Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма гомілковостопного суглоба»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Анатомія
2. Анамнез пошкодження
3. Клінічне обстеження
4. Пошкодження зв'язок гомілковостопного суглоба
5. Переломи гомілковостопного суглоба
6. Інші пошкодження гомілковостопного суглоба
7. Пошкодження гомілковостопного суглоба у дітей
8. Ускладнення
Література
ВСТУП
Гомілковостопний суглоб відчуває таке велике навантаження (на одиницю площі) як жоден інший суглоб у людини. Його анатомо-функціональні особливості зумовлюють широкий спектр можливих пошкоджень. Для діагностики та повноцінного лікування пошкоджень гомілковостопного суглоба лікар повинен знати анатомію суглоба і механізми його травми. Лікування повинно бути цілеспрямованим, що дозволить уникнути тривалої інвалідизації або виникнення непереборних ушкоджень.
1. АНАТОМІЯ
Гомілковостопний суглоб складається з трьох кісток (великогомілкова, малогомілкова і таранная), які з'єднуються сухожиллями, утворюючи блоковидного зчленування. Групи м'язів в області суглоба забезпечують рухи в ньому, головним чином Дорсальне і підошовне згинання.
Кістки. Кісткова стабільність суглоба забезпечується таранної кісткою, що розташовується між гомілкові кістки. Таранна кістка спереду ширше, ніж ззаду, що забезпечує надійність з'єднання з дистальним відділом великогомілкової кістки і обома щиколотками. При тильному згинанні широка частина таранної кістки входить в злегка овальний виріз великогомілкової кістки. Це туге з'єднання дозволяє кісточок гомілки переносити значну напругу, що з'являється при обертальних рухах стопи. При підошовної згинанні вузька задня частина таранної кістки займає межлодижечную виїмку, що дозволяє зберігати рухливість в суглобі і виключає виникнення пошкоджень внаслідок впливу обертальних сил. Зважаючи анатомічних особливостей суглоба тильне згинання супроводжується фізіологічним підвивихи стопи назовні, а підошовне згинання - підвивихи досередини.
Зв'язки. Кісткові структури гомілковостопного суглоба з'єднані трьома групами зв'язок. Внутрішня кюбель, або дельтовидний, зв'язка представляє собою товсту трикутну стрічку, яка забезпечує фіксацію гомілковостопного суглоба з медіальної сторони. Зв'язка має поверхневий і глибокий шари волокон, що беруть початок від широкої, короткою і міцної медіальної кісточки. Поверхневий шар проходить в сагітальній площині і прикріплюється до човноподібної і таранної кісток, а глибокий шар йде більш горизонтально і кріпиться до медіальної поверхні таранної кістки.
Гомілковостопний суглоб зовні укріплено передній і задній таранно-малогомілковим зв'язками, а також пяточно-малогомілкової зв'язкою. Проходячи вздовж зовнішньої щиколотки, ці зв'язки перешкоджають бічному зсуву таранної кістки.
У нижній третині гомілки гомілкові кістки з'єднані один з одним синдесмоз, передніми і задніми межберцовимі зв'язками і задньої поперечної зв'язкою. Передні і задні межберцовие зв'язки містять волокна, що проходять між краями гомілкових кісток спереду і ззаду. Нижня поперечна зв'язка представляє собою групу волокон, що підтримують задненіжній частина гомілковостопного суглоба. І, нарешті, межкостная зв'язка є просто нижню частину межкостной мембрани. Вона забезпечує міцність межберцового з'єднання.
М'язи. В області гомілковостопного суглоба є чотири сухожильно-м'язових футляра. У передньому великогомілкової футлярі розташовуються довгий розгинач пальців і довгий розгинач великого пальця, які проходять над гомілковостопним суглобом і сприяють тильному згинанню в ньому. У середній частині (середній великогомілкової футляр) довгий згинач пальців і довгий згинач великого пальця проходять позаду медіальної кісточки і сприяють повороту стопи. Знаходяться в задньому футлярі камбаловидная і литковий м'язи забезпечують підошовне згинання. Латеральний футляр містить довгу і коротку малогомілкові м'язи, що проходять позаду зовнішньої кісточки і беруть участь у підошовної згинанні і відведення стопи.
Нерви і кровоносні судини. Кровопостачання області гомілковостопного суглоба і стопи здійснюється судинами з басейну зовнішньої клубової артерії - передній і задній великої та малої гомілкових артеріями. Іннервація здійснюються гілками сідничного нерва.
На закінчення слід зазначити, що гомілковостопний суглоб являє собою кільце, складене гомілкових і таранної кістками, з'єднаними між собою трьома великими групами зв'язок. Всі пошкодження гомілковостопного суглоба визначаються патологічним зміщенням таранної кістки, укладеної в суглобовій вилці. Зсув таранної кістки робить прямий або опосередкований вплив на щиколотки або нижній відділ великогомілкової кістки, внаслідок чого і відбуваються ушкодження. Якщо це простий розрив кільця, то переміщення таранної кістки може не відбутися, тому що суглоб утримується зв'язками. Пошкодження зв'язкового апарату або переломи щиколоток можуть супроводжуватися зміщенням таранної кістки. Знання цих анатомічних взаємовідносин важливо для оцінки стабільності при будь-якому пошкодженні гомілковостопного суглоба.
2. АНАМНЕЗ ПОШКОДЖЕННЯ
Як і при будь-якому пошкодженні опорно-рухового апарату, з'ясування механізму травми має важливе значення і завжди повинно передувати клінічному обстеженню пацієнта та проведення рентгенологічного дослідження. Слід спробувати визначити положення стопи в момент травми і напрям стрессорного (травмуючого) впливу сили, а також уточнити всі інші дані, що дозволяють відтворити найбільш ймовірний механізм ушкодження. Корисно також з'ясувати, чи був у момент травми будь-якої хрускіт, що може вказувати на розрив зв'язки, підвивих або вивих кістки або на зміщення сухожилля. Крім того, слід з'ясувати динаміку розвитку болю (тобто лікар повинен запитати потерпілого, чи було виникнення болю раптовим або вона поступово наростала, чи з'явився набряк відразу ж після травми) і терміни інвалідизації (тобто чи була вона відстроченої або негайної ). Анамнез повинен містити відомості про попередні пошкодженнях гомілковостопного суглоба і їх лікування.
3. КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Клінічне обстеження пацієнта має завжди передувати рентгенологічного дослідження. Якщо контури гомілковостопного суглоба деформовані і нестабільність суглоба очевидна, то рентгенологічне дослідження повинне бути виконане лише після того, як лікар переконається у відсутності порушень іннервації ураженої області. При відсутності вираженої деформації суглоба оцінюється поширеність набряку м'яких тканин, і виявляються підшкірні гематоми, які можуть свідчити про наявність перелому або пошкоджень зв'язок. При пальпації визначається область максимальної хворобливості, крепітація і зникнення або зміна (зсув) анатомічних орієнтирів.
Слід оцінити обсяг рухів у пошкодженому суглобі і визначити положення стопи, при яких біль посилюється або слабшає. Маніпуляції повинні проводитись дуже обережно щоб уникнути виникнення додаткових ушкоджень. Після дослідження пошкодженого суглоба необхідно оцінити обсяг можливих рухів у нормальному гомілковостопному суглобі іншої ноги для проведення порівняння. При цьому знову-таки слід враховувати наявні анамнестичні дані про попередні ушкодженнях.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія дозволяє виявити переломи і визначити ступінь їх тяжкості. Рентгенограми області пошкодження дозволяють зробити непряме висновок про можливі травмах зв'язок і сухожиль, а також встановити наявність сторонніх тіл та захворювань кістки, що має значення для попередження ускладнень. Нарешті, лікар може використовувати рентгенівські знімки для оцінки результатів лікування.
