Цей файл узятий з колекції Medinfo
http://www.doktor.ru/medinfo
http://medinfo.home.ml.org
E-mail: medinfo@mail.admiral.ru
or medreferats@usa.net
or pazufu@altern.org
FidoNet 2:5030 / 434 Andrey Novicov
Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru
У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних
рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів.
Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх!
Новосибірський медичний інститут
Кафедра топографічної анатомії та оперативної хірургії.
Завідувач кафедрою:
професор Кириченко М.М.
реферат
Сучасні методи остеосинтезу
виконав студент IV курсу лікувального факультету 15гр. Черепанов Є.А.
- Новосибірськ, 1996 -
остеосинтез - оперативне з'єднання уламків кісток. Застосовується при лікуванні свіжих, незріщених, неправильно зрощених переломів та несправжніх суглобів, з'єднанні кістки після її остеотомії.
Основним у лікуванні переломів є точна репозиція і надійна фіксація уламків. Консервативні методи мають ряд істотних недоліків. Одномоментна репозиція кісткових уламків не завжди дозволяє домогтися точного співставлення уламків, особливо при внутрішньо-та навколосуглобових переломах. При здійсненні одномоментної репозиції важко дозувати ручну тягу, що загрожує перерастягіваніем кісткових відламків та травмуванням фасцій, дрібних нервових і м'язових волокон. Недоліком гіпсових пов'язок є неможливість повної фіксації уламків: між кісткою і гіпсом залишається шар м'яких тканин, які не можна здавлювати, в результаті чого висока ймовірність вторинного зміщення відламків. Крім того, тривале носіння гіпсової пов'язки знижує трофіку, призводить до дегенерації м'язів і суглобів, створює незручності для хворих. У літніх хворих використання гіпсових пов'язок обмежена можливістю розвитку різноманітних ускладнень з боку серцево-судинної і дихальної систем.
Скелетне витяжіння дозволяє усунути лише грубі зміщення відламків, пелоту і додаткові тяги нерідко викликають больові відчуття у хворих, уповільнюють венозний і лімфатичний відтік. Постійний постільний режим викликає розвиток гіподинамічного хвороби, сприяє розвитку пневмоній, тромбоемболій, виникнення пролежнів.
Незадовільні результати при використанні консервативних методів лікування змушують розробляти техніки оперативного відновлення цілісності кісток.
Мета остеосинтезу - забезпечити фіксацію зіставлених уламків, створивши умови для їх кісткового зрощення, відновлення цілості і функції кістки.
Види остеосинтезу:
1) погружний - фіксатор вводиться безпосередньо в зону перелому;
а ... внутрішньокістковий (за допомогою різних стержнів);
б ... накісткового (платівки з гвинтами);
в ... чрескостнимі (гвинти, спиці);
2) зовнішній чрескостнимі-за допомогою спиць, проведених у відламки і закріплених в будь-якому апараті.
Крім того, виділяють первинний і відстрочений остеосинтез.
ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ ОСТЕОСИНТЕЗУ
У 1958 році, творці системи АТ (одного з варіантів погружного накісткового остеосинтезу) сформулювали чотири принципи лікування, які повинні дотримуватися не тільки при використанні методу внутрішньої фіксації, але і при переломах взагалі. Принципи полягають у наступному:
-Анатомічне вправлення фрагментів перелому, особливо при внутрішньосуглобових переломах.
-Стабільна фіксація, призначена для поповнення місцевих біомеханічних порушень.
-Запобігання крововтрати з фрагментів кістки і з м'яких тканин шляхом атравматичний оперативної техніки.
-Активна рання безболісна мобілізація м'язів і суглобів, прилеглих до перелому і запобігання розвитку "переломною
хвороби ".
Перший з цих принципів, анатомічна репозиція, несе всю свою значимість у відновленні функції при всіх суглобових переломах і також представляє цінність у відношенні зміщень по довжині, ширині і ротаційного характеру при переломах метаепіфіза і діафізів.
У разі якщо в перелом залучаються несучі навантаження суглоби, ретельне відновлення їх суглобних поверхонь має особливо велике значення. Будь-яка інконгруентной суглобових поверхонь призводить до зростання навантаження на окремі ділянки і тим самим викликає посттравматичний артроз. При діафізарних переломах досягається певна корекція в плані зменшення розмірів кортикальних фрагментів там, де застосовується оперативний метод лікування.
