Міністерство Охорони Здоров'я РФ
Санкт-Петербурзький Державний
Медичний університет ім. Акад. І. П. Павлова.
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб
Зав. кафедрою проф. А. В. Смирнов.
Історія хвороби
2007/2008 рік.
Офіційні дані
Хворий Н., 35 років (1972 року народження); надійшло 18 березня 2008 року; в плановому порядку.
Основні скарги на момент надходження
На епізоди підвищення АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики; зміни кольорів, кількості сечі, набряки, болі в поперековій області, нічне сечовипускання не відзначав.
Основні скарги на момент огляду
На момент огляду скарг не пред'являє.
Anamnesis morbi
До 1996 року змін в аналізах сечі, скарг з боку МВС не відзначав. Зі слів пацієнта, в 1996 році, після ДТП, двічі епізод макрогематурії без болю в поперековій області, регресує самостійно, у зв'язку з чим обстежувався стаціонарно за місцем проживання, діагностовано забій обох нирок (обсяг дослідження не пам'ятає). У подальшому епізоди макрогематурії не рецидивували.
До березня 2008 року відчував себе добре, скарг з боку МВС, у тому числі зміни кольору сечі, болів у попереку не відзначав, у нефролога не спостерігався.
Другого березня 2008 року відзначив підйом температури до 38 градусів з ознобом і малопродуктивний
кашель, наявність слизового мокротиння. Лікувався самостійно (НПЗП, Арбідол), стан покращився на 3-4 добу, нормалізація температури тіла, регрес кашлю. Дев'ятого березня відзначив появу болю у ділянці нирок, ниючого
характеру, зміни кольору сечі не відзначав, у зв'язку з чим звернувся до п-ку за місцем проживання до уролога. Виконано: УЗД нирок -
нирки звичайних розмірів і положення, ЧЛК не розширений, даних за конкременти не отримано; б / х крові: креатинін - 0.12 ммоль / л, сечовина 9.2 ммоль / л; заг. ан. сечі: білок - 2.7 г / л, еритроцити - 15 - 20 в п / зр., гіал. циліндри - 1 - 3 в п / зр.,
лейкоцити - 1 - 2 в п / зр. Також було взято до уваги підйом цифр АТ до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики. З урахуванням змін в аналізах сечі, ознак артеріальної гіпертензії для подальшого уточнення діагнозу хворий був направлений на госпіталізацію в нефрологічне відділення.
Anamnesis vitae
Народився в 1972 році в Башкирії, останні 8 місяців проживає в Санкт - Петербурзі. Умови
життя в дитинстві розцінює як задовільні. Ріс і розвивався
відповідно віку. Незакінчена вища
освіта; початок трудової діяльності з 25 років.
Працює будівельником. Військову службу не проходив.
Епіданамнез:
туберкульоз,
венеричні захворювання,
гепатит, малярію та інші
інфекційні захворювання заперечує. Контакт з інфекційними хворими за останній
місяць заперечує. Гемотрансфузій не було. Стілець за останній місяць: оформлений, звичайного кольору, без домішок крові і слизу. За останні 6 місяців: за
межі Ленінградської області не виїжджав. Взяття крові на аналіз у поліклініці за м / ж 03.08. Огляд уролога: 03.08.
Алергологічний
анамнез: алергічні реакції на продукти
харчування: заперечує. На
лікарські препарати: заперечує.
Перенесені захворювання: у дитячому віці ГРВІ, ангіна. Дорослого віку: 1985 апендектомія. У 1996 році - ЧМТ, забій обох нирок внаслідок ДТП.
Опитування про родину:
Мати - ГБ, ІХС. Батько - помер від ГПМК.
Хронічні інтоксикації: палить протягом 15 років, по ½ пачки на день.
Зловживання алкоголем: немає.
Професійні шкідливості - заперечує.
Соціально - побутовий анамнез: живе в окремій квартирі. Умови проживання хороші. Живе з родиною.
