення, навіть якщо воно є медично правильним і досить аргументованим.
Принцип автономії, як загальна вимога, реалізується в конк- ретних ситуаціях у вигляді принципів добровільної інформованоїзгоди, правдивостіі лікарськоїтаємниці.
Принцип добровільної інформованої згоди означає, що медичний працівник повинен максимально повно інформувати па- цієнта про стан його здоров’я і давати йому оптимальні рекоменда-
ції, що стосуються лікування. Пацієнт у свою чергу дістає можли- вість вільно вибрати курс своїх подальших дій, найбільш прийнят- ний для нього особисто. Вибір пацієнта може виявитися не най- кращим з погляду медицини, пацієнт може взагалі відмовитися від лікування, але лікар і фармацевт зобов’язані з цим рахуватися. У випадку, якщо відмова хворого від медичного втручання може при- звести до тяжких наслідків, лікар зобов’язаний це йому пояснити. Якщо ж хворий не змінює свого рішення, лікар має право зажадати письмового підтвердження такого рішення або його оголошення у присутності свідків або юриста.
Необхідність добровільної інформованої згоди закріплена на законодавчому рівні в більшості держав світу. У Конституції Украї- ни (розділ 2, ст. 28) зазначається: «Жодна людина без її добровіль-ної згоди не може бути піддана медичним, науковим або іншимдослідам».
Інформована згода пацієнта може бути реалізована повною мірою тільки при дотриманні декількох важливих умов:
компетентність хворого, що розуміється як його здатність до прийняття рішень. Ця здатність може бути порушена в результа- ті стресу або болю, в умовах психічного захворювання, тяжкого ста- ну, непритомності, дитячого віку і т.п. У подібних випадках лікар зобов’язаний удатися до отримання «сурогатної згоди» через ро- дичів хворого.
розуміння інформації пацієнтом має на увазі, що він отри- мує інформацію в чіткій і дохідливій формі. Лікар повинен прагну- ти пояснити ситуацію коротко і без уживання спеціальних термінів. Якщо ж він цього не робить, підкреслюючи що хворий все одно не зможе знатися на суті того, що відбувається, то тим самим порушує автономію пацієнта і його право на інформацію.
добровільність у прийнятті рішення може бути порушена внаслідок прямого примушення, маніпуляції або переконання. Лі- кар або фармацевт може скористатися безпорадністю хворого, щоб нав’язати йому те або інше рішення. Він може також подати інфор- мацію таким чином, що хворий вибере саме той спосіб лікування,
який лікар хотів би йому нав’язати. Замовчування інформації про ризики, пов’язані з певним методом лікування або діагностики, а також про існування альтернативних, менш небезпечних та дорогих підходів, порушує добровільність прийняття рішень.
Є випадки, коли принцип добровільної інформованої згоди має бути порушений. Таке трапляється, коли тільки негайне медич- не втручання може врятувати життя пацієнта (наприклад, випадки тяжкої травми, коли пацієнт непритомний, в стані коми або немає часу спілкуватися з родичами і т. п.). При цьому лікар і фармацевт повинні насамперед надати відповідну допомогу, не чекаючи мож- ливості оформити згоду хворого або родичів відповідною докумен- тацією. Але при цьому дії лікаря повинні повністю відповідати за- кону та важливій етичній вимозі, яку можна охарактеризувати як отримання непрямої, «сурогатної згоди» хворого на такого роду медичне втручання. Наприклад: після виходу з психозу хворий схвалює рішення лікаря, що стало причиною його недобровільної госпіталізації. Аналогічне схвалення вибору лікаря близькими хво- рого може відігравати таку саму роль лише з урахуванням характе- ру взаємин між хворим і його найближчим оточенням. Крім того, за рішенням суду допускається примусове лікування соціально небез- печних хворих.
Принцип правдивості вказує на необхідність достовірного інформування пацієнта про стан його здоров’я. Особливої гостроти ця проблема набуває у разі діагностування невиліковних хвороб. На сьогодні більшість лікарів визнають право пацієнта знати свій діаг- ноз навіть у таких випадках. Патерналістська або деонтологічна традиція інформувати про «смертельний» діагноз родичів пацієнта, з наданням права вирішувати, чи повинен хворий знати свій діаг- ноз, вважається тепер за етично неприйнятну.
