Введення
Вивчення функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (ШКТ), що об'єднуються поняттям синдрому подразненої товстої кишки (СРТК), ведеться з кінця XIX ст. Перші описи синдрому в рамках "мукозно ентериту" представлені в роботі J. Da Costa, опублікованій в 1871 р. Починаючи з 30-х років минулого століття найбільшого поширення набув термін "синдром подразненої товстої кишки", запропонований H. Bockus в 1929 р. Як синонімів використовуються такі поняття, як "спазмований товста кишка", "спастичний коліт", "невроз товстої кишки", "дискінезія товстої кишки", "функціональна діарея", "функціональна ентероколонопатія", "нервова діарея" .
Епідеміологічні показники
СРТК відноситься до найбільш поширеним психосоматичних розладів (А. Б. Смулевич і співавт., 1999). За даними епідеміологічних досліджень, приблизно одна п'ята усього населення страждає симптомами СРТК в ті чи інші періоди життя, а зустрічальність симптомів СРТК в населенні оцінюється в 8-19% (DA Drossman, 1994). Проте далеко не у всіх випадках симптоми СРТК досягають клінічного рівня і визначають необхідність звернення за медичною допомогою. Лише 5% з усіх осіб з ознаками порушень функцій товстої кишки страждають клінічно завершеними формами СРТК (G. Friedman, 1991).
СРТК - найбільш часта форма патології в гастроентерологічній практиці: на його частку припадає до 11% від усіх діагнозів, що встановлюються гастроентерологами (J. Richter, 1989). Більш того, симптоми СРТК виявляються у 50% пацієнтів, які звертаються до гастроентерологів (RF Harvey і співавт., 1983).
У більшості випадків СРТК розвивається в пізньому підлітковому і ранньому дорослому віці, причому у жінок приблизно в 2 рази частіше, ніж у чоловіків. Відомі лише поодинокі випадки маніфестації СРТК в осіб старше 60 років. СРТК, як правило, маніфестує моносимптома, найбільш типові з яких - біль і відчуття переповнення у животі або епігастрії, нудота, "бурчання" в області живота, або розлади апетиту або стільця (B. Hochstrasser, J. Angst, 1996).
Дефініція і діагностичні критерії
Основними проявами СРТК, відповідно до більшістю використовуваних на сьогоднішній день дефініцій цього симптомокомплексу, є порушення моторної функції товстого кишечника і абдоміналгіі.
Порушення моторики товстого кишечника реалізуються у змінах стільця. Частіше виявляється переважання закрепів (приблизно половина пацієнтів), а випадки з перевагою діареї і змішані варіанти (перемежовувалися діарея та запор) розподіляються приблизно однаково (Ф. І. Комаров і співавт., 1999). Для пацієнтів з запорами типово відчуття неповноти спорожнення кишечника після дефекації, що супроводжується частими і суб'єктивно тяжкими спробами повторної дефекації. Випадки з переважанням діареї характеризуються рідким і прискореним стільцем, сумарний обсяг якого, однак, не перевищує такого в нормі.
Другим провідним клінічною ознакою СРТК є больовий синдром. У більшості випадків абдоміналгіі носять характер спастичних болів, ізольованих або епізодично виникають на тлі дифузних і стійких больових відчуттів в області живота. Алгіі можуть відрізнятися за інтенсивністю та локалізації не тільки у різних пацієнтів, але і в одного пацієнта в різні періоди часу. Можлива атипова проекція больових відчуттів, не збігається з анатомічним розташуванням товстого кишечника, а також і Екстраабдомінальний локалізація (K. Moriarty, A. Dawson, 1982). Однією з особливостей больового синдрому при СРТК є загострення алгій на тлі позивів на дефекацію і їх редукція (повна або часткова) безпосередньо після дефекації.
На сьогоднішній день розроблено декілька діагностичних критеріїв СРТК. Найбільш широке поширення одержали так звані Римські критерії, засновані на сімптоматологіческом підході до класифікації функціональних розладів шлунково-кишкового тракту.
Діагностичні критерії СРТК ("Римські" критерії):
Наступні симптоми, безперервні або рецидивуючі протягом більше 3 місяців:
1. Болю або відчуття дискомфорту в області живота, які
а) полегшують після дефекації і / або
б) пов'язані з частотою стільця і / або
в) пов'язані зі змінами в консінтенціі стільця
2. Додатково 2 або більше з таких симптомів протягом більше 1 / 4 числа днів:
а) зміна частоти стільця (більше 3 позивів на день або Менен 3 на тиждень);
б) зміна консінтенціі стільця (твердий або рідкий);
в) зміна пасажу (ускоренеіе або відчуття неповного звільнення товстої кишки);
г) виділення слизу;
д) почуття розпирання або розширення кишечника.
