КУРСОВА РОБОТА НА ТЕМУ
ПОШКОДЖЕННЯ гомілковостопного суглоба

Зміст

Анатомія. 1
ПОШКОДЖЕННЯ зв'язок гомілковостопного суглоба .. 3
Пошкодження внутрішньої коллатеральной зв'язки. 4
Пошкодження межберцового синдесмоз. 5
Класифікація ушкоджень зв'язок. 5
Діагностика. 6
Лікування. 7
ПЕРЕЛОМИ гомілковостопного суглоба .. 8
Класифікація переломів. 9
Лікування. 10
ПЕРЕЛОМ щиколоток .. 11
Діагностика. 13
Лікування. 14
ПЕРЕЛОМ І ВИВИХ таранної кістки .. 17
Діагностика. 17
Лікування. 18
ІНШІ ушкоджень гомілковостопних суглобів .. 19
Пошкоджень гомілковостопного суглоба у дітей .. 20
УСКЛАДНЕННЯ .. 20
Список літератури. 22

Анатомія
Гомілковостопний суглоб складається з трьох кісток (великогомілкова, малогомілкова і таранная), які з'єднуються сухожиллями, утворюючи блоковидного зчленування. Групи м'язів в області суглоба забезпечують рухи в ньому, головним чином Дорсальне і підошовне згинання.
Кістки. Кісткова стабільність суглоба забезпечується таранної кісткою, що розташовується між гомілкові кістки. Таранна кістка спереду ширше, ніж ззаду, що забезпечує надійність з'єднання з дистальним відділом великогомілкової кістки і обома щиколотками. При тильному згинанні широка частина таранної кістки входить в злегка овальний виріз великогомілкової кістки. Це туге з'єднання дозволяє кісточок гомілки переносити значну напругу, що з'являється при обертальних рухах стопи. При підошовної згинанні вузька задня частина таранної кістки займає межлодижечную виїмку, що дозволяє зберігати рухливість в суглобі і виключає виникнення пошкоджень внаслідок впливу обертальних сил. Зважаючи анатомічних особливостей суглоба тильне згинання супроводжується фізіологічним підвивихи стопи назовні, а підошовне згинання - підвивихи досередини.
Зв'язки. Кісткові структури гомілковостопного суглоба з'єднані трьома групами зв'язок. Внутрішня кюбель, або дельтовидний, зв'язка представляє собою товсту трикутну стрічку, яка забезпечує фіксацію гомілковостопного суглоба з медіальної сторони. Зв'язка має поверхневий і глибокий шари волокон, що беруть початок від широкої, короткою і міцної медіальної кісточки. Поверхневий шар проходить в сагітальній площині і прикріплюється до човноподібної і таранної кісток, а глибокий шар йде більш горизонтально і кріпиться до медіальної поверхні таранної кістки.
Гомілковостопний суглоб зовні укріплено передній і задній таранно-малогомілковим зв'язками, а також пяточно-малогомілкової зв'язкою. Проходячи вздовж зовнішньої щиколотки, ці зв'язки перешкоджають бічному зсуву таранної кістки.
У нижній третині гомілки гомілкові кістки з'єднані один з одним синдесмоз, передніми і задніми межберцовимі зв'язками і задньої поперечної зв'язкою. Передні і задні межберцовие зв'язки містять волокна, що проходять між краями гомілкових кісток спереду і ззаду. Нижня поперечна зв'язка представляє собою групу волокон, що підтримують задненіжній частина гомілковостопного суглоба. І нарешті, межкостная зв'язка є просто нижню частину межкостной мембрани. Вона забезпечує міцність межберцового з'єднання.
М'язи. В області гомілковостопного суглоба є чотири сухожильно-м'язових футляра. У передньому великогомілкової футлярі розташовуються довгий розгинач пальців і довгий розгинач великого пальця, які проходять над гомілковостопним суглобом і сприяють тильному згинанню в ньому. У середній частині (середній великогомілкової футляр) довгий згинач пальців і довгий згинач великого пальця проходять позаду медіальної кісточки і сприяють повороту стопи. Знаходяться в задньому футлярі камбаловидная і литковий м'язи забезпечують підошовне згинання. Латеральний футляр містить довгу і коротку малогомілкові м'язи, що проходять позаду зовнішньої кісточки і беруть участь у підошовної згинанні і відведення стопи.
Нерви і кровоносні судини. Кровопостачання області гомілковостопного суглоба і стопи здійснюється судинами з басейну зовнішньої клубової артерії - передній і задній великої та малої гомілкових артеріями. Іннервація здійснюються гілками сідничного нерва.
На закінчення слід зазначити, що гомілковостопний суглоб являє собою кільце, складене гомілкових і таранної кістками, з'єднаними між собою трьома великими групами зв'язок. Всі пошкодження гомілковостопного суглоба визначаються патологічним зміщенням таранної кістки, укладеної в суглобовій вилці. Зсув таранної кістки робить прямий або опосередкований вплив на щиколотки або нижній відділ великогомілкової кістки, внаслідок чого і відбуваються ушкодження. Якщо це простий розрив кільця, то переміщення таранної кістки може не відбутися, тому що суглоб утримується зв'язками. Пошкодження зв'язкового апарату або переломи щиколоток можуть супроводжуватися зміщенням таранної кістки. Знання цих анатомічних взаємовідносин важливо для оцінки стабільності при будь-якому пошкодженні гомілковостопного суглоба.