Важливе значення при дослідженні будь-якого пошкодження гомілковостопного суглоба має правильний вибір проекцій. Необхідно отримання наступних рентгенівських знімків: в передньозадній проекції при приведенні стопи на 5-15 °; в латеральній проекції з включенням підстави п'ятої плеснової кістки; в косою (внутрішньої) проекції під кутом 45 ° при тильному згинанні гомілковостопного суглоба. Рентгенограми у всіх зазначених проекціях повинні бути достатньо якісними, що дозволить оцінити трабекулярном будова кісток. Для порівняльного дослідження доцільно отримання знімка неушкодженого суглоба іншої ноги, особливо у дітей. Для точного визначення контурів дрібних кісток і виявлення набряку м'яких тканин лікар повинен використовувати потужну лампу (яскраве світло).
4. ПОШКОДЖЕННЯ зв'язок гомілковостопного суглоба
Розриви зв'язок становлять приблизно 75% всіх пошкоджень в області гомілковостопного суглоба. Більш ніж в 90% випадків пошкоджуються зовнішні зв'язки; на частку травм дельтоподібного зв'язки припадає менш ніж 5%; з тією ж частотою (5%) пошкоджуються передня або задня межберцовая зв'язка, а також передній і задній відділи капсули. Серед пошкоджень зовнішніх зв'язок 90% складають розриви передній таранно-малогомілкової зв'язки (65% з них - ізольовані, а 25% поєднуються з пошкодженням пяточно-малогомілкової зв'язки). Задня таранно-малоберцовая зв'язка (або третій компонент зовнішньої коллатеральной зв'язки) стійка до зміщення таранної кістки дозаду і, отже, рідко пошкоджується, за винятком випадків повного, вивиху стопи. Оскільки передня таранно-малоберцовая і п'яткової-малоберцовая зв'язки є двома окремими структурами, стандартна класифікація ушкоджень зв'язок першої, другої і третьої ступені тут навряд чи застосовна. Стало бути, травма цих зв'язок визначається або як пошкодження однієї зв'язки, або як ушкодження їх обох. При розриві тільки однієї з цих зв'язок відбувається лише одностороннє порушення цілісності суглоба, що не обов'язково призводить до його нестабільності. Ці зв'язки зазвичай розриваються в певній послідовності - спереду назад, так що першою розривається передня таранно-малоберцовая зв'язка, а потім пяточно-малоберцовая.
Пошкодження передньої таранно-малогомілкової зв'язки
Слабкість цієї зв'язки може бути досить повно оцінена при об'єктивному дослідженні. При цьому найбільш доцільний тест з висуванням стопи вперед. Якщо зв'язка пошкоджена, то таке висунення призводить до передньо зовнішньому підвивихи таранної кістки з вилки суглоба з явною деформацією і крепітація при обмеженні екскурсії стопи. Даний прийом виконується у всіх пацієнтів з підозрюваним пошкодженням бічних зв'язок.
Однією рукою захоплюють стопу за п'яту, помістивши великий і вказівний пальці позаду щиколоток, а інший - стабілізують передненаружной відділ гомілки в нижній третині. Проводять легке підошовне згинання стопи та її поворот досередини, що є нормальним становищем її релаксації. Потім направляють стопу кпереди, утримуючи у фіксованому положенні гомілку. Зсув таранної кістки допереду більш ніж на 3 мм можна вважати значним; зсув ж більш ніж на 1 см , Безумовно, є значним. При тестуванні відзначаються як хибнопозитивні, так і помилково негативні результати, але найбільші труднощі обумовлені недостатнім знайомством лікаря з порядком проведення цього дослідження.
Якщо розрив поширюється дозаду на пяточно-малогомілкову частина бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки.
Якщо розрив поширюється дозаду на пяточно-малогомілкову частина бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки, оскільки бічний відділ гомілковостопного суглоба стає тепер нестабільним не тільки в передньозадній площині, але і медіально-латеральної. Це можна встановити, надавши стопі, положення подошвенного згинання на 20-30 ° при легкому приведення і перевіривши нахил або рух таранної кістки відносно дистальної частини суглобової поверхні великогомілкової кістки. Потім це порівнюється з нормальною рухливістю на іншій стороні.
Для правильної оцінки стану зв'язок важлива гарна релаксація м'язів. Якщо виконуються діагностичні прийоми викликають біль, то виникає (свідомо чи мимоволі) захисне скорочення м'язів перешкоджає проведенню дослідження. Доцільно застосування льоду або місцевої інфільтрації анестетиком.
У разі пошкодження задньої таранно-малогомілкової зв'язки нестабільність гомілковостопного суглоба очевидна: позитивні ознаки при тестуванні зі зміщенням стопи наперед і помітний крен таранної кістки. При більшості ушкоджень цієї зв'язки має місце вивих гомілковостопного суглоба, тому необхідності у виконанні яких-небудь тестів не виникає.
Пошкодження внутрішньої коллатеральной зв'язки
Ізольоване пошкодження внутрішньої коллатеральной зв'язки спостерігається рідко. Її травма звичайно поєднується з переломом малогомілкової кістки або розривом межберцового синдесмоз. Таке ушкодження частіше за все є результатом форсованого подворачіванія стопи назовні. Стан внутрішньої коллатеральной зв'язки оцінюється при відхиленні стопи у бік зсередини назовні.
Пошкодження межберцового синдесмоз
Межберцовие зв'язки є продовженням міжкісткових зв'язок в дистальній частині великої та малої гомілкових кісток. Пошкодження цієї системи зв'язок виникають внаслідок надмірного тильного згинання і вивертання стопи. Таранна кістка зазвичай виштовхується догори, вклинюючись між гомілкової кістки і зміщуючи малогомілкову кістка назовні, що призводить до часткового або повного розриву синдесмоз. Діастаз не завжди визначається на рентгенограмах або при огляді пацієнта, так як межкостная мембрана вище синдесмоз зазвичай утримує великої та малої гомілкових кості разом.
Анамнез часто без особливостей, однак нерідко пацієнти повідомляють про те, що в момент травми у них виникло відчуття якогось клацання при тильному згинанні і вивертанні стопи. Відзначаються незначний набряк, а також біль у передневерхнем і задневерхней відділах гомілковостопного суглоба. Пацієнт воліє ходьбу з опорою на пальці стопи. При обстеженні виявляється болюча точка над передніми або задніми зв'язками. Може визначатися деяка хворобливість і в медіальній частині щиколотки, що зумовлено супутнім ушкодженням внутрішньої коллатеральной зв'язки. При важкому пошкодженні визначається також напруженість в дистальній частині малогомілкової і великогомілкової кісток. Крім того, білатерально здавлення щиколоток викликає біль, а також деякий рух у пошкодженій області. Рентгенологічні зміни можуть відображати тільки набряк м'яких тканин в області медіальної частини щиколотки (або над нею) і над латеральної частиною щиколотки до середини діафіза малогомілкової кістки. Це дуже серйозне пошкодження зі значними віддаленими наслідками. Доцільно проведення тесту з форсованим тильним згинанням стопи в положенні пацієнта лежачи на спині або стоячи. При цьому спостерігається виникнення болю і розбіжність гомілкових кісток.
Рентгенологічні зміни при пошкодженні зв'язок гомілковостопного суглоба
Для оцінки пошкоджень гомілковостопного суглоба завжди виконуються знімки в стандартних проекціях, при цьому рентгенологічні знахідки можуть бути дуже несподіваними. Якщо на стандартних знімках виявляється відривний, косою або спіральний перелом, а також поперечний або діафізний перелом у дистальному відділі гомілкових кісток, то є також розрив відповідних зв'язок. У таких випадках немає необхідності в проведенні рентгенологічного дослідження гомілковостопного суглоба при форсованому зміні положення стопи. Однак таке дослідження показано при підозрі на нестабільність або при її рентгенологічному виявленні по асиметричності суглобової лінії і за іншими ознаками.