Фахівці відзначають, що атмосфера брехні, яка складається на- вколо смертельно хворого, принижує і його, і лікаря або медичного працівника. Навпаки, коли пацієнтові в потрібний момент відкри- вають правду, це справляє позитивну духовну дію як на пацієнта, так і на його близьких. Слід, проте, пам’ятати, що правда має бути
відповідна здатності людини прийняти її. Ніколи не слід повністю відмовляти хворому в надії, оскільки в медицині насправді не існує абсолютно точних прогнозів.
Правило правдивості стосується і самого пацієнта. Неприпус- тимим з моральної точки зору є приховування правди щодо захво- рювань, які можуть бути небезпечними для навколишніх людей.
У клінічних дослідженнях лікарських препаратів виникає пи- тання стосовно приховування від пацієнтів правди про використан- ня ними пігулки-плацебо. Моральним виправданням такої практи- ки служить те, що застосування плацебо може відбуватися парале- льно з наданням дієвої медичної допомоги, а також те, що в деяких випадках така методика не має альтернатив. Роз’яснювальну примі- тку, що обмежує повсюдне використання плацебо в медичних до- слідженнях (параграф 29 Гельсінської декларації), було прийнято Генеральною Асамблеєю ВМА у 2002 році. Згідно з нею така прак- тика є етично неприпустимою за винятком випадків, коли профіла- ктичний, діагностичний або терапевтичний метод застосовується щодо незначного розладу здоров’я. При цьому здоров’ю пацієнтів, які одержують плацебо, не буде завдано додаткової серйозної або необоротної шкоди.
Принцип лікарської таємниці і недоторканості при- ватного життя. Ідея не розголошування лікарем відомостей, що стосуються стану здоров’я пацієнта, його приватного життя і мате- ріального стану, затверджена ще в клятві Гіппократа (див.дода-ток). У Женевській декларації ця теза набуває чіткої і категоричної форми: «… присягаюся поважати довірені мені секрети навіть пі-слясмертіпацієнта».
Очевидність принципу лікарської таємниці пов’язана з тим, що лікар і фармацевт через свою професійну діяльність мають до- ступ до інформації, розголошення якої може завдати істотної шко- ди пацієнтові, вплинувши на його стосунки з близькими, колегами і т.п. (дані про онкологічні захворювання, генетичні пороки, сексу- альну орієнтацію, наявність ВІЛ-інфекції тощо).
Але такими ж очевидними є і обмеження цього принципу.
Найбільш важливими серед них з біоетичної точки зору є такі:
колипацієнтнев змозі датизгоду/незгодунарозголо-шення інформації (наприклад, він непритомний). В цьому випадку лікар спілкується з родичами або іншими представниками пацієн- та, повідомляючи на їх вимогу всю необхідну інформацію про стан пацієнта;
коли не розголошування діагнозу може зашкодити самомупацієнтові(наприклад, у випадку, коли особи, від яких пацієнт приховує свій стан, можуть надати йому допомогу). Моральний ви- бір в цій ситуації викликає суперечки між прихильниками утиліта- рної етики та прихильниками «етики поваги особистості». Перші вважають, що заради досягнення благополучного результату лікар може порушити таємницю. Другі вважають, що автономія пацієнта дає йому право самому розпоряджатися своєю долею, навіть якщо з погляду лікаря такий вибір і не є правильним;
коли не розголошування діагнозу може зашкодити людям,якіоточуютьпацієнта(наприклад, у разі венеричних, психічних і особливо небезпечних інфекційних захворювань). Лікарі часто стикаються з вимогою хворих зберегти в таємниці від їх партнерів наявність венеричної хвороби або ВІЛ-інфекції. В даному випадку більшість сучасних керівництв вимагають від лікаря заради його обов’язку перед суспільством порушити конфіденційність взаємин;
коли лікарська таємниця містить інформацію про скоєнуабо плановану протиправну дію (вогнепальні та ножові поранен- ня, усна інформація, отримана при наданні медичної допомоги і т. п.). Великої популярності набув так званий «випадок Тарасова» (США), коли лікар-психіатр замовчав про бажання свого пацієнта скоїти вбивство. І вбивство дійсно було скоєне. Лікар був засуджений до тюремного ув’язнення на тій підставі, що його обов’язок перед суспільством вище за його зобов’язання перед окремим пацієнтом.