ПОШКОДЖЕННЯ зв'язок гомілковостопного суглоба

Пошкодження зв'язкового апарату - найбільш часта травма області гомілковостопного суглоба. При непрямій травмі гомілковостопного суглоба можуть виникнути часткові надриви, повні розриви або відриви зв'язок у місця їх прикріплення. Зазвичай пошкодження спостерігається при подворачіваніі стопи всередину, тобто при форсованої її супінації і аддукції. При цьому відбувається часткове пошкодження волокон або повний розрив зовнішніх бічних зв'язок гомілковостопного суглоба. У першу чергу страждає таранно-малоберцовая зв'язка. При повному її розриві таранная кістка вивіхівается і потім спонтанно вправляється під дією малогомілкових м'язів.
Задня таранно-малоберцовая зв'язка (або третій компонент зовнішньої коллатеральной зв'язки) стійка до зміщення таранної кістки дозаду і, отже, рідко пошкоджується, за винятком випадків повного, вивиху стопи. Оскільки передня таранно-малоберцовая і п'яткової-малоберцовая зв'язки є двома окремими структурами, стандартна класифікація ушкоджень зв'язок першої, другої і третьої ступені тут навряд чи застосовна. Стало бути, травма цих зв'язок визначається або як пошкодження однієї зв'язки, або як ушкодження їх обох. При розриві тільки однієї з цих зв'язок відбувається лише одностороннє порушення цілісності суглоба, що не обов'язково призводить до його нестабільності. Ці зв'язки зазвичай розриваються в певній послідовності - спереду назад, так що першою розривається передня таранно-малоберцовая недостатнім знайомством лікаря з порядком проведення цього дослідження.
Якщо розрив поширюється дозаду на пяточно-малогомілкову частина бічної зв'язки, то спостерігається певний крен таранної кістки, оскільки бічний відділ гомілковостопного суглоба стає тепер нестабільним не тільки в передньозадній площині, але і медіально-латеральної. Це можна встановити, надавши стопі положення подошвенного згинання на 20-30 ° при легкому приведення і перевіривши нахил або рух таранної кістки відносно дистальної частини суглобової поверхні великогомілкової кістки. Потім це порівнюється з нормальною рухливістю на іншій стороні.
Для правильної оцінки стану зв'язок важлива гарна релаксація м'язів. Якщо виконуються діагностичні прийоми викликають біль, то виникає (свідомо чи мимоволі) захисне скорочення м'язів перешкоджає проведенню дослідження. Доцільно застосування льоду або місцевої інфільтрації анестетиком. У разі пошкодження задньої таранно-малогомілкової зв'язки нестабільність гомілковостопного суглоба очевидна: позитивні ознаки при тестуванні зі зміщенням стопи наперед і помітний крен таранної кістки. При більшості ушкоджень цієї зв'язки має місце вивих гомілковостопного суглоба, тому необхідності у виконанні яких-небудь тестів не виникає.
Пошкодження внутрішньої коллатеральной зв'язки
Ізольоване пошкодження внутрішньої коллатеральной зв'язки спостерігається рідко. Її травма звичайно поєднується з переломом малогомілкової кістки або розривом межберцового синдесмоз. Таке ушкодження частіше за все є результатом форсованого подворачіванія стопи назовні. Стан внутрішньої коллатеральной зв'язки оцінюється при відхиленні стопи у бік зсередини назовні.
Пошкодження межберцового синдесмоз
Межберцовие зв'язки є продовженням міжкісткових зв'язок в дистальній частині великої та малої гомілкових кісток. Пошкодження цієї системи зв'язок виникають внаслідок надмірного тильного згинання і вивертання стопи. Таранна кістка зазвичай виштовхується догори, вклинюючись між гомілкової кістки і зміщуючи малогомілкову кістка назовні, що призводить до часткового або повного розриву синдесмоз. Діастаз не завжди визначається на рентгенограмах або при огляді пацієнта, так як межкостная мембрана вище синдесмоз зазвичай утримує великої та малої гомілкових кості разом.
Анамнез часто без особливостей, однак нерідко пацієнти повідомляють про те, що в момент травми у них виникло відчуття якогось клацання при тильному згинанні і вивертанні стопи. Відзначаються незначний набряк, а також біль у передневерхнем і задневерхней відділах гомілковостопного суглоба. Пацієнт воліє ходьбу з опорою на пальці стопи. При обстеженні виявляється болюча точка над передніми або задніми зв'язками. Може визначатися деяка хворобливість і в медіальній частині щиколотки, що зумовлено супутнім ушкодженням внутрішньої коллатеральной зв'язки. При важкому пошкодженні визначається також напруженість в дистальній частині малогомілкової і великогомілкової кісток. Крім того, білатерально здавлення щиколоток викликає біль, а також деякий рух у пошкодженій області. Рентгенологічні зміни можуть відображати тільки набряк м'яких тканин в області медіальної частини щиколотки (або над нею) і над латеральної частиною щиколотки до середини діафіза малогомілкової кістки. Це дуже серйозне пошкодження зі значними віддаленими наслідками. Доцільно проведення тесту з форсованим тильним згинанням стопи в положенні пацієнта лежачи на спині або стоячи. При цьому спостерігається виникнення болю і розбіжність гомілкових кісток.

Класифікація ушкоджень зв'язок

Виділяють три ступені пошкодження зв'язок. Пошкодження першого ступеня - це розтягнення або мікроскопічні розриви зв'язки, що викликають локальну болючість і мінімальний набряк. При цьому навантаження цілком стерпна, а на рентгенограмах немає відхилень від норми.
При пошкодженні другого ступеня спостерігаються важке розтягнення і частковий розрив зв'язки, що викликають значну болючість, помірний набряк і помірний біль при навантаженні. Рентгенограми в стандартних проекціях малоінформативні. Однак при зміні положення стопи виявляється втрата функції зв'язки, що визначається по аномальному співвідношенню таранної кістки і вилки суглоба.
Третя ступінь ушкодження встановлюється при повному розриві зв'язок. Пацієнт нездатний переносити навантаження, відмічається виражена болючість і набряк, а іноді і деформація суглоба. На стандартних рентгенограмах виявляється порушення співвідношення таранної кістки і суглобової вилки. Знімки, що виконуються при навантаженні на суглоб, звичайно не потрібні, однак при наявності повного розриву вони майже завжди бувають позитивними, якщо тестування здійснюється правильно.

