ТЕМА 1
ЕТИКА І МЕДИЦИНА. ІСТОРІЯ БІОЕТИКИ
ПОНЯТТЯ І ПРИРОДА ЕТИКИ
Етика – розділ філософської науки, що вивчає моральність як якість, яка є невід’ємною від людини та суспільства в цілому. На сьогодні вона складає теоретичне підґрунтя сучасної біоетики і є її невід’ємною складовою.
Термін «етика» (від грец. ethike, ethos – звичай, вдача, харак- тер) для позначення спеціальної науки вперше застосував Аристо-тель. Зокрема, в її межах він розглядав так звані «етичні доброчес- ності». Де дійшов висновку, що вони притаманні та мають уродже- ний характер лише у людей доброчинних, добре освічених і здатних впливати на суспільство. Етика, на його думку, озброює людину ме- тодами і засобами впливу на навколишній світ і людей.
Він, як і його сучасники, вважав цю науку практичною філо- софією (від грец. sophia – мудрість), на відміну від теоретичного знання про світ. А від філософської школи стоїків походить тради- ційний поділ філософії на логіку, фізику та етику, яка часто розумі- лася як наука про природу людини, тобто збігалася з антропологією. Слід зазначити, що перші праці з етики належать Сократу.
Він вважав, що людина за своєю природою добра (етична), а якщо хто чинить аморально, то тільки через брак розуміння, етичного знання. На думку Сократа, розумна поведінка є синонімом дійсно людської поведінки і визначається ступенем піднесення особистості над своїм природним початком. Його послідовник Платон у своєму етичному вченні виходив з того, що «лише діяльне, кероване ідеямижиттяздійснюєідеюморальності,доброчесності». Він розрізняв
чотири основні чесноти: мудрість, мужність (сміливість), розсудли- вість (самовладання) і найголовнішу чесноту – справедливість, яка компенсує та поєднує всі інші.
У подальшому для перекладу аристотелівського розуміння етики з грецької мови на латинь Цицеронсконструював термін
«moralis»(моральний). Він утворив його від слова «mos»(мн. mores) – латинського аналога грецького «ethos». З IV ст. в латинсь- кій мові з’являється термін «moralitas» (мораль), що є прямим ана- логом грецького терміну «етика». У другій половині ХIX ст. в ро- сійській літературі (Ф.М. Достоєвський, Л.М. Толстой, Н.А. Бердя-єв, В.С.Соловйов) як синонім цього поняття закріпилося слово
«моральність».
Таким чином, за походженням і з наукової точки зору терміни
«етика», «мораль» і «моральність» є синонімами. В той же час у практиці спілкування ці поняття мають різне значення. У сучасній філософії існує правило, що під словом «етика» заведено розуміти науку, а під словом «мораль» – предмет її вивчення. Тобто лише твердження про те, що етика вивчає мораль є правильним.
У філософській науці до теперішнього часу існують різні точки зору про витоки та саму природу етики як суспільного явища. При всій різноманітності ці погляди можуть бути зведені до трьох осно- вних концепцій.
Антропологічна (соціологічна) концепція стверджує, що у формуванні окремих етичних положень та світогляду особи першорядну роль відіграє суспільство. Тільки виховання в певному соціальному середовищі дає людині етичні основи. Основні праці цього напряму написані в різні часи Протагором, Сократом, Де-мокритом, Хомою Аквінським, Д. Юмом, Ж.-Ж. Руссо, Ф. Енгель-сом,Л. Фейєрбахом, Е. Фроммом.
Натуралістична (еволюціоністська) концепція затвер- джує біологічну природу етики. Прихильники цієї концепції вва- жають, що формування етичних взаємин відбувалося паралельно еволюційному формуванню людини, її антропогенезу. В певному сенсі ця концепція пов’язує її з генотипом. Етика людини розгляда- ється як результат поступового ускладнення і розвитку соціальних
норм, що існують у вищих тварин. В різний час ідеї подібного на- пряму відстоювали Геракліт,Конфуцій,Д.Бруно,Б.Телезіо,Ч.Дар-він, П. Лафарг, К. Каутський, Р. Спенсер, П. Кропоткін, К. Лоренц. Креаціоністська (теологічна) концепція джерелом і мі- рилом моральності бачить божественний початок і тому вона хара- ктерна для релігійних учень. Сама поведінка або спеціальні «запо- віді» конкретного божества і є еталоном етичної поведінки кожної людини. А стосовні конфлікти також мають розв’язання тільки на базі відповідного вчення. Ця концепція для християнства детально розроблена в працях АвреліяАвгустина,ДіонісіяАреопагіта,Гри-горія Паламита ін. Для ісламу подібні праці – це трактати Аверроя,
АльГазеліта ін.