Ознака змішання кістки допереду на ранніх стадіях може визначатися при рентгенологічному або рентгеноскопічних досліджень. Існують певні труднощі у встановленні положень, які дозволяють виявити змішання таранної кістки. Хоча різні автори використовують при цьому різні співвідносні точки, прийнято вважати, що її змішання кпереди щодо заднього краю п'яткової кістки більш ніж на 3 мм є значним. Зсув же більш ніж на 1 см служить безумовним свідченням до вправляння. У разі будь-яких сумнівів проводиться порівняльне дослідження з отриманням рентгенограм контралатерального гомілковостопного суглоба в аналогічних проекціях і положеннях за тієї умови, що цей суглоб не був травмований у минулому.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Травматології
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Травма гомілковостопного суглоба»
Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2008
План
Введення
1. Анатомія
2. Анамнез пошкодження
3. Клінічне обстеження
4. Пошкодження зв'язок гомілковостопного суглоба
5. Переломи гомілковостопного суглоба
6. Інші пошкодження гомілковостопного суглоба
7. Пошкодження гомілковостопного суглоба у дітей
8. Ускладнення
Література
ВСТУП
Гомілковостопний суглоб відчуває таке велике навантаження (на одиницю площі) як жоден інший суглоб у людини. Його анатомо-функціональні особливості зумовлюють широкий спектр можливих пошкоджень. Для діагностики та повноцінного лікування пошкоджень гомілковостопного суглоба лікар повинен знати анатомію суглоба і механізми його травми. Лікування повинно бути цілеспрямованим, що дозволить уникнути тривалої інвалідизації або виникнення непереборних ушкоджень.
1. АНАТОМІЯ
Гомілковостопний суглоб складається з трьох кісток (великогомілкова, малогомілкова і таранная), які з'єднуються сухожиллями, утворюючи блоковидного зчленування. Групи м'язів в області суглоба забезпечують рухи в ньому, головним чином Дорсальне і підошовне згинання.
Кістки. Кісткова стабільність суглоба забезпечується таранної кісткою, що розташовується між гомілкові кістки. Таранна кістка спереду ширше, ніж ззаду, що забезпечує надійність з'єднання з дистальним відділом великогомілкової кістки і обома щиколотками. При тильному згинанні широка частина таранної кістки входить в злегка овальний виріз великогомілкової кістки. Це туге з'єднання дозволяє кісточок гомілки переносити значну напругу, що з'являється при обертальних рухах стопи. При підошовної згинанні вузька задня частина таранної кістки займає межлодижечную виїмку, що дозволяє зберігати рухливість в суглобі і виключає виникнення пошкоджень внаслідок впливу обертальних сил. Зважаючи анатомічних особливостей суглоба тильне згинання супроводжується фізіологічним підвивихи стопи назовні, а підошовне згинання - підвивихи досередини.
Зв'язки. Кісткові структури гомілковостопного суглоба з'єднані трьома групами зв'язок. Внутрішня кюбель, або дельтовидний, зв'язка представляє собою товсту трикутну стрічку, яка забезпечує фіксацію гомілковостопного суглоба з медіальної сторони. Зв'язка має поверхневий і глибокий шари волокон, що беруть початок від широкої, короткою і міцної медіальної кісточки. Поверхневий шар проходить в сагітальній площині і прикріплюється до човноподібної і таранної кісток, а глибокий шар йде більш горизонтально і кріпиться до медіальної поверхні таранної кістки.
Гомілковостопний суглоб зовні укріплено передній і задній таранно-малогомілковим зв'язками, а також пяточно-малогомілкової зв'язкою. Проходячи вздовж зовнішньої щиколотки, ці зв'язки перешкоджають бічному зсуву таранної кістки.
У нижній третині гомілки гомілкові кістки з'єднані один з одним синдесмоз, передніми і задніми межберцовимі зв'язками і задньої поперечної зв'язкою. Передні і задні межберцовие зв'язки містять волокна, що проходять між краями гомілкових кісток спереду і ззаду. Нижня поперечна зв'язка представляє собою групу волокон, що підтримують задненіжній частина гомілковостопного суглоба. І, нарешті, межкостная зв'язка є просто нижню частину межкостной мембрани. Вона забезпечує міцність межберцового з'єднання.
М'язи. В області гомілковостопного суглоба є чотири сухожильно-м'язових футляра. У передньому великогомілкової футлярі розташовуються довгий розгинач пальців і довгий розгинач великого пальця, які проходять над гомілковостопним суглобом і сприяють тильному згинанню в ньому. У середній частині (середній великогомілкової футляр) довгий згинач пальців і довгий згинач великого пальця проходять позаду медіальної кісточки і сприяють повороту стопи. Знаходяться в задньому футлярі камбаловидная і литковий м'язи забезпечують підошовне згинання. Латеральний футляр містить довгу і коротку малогомілкові м'язи, що проходять позаду зовнішньої кісточки і беруть участь у підошовної згинанні і відведення стопи.
Нерви і кровоносні судини. Кровопостачання області гомілковостопного суглоба і стопи здійснюється судинами з басейну зовнішньої клубової артерії - передній і задній великої та малої гомілкових артеріями. Іннервація здійснюються гілками сідничного нерва.
На закінчення слід зазначити, що гомілковостопний суглоб являє собою кільце, складене гомілкових і таранної кістками, з'єднаними між собою трьома великими групами зв'язок. Всі пошкодження гомілковостопного суглоба визначаються патологічним зміщенням таранної кістки, укладеної в суглобовій вилці. Зсув таранної кістки робить прямий або опосередкований вплив на щиколотки або нижній відділ великогомілкової кістки, внаслідок чого і відбуваються ушкодження. Якщо це простий розрив кільця, то переміщення таранної кістки може не відбутися, тому що суглоб утримується зв'язками. Пошкодження зв'язкового апарату або переломи щиколоток можуть супроводжуватися зміщенням таранної кістки. Знання цих анатомічних взаємовідносин важливо для оцінки стабільності при будь-якому пошкодженні гомілковостопного суглоба.
2. АНАМНЕЗ ПОШКОДЖЕННЯ
Як і при будь-якому пошкодженні опорно-рухового апарату, з'ясування механізму травми має важливе значення і завжди повинно передувати клінічному обстеженню пацієнта та проведення рентгенологічного дослідження. Слід спробувати визначити положення стопи в момент травми і напрям стрессорного (травмуючого) впливу сили, а також уточнити всі інші дані, що дозволяють відтворити найбільш ймовірний механізм ушкодження. Корисно також з'ясувати, чи був у момент травми будь-якої хрускіт, що може вказувати на розрив зв'язки, підвивих або вивих кістки або на зміщення сухожилля. Крім того, слід з'ясувати динаміку розвитку болю (тобто лікар повинен запитати потерпілого, чи було виникнення болю раптовим або вона поступово наростала, чи з'явився набряк відразу ж після травми) і терміни інвалідизації (тобто чи була вона відстроченої або негайної ). Анамнез повинен містити відомості про попередні пошкодженнях гомілковостопного суглоба і їх лікування.
3. КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ
Клінічне обстеження пацієнта має завжди передувати рентгенологічного дослідження. Якщо контури гомілковостопного суглоба деформовані і нестабільність суглоба очевидна, то рентгенологічне дослідження повинне бути виконане лише після того, як лікар переконається у відсутності порушень іннервації ураженої області. При відсутності вираженої деформації суглоба оцінюється поширеність набряку м'яких тканин, і виявляються підшкірні гематоми, які можуть свідчити про наявність перелому або пошкоджень зв'язок. При пальпації визначається область максимальної хворобливості, крепітація і зникнення або зміна (зсув) анатомічних орієнтирів.