Настільки ж важливим є другий принцип, стабільна фіксація. Всі методи оперативної фіксації повинні забезпечувати адекватну стабілізацію у всіх напрямках.
В умовах максимального зближення і стабільної фіксації уламків, тобто їх компресії відбувається первинне кісткове зрощення і, навпаки, при рухливості уламків воно значно затримується і проходить через стадію фіброзно-хрящової мозолі.
Стабільність перелому (спонтанна або після фіксації) визначається в основному біологічними реакціями, що відбуваються під час загоєння. При адекватному кровопостачанні тип загоєння і можливість сповільненої консолідації або утворення помилкового суглоба залежить головним чином від механічних факторів, що відносяться до стабільності.
Стабільна репозиція зламаної кістки (наприклад, шляхом точної адаптації та компресії) зводить до мінімуму навантаження, яку відчуває імплантат. Стабільність фіксації, таким чином, є вирішальним моментом, беручи до уваги явище "втоми" імплантату і корозію.
Термін "стабільність" застосовується з метою опису ступеня нерухомості фрагментів перелому. Стабільна фіксація означає фіксацію з незначним зміщенням під дією навантажень. Особливу стан описується терміном абсолютна стабільність. Це передбачає повну відсутність взаімосмещеній між фрагментами перелому. В одній і тій же лінії перелому можуть одночасно існувати ділянки з абсолютною і відносною стабільністю.
Наявність відносних рухів між фрагментами перелому залежить від початкового загоєння, за умови, що навантажувальна деформація залишається нижче критичного рівня, необхідного для утворення репарационной тканини.
Особливе місце приділяється третього принципу - атравматичної техніці оперування. Це відноситься не тільки до м'яких тканин, але також і до кісткових фрагментів і годує їх судинах.
Четвертий принцип, рання безболісна мобілізація, пройшов перевірку часом. На цей час є достатньо фактів, які вказують на те, що після більшості переломів кількість стійких залишкових змін значно знизилося завдяки саме негайної післяопераційної мобілізації. В останні два десятиліття додатково вивчався і ретельно документувався показник якості надання ранньої повної допомоги хворим з важкою травмою, оцінюваний в часі, що пройшов після травми. Виявилося, що велика кількість патофізіологічних змін, які раніше було прийнято пов'язувати з травмою, насправді більшою мірою залежать від виду лікування. Відзначено, що при тривалому перебуванні хворого в ліжку в не фізіологічному зігнутому положенні, часто виникають тривалі серцево-легеневі порушення, які в ряді випадків призводять до розвитку поліорганної недостатності.
Переломним ХВОРОБА
Будь-який перелом призводить до комплексного пошкодження кісткової тканини і прилеглих м'яких тканин. Відразу слідом за переломом і безпосередньо під час відновлювальної фази відзначаються місцеві циркуляторні розлади та ознаки локального запалення, поряд з больовим синдромом і рефлекторним м'язовим спазмом. Ці три чинники (порушення циркуляції, запалення і біль) є результатом порушення функції суглобів та м'язів і приводять до так званої "переломною хвороби" (Lucas-Championniere, 1907).
"Переломна хвороба" обумовлена двома основними патогенетичними факторами: больовий синдром і недостатність фізіологічної реакції з боку ОДА щодо руху і зміни механічного навантаження. Для нижньої кінцівки це означає недостатність функції опороспособность, для верхньої кінцівки це обмеження нормальної м'язової роботи. "Переломна хвороба" є клінічним станом, що виявляється у вигляді хронічної задишки, атрофії м'яких тканин, плямистим остеопорозом. Гіпоксія при задишці викликає утворення міжм'язового фіброзу і м'язової атрофії. Ці фіброзні новоутворення є причиною розвитку контрактур і анкилозов суміжних суглобів. У далеко зайшли випадках ці зміни часто не піддаються фізіотерапії. У кращому випадку обмежується працездатність на кілька тижнів або місяців. Однак, дуже часто доводиться спостерігати часткову або повну інвалідизацію. У 1945 році стійка часткова втрата працездатності, оплачувана Швейцарської Національної Страховою Компанією, в 35% випадків була обумовлена переломами великогомілкової кістки і в 70% наслідками переломів стегна. Так, стійкі ушкодження більше часто бувають пов'язані з наслідками переломною хвороби, ніж з дефектами репарації кісткової тканини при неправильному лікуванні або при незрощення.