Харчування регулярне.
Опитування по системам та органам
1.
Центральна нервова система: Загальна працездатність не змінена.
Сон 8 годин на добу. Головних болів не зазначає. Галюцинації заперечує.
Зір і слух не знижені.
2.
Серцево-судинна система:
Больові відчуття в лівій половині грудної клітки, прекардіальной області заперечує. Епізодів підйому артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст. без чіткої суб'єктивної симптоматики. Задишки - не зазначає. Набряків немає.
3.
Система органів дихання: Болі в грудній клітці при диханні відсутні. Задишки - не зазначає.
Напади задухи - заперечує. Кашлю і харкотиння немає. Кровохаркання - заперечує.
4.
Система органів травлення: Стан апетиту - добрий, без особливостей. Дисфагічна явища відсутні.
Болі в животі - заперечує. Диспептичні явища - відсутні. Стілець регулярний, звичайний.
5.
Сечовидільна система: сечовипускання без особливостей, безболісне,
сеча с / жовтого кольору. Болі в попереку - відсутні. Набряків особи немає.
Об'єктивне обстеження
Загальний огляд: стан задовільний; положення в ліжку активне.
Свідомість ясна; в контакт, вступає легко. Вік за зовнішнім виглядом
відповідає паспортному. Шкірні покриви звичайного забарвлення. Еластичність і вологість шкіри нормальна. Волосяні покриви розвинені за чоловічим типом. Лущення шкіри немає. Рубець після апендектомія по Дьяконову - Волковича, лінійний, 4 см, висипу і расчесов немає. Статура правильне. Зріст 175 см,
маса тіла 85 кг. ІМТ - 27,75 кг/м2. Підшкірно - жирова
клітковина розвинена задовільно; розподілена з переважанням на передній черевній стінці. Варикозного розширення вен нижніх кінцівок немає. Трофічних змін шкіри стоп,
виразки - ні. Набряків немає. Лімфовузли: потиличні, підщелепні, шийні, надключичні, пахвові, пахові не пальпуються. М'язова система розвинена задовільно. Локальних атрофій і хворобливості м'язів немає. М'язовий тонус задовільний.
Щитовидна залоза не збільшена, м'якої консистенції. Суглоби не деформовані, гіперемії і болючості немає. При огляді ротової порожнини
зуби санувати, язик вологий, піднебінні мигдалики не збільшені. Пальпація нирок безболісна. Дермографізм: рожевий, стійкий.
Серцево - судинна система: Пульс 72 уд / хв., Симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, напружений, середньої величини, незмінної форми, судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується.
Патологічних периферичних пульсацій немає. При огляді серцевого горба, видимого верхівкового і серцевого поштовхів немає. Верхівковий поштовх не пальпується. Серцевий поштовх, епігастральній і ретростернальная пульсація не пальпуються.
Межі відносної серцевої тупості
Права:
1 м. р. - L. sternalis dex.
2 м. р. - 0,5. sternalis dex.
3 м. р. - 0, 5 см. назовні від l. sternalis dex.
4 м. р. - 1, 0 см. назовні від l. sternalis dex.
5 м. р. - Відносна печінкова тупість.
Ліва:
1 м. р. - L. sternalis sin.
2 м. р. - 0, 5 см. назовні від l. sternalis
3 м. р. - L. parasternalis sin.
4 м. р. -0, 5 назовні від l. parasternalis sin.
5 м. р. -1, 5 см. досередини від l.medioclavicularis sin.
Висновок:
межі ОСТ в межах варіанта норми.
Межі абсолютної серцевої тупості
Верхня: нижній край 4 ребра.
Права: l.sternalis sin.
Ліва: l. parasternalis sin.
Висновок: межі АСТ в межах варіанта норми.
Аускультація серця: Тони серця гучні. 1 тон не змінений. 2 тон не змінений. Шумів немає. АТ 150/90 мм рт.ст.