Діагностика.

Виникає біль в гомілковостопному суглобі в області зовнішньої щиколотки, що підсилюється при русі, особливо приведення і супінація стопи. В області суглоба спостерігається набряк, більше виражений у зовнішньої щиколотки. При пальпації болючість максимальна по нижньому краю зовнішньої щиколотки і спереду від неї. Разом з тим пальпація щиколотки на 1-1,5 см вище її верхівки і по задньому краю малоболезненна. Цей симптом допомагає при диференціальній діагностиці, дозволяючи виключити перелом зовнішньої кісточки.
Пасивні рухи виявляють максимальну болючість під час супінації стопи. Зсув таранної кістки допереду і всередину при пасивної супінації стопи (симптом підвивиху стопи) свідчить про повний розрив зовнішніх бічних зв'язок (або хоча б таранно-малогомілкової зв'язки). Більш чітко цей симптом виявляється після введення в гематому 2% розчину новокаїну. При частковому пошкодженні волокон зв'язок симптом підвивиху стопи відсутня.
Якщо повний розрив бічних зв'язок не розпізнано або лікування проводять неправильно, розвивається звичний вивих стопи. Хворі скаржаться на нестійкість в гомілковостопному суглобі, чисте подворачіваніе стопи, особливо при ходьбі по нерівній поверхні. Клінічно й на функціональних рентгенограмах виявляють неспроможність таранно-малогомілкової зв'язки.
Рентгенографія гомілковостопного суглоба у двох проекціях дозволяє виключити перелом кісток. Якщо на стандартних знімках виявляється відривний, косою або спіральний перелом, а також поперечний або діафізний перелом у дистальному відділі гомілкових кісток, то є також розрив відповідних зв'язок. У таких випадках немає необхідності в проведенні рентгенологічного дослідження гомілковостопного суглоба при форсованому зміні положення стопи. Однак таке дослідження показано при підозрі на нестабільність або при її рентгенологічному виявленні по асиметричності суглобової лінії і за іншими ознаками.
На функціональних рентгенограмах в передньозадній проекції (при форсованої супінації стопи) виявляється підвивих стопи, що свідчить про повний розрив таранно-малогомілкової зв'язки. При повному розриві всіх зовнішніх бічних зв'язок зсув таранної кістки може досягати 40 °.
Артрографія гомілковостопного суглоба. Дослідження повинно проводитися в межах 24-48 год, тому що пізніше формування згустків може перешкоджати виходу контрастної речовини з порожнини суглоба. Знаходження контрасту за межами суглоба зазвичай вказує на розрив. Однак і у здорових людей наповнення контрастним речовиною сухожильних піхв довгих згиначів пальців і великого пальця відзначається в 20% випадків, піхв малогомілкових м'язів - у 14% випадків, а наповнення простору таранно-пяточного суглоба - у 10%. Оцінка стану пяточно-малогомілкової зв'язки стандартними артрографіческімі методами пов'язана з високою частотою хибно негативних результатів.

Лікування

Пошкодження зв'язок першого ступеня можна лікувати за допомогою тугої пов'язки, піднесеного положення кінцівки і обкладення льодом. Аплікація льоду протягом 15 хв викликає місцеву анестезію, дозволяючи виконувати ряд рухів у суглобі, після вправ лід знову накладається на 15 хв. Такі аплікації призначаються до чотирьох разів на добу до тих пір, поки у пацієнта не відновиться безболісна нормальна функція в суглобі. Рішення про навантаження приймається індивідуально. У разі пошкодження зв'язок першого ступеня у спортсменів повне відновлення звичної активності не дозволяється до тих пір, поки потерпілий не зможе зробити коротку пробіжку, не шкутильгаючи, бігати з нормальною швидкістю по колу або фігурним доріжках у вигляді вісімки, не відчуваючи болю, і нарешті, не зможе зігнути стопу під прямим кутом, не відчуваючи при цьому болю.
Ушкодження зв'язок другого ступеня найкраще лікуються іммобілізацією суглоба восьмиобразной пов'язкою на 5-14 добу або пов'язкою з еластичного бинта. Перед накладенням пов'язки доцільно ввести в гематому 10 мл 1% розчину новокаїну. Пов'язку краще накладати вологим бинтом, піднімаючи зовнішній край стопи. Висихаючи, бинт дає усадку, покращуючи фіксацію суглоба. З 3-4-х діб призначають теплові процедури.
Лікування пошкоджень зв'язок третього ступеня. При повному розриві бічних зв'язок накладають гіпсову лонгету від пальців стопи до верхньої третини гомілки. Після спадання набряку лонгету замінюють циркулярної гіпсової пов'язкою на строк 8-10 тижнів. Протягом року рекомендують носіння взуття з високою шнурівкою і супінаторами.
При звичному вивиху стопи проводять таке ж лікування, як і при свіжому розриві бічних зв'язок, але терміни реабілітації подовжуються. Гіпсову пов'язку накладають на 11-12 тиж. У важких випадках призначають постійне носіння ортопедичного взуття або здійснюють хірургічне відновлення таранно-малогомілкової зв'язки

ПЕРЕЛОМИ гомілковостопного суглоба

Переломи гомілковостопного суглоба виникають при впливі сил, що викликають розрив суглобового кільця. Після з'ясування механізму пошкодження необхідно отримати Стадартна рентгенограми. Відриви зв'язок зазвичай викликають поперечні переломи щиколоток або переломи із зміщенням щиколотки нижче суглобової лінії. При зсуві таранної кістки вплив останньої на протилежну кісточку може викликати її косою перелом. Визначення механізму пошкодження має важливе значення, тому що при репозиції уламків дію пошкоджуючих сил, що викликали перелом, має бути усунуто.