ФІЗИЧНІ ВЛАСТИВОСТІ КІСТКИ
Кость є досить міцним матеріалом. Її міцність набагато перевищує навантаження, які відчувають при важкій фізичній роботі. Наприклад, короткий сегмент великогомілкової кістки здатний витримати вагу легкового автомобіля, а стандартний 4.5-мм гвинт, закріплений в одній корковою платівці, здатний витримати навантаження в 2500 Н (вага трьох чоловік).
Міцність кістки відноситься до міцності стали як 1 / 10. Вона забезпечується головним чином входять до її складу мінеральним компонентом. Еластичний компонент кістки (напр. колагенові волокна) в цілому є більш слабким. Приміром, міцність великої гомілкової кістки на розтяг приблизно на 20% менше, ніж її міцність по відношенню до стиснення. У променевої кістки міцність на розтяг навпаки вище на 20%. Міцність губчастої кісткової тканини дуже варіабельна і зазвичай менше 1 / 10 міцності кортикальної кістки (Yamada and Evans, 1970). Тиск на кістку при використанні так званих ригідних імплантатів утримується завдяки здатності кістки до еластичної деформації. Порівняно невелике зменшення тиску (близько 10-20%) пояснюється поступовою деформацією внаслідок навантаження (сповзання, "стресова релаксація"). Цей феномен раніше пов'язували з "в'язкої еластичністю" кістки. Основна властивість кістки - це її крихкість: кістка веде себе більше як скло, ніж як гума. При деформації кістки (подовженні) всього лише приблизно на 2% від первинної довжини, відбувається її перелом.
При використанні трупного матеріалу для дослідження механічних властивостей кістки неминуче виникають помилки. Це пов'язано з тим, що жива кістка володіє іншими характеристиками і неоднаково реагує на навантаження різної інтенсивності. При поступовому збільшенні механічного навантаження на кістку, можна виділити 3 варіанти відповідної реакції кісткової тканини:
1) при навантаженнях невисокої інтенсивності спостерігається структурна перебудова кісткової тканини, збільшується її міцність;
2) подальше збільшення навантаження призводить до зворотної реакції: у місці прикладання сили спостерігається остеопороз, тобто компенсаторних можливостей кісткової тканини в даному випадку виявляється недостатньо (слід відзначити, що і при дуже низьких навантаженнях на кістку спостерігається остеопороз, це важливо враховувати для розуміння четвертого принципу остеосинтезу);
3) значне перевищення гранично допустимого навантаження призводить до перелому кістки. При переломі, за лічені частки секунди, виникають структурні порушення, і разом з цим втрачається ригідність кістки. Форма перелому головним чином залежить від характеру і сили травмуючого агента. При спіралеподібних переломах спостерігається торсия, при поперечних - відриви, при коротких косих переломах - викривлення, при наявності осьового навантаження (особливо в метафіза) відбувається вклинювання (після відновлення нормальної анатомічної довжини, при таких переломах відсутній контакт між фрагментами). Ступінь фрагментації залежить від спочатку прикладеної сили травмуючого агента; так, клиновидні і многооскольчатого переломи пов'язані з великою силою агента. У цьому контексті, ступінь навантаження відіграє не останню роль.
Особливим феноменом є "внутрішній вибух", який відбувається безпосередньо слідом за розривом. За повідомленнями Moore і співавторів, такий "вибух" (а разом з ним і значне пошкодження м'яких тканин внаслідок кавітації, при механізмі схожому з вогнепальними пораненнями) можна спостерігати, використовуючи високошвидкісну кінематографію.
Крім зниження кровопостачання внаслідок пошкодження м'яких тканин, розрив йдуть уздовж осі кістки інтракортикальна кровоносних судин викликає утворення глибокого некротичного шару в зоні перелому. При цьому трофіка поверхневого шару забезпечується шляхом дифузії.
ЗАГАЛЬНІ ВИМОГИ до фіксатора
«Ідеальним» фіксатором слід вважати той, який з мінімальною додатковою травмою м'яких та кісткової тканин зберігає нерухомість уламків і осколків, забезпечує функцію і опороспособность пошкодженої кінцівки на всьому періоді лікування.