(Цит. за WG Thompson і співавт. Irritable bowel syndrome: guidelines for the diagnosis. Gastroenterol. Int. 1988; 2: 92-5).
Незважаючи на певні розбіжності, усі діагностичні схеми передбачають кваліфікацію СРТК за типом діагнозу винятку, тобто за умови виключення будь-якої органічної патології шлунково-кишкового тракту, яка може лежати в основі формування і динаміки симптомів СРТК.
Слід також зазначити, що трактування сутності СРТК в останні роки зазнає значних змін, що пов'язано з розширенням знань в області етіології, патогенезу та клінічних особливостей СРТК. При цьому в першу чергу підкреслюється спряженість порушень функцій шлунково-кишкового тракту, що розглядаються в рамках СРТК, з патологічними процесами в центральній нервовій системі. Так, відповідно до явно простежується тенденція до перегляду поняття "функціональних розладів" внутрішніх органів передбачається, що СРТК виступає як клінічна маніфестація дисбалансу в нейротрансмітерні системах, зокрема, серотонінергічної і допамінергічної (Д. С. Саркісов, 1998; С. І. Рапопорт , 1999).
Сучасні етіопатогенетичні концепції СРТК засновані на взаємодії генетично і психогенно обумовлених (тобто пов'язаних з психотравмуючої впливами) патофізіологічних, психопатологічних і особистісних розладів. В якості ілюстрації можна навести біопсихосоціальна схему СРТК, представлену в одній з останніх робіт D. Drossman і співавт., 1999 (див. малюнок).
СРТК і психічна патологія: клінічні співвідношення
Зв'язок функціональних порушень ШКТ при СРТК з психічною патологією відзначалася ще в роботах J. Da Costa. Автор пов'язував виникнення нападоподібний болю в животі, що супроводжувалися діареєю і почастішанням стільця, з патологічними страхами, тривогою, підвищеною збудливістю.
Дані численних досліджень підтверджують, що СРТК являє собою складний психосоматичний симптомокомплекс, в структурі якого інтегруються порушення функцій товстого кишечника і різні психопатологічні освіти. За оцінками різних дослідників, зустрічальність психічних розладів при СРТК досягає 70-90%. При цьому гастроентерологічні розлади більш ніж у половині випадків маніфестують на тлі вже сформувалася психічної патології. З іншого боку, більше 50% пацієнтів з СРТК реагують на стресові ситуації загостренням як гастроентерологічної, так і психопатологічної симптоматики.
Малюнок. Біопсихосоціальна модель СРТК (адаптовано за DA Drossman, FH Creed, KW Olden, J. Svedlund, BB Toner, WE Whitehead. Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. Gut 1999; 4S (Suppl II): II25-30).
Відзначається переважання невротичних (тривожних) і афективних (депресивних) розладів, що протікають з вираженими алгіческімі і вегетативними порушеннями (слабкість, підвищена стомлюваність, нервозність, запаморочення, головний біль, тремор, болі в області спини, порушення сну).
Як свідчать результати дослідження, виконаного співробітниками Відділу по вивченню прикордонної психічної патології і психосоматичних розладів (керівник - член-кор. РАМН, проф. А. Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН та Лабораторії хрономедицини і клінічних проблем гастроентерології РАМН (керівник - акад. РАМН, проф. Ф. І. Комаров) пацієнти з СРТК розрізняються за клінічними проявами (як психопатологічним, так і пов'язаних з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту) і динаміки захворювання.
СРТК і невротичні розлади (органний невроз)
У частині випадків психічні порушення обмежуються невротичними - тривожними і соматоформні (алгіческімі, вегетативними) розладами. При цьому СРТК протікає більш сприятливо, а клінічна динаміка стану пацієнтів підкоряється основним закономірностям перебігу так званих органних неврозів, таких, наприклад, як кардіоневроз.
Особливості стану таких пацієнтів полягають у тому, що больові відчуття, незважаючи на їх виразну прихильність до області органів травлення, як правило, не мають чіткої локалізації. Абдоміналгіі виявляють тенденцію до міграції, мінливості областей іррадіації та інтенсивності. Характер болю також відрізняється лабільністю: відчуття печіння змінюються тягнуть, спастичними або колючими болями. При цьому алгіі супроводжуються відчуттям здуття живота, раптовими неодноразовими позивами на дефекацію з наступним почуттям неповноти спорожнення кишечника. Часто хворі ретроспективно пов'язують виникнення симптомів з порушенням дієти, способу життя, зміни місця постійного проживання, психотравмуючими обставинами.