Класифікація переломів

Вільсон класифікує переломи гомілковостопного суглоба за механізмом його пошкодження з урахуванням чотирьох первинно впливають сил: зовнішньої ротації, відведення, приведення і вертикальної компресії. Хоча ця класифікація цілком прийнятна, її використання обмежене з огляду на те, що практично всі переломи гомілковостопного суглоба є результатом комбінованої дії перерахованих сил.
Зовнішня ротація. Зовнішня ротація зазвичай поєднується з відведенням, проте можливо і дія інших сил. Ротація в гомілковостопному суглобі викликає послідовні ушкодження, що починаються з медіальної сторони і поширюються назовні. Тому першим ушкодженням є або відривний або поперечний перелом в медіальній частині щиколотки, або розрив дельтоподібного зв'язки. Триваюче вплив сил призводить до розриву передньої великогомілкової-малогомілкової зв'язки. Таранна кістка при цьому впирається в малогомілкову і ламає її. І нарешті, відбувається перелом заднього краю великогомілкової кістки, а також розрив межкостной, задній нижній великогомілкової-малогомілкової і нижньої поперечної зв'язок.
Відведення. Пошкодження гомілковостопного суглоба при відведенні стопи зустрічаються рідко. Послідовність розвитку пошкоджень нагадує таку при впливі ротаційних сил. Слідом за відривним або поперечним переломом внутрішньої кісточки слід або перелом малогомілкової кістки нижче зв'язок синдесмоз, або розрив цих зв'язок. Якщо розрив зв'язок синдесмоз передує травмі малогомілкової кістки, то перелом відбувається на межі середньої третини і дистальної третини цієї кістки. Отже, при рентгенологічної оцінки подібного ушкодження необхідна чітка візуалізація діафіза малогомілкової кістки.
Приведення. Третьої первинно впливає силою є приведення (латеральне або медіальне). Такий вплив часто буває ізольованим і за своєю спрямованістю прямо протилежно двом попереднім. Розрив бічних колатеральних зв'язок призводить до відривному або поперечним перелому зовнішньої щиколотки. При триваючому дії сили таранная кістка травмує медіальну частину щиколотки, що призводить до її спіральному перелому.
Вертикальне здавлення. Вертикальне здавлення часто поєднується з впливом інших сил. У залежності від позиції великогомілкової кістки в суглобовій вилці при вертикальному здавленні можливий перелом переднього або рідше заднього краю цієї кістки. Такі переломи можуть бути мелкооскольчатимі, викликаними натягом зв'язок, і великими вертикальними, що проходять через суглобову поверхню великогомілкової кістки. Нерідкі травми після роздроблення кістки.
З інших пошкоджень області гомілковостопного суглоба виділяють внутрішньосуставні і кістково-хрящові переломи таранної кістки, чаші спостерігаються в її бічному відділі, а також відривні переломи підстави п'ятої плеснової кістки. Нераспознавание внутрішньосуглобового перелому таранної кістки або розшаровується остеохондріта може призвести до вільної флотації кістково-хряшевих фрагментів в порожнині суглоба і раннього розвитку деформуючого артрозоартрити.
Відривні переломи підстави п'ятої плеснової кістки є, ймовірно, одними з найбільш часто нерозпізнаних переломів. В анамнезі є вказівки на травму, що виникла при підошовної згинанні і повороті стопи. Прикріплена до основи п'ятої плеснової кістки коротка малоберцовая м'яз напружується, відриваючи при цьому частина підстави. Лікар повинен припустити наявність такого перелому, інакше він може залишитися непоміченим при рентгенологічному дослідженні. На знімку відривний перелом можна відрізнити від епіфізеолізу підстави п'ятої плеснової кістки, за зовнішнім виглядом епіфізарної платівки, зазвичай розташованої косо або поздовжньо, тоді як лінія перелому спрямована поперечно.

Лікування

Лікування пошкоджень гомілковостопного суглоба має на меті відновлення нормального анатомічного співвідношення кісткових структур суглоба, що рентгенологічно підтверджується наявністю паралельної суглобової шели і рівних кісткових поверхонь, що утворюють суглоб. Це досягається іммобілізацією або хірургічної корекцією. У більшості випадків пошкодження гомілковостопного суглоба добре піддаються консервативному лікуванню. Початковим показанням до оперативного лікування служить неможливість утримання таранної кістки в анатомічно правильному положенні по відношенню до кісткової вилці суглоба.
Репозиція уламків зазвичай досягається шляхом усунення (реверсування) силового впливу травмуючих чинників. При репозиції медіальної кісточки слід уникати подошвенного згинання гомілковостопного суглоба, оскільки передні волокна дельтоподібного зв'язки в цьому положенні туго натягаються, перешкоджаючи позиціонуванню щиколотки.