Слід оцінити обсяг рухів у пошкодженому суглобі і визначити положення стопи, при яких біль посилюється або слабшає. Маніпуляції повинні проводитись дуже обережно щоб уникнути виникнення додаткових ушкоджень. Після дослідження пошкодженого суглоба необхідно оцінити обсяг можливих рухів у нормальному гомілковостопному суглобі іншої ноги для проведення порівняння. При цьому знову-таки слід враховувати наявні анамнестичні дані про попередні ушкодженнях.
Рентгенологічне дослідження
Рентгенографія дозволяє виявити переломи і визначити ступінь їх тяжкості. Рентгенограми області пошкодження дозволяють зробити непряме висновок про можливі травмах зв'язок і сухожиль, а також встановити наявність сторонніх тіл та захворювань кістки, що має значення для попередження ускладнень. Нарешті, лікар може використовувати рентгенівські знімки для оцінки результатів лікування.
Важливе значення при дослідженні будь-якого пошкодження гомілковостопного суглоба має правильний вибір проекцій. Необхідно отримання наступних рентгенівських знімків: в передньозадній проекції при приведенні стопи на 5-15 °; в латеральній проекції з включенням підстави п'ятої плеснової кістки; в косою (внутрішньої) проекції під кутом 45 ° при тильному згинанні гомілковостопного суглоба. Рентгенограми у всіх зазначених проекціях повинні бути достатньо якісними, що дозволить оцінити трабекулярном будова кісток. Для порівняльного дослідження доцільно отримання знімка неушкодженого суглоба іншої ноги, особливо у дітей. Для точного визначення контурів дрібних кісток і виявлення набряку м'яких тканин лікар повинен використовувати потужну лампу (яскраве світло).
4. ПОШКОДЖЕННЯ зв'язок гомілковостопного суглоба
Розриви зв'язок становлять приблизно 75% всіх пошкоджень в області гомілковостопного суглоба. Більш ніж в 90% випадків пошкоджуються зовнішні зв'язки; на частку травм дельтоподібного зв'язки припадає менш ніж 5%; з тією ж частотою (5%) пошкоджуються передня або задня межберцовая зв'язка, а також передній і задній відділи капсули. Серед пошкоджень зовнішніх зв'язок 90% складають розриви передній таранно-малогомілкової зв'язки (65% з них - ізольовані, а 25% поєднуються з пошкодженням пяточно-малогомілкової зв'язки). Задня таранно-малоберцовая зв'язка (або третій компонент зовнішньої коллатеральной зв'язки) стійка до зміщення таранної кістки дозаду і, отже, рідко пошкоджується, за винятком випадків повного, вивиху стопи. Оскільки передня таранно-малоберцовая і п'яткової-малоберцовая зв'язки є двома окремими структурами, стандартна класифікація ушкоджень зв'язок першої, другої і третьої ступені тут навряд чи застосовна. Стало бути, травма цих зв'язок визначається або як пошкодження однієї зв'язки, або як ушкодження їх обох. При розриві тільки однієї з цих зв'язок відбувається лише одностороннє порушення цілісності суглоба, що не обов'язково призводить до його нестабільності. Ці зв'язки зазвичай розриваються в певній послідовності - спереду назад, так що першою розривається передня таранно-малоберцовая зв'язка, а потім пяточно-малоберцовая.
Пошкодження передньої таранно-малогомілкової зв'язки
Слабкість цієї зв'язки може бути досить повно оцінена при об'єктивному дослідженні. При цьому найбільш доцільний тест з висуванням стопи вперед. Якщо зв'язка пошкоджена, то таке висунення призводить до передньо зовнішньому підвивихи таранної кістки з вилки суглоба з явною деформацією і крепітація при обмеженні екскурсії стопи. Даний прийом виконується у всіх пацієнтів з підозрюваним пошкодженням бічних зв'язок.
Однією рукою захоплюють стопу за п'яту, помістивши великий і вказівний пальці позаду щиколоток, а інший - стабілізують передненаружной відділ гомілки в нижній третині. Проводять легке підошовне згинання стопи та її поворот досередини, що є нормальним становищем її релаксації. Потім направляють стопу кпереди, утримуючи у фіксованому положенні гомілку. Зсув таранної кістки допереду більш ніж на
Якщо розрив поширюється дозаду на пяточно-малогомілкову частина бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки.
Якщо розрив поширюється дозаду на пяточно-малогомілкову частина бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки, оскільки бічний відділ гомілковостопного суглоба стає тепер нестабільним не тільки в передньозадній площині, але і медіально-латеральної. Це можна встановити, надавши стопі, положення подошвенного згинання на 20-30 ° при легкому приведення і перевіривши нахил або рух таранної кістки відносно дистальної частини суглобової поверхні великогомілкової кістки. Потім це порівнюється з нормальною рухливістю на іншій стороні.
Для правильної оцінки стану зв'язок важлива гарна релаксація м'язів. Якщо виконуються діагностичні прийоми викликають біль, то виникає (свідомо чи мимоволі) захисне скорочення м'язів перешкоджає проведенню дослідження. Доцільно застосування льоду або місцевої інфільтрації анестетиком.
У разі пошкодження задньої таранно-малогомілкової зв'язки нестабільність гомілковостопного суглоба очевидна: позитивні ознаки при тестуванні зі зміщенням стопи наперед і помітний крен таранної кістки. При більшості ушкоджень цієї зв'язки має місце вивих гомілковостопного суглоба, тому необхідності у виконанні яких-небудь тестів не виникає.
Пошкодження внутрішньої коллатеральной зв'язки
Ізольоване пошкодження внутрішньої коллатеральной зв'язки спостерігається рідко. Її травма звичайно поєднується з переломом малогомілкової кістки або розривом межберцового синдесмоз. Таке ушкодження частіше за все є результатом форсованого подворачіванія стопи назовні. Стан внутрішньої коллатеральной зв'язки оцінюється при відхиленні стопи у бік зсередини назовні.
Пошкодження межберцового синдесмоз
Межберцовие зв'язки є продовженням міжкісткових зв'язок в дистальній частині великої та малої гомілкових кісток. Пошкодження цієї системи зв'язок виникають внаслідок надмірного тильного згинання і вивертання стопи. Таранна кістка зазвичай виштовхується догори, вклинюючись між гомілкової кістки і зміщуючи малогомілкову кістка назовні, що призводить до часткового або повного розриву синдесмоз. Діастаз не завжди визначається на рентгенограмах або при огляді пацієнта, так як межкостная мембрана вище синдесмоз зазвичай утримує великої та малої гомілкових кості разом.
Анамнез часто без особливостей, однак нерідко пацієнти повідомляють про те, що в момент травми у них виникло відчуття якогось клацання при тильному згинанні і вивертанні стопи. Відзначаються незначний набряк, а також біль у передневерхнем і задневерхней відділах гомілковостопного суглоба. Пацієнт воліє ходьбу з опорою на пальці стопи. При обстеженні виявляється болюча точка над передніми або задніми зв'язками. Може визначатися деяка хворобливість і в медіальній частині щиколотки, що зумовлено супутнім ушкодженням внутрішньої коллатеральной зв'язки. При важкому пошкодженні визначається також напруженість в дистальній частині малогомілкової і великогомілкової кісток. Крім того, білатерально здавлення щиколоток викликає біль, а також деякий рух у пошкодженій області. Рентгенологічні зміни можуть відображати тільки набряк м'яких тканин в області медіальної частини щиколотки (або над нею) і над латеральної частиною щиколотки до середини діафіза малогомілкової кістки. Це дуже серйозне пошкодження зі значними віддаленими наслідками. Доцільно проведення тесту з форсованим тильним згинанням стопи в положенні пацієнта лежачи на спині або стоячи. При цьому спостерігається виникнення болю і розбіжність гомілкових кісток.