У будь-якому випадку фіксатори повинні бути виготовлені з біологічно, фізично і хімічно інертних матеріалів. Найбільш застосовними є конструкції з нержавіючої сталі, віталлія, титану, іноді з кістки та інертних пластмас. Металеві фіксатори, як правило, після зрощення перелому видаляють. У минулому при виготовленні фіксаторів з неякісної сталі або інших металів спостерігався так званий металлоз в результаті хімічної взаємодії металів з тканинами і рідинами організму.
Конструкція фіксаторів повинна бути математично обгрунтованою. Слід враховувати, що при дії змінних напружень руйнування матеріалу відбувається при напругах значно менших, ніж граничні напруги при одноразовому статичному навантаженню. Тому можливі ситуації, коли або сам фіксатор не витримує тривалої динамічного навантаження, або опірність кістки в місці контакту з фіксатором виявляється нижче, ніж напруга. При створенні фіксатора потрібно знати величину, точку прикладання, напрямок смещающий фрагменти сил, моменти сил і векторну величину рівнодіючої. Потрібно знати і міцнісні характеристики кістки.
Внутрішньокістковий ОСТЕОСИНТЕЗ
Застосовуються стрижні різної форми в поперечному перерізі: у вигляді листа конюшини, круглі, плоскоовальние, тригранні, чотиригранні, напівсферичні, U-образні, желобоватие.
Розрізняють відкритий і закритий внутрішньокістковий остеосинтез. При закритому після зіставлення уламків за допомогою спеціальних апаратів вводять через невеликий розріз далеко від місця перелому по провіднику через костномозговой канал довгий порожнистий металевий стрижень. Провідник видаляють і рану зашивають. При відкритому внутрішньокісткової остеосинтезі зону перелому оголюють, уламки репоніруют в операційній рані, а потім вводять стрижень в костномозговой канал. Перевага полягає в тому, що для цього методу не потрібна спеціальна апаратура для репозиції уламків, технічно простіше якісно зіставити уламки. Недоліком є необхідність оголювати зону перелому, що збільшує травматизацію м'яких тканин і небезпека інфекції.
Найбільш часто внутрішньокістковий остеосинтез довгим металевим стрижнем застосовується при переломах діафіза стегнової кістки. Для остеосинтезу при деяких видах переломів є спеціальні фіксатори, наприклад, трилопатевої цвях Сміт-Петерсона для остеосинтезу переломів шийки стегнової кістки, гвинт із замкнутим пружинячим пристроєм для постійної компресії по Чарнлі та ін Остеосинтез шийки стегнової кістки зазвичай виконують закритим способом за допомогою спеціальних направителем під рентгенологічним контролем. Фіксатор при цьому нерідко вводять в тазостегновий суглоб з впровадженням його в стінку кульшової западини. Це підвищує стабільність фіксації.
Устойчівоcть остеосинтезу залежить від особливостей перелому, виду фіксатора і глибиною його введення в уламки. Краща фіксація досягається при поперечних і косих з невеликим скосом діафізарних переломах довгих трубчастих кісток, по товщині цвяха, відповідної діаметру кістковомозкового каналу. Стійкий остеосинтез стегна може бути забезпечений товстим цвяхом, введеним в товщу кістковомозкового каналу після попереднього розсвердлювання.
При нестійкому остеосинтезі можливі взаємні качательние руху уламків, що призводять до їх зміщення по довжині, ширині і периферії, до порушення осі коcті в районі зламу і у підсумку до незрощення. Нестійкий остеосинтез можливий при введенні дуже тонкого цвяха, який легко мігрує, згинається і може з часом зламатися на рівні перелому в результаті втоми металу.
Внутрішньокістковий остеосинтез має свої недоліки. Товстий цвях може приводити до різних ускладнень, в тому числі важким некрозу кістки. При многооскольчатого діафізарних і метафізарних переломах нерівномірна ширина каналу, що є перешкодою для застосування цього варіанту остеосинтезу.
Накісткового остеосинтезу
Вперше накісткового остеосинтез був запропонований Лейном в 1982 році. Протягом наступного століття цей метод отримав широке застосування і був значно вдосконалений. Досвід показав, накісткового остеосинтез відрізняється від застосовувалися раніше методів більш надійною фіксацією відламків, що дозволяє відмовитися від накладення гіпсової пов'язки, відновити безболісну функцію кінцівки (хоча б частково) в ранні терміни після операції. Все це сприяє профілактиці ряду ускладнень, пов'язаних з тривалою іммобілізацією, і більш раннього відновлення працездатності.