ПЕРЕЛОМ кісточок
Переломи кісточок становлять до 60% усіх переломів кісток гомілки. Це пошкодження рідко зустрічається при прямому механізмі травми. Безпосередній вплив зазвичай призводить до перелому однієї щиколотки або надзвичайно важкого пошкодження суглоба. При непрямому механізмі травми пошкодження суглоба відбуваються в результаті форсованих поворотів стопи, приведення або відведення її і вертикального навантаження.
Найчастіше перелом щиколоток відбувається при подворачіваніі стопи назовні. При цьому стопа знаходиться в положенні пронації (поворот стопи підошвою назовні), абдукції (відведення) і еквінуса (підошовне згинання). Проте основним елементом цього механізму травми є пронація. Тому пошкодження такого типу називають пронаціоннимі переломами. При пронаціонном переломі є тенденція до підвивихи або вивиху стопи назовні. Пронація заднього відділу стопи призводить до натягнення дельтоподібного зв'язки та відриву внутрішньої кісточки у підстави або біля місця прикріплення зв'язки. Лінія перелому внутрішньої кісточки проходить в поперечному напрямку. Замість перелому внутрішньої кісточки може настати розрив дельтоподібного зв'язки. При подальшому зсуві таранної кістки назовні відбувається перелом малогомілкової кістки, який можливий на будь-якому рівні, однак частіше - на рівні щілини гомілковостопного суглоба або на 5-7 см вище за неї, де малогомілкова кістка стоншена. Лінія перелому малогомілкової кістки проходить в косому, поперечному або, якщо виражений ротаційний компонент механізму травми, гвинтоподібно напрямку. Якщо дія травмуючої сили продовжується, розривається одна (частіше передня) межберцовая зв'язка. Це частковий розрив дистального межберцового синдесмоз. Потім розривається другий межберцовая зв'язка - повний розрив дистального межберцового синдесмоз. Подальший зсув малогомілкової кістки назовні призводить до розриву дистального відділу межкостной мембрани. При цьому таранная кістка може впроваджуватися між гомілкові кістки.
Пронаціонний перелом, який містить всі основні компоненти: 1) перелом внутрішньої кісточки або розрив дельтоподібного зв'язки, 2) перелом зовнішньої кісточки або малогомілкової кістки в нижній третині; 3) розрив дистального, межберцового синдесмоз; 4) підвивих або вивих стопи назовні - називається класичним « завершеним »переломом Дюпюітрена.
Якщо Пронаціонний перелом містить не всі перераховані компоненти, його називають переломом типу Дюпюітрена, або «незавершеним» пронаціонним переломом.
Варіантом пронаціонного пошкодження є розрив межберцового синдесмоз і дельтовідной зв'язки. Слід пам'ятати, що при цьому механізмі розрив синдесмоз без розриву дельтоподібного зв'язки чи перелому внутрішньої кісточки неможливий.
Форсоване подворачіваніе стопи підошвою досередини призводить до виникнення так званого супінаціонного перелому - пошкодження, зворотного за механізмом пронаціонному перелому. Різка супінація заднього відділу стопи призводить до натягнення пяточно-малогомілкової зв'язки і до розриву або відривному перелому зовнішньої щиколотки. Лінія перелому проходить в поперечному напрямку. Подальше вплив травмуючої сили викликає косовертікальний перелом внутрішньої кісточки і великогомілкової кістки, обумовлений тиском таранної кісткою. Стопа зміщується досередини. Настає її внутрішній підвивих або вивих.
«Завершений» супінаціонний перелом включає: 1) відривний перелом зовнішньої кісточки або його еквівалент - розрив зовнішніх бічних зв'язок гомілковостопного суглоба; 2) косою перелом внутрішньої кісточки або внутрішнього краю великогомілкової кістки; 3) підвивих або вивих, стопи досередини.
Якщо пронація або супінація стопи поєднується з форсованим підошовним або тильним її згинанням, відбувається додаткове пошкодження: перелом заднього або переднього краю великогомілкової кістки - перелом Потта - Деста, який може супроводжуватися підвивихи або вивихом стопи відповідно кзади або вперед.
Ротаційний механізм травми призводить послідовно до гвинтоподібно перелому малогомілкової кістки на будь-якому рівні (частіше в області щиколотки), розриву межберцового зчленування і перелому внутрішньої кісточки.
Форсована вертикальна навантаження може призвести до осколковий перелом дистального метафіза великогомілкової кістки і перелому малогомілкової кістки в нижній третині.
Переломи кісточок, що супроводжуються підвивихи або вивихом стопи, називаються переломовивіхі кістки,
Таким чином, при непрямому механізмі травми бозможн! як ізольовані переломи щиколоток, так і різні поєднання переломів і переломо в гомілковостопному суглобі. По напрямку лінії перелому і зміщення стопи можна судити про механізм травми.

Діагностика.

При переломах щиколоток зазвичай утруднень не викликає. Хворих турбує біль в області гомілковостопного суглоба. Опірність ноги при переломовивіхі повністю порушена, проте може зберігатися при переломі однієї або навіть двох кісточок. Область гомілковостопного суглоба набрякла. При пронаціонном переломовивіхі стопа відхилена назовні і знаходиться в вальгусної положенні. Шкіра над дистальним оздоблень великогомілкової кістки натягнута. Під нею пальпується гострий край уламка великогомілкової кістки. При супінаціонном переломовивіхі стопа зміщена досередини і знаходиться в вальгусної положенні. Для переломовивіхі Потта - Деста з переломом заднього краю великогомілкової кістки характерно положення стопи в підошовної згинанні. Передній відділ стопи укорочений. В області гомілковостопного суглоба легко пальпується вільний передній край великогомілкової кістки. При переломі переднього краю великогомілкової кістки з вивихом стопи кпереди визначається подовження переднього відділу стопи. Виникає різкий біль при пальпації переднього краю великогомілкової кістки в області гомілковостопного суглоба. Стопа знаходиться в положенні тильного згинання. Поєднання вивиху стопи назовні або досередини з вивихом кзади або кпереди призводить до відповідної комбінації деформацій в області гомілковостопного суглоба.
При відсутності вивиху стопи поставити діагноз складніше. Але і в цих випадках максимальна болючість визначається проксимальніше верхівок щиколоток відповідно до місця перелому, а при розриві дистального межберцового синдесмоз - попереду між гомілкові кістки над щілиною суглоба. Бічні руху в гомілковостопному суглобі більш болючі, ніж осьова навантаження. Зближуюча навантаження на гомілкові кістки в області гомілки викликає біль, иррадиирующие в область перелому. При цьому у разі повного розриву дистального межберцового синдесмоз з'являється відчуття пружинящего опору. Найбільш інформативна рентгенографія. Обов'язковою є виробництво знімків у двох стандартних проекціях: передньо-задній і бічний. Найбільші труднощі представляє рентгенологічна трактування розриву межберцового синдесмоз. У нормі на рентгенограмі в передньозадній проекції малогомілкова кістка на рівні синдесмоз на 2 / 3 або 1 / 2 перекрита тінню великогомілкової кістки. Якщо малогомілкова кістка вільна від тіні великогомілкової на більшому протязі, говорять про часткове розриві синдесмоз. Якщо тіні гомілкових кісток не перекривають один одного, є повний розрив межберцового зчленування. Більш точна інформація виходить при рентгенографії в косій проекції з ротацією гомілки досередини на 20 °. Для порівняння використовують симетричні знімки здорової сторони.