Дихальна система: частота дихальних рухів 16 за 1 хв,
дихання ритмічне. Грудна
клітка правильної форми, симетрична. Голосове тремтіння не змінено. Симптом Штернберга і Потенджера: негативні з обох сторін. При перкусії легень визначається ясний легеневий перкуторний
звук, локальних змін не виявлено.
Дані топографічної перкусії
| Праворуч
| Зліва
|
Висота стояння спереду
| 3 см вище ключиці
| 3 см вище ключиці
|
Висота стояння ззаду
| На рівні остистого відростка VII шийного хребця
| На рівні остистого відростка VII шийного хребця
|
Ширина поля Креніга
| 6 см
| 6 см
|
Висновок: межі верхівок легенів на нормальному рівні.
Нижні межі легень
| Праворуч
| Зліва
|
l.parasternalis
| Верхній край VI ребра
| Нижній край IV ребра
|
l.medioclavicularis
| Нижній край VI ребра
| Нижній край VI ребра
|
l.axillaris anterior
| VII Ребро
| VII Ребро
|
l.axillaris media
| VIII Ребро
| VIII Ребро
|
l.axillaris posterior
| IX Ребро
| IX Ребро
|
l.scapularis
| X Ребро
| X Ребро
|
Рухливість нижнього легеневого краю з l.axillaris posterior
| 5 см
| 5 см
|
Висновок: нижні межі легень на нормальному рівні.
Аускультативно дихання: жорстке, без локальних змін. Хрипів, шуму тертя плеври, крепітації не виявлено.
4. Сечовидільна система: нирки не пальпуються. Сечоводо точки: підреберну, верхні, сечоводо, реберно - поперекові, реберно - хребетні - безболісні. Постукування по попереку безболісно.
Лабораторні та інструментальні дані
Клінічний аналіз крові
Дата
| Ер
| Hb
| Цв.п
| Ретик
| Тромб
| Лейк
| П
| З
| Е
| Б
| Л
| М
| ШОЕ
|
20.03.08
| 5.6
| 163
| 0.87
| -
| 211
| 8.6
| -
| 59
| 5
| -
| 30
| 6
| 6
|
Біохімічні показники
| 28.03.08
| | | 28.03.08.
|
Калій
| 4.8
| СРБ (N-0.00-7.50)
| 3.5
|
Натрій
| 140.8
| Загальний білок крові
| 68
|
Креатинін
| 0.123
| Альбуміни, г / л
| 38
|
Сечовина
| 7.7
| АПТВ
| -
|
Антистрептолізин «О» (N <200.0)
| -
| Протромбіновий (тромбопластін.) час
| 10.200
|
Холестерин загальний
| -
| Протромбіновий час донора
| -
|
Тригліцериди
| -
| Антитромбін III
| -
|
Щел. фосфатаза
| 90.0
| Тромбіновий час
| -
|
Білірубін загальний
| -
| Етаноловий тест
| -
|
АЛТ
| 41
| Бета-нафтоловий тест
| -
|
Hbs-Ag
| отр.
| Протромбіновий індекс
| 102.94
|
HCV-Ab
| підлогу. «+»
| МНО
| 0.97
|
Глюкоза
| 5.2
| Фібриноген
| 3.57
|
КФВ
| 23.03.08.
|
Креатинін крові
| 0.127
|
Сечовина
| 7.6
|
До
| 4.7
|
Na
| 137.8
|
Ca загальний
| 2.38
|
P
| 0.97
|
CI
| 103.00
|
Vs, мл / хв
| 1.18
|
Клубочкова фільтрація
| (MDRD) 72.88 (кліренс Cr) 81.76
|
Добова втрата білка
| 2.1
|
Загальний аналіз сечі
Дата
| Від. щільність
| Білок, г / л
| Глюкоза
| Лейкоцити
| Еритроцити
| Циліндри
|
20.03.08.
| 1016
| 2.3
| -
| 1 - 2
| 3 - 5 ізм.
| 1 - 2 гіал.
|
23.03.08.
| 1012
| 1.1
| -
| 1 - 2
| 1 - 3 ізм.
| 0 - 1 гіал.
|
ЕКГ: синусовий
ритм, ЧСС-67 в,, порушення в / ж провідності по правій ніжці п. Гіса.