Патологічні тілесні відчуття в більшості випадків не обмежуються абдоміналгіі. Характерно приєднання головних болів за типом стягуючого обруча, або кола, вбитого в голову, що проколюють болю в області серця. Часто відзначається конверсійна симптоматика - запаморочення, нестійкість і хиткість ходи, періодично виникають запаморочення, оніміння рук і ніг за типом істеричних "рукавичок" і "шкарпеток".
Патологічні тілесні відчуття при даному варіанті СРТК, як правило, поєднуються з тривожно-фобічні розлади. Мають місце епізодичні загострення больових відчуттів і розладів стільця в рамках панічних нападів (епізодичні спонтанні або ситуаційно обумовлені напади страху з масивними вегетативними розладами). Симптоматика, як правило, виникає гостро, в метро, громадському транспорті, рідше - на вулиці, по ходу проходження на роботу. У ряді випадків приєднуються патологічні страхи нетримання кишкових газів або позивів на дефекацію в громадському місці, що супроводжується формуванням охоронного поведінки: відмова від поїздок у громадському транспорті, ритуальні неодноразові відвідування туалетів перед виходом на вулицю до відчуття повного спорожнення кишечника, вивчення місць розташування громадських вбиралень по маршрутом прямування.
Іншою особливістю СРТК, що протікає в рамках органного неврозу, є надмірна фіксація пацієнтів на "патологічних процесах" в ШКТ. Незадоволеність в негативних результатах досліджень, тривога з приводу свого здоров'я призводять до спроб самостійно, на підставі відчуттів і відомостей, почерпнутих з популярної та спеціальної літератури, поставити собі діагноз і зайнятися самолікуванням.
У ряду характерних преморбідні особливостей хворих з СРТК, що протікають по типу органного неврозу, слід відзначити риси так званої симптоматичної лабільності з акцентуацією на функціях шлунково-кишкового тракту: виникають на тлі нервового напруження (іспити в школі, відповідальні заходи, перевірки на виробництві) короткочасні зміни частоти стільця, відчуття стиснення, розпирання, бурчання в області живота.
При порівняно великий (до декількох років) тривалість перебігу захворювання пацієнти легко адаптуються до своїх станів, звертаючись до лікаря лише після посилення симптоматики на фоні якого-небудь психотравмуючого події, або при появі нових, не властивих колишнього стану симптомів, таких як нехарактерні болі в животі , поява нападів задишки, серцебиття. Навіть у випадках стійкого уникає поведінки не спостерігається зниження працездатності, професійного стандарту - пацієнти зберігають соціальну активність.
СРТК і особистісні розлади (іпохондричний розвиток)
У ряді випадків хроніфікація симптомів СРТК пов'язана патологічної динамікою особистісних рис, яка позначається як іпохондричний розвиток. Преморбідні особистісні особливості представлені рисами ригідності, скрупульозності, перебільшеною схильністю до порядку, що поєднуються з тенденціями до тривожних реакцій при вимушених зміни в усталеному укладі життя, застреванию на неприємності.
Маніфестація СРТК, як і при органних неврозах, як правило, пов'язана з психотравмуючої ситуацією. Проте після вирішення такої ситуації зворотного розвитку симптомів не відзначається. Навпаки, прояви СРТК стійко зберігаються протягом багатьох років і набувають домінуюче значення в свідомості пацієнта. Формується надцінний іпохондричний симптомокомплекс, що включає поряд з абдоміналгіі та періодичними порушеннями стільця виражені зміни в спрямованості інтересів і всього ладу життя пацієнта.
Больові відчуття відрізняються чіткістю і стійкістю локалізації, незмінністю характеру відчуттів (як правило, ріжучі, що давлять, що тягнуть болі), детальністю в описах. Типові періодичні загострення алгіческіе симптоматики, пов'язані з психотравмуючої впливами. Пацієнти фіксовані на больових відчуттях, які нерідко супроводжуються фобіями (канцерофобія).
Фіксація на стані здоров'я супроводжується ретельним вивченням відповідної науково-популярної літератури, прихильністю до немедикаментозних методів лікування. З перебігом захворювання пацієнти поступово виключають з раціону все більша кількість харчових продуктів. Причому якщо на початкових етапах хвороби підбір дієти здійснюється відповідно до рекомендацій лікарів, то з роками цей процес стає все менш раціональним. Підбір дієти здійснюється переважно у відповідності з вираженістю абдоміналгіі і тілесного дискомфорту після прийому тих чи інших продуктів або грунтується на уривчастих відомостях, почерпнутих з популярної літератури чи від знайомих. При цьому пацієнти, як правило, відмовляються змінювати дієту відповідно до рекомендацій лікарів, мотивуючи це тим, що будь-яке, навіть незначне відхилення від сформованого стереотипу харчування супроводжується різким посиленням абдоміналгіі, метеоризмом, відчуттям здуття живота, порушеннями стільця. Подібна ж вибірковість спостерігається і щодо лікарських засобів.