Лікування.

Хворих з переломом одній і навіть двох щиколоток без зміщення зазвичай лікують в амбулаторних умовах. Разом з тим хворі з відкритим або «складним» переломом щиколоток зі зміщенням, вивихом стопи і великим набряком області суглоба потребують стаціонарного лікування.
Одномоментна репозиція з наступним накладанням гіпсової пов'язки є основним видом консервативного методу лікування перелому кісточок зі зміщенням. Закриту репозицію. «Складних» переломів в області гомілковостопного суглоба, особливо в пізні терміни, проводять під наркозом. У випадку місцевої анестезії 10-15 мл 1-2% розчину новокаїну вводять в порожнину суглоба з переднього доступу по нижньому краю великогомілкової кістки. Цього достатньо для знеболювання всіх внутрішньосуглобових ушкоджень. При внесуставной переломі анестетик вводять безпосередньо в область перелому.
Репозицію можна проводити в положенні хворого сидячи, звісивши ноги, або, краще, лежачи на спині. Для розслаблення литкового м'яза ногу згинають у колінному суглобі до 90 ° і помічник утримує її в такому положенні. Хірург захоплює стопу двома руками і проводить витягнення по осі гомілки. Потім здійснюють вправлення вивиху, для чого заднього відділу стопи при пронаціонном переломі надають положення супінації, а при супінаціонном переломі - пронації. Потім стопу виводять в середнє положення при підошовної згинанні до 100 °. Положення уламків коригують пальцевим тиском на щиколотки. Зближення гомілкових кісток досягається бічним здавленням в області гомілковостопного суглоба. Вправлення вивиху (підвивиху) стопи назад і репозицію заднього краю великогомілкової кістки проводять виведенням стопи наперед і наданням їй положення тильної флексії до кута 75-80 °. При переломі переднього краю великогомілкової кістки, коли стопа зміщується вперед, вправлення проводять шляхом виведення стопи назад і додання їй положення подошвенного згинання. Досягнуте положення фіксують руками при накладенні гіпсової пов'язки. При розриві межберцового синдесмоз особливо важливо сближающее здавлення гомілкових кісток в гіпсовій пов'язці до її затвердіння.
Якщо виражений набряк в області гомілковостопного суглоба, після репозиції накладають V-образну гіпсову лонгету від головки малогомілкової кістки під підошвою і по медіальній поверхні гомілки до колінного суглоба. При переломі заднього або переднього краю великогомілкової кістки накладають і задню гіпсову лонгету. Лонгет зміцнюють м'яким бинтом. Нозі надають високе становище. У міру спадання набряку лонгет подбінтовивают для профілактики зміщення уламків у пов'язці. Після остаточного спадання набряку накладають циркулярну гіпсову пов'язку до колінного суглоба («чобіток»). Якщо набряк не виражений, циркулярна гіпсова пов'язка може бути накладена відразу після репозиції перелому. У цьому випадку особливо важливо подальше спостереження за пов'язкою. При найменших ознаках здавлення кінцівки пов'язку слід розсікти по всій довжині і зміцнити м'якими бинтами. Після накладення гіпсової пов'язки або її зміни необхідний рентгенографічний контроль. У разі невдалої репозиції вона може бути повторена під наркозом після спадання набряку.
Через 1-2 тижні після репозиції дозволяють ходьбу з милицями. Злегка навантажувати ногу можна через 5-6 тижнів після подгіпсовиванія до пов'язці стремена або каблука. Гіпс знімають через 2-3 місяців залежно від тяжкості перелому, але протягом року необхідно користуватися супінаторами. Працездатність відновлюється через 2 '/ 2-4' / 2 міс.
При переломі однієї або двох щиколоток без зміщення накладають V-образну гіпсову лонгету, яку після спадання набряку замінюють циркулярної гіпсовою пов'язкою до колінного суглоба. До кінця 1-го тижня дозволяють навантаження на ногу. Тривалість іммобілізації при переломі без зміщення однієї щиколотки 4 тижнів, обох кісточок - 6 тижнів, а при переломах Деста без зміщення - 7-8 тижнів, з наступним носінням супінаторів для профілактики плоскостопості.
Скелетне витяжіння показано при переломах, що через пошкодження шкірних покривів не можна репоніровать одномоментно. У цих випадках скелетне витяжіння використовують для репозиції та фіксації перелому на період загоєння шкірних ран і спадання набряку. Потім накладають гіпсову пов'язку. При необхідності до цього проводять ручну закриту репозицію уламків. Скелетне витяжіння показано і при осколкових переломах дистального метафіза або метаепіфіза великогомілкової кістки зі зміщенням уламків. Спицю для витягнення проводять через п'яткову кістку. Вантаж витягнення по осі гомілки 5-7 кг. Через 4 тижні витягування замінюють гіпсовою пов'язкою до середньої третини стегна строком до 3-4 міс з моменту перелому.
При переломах зі зміщенням заднього краю великогомілкової кістки, коли уламок перевищує '/ з суглобової поверхні, проводять лікування скелетним витягненням за методом Каплана. Спиці для витягнення проводять по фронтальній площині через п'яткову кістку і надлодижечную область великогомілкової кістки. За п'яткову кістку здійснюють витягування двома тягами: по осі гомілки - вантажем 6-7 кг і перпендикулярно до першої тязі вперед - вантажем 3-4 кг. Таким же вантажем (3-4 кг) проводять витягування кзади під кутом 90 ° до гомілки. Через 4 тижні витягування замінюють гіпсовою пов'язкою на строк до 3 місяців з моменту перелому.
Хірургічне втручання показане при відкритих переломах в області гомілковостопного суглоба і в тих випадках, коли закрита репозиція уламків виявляється неефективною, тобто зберігається зміщення щиколоток, заднього (переднього) краю великогомілкової кістки або розбіжність гомілкових кісток.
Причиною невдач репозиції внутрішньої кісточки часто є інтерпозіція м'яких тканин (при пронаціонном переломі) або поворот її навколо своєї осі (при ротаційному переломі). Неможливість зіставлення або утримання зближених гомілкових кісток при розбіжності синдесмоз зазвичай обумовлена ​​його повним розривом чи пізніми термінами репозиції.
Остеосинтез кісточок і краю великогомілкової кістки здійснюють за допомогою гвинтів, спиць, кісткових або металевих штифтів. Фіксацію дистального синдесмоз роблять за допомогою гвинта або болта, доповнюючи його накісткового пластиною при супутньому переломі зовнішньої щиколотки.
У тих випадках, коли при відкритому переломі виникає небезпека нагноєння (значне пошкодження м'яких тканин, сильне забруднення рани), використання заглибних фіксаторів недоцільно. Хірургічну обробку та репозицію переломів можна закінчити накладенням апарату Ілізарова або трансар-тікулярной фіксацією спицями, введеними перкутанної (черезшкірний) через задній відділ стопи.
Після операції накладають розрізну гіпсову пов'язку до колінного суглоба, яку замінюють на глуху після зняття швів і спадання набряку. Подальше ведення хворих таке ж, як і при консервативному лікуванні. Спиці, введені перкутанної і залишені над шкірою, витягають через 3-4 тижні. Занурений-ні фіксатори видаляють після повної консолідації уламків.