Це спосіб застосовується при переломах різної локалізації і виду: осколкових, косих, гвинтоподібних, поперечних, навколосуглобових і внутрішньосуглобових незалежно від форми і вигину кістковомозкового каналу. У більшості своїй фіксатори для накісткового остеосинтезу є різної форми і товщини пластинки, що сполучаються з кісткою за допомогою гвинтів.
Багато сучасних пластини мають спеціальні зближують пристрої, в тому числі незнімні, запропоновані Дейнісом. І Х. С. Рахімкуловим, і знімні - компресійно-деторсіонная пластини Каплана-Антонова, Дем'яновича, Ткаченко та ін Після застосування деяких варіантів накісткового остеосинтезу все ж потрібне додаткове накладення гіпсової пов'язки.
Один із сучасних варіантів накісткового остеосинтезу - за допомогою набору АТ. Система АТ заснована на використанні масивних платівок, які мають велику кількість отворів (8-12) і гвинтів із впертою нарізкою. Висока стабільність цього варіанта остеосинтезу є основним його перевагою.
Повна, активна і безболісна мобілізація призводить до швидкого відновлення нормального кровопостачання кістки і м'яких тканин. При цьому також покращується трофіка хряща синовіальною рідиною і, в поєднанні з частковим навантаженням, значною мірою зменшується посттравматичний остеопороз шляхом відновлення рівноваги між резорбцією та остеосинтезом кісткової тканини. Задовільні результати внутрішньої фіксації забезпечуються тільки у разі відмови від зовнішньої іммобілізації та за умови повної активної і безболісною мобілізації м'язів і суглобів.
До недоліків слід віднести необхідність пророблення великої кількості отворів, оголення кістки на великому протязі, що неминуче погіршує її трофіку і уповільнює консолідацію, а після видалення пластини численні отвори послаблюють кістку. Крім того, можливо, розсмоктування кісткової тканини навколо гвинтів. Для підвищення надійності накісткового остеосинтезу в останні роки запропоновані варіанти платівок хвилеподібної та мостовидной форми, які надають менший тиск на зону перелому.
Накісткового остеосинтез може бути виконаний за допомогою конструкцій, циркулярно охоплюють кістка (дроту, металевих кілець і півкілець). Цей метод через недостатньо міцної фіксації самостійного застосування не знаходить, однак може бути застосований у поєднанні з іншими методами остеосинтезу, наприклад, при внутрішньокістковій остеосинтезі плечової кістки.
Деякі фіксатори представляють собою поєднання внутрішньокісткових і накісткового конструкцій (таврових балка Клімова, кутова балка Воронцова, фіксатори Калнберза, Новікова, Сеппо та ін)
Чрескостнимі ОСТЕОСИНТЕЗ
Цей метод здійснюється за допомогою гвинтів, болтів, спиць і пр. При цьому фіксатори проводять у поперечному або косопоперечном напрямку через стінки кісткової трубки в зоні перелому.
Остеосинтез металевими гвинтами застосовується переважно у хворих з гвинтоподібними і косими переломами протягом нижньої третини або межі нижньої і середньої третини, тобто переважно у хворих з метафізарних переломами. Для отримання міцної фіксації уламків доцільно цей метод застосовувати тільки за тих переломах, при яких лінія перелому становить не менше подвійного діаметра великогомілкової кістки. Вибираються гвинти з таким розрахунком, щоб кінець трохи виходив за межі діаметра кістки. Обидва кортикальних шару повинні бути просвердлені свердлом, діаметр якого на 1мм менше діаметра гвинтів. Після цього отвір зовнішнього кортикального шару повинно бути розсвердлені до зовнішнього діаметра гвинта. Завдяки цьому технічному прийому лопаті гвинта загвинчуються тільки в протилежному кортикальному шарі, а капелюшок гвинта притискає один уламок до іншого, тобто забезпечується їх взаємна компресія. Як правило, достатня міцність фіксації уламків досягається застосуванням двох гвинтів. Не байдужим є спрямування введення гвинтів. Необхідна міцна фіксація уламків забезпечується при введенні гвинтів перпендикулярно осі кінцівки. С. І. Кравченко запропонував спеціальний костодержатель, що дозволяє просвердлювати отвори через бранша інструменту. Цей інструмент в значній мірі полегшує здійснення операції.