Незважаючи на істотні відмінності в розумінні витоків етики, всі ці підходи затверджують соціальне (суспільне) походження етич- них стосунків. У зв’язку з цим кожному етапу розвитку суспільства відповідає певний етап розвитку етичних норм. На сьогоднішній день можна виділити три таких етапи.
Практика етичних стосунків (утилітарно-практичні, релігійно-обрядові і т. ін.) розвитку етики переважно відповідає первіснообщинній епосі. Для нього характерне наслідування фіксо- ваним поведінковим нормам (табу, ритуали і т. ін.), що спонтанно розвинулися в конкретних ситуаціях міжособової та міжродової взаємодії.
Групова моральність (звичаї, правила, кодекси тощо) – етап епохи становлення монотеїстських релігій (VI ст. до н.е. – VII ст. н.е.) та закріплення форм авторитарного правління (королів- ства, князівства, імперії тощо). Етичні принципи спочатку існували у вигляді категоричних моральних вимог до людини і суспільства, встановлених від імені богів, окремих правителів, пророків, автори- тетних діячів минулого і т. п. В епоху Нового часу (XVII-XIX ст.) во- ни переглядалися і доповнювалися. Етика на цьому етапі розуміла- ся як система практичних принципів, що забезпечують ефективне функціонування суспільства і благополуччя його членів. Джерелом і критерієм етики стало суспільство і держава. Як система загально- прийнятих поглядів у світі проіснувала до середини ХХ ст.
Індивідуальні моральні цінності характеризують су- часний стан етичної думки розвинених країн, а за філософський витік її можна умовно вважати праці І.Канта (1724-1804 рр.), який на роль єдиного критерію моральності утверджував так званий
«внутрішній моральний закон», іманентно (тобто природжено і не- від’ємно) властивий кожній людині. Виходячи з цього закону, лю- дина чинить ті або інші конкретні дії, керуючись власним мораль- ним вибором, на який лише побічно можуть вплинути настанови суспільства.
ВИТОКИ ТА ПОНЯТТЯ БІОЕТИКИ. ОБ’ЄКТИ БІОЕТИКИ
Професія лікаря, як і медична діяльність в цілому, є однією з небагатьох галузей діяльності, в яких людина щодня стикається з проблемами страждання, взаємодопомоги, вибору з двох бід, життя і смерті. Медична наука і практика є гуманістичною в своїй основі, оскільки її метою є допомога людині, полегшення її страждань і по- ліпшення якості життя. Різноманітність специфічних ситуацій, з якими доводиться стикатися лікареві, вже в античну епоху зумови- ла розробку спеціальних етичних норм його діяльності. На сьогодні весь комплекс етичних знань і правил описується терміном «біо- етика», уведеним в практику в 1970 році американським онкологом В. Поттером. Він писав: «Базовий біоетичний постулат – «по-кора і відповідальність» – логічно витікає з допущення, що мож-ливі або частково випадкові події мають наслідки у людській таінших живих системах. Покора є природним наслідком, що виті-кає з положення «я можу помилитись» і це закликає до відпові-дальності:вивчати,спираючисьнадосвідідоступнізнання.Вступаючи в третє тисячоліття, ми все чіткіше усвідомлюємодилему,поставленупереднамиекспоненціальнимзростаннямзнання, що не супроводжується зростанням мудрості, яка необ-хіднадлякеруванняцимзнанням».
Це по суті означає, що стрімке розширення можливостей ме- дико-біологічного впливу на людський організм не означає само по собі, що ці можливості будуть використані на благо.
Біоетика – наука про закони, принципи і правила регу-люванняпрофесійноїповедінкимедичнихпрацівниківідослідників, яка забезпечує безпеку використання новихмедичних технологій і попереджає лікарів і вчених пронеприпустимість нанесення шкоди людині, її потомст-ву,всьомулюдствутабіосферівцілому.