ПЕРЕЛОМ І ВИВИХ таранної кістки
Розрізняють переломи шийки, тіла і заднього відростка таранної кістки. Механізм перелому, як правило, непрямий - падіння з висоти на ноги, різке гальмування автомашини при упорі ступнями в її стать або важелі управління і т. д. При цьому відбувається розчавлювання таранної кістки між великогомілкової і п'яткової кістки при осьовому навантаженні на ногу.
Різке тильне згинання стопи призводить до перелому шийки таранної кістки. Цей перелом може бути без зміщення, з тильним зміщенням голівки таранної кістки, а також з вивихом тіла цієї кістки дозаду, що дає нам право розглядати всі переломи таранної кістки в цій главі.

Діагностика.

Гомілковостопний суглоб збільшений в об'ємі, активні рухи в ньому обмежені або взагалі неможливі через різкого болю. Можлива деформація у верхньому відділі стопи й у гомілковостопному суглобі. Характер деформації залежить від площини перелому і величини зміщення уламків. Пальпація гомілковостопного суглоба болюча. Максимальна болючість відзначається над областю перелому. Постукування по п'яті викликає посилення болю.
Рентгенограми роблять у двох проекціях, з яких більше значення має бічна. При аналізі знімків хворих з переломом шийки таранної кістки особливу увагу необхідно звертати на взаємини суглобових поверхонь заднього відділу таранно-пяточного зчленування.
Перелом заднього відростка слід відрізняти від додаткової кісточки. У сумнівних випадках роблять рентгенограму здорової стопи.
Лікування.
При переломах шийки таранної кістки без зміщення на 7-8 тижнів накладають гіпсову пов'язку від пальців стопи до колінного суглоба. Вправлення перелому зі зміщенням доцільно проводити під наркозом. Перелом зі зміщенням голівки в тильну сторону репоніруют доданням стопі положення крайнього еквінуса при постійній тракції за п'яту. У такому положенні накладають гіпсову пов'язку до колінного суглоба. Через 4-6 тижнів стопу виводять в положення флексії (90 °) і повторно накладають гіпсову пов'язку на строк до 3 місяців з моменту травми.
Вправлення вивиху тіла таранної кістки має проводитися за екстреними показаннями. В іншому випадку утворюються пролежні від тиску фрагментом кістки. Закрите вправлення таранної кістки перелому представляє найбільші труднощі і часто не вдається. У таких випадках роблять відкрите вправлення та остеосинтез перелому металевими спицями. Після операції накладають гіпсову пов'язку на 3-3 '/ 2 міс.
При переломах тіла таранної кістки застосовують гіпсову пов'язку до колінного суглоба, яку знімають через 2-3 місяців залежно від ступеня зміщення відламків. Деякі автори пропонують знімати гіпсову пов'язку через 2-3 тижні і проводити ранню ЛФК без опори на ногу. Проте в обох випадках при значному зміщенні уламків розвивається деформуючий артроз в гомілковостопному суглобі.
Переломи заднього відростка лікують накладанням гіпсової пов'язки або тугим бинтуванням на 2-3 тижнів. Працездатність при переломі заднього відростка відновлюється до 1 міс, а при переломі шийки або тіла таранної кістки - через 2 '/ 2-4' / 2 міс після травми. Протягом року після перелому рекомендується носіння супінаторів.
Після перелому шийки та тіла таранної кістки часто розвивається її асептичний некроз. У зв'язку з цим особливе значення має тривала розвантаження кінцівки. Навантаження на неї дозволяється через 3 міс, а при переломі тіла таранної кістки зі зміщенням або при вивиху його назад - через 4 міс після травми. При різко вираженому асептичному некрозі і деформуючому артрозі показаний артродез гомілковостопного, а іноді і подтаранного суглоба