Особливий вид чрескостнимі остеосинтезу - це кістковий шов. При цьому в уламка просвердлюють канали і проводять крізь них лігатури, які потім затягують і зав'язують. Цей вид остеосинтезу має дуже обмежене через недостатньо стабільної фіксації. Кістковий шов застосовують при переломах надколінника, ліктьового відростка.
При чрескостнимі остеосинтезі, як правило, накладають гіпсову пов'язку.
ЗОВНІШНЄ ОСТЕОСИНТЕЗ
При цьому методі застосовують дистракційного-компресійні апарати, за допомогою яких вдається репоніровать і міцно фіксувати відламки, не оголюючи зону перелому при лікуванні свіжих незріщених переломів та несправжніх суглобів, вправляння вивихів, артродезування, Артропластика і прискорення контрактури суглобів, а також для подовження кінцівок при їх природженому або придбаному вкороченні. Ідея з'єднання кісткових відламків зовнішніми фіксаторами виникла в середині минулого століття. З тих пір запропоновано близько 500 різних конструкцій
У залежності від призначення і конструктивних особливостей апарати поділяються на три основні групи: Для репозиції, для фіксації, для репозиції та фіксації. Апарати першої групи є найбільш недосконалими і не знаходять широкого застосування в клініці. Найбільш яскравим представником апаратів другої групи є апарат Jreifensteiner. Суть лікування переломів цим апаратом полягає в наступному: після репозиції кісткових відламків вище і нижче зони перелому проводять по одній спиці, дугоподібно їх згинають і фіксують в одній скобі. Однак, недостатня жорсткість фіксації, ускладнення, пов'язані з відкритої репозиції, обмежили застосування цієї та подібних конструкцій.
Найбільш широке застосування знайшли конструкції третьої групи. З урахуванням конструктивних особливостей, виділяють п'ять підгруп апаратів: 1) апарати, в яких вплив на кісткові уламки здійснюється скобами або цвяхами, упираються в кістку (апарат Синило), 2) апарати, в яких цвяхи, введені в кістку фіксуються одним кінцем на консольної опорі (апарат Lambotte), 3) апарати, що впливають на кістку за допомогою стрижнів (Anderson), 4) апарати, в яких вплив на кістку здійснюється пі допомогою тонких спиць, проведених у незамкнутих опорах (апарати Гудуашурі, Сиваша), 5) апарати, в яких дія на кістку здійснюється за допомогою натягнутих тонких спиць, фіксованих на замкнених опорах (апарати Дем 'янова, Ілізарова).
Дистракція і компресія проводяться за рахунок проведених черезшкірний спиць вище і нижче перелому, з'єднаних кільцями і стягивающими пристроями.
Для фіксації колінного суглоба К. М. Сиваш запропонував простий апарат, состояшій з двох стяжних гвинтів із спеціальними гайками, у затискачах яких кріпляться стрижні. Принцип дії цього апарата заснований на щільному зближенні резектованих решт, що прискорює формування анкілозу. Пізніше він запропонував апарат дозволяє усувати не тільки зміщення уламків справжні і ширині, але і ротаційні.
З компресійно-дистракційних застосовують апарат Ілізарова, який запропонував вперше використовувати принцип перехрещуються спиць, закріплених в металевих кільцях. Останні з'єднуються між собою розсувними штангами. Зближуючи або розсовуючи закріплені на спицях кільця апарату, виробляють компресію або дистракцію кісткових елементів. Апарат широко застосовують для лікування переломів, подовження кінцівок шляхом остеотомії відповідної ділянки кістки або розриву зон зростання (у дітей), для відкритого та закритого артродезування суглобів, низведення стегна при високому вивиху його і т.д. На основі конструкції 1951 року був створений сучасний апарат Ілізарова, що складається з невеликого числа уніфікованих модулів, на основі яких можна створити практично необмежену кількість компонувань.
Існують ряд модифікацій апарату. Наприклад, В. К. Калнберз запропонував замінити штанги спіральними пружинами, що створює сталість компресійного або дистракційного ефекту і забезпечує пружну фіксацію уламків. Гнучкості пружин полегшує
використання апарату для усунення складних деформацій кінцівок і контрактур. Однак, ні одна з модифікацій апарату Ілізарова не отримала такого ж широкого впровадження в клініку, як прототип.