Рентгенологічні зміни при пошкодженні зв'язок гомілковостопного суглоба
Для оцінки пошкоджень гомілковостопного суглоба завжди виконуються знімки в стандартних проекціях, при цьому рентгенологічні знахідки можуть бути дуже несподіваними. Якщо на стандартних знімках виявляється відривний, косою або спіральний перелом, а також поперечний або діафізний перелом у дистальному відділі гомілкових кісток, то є також розрив відповідних зв'язок. У таких випадках немає необхідності в проведенні рентгенологічного дослідження гомілковостопного суглоба при форсованому зміні положення стопи. Однак таке дослідження показано при підозрі на нестабільність або при її рентгенологічному виявленні по асиметричності суглобової лінії і за іншими ознаками.
Ознака змішання кістки допереду на ранніх стадіях може визначатися при рентгенологічному або рентгеноскопічних досліджень. Існують певні труднощі у встановленні положень, які дозволяють виявити змішання таранної кістки. Хоча різні автори використовують при цьому різні співвідносні точки, прийнято вважати, що її змішання кпереди щодо заднього краю п'яткової кістки більш ніж на
Тест з визначенням змішання таранної кістки при пошкодженні системи медіальних або латеральних зв'язок також не є занадто чутливим зважаючи варіабельності зміщення таранної кістки у здорових людей і навіть у двох нормальних гомілковостопних суглобах в однієї людини. Крім того, біль, спазм і набряк можуть перешкодити адекватної оцінки стану суглоба. До того ж зусилля, прикладені лікарем при проведенні цього тесту, як і при тестуванні з переднім зміщенням, неможливо стандартизувати. Однак якщо зсув таранної кістки перевищує 5 °, то тест можна вважати позитивним. Якщо ж зміщення становить більше 25 °, то патологія безперечно має місце. Різниця змішання таранної кістки в 5-10 ° у пошкодженому і непошкодженому суглобах, ймовірно, в більшості випадків може вважатися значною.
Артрографія гомілковостопного суглоба при її проведенні досвідченим фахівцем виконується просто і швидко. Дослідження повинно проводитися в межах 24-48 годин, так як пізнє формування згустків може перешкоджати виходу контрастної речовини з порожнини суглоба. Знаходження контрасту за межами суглоба зазвичай вказує на розрив. Однак і у здорових людей наповнення контрастним речовиною сухожильних піхв довгих згиначів пальців і великого пальця відзначається в 20% випадків, піхв малогомілкових м'язів - у 14% випадків, а наповнення простору таранно-пяточного суглоба - у 10%. Оцінка стану пяточно-малогомілкової зв'язки стандартними артрографіческімі методами пов'язана з високою частотою лож невід'ємних результатів.
Класифікація ушкоджень зв'язок
Виділяють три ступені пошкодження зв'язок. Пошкодження першого ступеня - це розтягнення або мікроскопічні розриви зв'язки, що викликають локальну болючість і мінімальний набряк. При цьому навантаження цілком стерпна, а на рентгенограмах немає відхилень від норми.
При пошкодженні другого ступеня спостерігаються важке розтягнення і частковий розрив зв'язки, що викликають значну болючість, помірний набряк і помірний біль при навантаженні. Рентгенограми в стандартних проекціях
малоінформативні. Однак при зміні положення стопи виявляється втрата функції зв'язки, що визначається по аномальному співвідношенню таранної кістки і вилки суглоба.
Третя ступінь ушкодження встановлюється при повному розриві зв'язок. Пацієнт нездатний переносити навантаження, відмічається виражена болючість і набряк, а іноді і деформація суглоба. На стандартних рентгенограмах виявляється порушення співвідношення таранної кістки і суглобової вилки. Знімки, що виконуються при навантаженні на суглоб, звичайно не потрібні, однак при наявності повного розриву вони майже завжди бувають позитивними, якщо тестування здійснюється правильно.
Лікування
Проблема лікування ушкоджень гомілковостопного суглоба широко обговорюється. Пошкодження зв'язок першого ступеня можна лікувати за допомогою тугої пов'язки, піднесеного положення кінцівки і обкладення льодом. Аплікація льоду протягом 15 хвилин викликає місцеву анестезію, дозволяючи виконувати ряд рухів у суглобі, після вправ лід знову накладається на 15 хвилин. Такі аплікації призначаються до чотирьох разів на добу до тих пір, поки у пацієнта не відновиться безболісна нормальна функція в суглобі. Рішення про навантаження приймається індивідуально. У разі пошкодження зв'язок першого ступеня у спортсменів повне відновлення звичної активності не дозволяється до тих пір, поки потерпілий не зможе зробити коротку пробіжку, не шкутильгаючи, бігати з нормальною швидкістю по колу або фігурним доріжках у вигляді вісімки, не відчуваючи болю, і нарешті, не зможе зігнути стопу під прямим кутом, не відчуваючи при цьому болю.
Ушкодження зв'язок другого ступеня найкраще лікуються холодові аплікації за методикою, описаною вище, і іммобілізацією. У разі великого набряку лонгет, милиці, обкладення льодом і відповідне позиціювання кінцівки використовуються аж до спадання набряку; потім зазвичай рекомендується іммобілізація лонгетой для ходьби строком на 2 тижні з подальшим 2-тижневим застосуванням шарнірної лонгет.
Лікування пошкоджень зв'язок третього ступеня спірно. Питання про консервативному або оперативному лікуванні повинна вирішуватися індивідуально з участю фахівців. Необхідне проведення ряду консультацій з травматологом; це дозволить забезпечити відповідну діагностику і належне лікування та попередити несприятливі віддалені наслідки травми.
5. ПЕРЕЛОМИ гомілковостопного суглоба
Переломи гомілковостопного суглоба виникають при впливі сил, що викликають розрив суглобового кільця. Після з'ясування механізму пошкодження необхідно отримати Стадартна рентгенограми. Відриви зв'язок зазвичай викликають поперечні переломи щиколоток або переломи із зміщенням щиколотки нижче суглобової лінії. При зсуві таранної кістки вплив останньої на протилежну кісточку може викликати її косою перелом. Визначення механізму пошкодження має важливе значення, тому що при репозиції уламків дію пошкоджуючих сил, що викликали перелом, має бути усунуто.
Класифікація переломів
Вільсон класифікує переломи гомілковостопного суглоба за механізмом його пошкодження з урахуванням чотирьох первинно впливають сил: зовнішньої ротації, відведення, приведення і вертикальної компресії. Хоча ця класифікація цілком прийнятна, її використання обмежене з огляду на те, що практично всі переломи гомілковостопного суглоба є результатом комбінованої дії перерахованих сил.
Зовнішня ротація. Зовнішня ротація зазвичай поєднується з відведенням, проте можливо і дія інших сил. Ротація в гомілковостопному суглобі викликає послідовні ушкодження, що починаються з медіальної сторони і поширюються назовні. Тому першим ушкодженням є або відривний або поперечний перелом в медіальній частині щиколотки, або розрив дельтоподібного зв'язки. Триваюче вплив сил призводить до розриву передньої великогомілкової-малогомілкової зв'язки. Таранна кістка при цьому впирається в малогомілкову і ламає її. І, нарешті, відбувається перелом заднього краю великогомілкової кістки, а також розрив межкостной, задній нижній великогомілкової-малогомілкової і нижньої поперечної зв'язок.