ІНШІ ушкоджень гомілковостопних суглобів
Забій. Результатом прямої травми може бути удар м'яких тканин або окістя, що супроводжується набряком, зміною забарвлення шкіри та локальної хворобливістю. Рентгенологічне дослідження може виявити перелом кортикального шару кістки. Лікування симптоматичне: обкладення льодом, що давить, спокій, піднесене положення кінцівки і анальгетики.
Тендовагініт. Тендовагініт зазвичай є наслідком прямої травми або перевантаження сухожиль. При обстеженні пацієнта визначаються хворобливість і набряк на обмеженій ділянці, але може відзначатися і крепітація при переміщенні сухожилля по піхві. На рентгенограмах змін не виявляють. Лікування - спокій і холодові аплікації, але можуть знадобитися часткова іммобілізація і протизапальні препарати.
Підвивих. Дислокація сухожилля малогомілкової м'язи або його розрив може бути результатом прямої травми при тильному згинанні і вивертанні стопи (або без них). Відбувається розрив зв'язки, що утримує малогомілкову м'яз, і змішання сухожилля з його анатомічного ложа. Можливий супутній тендовагініт. Пацієнт зазвичай скаржиться на характерне клацання, відчуття ковзання і біль в області заднього краю латеральної щиколотки. При огляді може спостерігатися або відчуватися зсув малогомілкових м'язів при їх скорочення.
Пошкодження ахіллового сухожилля нерідкі у спортсменів, особливо у бігунів. Зазвичай вони спостерігаються в осіб похилого віку, але можуть виникати і у молодих. Пацієнти повідомляють про прямій травмі або перевантаженні сухожилля; відзначаються набряк і болючість в області ахіллового сухожилля або в місці його прикріплення. Лікування - спокій, іммобілізація стопи в положенні максимального подошвенного згинання, а також протизапальні препарати. У молодих можливий розрив ахіллового сухожилля внаслідок інтенсивних занять спортом. У більшості випадків таке пошкодження вимагає негайної консультації травматолога і з наступним оперативним лікуванням.

ПОШКОДЖЕННЯ гомілковостопного суглоба У ДІТЕЙ
До 15-16 років епіфізарних платівка зростається (або вже зрослася з метадіафізом, так що переломи, що спостерігаються в цій віковій групі, відносять до дорослого типу. Пошкодження зв'язок у дітей рідкість, так як зв'язки у них міцніше кісток. Це обумовлює виникнення переломів епіфізарних платівок . Механізмом ушкодження звичайно є непряме вплив сил, частіше за все при внутрішньому або зовнішньому подворачіваніі стопи. Прямі травми рідкісні. Класифікацією, найбільш часто використовується для опису таких переломів, є класифікація Salter-Harris. У пацієнтів спостерігаються звичайні ознаки, характерні для переломів. При пальпації максимальна напруженість наголошується в області пошкодженої платівки. У таких пацієнтів проводиться стандартна рентгенографія. Однак за будь-рентгенологічному дослідженні необхідно отримання знімків великої та малої гомілкових кісток на всьому їх протязі; це дозволяє виключити високі переломи, що особливо важливо. Іноді пошкодження I і II типів (за класифікації Salter-Harris) важкі для рентгенологічного визначення через мінімального зміщення. Лікар повинен ретельно вивчити знімки з метою виявлення набряку м'яких тканин в області перелому. Лікування більшості таких переломів консервативне; ускладнення, як правило, мінімальні. Якщо ж спостерігається ускладнення, то це зазвичай порушення росту епіфізарної платівки, що призводить до кутової деформації і зміни довжини гомілки (у віддалений період).

УСКЛАДНЕННЯ

Пошкодження гомілковостопного суглоба супроводжуються низкою ускладнень, особливо у випадку неадекватного лікування.
Відсутність консолідації перелому медіальної кісточки після закритої репозиції спостерігається в 10-15% випадків. У разі незрощення кістки потрібна хірургічна корекція.
При деяких локалізаціях переломів може спостерігатися недостатня консолідація. Хірургічна корекція в таких випадках здійснюється у пацієнтів з симптоматикою і незначними запальними змінами суглобів. Подібні операції часто бувають марними. При наявності дегенеративного або травматичного артриту або у випадку безуспішності хірургічного втручання лікуванням вибору може бути застосування фузионной методу. При відкритих переломах або оперативному лікуванні закритих переломів можливі інфекційні ускладнення. Травматичний артрит спостерігається у 20-40% випадків перелому гомілковостопного суглоба незалежно від методів лікування, проте частіше він виникає внаслідок неправильного лікування пошкоджень. Порушення кровотоку в передніх або задніх великогомілкових судинах може призвести до декструктівним змін тканин. Найкращим з можливих методів лікування нейроваскулярні пошкоджень є їх профілактика. Ускладненням пошкоджень гомілковостопного суглоба є атрофія Зудека внаслідок симпатичної дистрофії. Синостоз, або осифікація межкостной мембрани, з подальшим розвитком тугоподвижности гомілковостопного суглоба може бути наслідком ушкоджень зв'язок синдесмоз. Нарешті, найбільш небезпечним наслідком травми є нестабільність таранної кістки в суглобовій вилці. Втрата підтримуючої функції зв'язок привертає пацієнта до повторних розривів зв'язок або іншим ушкодженням, що виникають внаслідок значно меншою травми. Такі наслідки мають особливе значення для спортсменів.

Список літератури.

1) Дубров Я.Г. Допомога по травматології. -М.: Медицина, 1973
2) Невідкладна медична допомога по ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
3) Травматологія і ортопедія / під ред. Х.А. Мусалатов, Г.Ю. Юмашев. -М.: Медицина, 1995
4) Травматологічна та ортопедична допомога в поліклініці. Санкт-Петербург, «Гіппократ», 1994
5) Ревенко Т.А. Гур'єв В.М. Атлас при травмах опорно-рухового апарату. -М.: Медицина, 1987