Волков і Оганесян запропонували серію шарнірно-дистракційних апаратів для лікування пошкоджень та захворювань суглобів з урахуванням анатомічних і біомеханічних особливостей кожного з них. Основними елементами апаратів є осьова і замикає скоби, дві поворотні скоби, шарнір з підшипником, дістрактор і фіксатори спиць. Через центр обертання суглоба проводять осьову спицю, потім проводять натяжні, за допомогою яких жорстко фіксують дистальну і проксимальну частини апарату. Таким чином, забезпечується компресія кісткових фрагментів за допомогою дістракторів і рухи в суглобі за допомогою шарніра. Завдяки конструкції вся статичне й динамічне навантаження переносяться на апарат. При цьому створюються умови безболісних рухів, точної просторової орієнтації суглобових кінців і сталості заданої щілини між ними. Повна розвантаження і збереження щілини потрібної величини продовжуються до формування суглобових поверхонь, а при лікуванні навколосуглобових і внутрішньосуглобових переломів - до їх зрощення і відновлення функції суглоба. Такі апарати використовуються і для безкровного усунення контрактур, артродезування суглобів. Експериментально доведено можливість регенерації і формування нового гіалінового хряща при Артропластика суглоба в умовах постійного діастази та рухової функції, забезпечуваних шарнірно-дистракційного апарата.
Ті ж автори запропонували універсальну конструкцію для закритої
репозиції та фіксації кісткових відламків при діафізарних переломах. Кутове, ротаційне і зміщення відламків по довжині усувається за допомогою бічних і шарнірного дістракторів апарату, а по ширині - репонірующімі пристроями.
Зовнішній остеосинтез є методом вибору при багатьох травмах і захворюваннях опорно-рухового апарату. Застосування дистракційного-компресійних апаратів особливо показано при ускладнених переломах та несправжніх суглобах, відкритих переломах з великою зоною ушкодження м'яких тканин, хворим з множинною та поєднаними травмами.
Закрите та малотравматичні зіставлення кісткових відламків і стабільна їх фіксація при множинній, поєднаної та комбінованої травми є важливим фактором у комплексі протишокових заходів і дозволяють більш успішно лікувати інші ушкодження. При застарілих і неправильно зростаються переломах чрескостнимі остеосинтез дозволяє закритим шляхом поступово і точно зіставити кісткові уламки і стабільно фіксувати їх до остаточного зрощення. Однак не можна абсолютизувати показання до застосування цього варіанту остеосинтезу. Недоліками методу є: небезпека розвитку інфекції в області входу і виходу спиць, необхідність багаторазових перев'язок, витрати часу на складання і догляд за апаратом. Заглибний остеосинтез економічніше, вимагає меншого обсягу часу для перев'язок та спостереження, більш комфортабельний для хворого і одномоментною.
Показання для застосування ПЕРВИННОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ
Первинним називається остеосинтез, проведений безпосередньо при первинній хірургічній обробці відкритого перелому. Поряд з прихильниками цього методу, які бачать в остеосинтезі при первинній хірургічній обробці єдино правильний шлях фіксації відламків та лікування відкритих діафізарних переломів кісток, є інші, які вважають, що впровадження в пошкоджені тканини сторонніх тіл представляють додаткову небезпеку в сенсі
виникнення інфекції. Частина травматологів обмежують показання для первинного металоостеосинтезу і оперують тільки тих хворих, у яких можливо очікувати первинне загоєння ран. Остеосинтез показаний при важко репоніруемих і легко зміщуються переломах кісток. Показання до застосування цього методу виникають при важко утримуваних косих, гвинтоподібних і многооскольчатого переломах; особливо показаний остеосинтез при подвійних і множинних переломах.
Проте первинний остеосинтез може застосовуватися лише у тих хворих, у яких можна розраховувати на гладке післяопераційний перебіг рани м'яких тканин і кращі результати, ніж при лікуванні гіпсовою пов'язкою і скелетним витягненням, за умови повноцінної ретельної хірургічної обробки, при мало забруднених ранах.
Остеосинтез погружнимі металевими конструкціями протипоказаний при відкритих переломах з великими і масивними размозженном ранами, особливо на гомілці, коли в момент первинної хірургічної обробки неможливо посікти пошкоджені та забруднені тканини.
Надзвичайно важливо при вирішенні питання про первинний металоостеосинтезу і, зокрема, внутрішньокісткового введення штифта врахувати загальний стан хворого, тому що первинний остеосинтез є додатковою травмою, тим більше що гостра відкрита травма сама по собі більш важка, ніж закрита, і нерідко супроводжується шоком і крововтратою . Низька і нестійкий артеріальний тиск, частий і лабільний пульс повинні утримувати від здійснення остеосинтезу при первинній обробці. Операція може бути проведена лише через кілька днів після стійкого виведення хворого з шокового стану.