Відведення. Пошкодження гомілковостопного суглоба при відведенні стопи зустрічаються рідко. Послідовність розвитку пошкоджень нагадує таку при впливі ротаційних сил. Слідом за відривним або поперечним переломом внутрішньої кісточки слід або перелом малогомілкової кістки нижче зв'язок синдесмоз, або розрив цих зв'язок. Якщо розрив зв'язок синдесмоз передує травмі малогомілкової кістки, то перелом відбувається на межі середньої третини і дистальної третини цієї кістки. Отже, при рентгенологічної оцінки подібного ушкодження необхідна чітка візуалізація діафіза малогомілкової кістки.
Приведення. Третьої первинно впливає силою є приведення (латеральне або медіальне). Такий вплив часто буває ізольованим і за своєю спрямованістю прямо протилежно двом попереднім. Розрив бічних колатеральних зв'язок призводить до відривному або поперечним перелому зовнішньої щиколотки. При триваючому дії сили таранная кістка травмує медіальну частину щиколотки, що призводить до її спіральному перелому.
Вертикальне здавлення. Вертикальне здавлення часто поєднується з впливом інших сил. У залежності від позиції великогомілкової кістки в суглобовій вилці при вертикальному здавленні можливий перелом переднього або рідше заднього краю цієї кістки. Такі переломи можуть бути мелкооскольчатимі, викликаними натягом зв'язок, і великими вертикальними, що проходять через суглобову поверхню великогомілкової кістки. Нерідкі травми після роздроблення кістки.
З інших пошкоджень області гомілковостопного суглоба виділяють внутрішньосуставні і кістково-хрящові переломи таранної кістки, чаші спостерігаються в її бічному відділі, а також відривні переломи підстави п'ятої плеснової кістки. Нераспознавание внутрішньосуглобового перелому таранної кістки або розшаровується остеохондріта може призвести до вільної флотації кістково-хряшевих фрагментів в порожнині суглоба і раннього розвитку деформуючого артрозоартрити.
Відривні переломи підстави п'ятої плеснової кістки є, ймовірно, одними з найбільш часто нерозпізнаних переломів. В анамнезі є вказівки на травму, що виникла при підошовної згинанні і повороті стопи. Прикріплена до основи п'ятої плеснової кістки коротка малоберцовая м'яз напружується, відриваючи при цьому частина підстави. Лікар повинен припустити наявність такого перелому, інакше він може залишитися непоміченим при рентгенологічному дослідженні. На знімку відривний перелом можна відрізнити від епіфізеолізу підстави п'ятої плеснової кістки, за зовнішнім виглядом епіфізарної платівки, зазвичай розташованої косо або поздовжньо, тоді як лінія перелому спрямована поперечно.
Лікування
Лікування пошкоджень гомілковостопного суглоба має на меті відновлення нормального анатомічного співвідношення кісткових структур суглоба, що рентгенологічно підтверджується наявністю паралельної суглобової щілини і рівних кісткових поверхонь, що утворюють суглоб. Це досягається іммобілізацією або хірургічної корекцією. У більшості випадків пошкодження гомілковостопного суглоба добре піддаються консервативному лікуванню. Початковим показанням до оперативного лікування служить неможливість утримання таранної кістки в анатомічно правильному положенні по відношенню до кісткової вилці суглоба.
Репозиція уламків зазвичай досягається шляхом усунення (реверсування) силового впливу травмуючих чинників. При репозиції медіальної кісточки слід уникати подошвенного згинання гомілковостопного суглоба, оскільки передні волокна дельтоподібного зв'язки в цьому положенні туго натягаються, перешкоджаючи позиціонуванню щиколотки.
6. ІНШІ ушкоджень гомілковостопних суглобів
Забій
Результатом прямої травми, може бути, забій м'яких тканин або окістя, що супроводжується набряком, зміною забарвлення шкіри та локальної хворобливістю. Рентгенологічне дослідження може виявити перелом кортикального шару кістки. Лікування симптоматичне: обкладення льодом, що давить, спокій, піднесене положення кінцівки і анальгетики.
Тендовагініт
Тендовагініт зазвичай є наслідком прямої травми або перевантаження сухожиль. При обстеженні пацієнта визначаються хворобливість і набряк на обмеженій ділянці, але може відзначатися і крепітація при переміщенні сухожилля по піхві. На рентгенограмах змін не виявляють. Лікування - спокій і холодові аплікації, але можуть знадобитися часткова іммобілізація і протизапальні препарати.
Підвивих. Дислокація сухожилля малогомілкової м'язи або його розрив може бути результатом прямої травми при тильному згинанні і вивертанні стопи (або без них). Відбувається розрив зв'язки, що утримує малогомілкову м'яз, і змішання сухожилля з його анатомічного ложа. Можливий супутній тендовагініт. Пацієнт зазвичай скаржиться на характерне клацання, відчуття ковзання і біль в області заднього краю латеральної щиколотки. При огляді може спостерігатися або відчуватися зсув малогомілкових м'язів при їх скорочення.
Пошкодження ахіллового сухожилля нерідкі у спортсменів, особливо у бігунів. Зазвичай вони спостерігаються в осіб похилого віку, але можуть виникати і у молодих. Пацієнти повідомляють про прямій травмі або перевантаженні сухожилля; відзначаються набряк і болючість в області ахіллового сухожилля або в місці його прикріплення. Лікування - спокій, іммобілізація стопи в положенні максимального подошвенного згинання, а також протизапальні препарати. У молодих можливий розрив ахіллового сухожилля внаслідок інтенсивних занять спортом. У більшості випадків таке пошкодження вимагає негайної консультації травматолога і з наступним оперативним лікуванням.
7. ПОШКОДЖЕННЯ гомілковостопного суглоба У ДІТЕЙ
До 15-16 років епіфізарних платівка зростається (або вже зрослася з метадіафізом, так що переломи, що спостерігаються в цій віковій групі, відносять до дорослого типу. Пошкодження зв'язок у дітей рідкість, так як зв'язки у них міцніше кісток. Це обумовлює виникнення переломів епіфізарних платівок . Механізмом ушкодження звичайно є непряме вплив сил, частіше за все при внутрішньому або зовнішньому подворачіваніі стопи. Прямі травми рідкісні. Класифікацією, найбільш часто використовується для опису таких переломів, є класифікація Salter-Harris. У пацієнтів спостерігаються звичайні ознаки, характерні для переломів. При пальпації максимальна напруженість наголошується в області пошкодженої платівки. У таких пацієнтів проводиться стандартна рентгенографія. Однак за будь-рентгенологічному дослідженні необхідно отримання знімків великої та малої гомілкових кісток на всьому їх протязі; це дозволяє виключити високі переломи, що особливо важливо. Іноді пошкодження I і II типів (за класифікації Salter-Harris) важкі для рентгенологічного визначення через мінімального зміщення. Лікар повинен ретельно вивчити знімки з метою виявлення набряку м'яких тканин в області перелому. Лікування більшості таких переломів консервативне; ускладнення, як правило, мінімальні. Якщо ж спостерігається ускладнення, то це зазвичай порушення росту епіфізарної платівки, що призводить до кутової деформації і зміни довжини гомілки (у віддалений період).
8. УСКЛАДНЕННЯ
Пошкодження гомілковостопного суглоба супроводжуються низкою ускладнень, особливо у випадку неадекватного лікування.
Відсутність консолідації перелому медіальної кісточки після закритої репозиції спостерігається в 10-15% випадків. У разі незрощення кістки потрібна хірургічна корекція.
При деяких локалізаціях переломів може спостерігатися недостатня консолідація. Хірургічна корекція в таких випадках здійснюється у пацієнтів з симптоматикою і незначними запальними змінами суглобів. Подібні операції часто бувають марними. При наявності дегенеративного або травматичного артриту або у випадку безуспішності хірургічного втручання лікуванням вибору може бути застосування фузионной методу.
При відкритих переломах або оперативному лікуванні закритих переломів можливі інфекційні ускладнення.