УЗД внутрішніх органів: Права нирка розміром 10.4 * 4.2 см, паренхіма 1.5 - 1.1 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена,
піраміди: не лоціруются, чашкові-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.
Ліва нирка розміром 10.4 * 4.7 см, паренхіма 2.0 - 1.2 см, контури: рівні, ехогенність: не змінена, піраміди: не лоціруются, чашкові-лоханочний комплекс: помірно неоднорідний, чашечки до 0.5 см. У проекції нирки: без особливостей. Розташована: зазвичай.
Імунологічне дослідження крові від 25.03.08.:
Назва показника
| Од.
| Норма
| Відповідь
|
АНЦА з визначенням типу світіння
| Титр
| <1:40
| <1:40
|
Ревматоїдний фактор
| Титр
| <1:20
| <1:20
|
Антитіла до базальної мембрани клубочка
| Од / мл
| <20
| 11.4
|
Антинуклеарних фактор
| Титр
| <1:40
| <1:40
|
Нефробіопсія № 2945 від 31.03.08. (
Світлова мікроскопія, иммунофлюоресцентное дослідження біопсії нирки) загальний висновок: Ig A - нефропатія II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит.
Обгрунтування діагнозу
У пацієнта має місце сечовий синдром, представлений протеїнурією (білок до 2.3 г / л), еритроцитурією (Er до 5 в п / зр.), Циліндрурія (гіал. циліндри 1 - 2 в п / зр.); Синдром артеріальної гіпертензії, в користь якого свідчить стійке підвищення артеріального тиску до 150/100 мм рт.ст., без чіткої суб'єктивної симптоматики, напружений пульс; ознаки нефритичного синдрому (підвищення рівня креатиніну крові до 0.127 ммоль / л,
артеріальна гіпертензія, зниження швидкості клубочкової фільтрації до 72 мл / хв , еритроцитурія до 5 в п / зр. за даними загального аналізу сечі).
Характер сечового синдрому (еритроцитурія, протеїнурія, циліндрурія), ознаки нефритичного синдрому, рівень добової протеїнурії (СПБ до 2.1 г / добу) вказують на наявність у пацієнта патології клубочків за типом гломерулонефриту. З урахуванням відсутності ознак ураження інших органів і систем крім МВС, нормальний рівень ШОЕ, СРБ, дані імунології крові (нормальний рівень АНФ, АНЦА, Антитіл до базальної мембрани клубочка) даних за вторинний генез гломерулонефриту не отримано, найбільш імовірно у пацієнта має місце хронічний первинний гломерулонефрит. Для
морфологічної верифікації діагнозу проведена нефробіопсія, у пацієнта підтверджено наявності Ig A - нефропатії II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит.
Генез артеріальної гіпертензії з урахуванням її чіткої хронологічної зв'язку з появою захворювання нирок (хронічний гломерулонефрит), віком її появи (35 років), хорошою індивідуальної переносимістю високих цифр АТ найбільш ймовірно носить вторинний (нирковий) генез.
Наявність
морфологічно доведеного хронічного гломерулонефриту в поєднання зі зниженням ШКФ до 72 мл / хв вказують на наявність у пацієнта ХХН 2 стадії.
Діагноз: Ig A - нефропатія II А (класифікація WHO-Shene 2005 рік). Дифузний мезангиального - проліферативний гломерулонефрит. Хронічний нефритичний синдром. Вторинна артеріальна гіпертензія. ХХН 2 ст.