Необхідність у розробці нової етичної системи, регулюючої взаємини між людьми у сфері медицини, виникла в середині ХХ ст. Основними причинами, що зумовили появу біоетики, стали:перехід медицини від пристосовних установок доконструктивних (генна інженерія, клонування, генодіагности- ка, євгенічні програми і т. п.). Останнім часом не тільки тіло люди- ни, але і його генотип, ембріональний розвиток і репродуктивні здіб- ності стали об’єктом медичного втручання та активної експеримен- тальної роботи. У зв’язку з цим з’являється цілий клас нових етич- них проблем, які заслуговують на пильну увагу з боку суспільства;
комерціалізаціямедициниібіомедичноїнауки.У ХХ ст. медична допомога змінилася медичними послугами, а боро- тьба за здоров’я пацієнта – боротьбою за його гаманець. У медицині закріпилися поняття конкуренції, прибутку, ділової репутації. Фар- мацевтичні препарати і медичні установи стали об’єктом реклами. Захист прав пацієнта в цих умовах надзвичайно ускладнився, що також зажадало розробки нових етичних правил і норм.
Біоетика за своїм значенням включає значний круг соціально- економічних, морально-етичних і юридичних проблем, зміст і гли- бина яких постійно розширюються у міру прогресу біології, медич- ної науки і практики. У зв’язку з цим особливого значення набуває визначення біоетики як сукупності застережливих принципів що-до негативних наслідків біомедичних технологій для людини і сус-пільства.
Часто разом з терміном «біоетика» використовують термін
«біомедична етика». Хоча обидва ці терміни міцно увійшли до сучасного словарного запасу і можуть використовуватися як взає- мозамінні, можна знайти між ними деякі відмінності. Термін «біо- медична етика» визначає більший акцент на обговорення проблем,
які пов’язані з практичною медициною. У такому ж контексті тер- мін «біоетика» припускає глобальніше охоплення всіх спірних пи- тань, включаючи соціальну медицину, право, етику біомедичних випробувань і експериментів.
Біомедична етика вивчає стосунки між людьми в системі охо- рони здоров’я взагалі, взаємини між лікарем і пацієнтом, фармаце- втом і пацієнтом, між медиками. Ці стосунки вивчаються, по- перше, нормативно, тобто на підставі традиційних моральних цін- ностей, норм, права, законів, інструкцій і т. п., і по-друге, дескрип-тивно, тобто на підставі опису реальних стосунків, опитів, анкету- вання, думок, позицій.
Предметом вивчення біоетики є сукупність етичних пи- тань, пов’язаних з медициною і біомедичними науками. Серед цих питань на сучасному етапі можна виділити такі:
Етичніпроблеминауковихдослідженьвмедицині.
Етичні проблеми генетичних технологій і втручання в репро-дукціюлюдини.
Етичніпроблемиставленнядосмертіісучаснихтехнологійподовженняжиття;проблемитрансплантаціїорганівітканин.
Етичніпроблемиепідеміології,психічнихзахворювань.
Етичніпроблемисоціальноїсправедливостівмедицині.
Розгляд перерахованих проблем і складає основний зміст біо- етики як прикладної наукової дисципліни.
ЕТИЧНІ МОДЕЛІ В МЕДИЦИНІ
Будучи залежною від суспільства в різних суспільно-історич- них формаціях біоетика набувала різних форм, обґрунтувань, цінні- сних орієнтирів. За всю історію розвитку сформувалося декілька моделей, що відрізняються між собою розумінням взаємин лікаря та пацієнта і правил та ідеалів, яких вони повинні дотримуватися. Їх настанови і вироблені на практиці деякі принципи значною мірою існують сьогодні.
Модель Гіппократа є найбільш старою медико-етичною си- стемою. Була сформульована давньогрецьким лікарем Гіппократом(V-IV ст. до н.е.), якого ще називають «батьком медицини», оскіль-
ки саме він вперше окреслив ознаки медичної професії, увів у прак- тику принципи взаємовідносин лікаря і пацієнта. Тобто ним була сформульована професійна галузь лікаря/медика. За Гіппократом, стосунки між лікарем і пацієнтом будуються на основі їх взаємної домовленості про дотримання низки загальних правил і норм (див. додаток). Саме ним були закладені важливі дотепер принципи «не нашкодь», додержання лікарської таємниці, відмови від евтаназії та ін. Близькі за змістом моральні кодекси лікарів були також роз-
роблені свого часу в Єгипті, Індії, Китаї, Тибеті.