Травматичний артрит спостерігається у 20-40% випадків перелому гомілковостопного суглоба незалежно від методів лікування, проте частіше він виникає внаслідок неправильного лікування пошкоджень. Порушення кровотоку в передніх або задніх великогомілкових судинах може призвести до декструктівним змін тканин. Найкращим з можливих методів лікування нейроваскулярні пошкоджень є їх профілактика. Ускладненням пошкоджень гомілковостопного суглоба є атрофія Зудека внаслідок симпатичної дистрофії. Синостоз, або осифікація межкостной мембрани, з подальшим розвитком тугоподвижности гомілковостопного суглоба може бути наслідком ушкоджень зв'язок синдесмоз. Нарешті, найбільш небезпечним наслідком травми є нестабільність таранної кістки в суглобовій вилці. Втрата підтримуючої функції зв'язок привертає пацієнта до повторних розривів зв'язок або іншим ушкодженням, що виникають внаслідок значно меншою травми. Такі наслідки мають особливе значення для спортсменів.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.
Артрографія гомілковостопного суглоба при її проведенні досвідченим фахівцем виконується просто і швидко. Дослідження повинно проводитися в межах 24-48 годин, так як пізнє формування згустків може перешкоджати виходу контрастної речовини з порожнини суглоба. Знаходження контрасту за межами суглоба зазвичай вказує на розрив. Однак і у здорових людей наповнення контрастним речовиною сухожильних піхв довгих згиначів пальців і великого пальця відзначається в 20% випадків, піхв малогомілкових м'язів - у 14% випадків, а наповнення простору таранно-пяточного суглоба - у 10%. Оцінка стану пяточно-малогомілкової зв'язки стандартними артрографіческімі методами пов'язана з високою частотою лож невід'ємних результатів.
Класифікація ушкоджень зв'язок
Виділяють три ступені пошкодження зв'язок. Пошкодження першого ступеня - це розтягнення або мікроскопічні розриви зв'язки, що викликають локальну болючість і мінімальний набряк. При цьому навантаження цілком стерпна, а на рентгенограмах немає відхилень від норми.
При пошкодженні другого ступеня спостерігаються важке розтягнення і частковий розрив зв'язки, що викликають значну болючість, помірний набряк і помірний біль при навантаженні. Рентгенограми в стандартних проекціях
Третя ступінь ушкодження встановлюється при повному розриві зв'язок. Пацієнт нездатний переносити навантаження, відмічається виражена болючість і набряк, а іноді і деформація суглоба. На стандартних рентгенограмах виявляється порушення співвідношення таранної кістки і суглобової вилки. Знімки, що виконуються при навантаженні на суглоб, звичайно не потрібні, однак при наявності повного розриву вони майже завжди бувають позитивними, якщо тестування здійснюється правильно.
Лікування
Проблема лікування ушкоджень гомілковостопного суглоба широко обговорюється. Пошкодження зв'язок першого ступеня можна лікувати за допомогою тугої пов'язки, піднесеного положення кінцівки і обкладення льодом. Аплікація льоду протягом 15 хвилин викликає місцеву анестезію, дозволяючи виконувати ряд рухів у суглобі, після вправ лід знову накладається на 15 хвилин. Такі аплікації призначаються до чотирьох разів на добу до тих пір, поки у пацієнта не відновиться безболісна нормальна функція в суглобі. Рішення про навантаження приймається індивідуально. У разі пошкодження зв'язок першого ступеня у спортсменів повне відновлення звичної активності не дозволяється до тих пір, поки потерпілий не зможе зробити коротку пробіжку, не шкутильгаючи, бігати з нормальною швидкістю по колу або фігурним доріжках у вигляді вісімки, не відчуваючи болю, і нарешті, не зможе зігнути стопу під прямим кутом, не відчуваючи при цьому болю.
Ушкодження зв'язок другого ступеня найкраще лікуються холодові аплікації за методикою, описаною вище, і іммобілізацією. У разі великого набряку лонгет, милиці, обкладення льодом і відповідне позиціювання кінцівки використовуються аж до спадання набряку; потім зазвичай рекомендується іммобілізація лонгетой для ходьби строком на 2 тижні з подальшим 2-тижневим застосуванням шарнірної лонгет.
Лікування пошкоджень зв'язок третього ступеня спірно. Питання про консервативному або оперативному лікуванні повинна вирішуватися індивідуально з участю фахівців. Необхідне проведення ряду консультацій з травматологом; це дозволить забезпечити відповідну діагностику і належне лікування та попередити несприятливі віддалені наслідки травми.
5. ПЕРЕЛОМИ гомілковостопного суглоба
Переломи гомілковостопного суглоба виникають при впливі сил, що викликають розрив суглобового кільця. Після з'ясування механізму пошкодження необхідно отримати Стадартна рентгенограми. Відриви зв'язок зазвичай викликають поперечні переломи щиколоток або переломи із зміщенням щиколотки нижче суглобової лінії. При зсуві таранної кістки вплив останньої на протилежну кісточку може викликати її косою перелом. Визначення механізму пошкодження має важливе значення, тому що при репозиції уламків дію пошкоджуючих сил, що викликали перелом, має бути усунуто.
Класифікація переломів
Вільсон класифікує переломи гомілковостопного суглоба за механізмом його пошкодження з урахуванням чотирьох первинно впливають сил: зовнішньої ротації, відведення, приведення і вертикальної компресії. Хоча ця класифікація цілком прийнятна, її використання обмежене з огляду на те, що практично всі переломи гомілковостопного суглоба є результатом комбінованої дії перерахованих сил.
Зовнішня ротація. Зовнішня ротація зазвичай поєднується з відведенням, проте можливо і дія інших сил. Ротація в гомілковостопному суглобі викликає послідовні ушкодження, що починаються з медіальної сторони і поширюються назовні. Тому першим ушкодженням є або відривний або поперечний перелом в медіальній частині щиколотки, або розрив дельтоподібного зв'язки. Триваюче вплив сил призводить до розриву передньої великогомілкової-малогомілкової зв'язки. Таранна кістка при цьому впирається в малогомілкову і ламає її. І, нарешті, відбувається перелом заднього краю великогомілкової кістки, а також розрив межкостной, задній нижній великогомілкової-малогомілкової і нижньої поперечної зв'язок.
Відведення. Пошкодження гомілковостопного суглоба при відведенні стопи зустрічаються рідко. Послідовність розвитку пошкоджень нагадує таку при впливі ротаційних сил. Слідом за відривним або поперечним переломом внутрішньої кісточки слід або перелом малогомілкової кістки нижче зв'язок синдесмоз, або розрив цих зв'язок. Якщо розрив зв'язок синдесмоз передує травмі малогомілкової кістки, то перелом відбувається на межі середньої третини і дистальної третини цієї кістки. Отже, при рентгенологічної оцінки подібного ушкодження необхідна чітка візуалізація діафіза малогомілкової кістки.
Приведення. Третьої первинно впливає силою є приведення (латеральне або медіальне). Такий вплив часто буває ізольованим і за своєю спрямованістю прямо протилежно двом попереднім. Розрив бічних колатеральних зв'язок призводить до відривному або поперечним перелому зовнішньої щиколотки. При триваючому дії сили таранная кістка травмує медіальну частину щиколотки, що призводить до її спіральному перелому.
Вертикальне здавлення. Вертикальне здавлення часто поєднується з впливом інших сил. У залежності від позиції великогомілкової кістки в суглобовій вилці при вертикальному здавленні можливий перелом переднього або рідше заднього краю цієї кістки. Такі переломи можуть бути мелкооскольчатимі, викликаними натягом зв'язок, і великими вертикальними, що проходять через суглобову поверхню великогомілкової кістки. Нерідкі травми після роздроблення кістки.