Необхідно також врахувати, що при значному размозжении м'яких тканин небезпека жирової емболії при внутрішньокістковій остеосинтезі збільшується.
Слід утриматися від первинного, особливо внутрішньокісткового, металоостеосинтезу у хворих із захворюваннями серця, легенів, центральної нервової системи та порушеннями обміну речовин, у хворих у стані субкомпенсації, а також у людей похилого та старечого віку. У дітей при відкритих переломах кісток показання до остеосинтезу дуже відносні і він застосовується рідко.
Разом з тим було б великою помилкою не використовувати первинний
остеосинтез сучасними конструкціями там, де для цього немає протипоказань і де він може принести значну користь. Остеосинтез заслуговує особливої уваги, коли при відкритому переломі кістки є одночасне ушкодження великих магістральних судин. У цьому випадку метод стабільного остеосинтезу при шві артерії забезпечує нерухомість уламків, що є важливою умовою в благополучному відновленні стінки судини. При перев'язці магістральних артерій слід утриматися від внутрішньокісткового остеосинтезу, тому що руйнування внутрішньокісткової артерії ставить кінцівку під загрозу ампутації.
Внутрішньокістковий остеосинтез металевим стрижнем також протипоказаний при навколосуглобових метафізарних переломах, в цих випадках більш доцільним є остеосинтез звичайної або спеціальної платівкою.
Показання для застосування ВІДСТРОЧЕНОГО ОСТЕОСИНТЕЗУ
Відстрочений остеосинтез проводиться, як правило, після поліпшення загального стану хворого і загоєння рани м'яких тканин. Застосування відстроченого остеосинтезу показано при відкритих діафізарних переломах довгих трубчастих кісток з великим зміщенням кісткових відламків або нестійких відкритих переломах у тих хворих, у яких первинний металоостеосинтезу був протипоказаний через важкого загального стану в результаті шоку, при великій крововтраті, важкою супутньою травми або, якщо радикальна первинна хірургічна обробка була неможливою через важкість і просторості руйнування м'яких тканин.
Відстрочений остеосинтез показаний також у тих хворих, у яких
лікування було розпочато скелетним витягненням або гіпсовою пов'язкою, проте в процесі лікування з'ясувалося, що кісткові уламки не вдалося правильно і міцно зіставити або репозиція була вдалою, але в подальшому настав вторинне зміщення відламків.
У разі переломів кістки на великому протязі в поєднанні з размозжением м'яких тканин, можна поєднувати з ауто - або гомопластікой, особливо за наявності кісткового дефекту. Аутопластика краще, але у хворих з відкритими переломами, що мають часто сочетанную травму, брати великі кісткові трансплантати небажано.
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Остеосинтез, БМП.
2. Компресійно-дистракційні апарати, БМП.
3. Г. С. Юмашев, В. А. Єпіфанов. Оперативна травматологія і реабілітація хворих з ушкодженнями опорно-рухового апарату. - М., "Медицина", 1983р.
4. Г. С. Юмашев. Травматологія та ортопедія. - М., "Медицина", 1977р.
5. Г. Н. Захаріна, Н. П. Топіліна. Лікування відкритих переломів довгих трубчастих кісток. - М., "Медицина", 1974р.
6. І. Ф. Богоявленський. Переломи кісток зап'ястя - М., "Медицина", 1972р.
7. І. Л. Крупко. Керівництво з травматології і ортопедії - Л., «Медицина», 1976р.
8. А. В. Каплан, О. М. Маркова. Відкриті переломи довгих трубчастих кісток. - Ташкент, «Медицина», 1975р.
9. А. В. Воронцов. Остеосинтез при метафізарних і діафізарних переломах. Л., «Медицина», 1973р.
10. Посібник з внутрішньої фіксації набором АТ.
11. В. І. Шевцов, С. І. Швед, Ю. М. Сисенко. Лікування хворих з переломами плечової кістки та їх наслідками методом чрескостнимі остеосинтезу. Курган, 1996.
12.А.А.Корж, А. К. Попсуйшапка, Є. К. Маковоз. Функціональне лікування діафізарних переломів. Ортопедія, травматологія і протезування, № 8, 1987р.