Принцип справедливості (дистрибутивної справедливості) вимагає рівної доступності до медичної допомоги для кожного па- цієнта та всіх соціальних груп суспільства. Цей принцип часто по-
рушується у разі дорожнечі лікування, а також обмеженості медич- них ресурсів (наприклад, кількість апаратів штучного дихання або донорських органів може виявитися меншою, ніж кількість людей, що їх потребують). З моральної точки зору неприпустимо, щоб пе- реважне право на медичну допомогу надавалося відповідно до соці- ального статусу пацієнта, його матеріального добробуту та зв’язків. Пацієнтам, життя яких залежить від надання дорогої допомоги, су- спільство зобов’язане надати фінансову підтримку. В той же час фі- нансові ресурси держави обмежені, тому цільове фінансування до- помоги при особливо тяжких захворюваннях може порушити права інших хворих, що втрачають при цьому навіть мінімальну підтримку.
Принцип неспричинення шкоди (принцип «не на- шкодь») – найстаріший в медичній етиці. Його появу пов’язують з ім’ям Гіппократа, хоча в тексті розробленої ним «Клятви» такого прямого твердження немає. Він пов’язаний не скільки з правами пацієнтів, скільки з професійним обов’язком лікаря і фармацевта виконувати свою роботу якісно і сумлінно.
Будь-якому медичному працівникові відомо, що «є хворі, якимне можна допомогти, але немає таких, яким не можна було б на-шкодити» (В. Ламберт). Часто лікування може бути важче за хво- робу (побічна дія ліків, ризики, пов’язані з хірургічним втручанням, моральні тяготи, обумовлені допуском медичних працівників в ін- тимні сфери життя і т. п.). Тому перш ніж ухвалити рішення про за- стосування тієї або іншої технології лікування лікар повинен отри- мати інформовану згоду пацієнта. З етичної точки зору недопусти- ма шкода, викликана:
бездіяльністю, ненаданням допомоги тому, хто її потребує;
недобросовісністю, злими або корисливими намірами;
неправильними, непродуманими або некваліфікованими діями. Цей принцип сьогодні практично не ставиться під сумнів, про-
те часто вказується, що він має швидше не медичну, а загальнолюд- ську спрямованість. Адже навряд чи існують професії, в яких за- вдання шкоди людям вважається допустимим.
Принцип благодіяння (принцип «роби добро») – імпе- ратив, що виникає з гуманістичної спрямованості медичної профе- сії як такої. На загальнофілософському рівні цей принцип був за- тверджений в усіх монотеїстських релігіях. Наприклад, візантійсь- кий богослов Василь Кесарійський (330-379 рр.) писав: «Мало неробити зло, треба робити добро, треба навіть шукати випадкуйого зробити». У свою чергу Л.М. Толстой писав: «Зі всіх знаньнайпотрібніше – знання того, як жити добре, тобто жити так,щобробитиякомогаменшезлаі якомога більшедобра».
На відміну від вищезгаданого принципу «не нашкодь», прин- цип благодіяння припускає активні дії лікаря, реалізацію його про- фесійних обов’язків з метою максимізації блага пацієнта та змен- шення його страждань. Основні напрями цієї діяльності такі:
усунення або мінімізація моральних і фізичних страждань;
захист життя пацієнта;
запобігання іммобілізації, інвалідизації, соціальної дезінтеграції та інших наслідків хвороби, що можуть негативно впливати на якість життя;
захист економічних, соціальних і етичних інтересів пацієнта. Практика показує, що ці вимоги можуть суперечити одна од-
ній. Наприклад, подовження життя не завжди є мінімізацією стра- ждань, а згода на лікування дуже часто для пацієнта пов’язана з утиском його економічних і соціальних прав. Згідно із сучасними поглядами право вибору «з двох бід» повинно належати саме паці- єнтові.
Інша складність в трактуванні принципу благодіяння пов’яза- на з тим, що в надзвичайній формі він може тлумачитися як вимога обов’язкового самопожертвування, включаючи готовність померти заради життя іншої людини (наприклад, надавши йому для транс- плантації свої органи). Але, очевидно, що такий рівень самопожерт- ви не є ні реалістичним, ні раціональним. Тому принцип «роби доб- ро» треба розуміти швидше не як конкретне зобов’язання, а як мо- ральний ідеал.
1 2 3 4 5 6