Модель Парацельса сформувалася в умовах християнського суспільства епохи пізнього Середньовіччя. Парацельс (Т.Б. фон Го-генгейм, 1493-1541 рр.), швейцарський вчений і лікар, що розглядав
«християнські» відносини з пацієнтом як складову терапевтичної стратегії лікаря. Фахівець при цьому виступає в ролі «батька», який цілком керує і наставляє своє «дитя» – пацієнта. Парацельс писав:
«Сила лікаря — в його серці, робота його повинна керуватися Бо-гом і освітлювати природним світлом та досвідченістю; найва-жливіша основа ліків – любов». Основним моральним принципом цієї моделі є принцип «роби добро, благо» або «твори любов, бла-годіяння, милосердя». Лікування розуміється як організоване здій- снення добра. Тим самим образ лікаря наближався до образу свя- щеника (або шамана) – володаря таємних знань і виняткових прав. Виходячи з цієї логіки, лікар, насамперед, повинен був піклуватися про свою професійну честь («честь мундира»), на цьому, зокрема, наполягає «Присяга лікаря Російської Імперії», прийнята в 1886 ро- ці (див. додаток).
Критика цієї етичної моделі взаємовідносин головним чином торкається безправ’я пацієнтів, яке покладено в її основу. Але це є і підґрунтям застосування її у деяких специфічних умовах сьогоден- ня, про що піде мова далі.
Деонтологічна модель (від грец. deon– обов’язок) оформи- лася в першій половині ХХ ст. Появу деонтологічної моделі пов’я- зують з ім’ям російського хірурга Н.Н.Петрова, хоча само поняття
«деонтологія» ввів свого часу ще І. Бентам (1748-1832 рр.). У фор- мування і розвиток деонтологічної теорії і практики свій внесок
зробили видатні учені-медики України М.Максимович-Амбодик,Д. Самойлович, М. Пирогов, В. Образцов, Н. Стражеско, Ф. Яновсь-кий,Д.Заболотний,А.Богомолець,М.Ясиновський,М.Амосов.
Основою деонтологічної моделі є принцип дотримання гро- мадського і професійного обов’язку. Лікар повинен усвідомлювати себе насамперед активним членом суспільства, в якому його діяль- ність служить досягненню загальної мети народу і держави. При- кладом деонтологічного підходу до обов’язків лікаря служить
«Присяга лікаря СРСР» (1971 р.), в якій лікар зобов’язується «бере-гти і розвивати благородні традиції вітчизняної медицини, у всіхсвоїх діях керуватися принципами комуністичної моралі; усвідо-млюючинебезпеку,якоюєядерназброя,невпинноборотисязамир»(див.додаток). Деонтологічна модель ідеалізувала лікаря, чекаючи від нього самовідданого служіння обов’язку і суспільству. При цьому поняття обов’язку нерідко розширювалося від суто про- фесійних обов’язків до цивільно-громадянських.
Слід зазначити, що деонтологічна модель, як і більш ранні, мала цілком виразну спрямованість «зверху-вниз» – від медика до пацієнта. Це породжувало у свій час досить кардинальні висновки щодо характеру відносин, але таких, що були в окреслених рамках цілком легітимні. Наприклад, американець Дж. Коллінз (1927 р.) вважав, що: «Лікарське мистецтво значною мірою полягає в на-вичці готувати суміш з обману і правди. Тому кожен лікар пови-ненкультивувативсобіздатністьбрехатиякрізновидху-дожньоїтворчості».На цих же позиціях базували поняття так званої «святої неправди», коли безнадійному хворому штучно ство- рювали надію на видужання.
Біоетична модель сформувалася в другій половині XX сто- ліття. У цей період суспільством значною мірою була визнана про- блема необхідності контролю суспільства за діяльністю медичної науки. Для медицини це означає, що стрімке розширення можли- востей медико-біологічного впливу на людський організм не озна- чає само по собі, що ці можливості будуть приносити користь.