З інших пошкоджень області гомілковостопного суглоба виділяють внутрішньосуставні і кістково-хрящові переломи таранної кістки, чаші спостерігаються в її бічному відділі, а також відривні переломи підстави п'ятої плеснової кістки. Нераспознавание внутрішньосуглобового перелому таранної кістки або розшаровується остеохондріта може призвести до вільної флотації кістково-хряшевих фрагментів в порожнині суглоба і раннього розвитку деформуючого артрозоартрити.
Відривні переломи підстави п'ятої плеснової кістки є, ймовірно, одними з найбільш часто нерозпізнаних переломів. В анамнезі є вказівки на травму, що виникла при підошовної згинанні і повороті стопи. Прикріплена до основи п'ятої плеснової кістки коротка малоберцовая м'яз напружується, відриваючи при цьому частина підстави. Лікар повинен припустити наявність такого перелому, інакше він може залишитися непоміченим при рентгенологічному дослідженні. На знімку відривний перелом можна відрізнити від епіфізеолізу підстави п'ятої плеснової кістки, за зовнішнім виглядом епіфізарної платівки, зазвичай розташованої косо або поздовжньо, тоді як лінія перелому спрямована поперечно.
Лікування
Лікування пошкоджень гомілковостопного суглоба має на меті відновлення нормального анатомічного співвідношення кісткових структур суглоба, що рентгенологічно підтверджується наявністю паралельної суглобової щілини і рівних кісткових поверхонь, що утворюють суглоб. Це досягається іммобілізацією або хірургічної корекцією. У більшості випадків пошкодження гомілковостопного суглоба добре піддаються консервативному лікуванню. Початковим показанням до оперативного лікування служить неможливість утримання таранної кістки в анатомічно правильному положенні по відношенню до кісткової вилці суглоба.
Репозиція уламків зазвичай досягається шляхом усунення (реверсування) силового впливу травмуючих чинників. При репозиції медіальної кісточки слід уникати подошвенного згинання гомілковостопного суглоба, оскільки передні волокна дельтоподібного зв'язки в цьому положенні туго натягаються, перешкоджаючи позиціонуванню щиколотки.
6. ІНШІ ушкоджень гомілковостопних суглобів
Забій
Результатом прямої травми, може бути, забій м'яких тканин або окістя, що супроводжується набряком, зміною забарвлення шкіри та локальної хворобливістю. Рентгенологічне дослідження може виявити перелом кортикального шару кістки. Лікування симптоматичне: обкладення льодом, що давить, спокій, піднесене положення кінцівки і анальгетики.
Тендовагініт
Тендовагініт зазвичай є наслідком прямої травми або перевантаження сухожиль. При обстеженні пацієнта визначаються хворобливість і набряк на обмеженій ділянці, але може відзначатися і крепітація при переміщенні сухожилля по піхві. На рентгенограмах змін не виявляють. Лікування - спокій і холодові аплікації, але можуть знадобитися часткова іммобілізація і протизапальні препарати.
Підвивих. Дислокація сухожилля малогомілкової м'язи або його розрив може бути результатом прямої травми при тильному згинанні і вивертанні стопи (або без них). Відбувається розрив зв'язки, що утримує малогомілкову м'яз, і змішання сухожилля з його анатомічного ложа. Можливий супутній тендовагініт. Пацієнт зазвичай скаржиться на характерне клацання, відчуття ковзання і біль в області заднього краю латеральної щиколотки. При огляді може спостерігатися або відчуватися зсув малогомілкових м'язів при їх скорочення.
Пошкодження ахіллового сухожилля нерідкі у спортсменів, особливо у бігунів. Зазвичай вони спостерігаються в осіб похилого віку, але можуть виникати і у молодих. Пацієнти повідомляють про прямій травмі або перевантаженні сухожилля; відзначаються набряк і болючість в області ахіллового сухожилля або в місці його прикріплення. Лікування - спокій, іммобілізація стопи в положенні максимального подошвенного згинання, а також протизапальні препарати. У молодих можливий розрив ахіллового сухожилля внаслідок інтенсивних занять спортом. У більшості випадків таке пошкодження вимагає негайної консультації травматолога і з наступним оперативним лікуванням.
7. ПОШКОДЖЕННЯ гомілковостопного суглоба У ДІТЕЙ
До 15-16 років епіфізарних платівка зростається (або вже зрослася з метадіафізом, так що переломи, що спостерігаються в цій віковій групі, відносять до дорослого типу. Пошкодження зв'язок у дітей рідкість, так як зв'язки у них міцніше кісток. Це обумовлює виникнення переломів епіфізарних платівок . Механізмом ушкодження звичайно є непряме вплив сил, частіше за все при внутрішньому або зовнішньому подворачіваніі стопи. Прямі травми рідкісні. Класифікацією, найбільш часто використовується для опису таких переломів, є класифікація Salter-Harris. У пацієнтів спостерігаються звичайні ознаки, характерні для переломів. При пальпації максимальна напруженість наголошується в області пошкодженої платівки. У таких пацієнтів проводиться стандартна рентгенографія. Однак за будь-рентгенологічному дослідженні необхідно отримання знімків великої та малої гомілкових кісток на всьому їх протязі; це дозволяє виключити високі переломи, що особливо важливо. Іноді пошкодження I і II типів (за класифікації Salter-Harris) важкі для рентгенологічного визначення через мінімального зміщення. Лікар повинен ретельно вивчити знімки з метою виявлення набряку м'яких тканин в області перелому. Лікування більшості таких переломів консервативне; ускладнення, як правило, мінімальні. Якщо ж спостерігається ускладнення, то це зазвичай порушення росту епіфізарної платівки, що призводить до кутової деформації і зміни довжини гомілки (у віддалений період).
8. УСКЛАДНЕННЯ
Пошкодження гомілковостопного суглоба супроводжуються низкою ускладнень, особливо у випадку неадекватного лікування.
Відсутність консолідації перелому медіальної кісточки після закритої репозиції спостерігається в 10-15% випадків. У разі незрощення кістки потрібна хірургічна корекція.
При деяких локалізаціях переломів може спостерігатися недостатня консолідація. Хірургічна корекція в таких випадках здійснюється у пацієнтів з симптоматикою і незначними запальними змінами суглобів. Подібні операції часто бувають марними. При наявності дегенеративного або травматичного артриту або у випадку безуспішності хірургічного втручання лікуванням вибору може бути застосування фузионной методу.
При відкритих переломах або оперативному лікуванні закритих переломів можливі інфекційні ускладнення.
Травматичний артрит спостерігається у 20-40% випадків перелому гомілковостопного суглоба незалежно від методів лікування, проте частіше він виникає внаслідок неправильного лікування пошкоджень. Порушення кровотоку в передніх або задніх великогомілкових судинах може призвести до декструктівним змін тканин. Найкращим з можливих методів лікування нейроваскулярні пошкоджень є їх профілактика. Ускладненням пошкоджень гомілковостопного суглоба є атрофія Зудека внаслідок симпатичної дистрофії. Синостоз, або осифікація межкостной мембрани, з подальшим розвитком тугоподвижности гомілковостопного суглоба може бути наслідком ушкоджень зв'язок синдесмоз. Нарешті, найбільш небезпечним наслідком травми є нестабільність таранної кістки в суглобовій вилці. Втрата підтримуючої функції зв'язок привертає пацієнта до повторних розривів зв'язок або іншим ушкодженням, що виникають внаслідок значно меншою травми. Такі наслідки мають особливе значення для спортсменів.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Військово-польова терапія. Під редакцією Гембіцького Є.В. - Л.; Медицина, 1987. - 256 с.
3. Військово-морська терапія. Підручник. Під ред. проф. Симоненко В.Б "проф. Бойцова С.А., д.м.н. Ємельяненко В.М. Вид-во Воентехпіт., - М.: 1998. - 552 с.