В умовах стрімкого розвитку медичної науки і технології особ- ливої гостроти набула необхідність захисту і поваги прав і достоїнс-
тва пацієнта. До кінця ХХ ст. лікарська діяльність зокрема і меди- цина в цілому розлучилися з такими характеристиками, як ремесло або мистецтво, перетворившись на звичайну науково-дослідну робо- ту, що потребувало суттєвого посилення контролю з боку пацієнта і суспільства. Швейцарський лікар і філософ А. Швейцер (1875-1965 рр.) давав таке визначення біоетики: «Етика – це безмежно розширенавідповідальністьповідношенню довсьогоживого».
Сучасна біоетична модель базується на раніше існувавших етич- них системах, хоча і вносить у них певні корективи. У сучасних умо- вах вирішення ситуаційних етичних проблем більше не може зале- жати тільки від законів і настанов, а також і від індивідуального сві- тогляду медика (лікаря і фармацевта), його виховання, релігійної і культурної ідентифікації. Медико-біологічне співтовариство усві- домило необхідність розробки загальноприйнятих нормативів, на- слідування яким повинно стати загальною і обов’язковою умовою роботи лікаря і вченого. Характерною особливістю їх практичного застосування є загальне спрямування від пацієнта, тобто «знизу- вгору», що відокремлює цю модель від існувавших раніше.
ОСНОВОПОЛОЖНІ ДОКУМЕНТИ БІОЕТИКИ
Поштовхом до розвитку біоетичної моделі стало злочинне за- стосування медичних знань для дослідів на людях в нацистській Ге- рманії. Нацисти використовували в’язнів концтаборів для спосте- реження процесів вмирання при переохолодженні, після ін’єкцій смертельних доз ліків і т. п. Ці експерименти були охарактеризовані на Нюрнберзькому суді, що відбувся в 1945 році, як «злочини проти людяності». Нюрнберзькийкодекс, виданий за матеріалами слідства у 1947 році, став першим в історії міжнародним зведенням правил щодо проведення експериментів на людях (див. додаток). Прямим наслідком Нюрнберзького кодексу стало ухвалення Же-невської декларації (1948 р., остання редакція – 1994 р.), яка бу- ла покликана замінити «клятву Гіппократа» в умовах післявоєнно- го суспільства. У цій декларації, зокрема, говориться: «… (присяга-юся)недозволитиобставинам,пов’язанимз(...)віросповіданням, расовою приналежністю, статтю, національністю, політични-ми переконаннями, сексуальною орієнтацією або соціальним по-ложенням перешкоджати виконанню мого обов’язку перед пацієн-том»(див. додаток).
Для детальної регламентації експериментів за участю людей у 1964 році Всесвітня Медична Асоціація прийняла Гельсінськудек-ларацію, що регламентує етичні аспекти таких досліджень. У декла- рації, зокрема, говориться: «Загальнасхемаіпланпроведеннякож-ного типу дослідження мають бути чітко описані в протоколі,якийподаєтьсянарозглядізатвердженняспеціальноїкомісії.Чле-никомісіїмаютьбутинезалежнівідосіб,якіпроводятьдосліджен-ня і спонсора дослідження. Склад комісії формується відповідно дозаконодавствакраїни,вякійпроводитьсядослідження».
Такі комісії, організовані в різних країнах, отримали назву
«комісій з етики» або «етичних комітетів». В Україні такий комітет створений при Державному фармакологічному центрі МОЗ Украї- ни. В ЄЕС функціонує Європейське агентство з оцінки лікарських препаратів (латиницею – EMEA). А найстарішим утворенням такого типу є Управління з контролю за харчовими продуктами і лікарсь- кими препаратами у США – FDA. Попри деякі розбіжності у фак- тичних правах цих комісій вони повністю відповідають функціям, покладеним на них положеннями Гельсінської декларації
Подальшим розвитком положень Гельсінської декларації ста- ла Конвенція Ради Європи «Про права людини і біомеди-цину», прийнята в 1996 році. У конвенції обумовлені права пацієн- тів і обов’язки лікарів, вносяться істотні та конкретизовані обме- ження на використання окремих груп пацієнтів, їх органів і тканин, а також ембріонів людини для біомедичних досліджень. Стаття 2 конвенції чітко стверджує, що «інтереси і благо окремої людинипревалюютьнадінтересамисуспільстваінауки»
1 2 3 4 5 6