СРТК і афективні розлади (соматизовані депресії)
Спряженість СРТК з депресивними розладами відзначається приблизно в 2 рази частіше, ніж з невротичними. Переважають затяжні (більше 2 років) ендогенні депресії - періодичні депресивні стани, що виникають аутохтонно (поза безпосереднього зв'язку з психотравмуючої подіями), як правило, легкого та помірного ступеня тяжкості.
У ряді клінічних ознак депресії переважають так звані соматичні симптоми депресії, серед яких провідне місце займають порушення функцій травної системи. При цьому ознаки порушень функцій шлунково-кишкового тракту, типових для СРТК - запори, абдоміналгіі, виступають в якості загальних симптомів депресії і патології системи травлення (СРТК) поряд зі зниженням апетиту (депресивна анорексія), відчуттям неприємного присмаку або гіркоти у роті, сухістю слизової оболонки ротової порожнини. Також відзначаються значне зниження маси тіла і стійкі порушення сну.
На відміну від пацієнтів з невротичними розладами у хворих депресією абдоміналгіі характеризуються монотонністю і однотипністю проявів і лише в поодиноких випадках супроводжуються патологічними тілесними відчуттями Екстраабдомінальний локалізації. Болі носять переважно тягне або ниючий характер, лише епізодично відзначаються різкі спастичні алгіческіе відчуття. Пацієнти відзначають тяжкий, "болісний" і "виснажливий" характер болю. Абдоміналгіі незмінні з локалізації, зберігаються протягом усього періоду неспання. Інтенсивність болю змінюється рідко, переважно у відповідності з характерним для ендогенних депресій добовим ритмом вираженості всій депресивної симптоматики з навантаженням у ранковий або рідше вечірній час.
Діагностика таких депресивних станів, що позначаються як соматизовані депресії, вимагає ретельного клінічного обстеження, тому що основні симптоми ендогенної депресії - власне депресивний настрій і змістовний симптомокомплекс депресії (ідеї малоцінності, почуття провини, песимістична оцінка власного становища в навколишньому світі) залишаються хіба що на другому плані . Кваліфікація депресії повинна грунтуватися на окремих, але найбільш значущих симптомах депресії, що включають: ознаки власне депресивного настрою (стійка пригніченість, пригніченість, почуття туги), патологічний добовий ритм, ідеї самозвинувачення, суїцидальні думки, періодичність маніфестації хворобливої симптоматики, реміттірующее перебіг.
СРТК і шизофренія
Ознаки СРТК, подібні з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту при органних неврозах і іпохондричною розвитку, можуть спостерігатися у хворих вялотекущей іпохондричною шизофренію. Однак у цих випадках клінічні прояви СРТК та супутньої психопатологічної симптоматики здобувають ряд особливостей, що визначають діагностику стану в рамках ендогенного захворювання.
У клінічній картині домінують аномальні тілесні відчуття в області живота, тоді як зміни частоти і консистенції стільця чітко виражені, як правило, тільки в періоді маніфестації захворювання, а в подальшому виявляються лише епізодично. Обтяжливі відчуття в області живота втрачають характер болів, відрізняються незвичністю і невизначеністю формулювань, використовуваних пацієнтами для їх опису (почуття скручування, перевертання, свердління, перекочування), набуваючи характеру сенестопатий.
Наполегливе прагнення до обстеження у зв'язку з побоюваннями злоякісного новоутворення поєднується з настороженістю і недовірою до думки лікарів, висловлюють сумнів у наявності онкологічного захворювання. Повідомлення про негативні результати обстеження не призводить до полегшення стану (як це властиво хворим з невротичними розладами), а, навпаки, веде до поглиблення недовіри, а в деяких випадках і до переконаності в тому, що лікарі цілеспрямовано приховують факт важкого соматичного захворювання. Настороженість щодо можливої онкологічної патології супроводжується односторонньої інтерпретацією змін самопочуття: запори трактуються як ознаки кишкової непрохідності, незначне зниження маси тіла - як прояв ракової кахексії.
Ще однією особливістю клінічної картини СРТК у хворих на шизофренію є безглуздість і химерність дієтичних схем та інших засобів, до яких вдаються пацієнти для купірування обтяжливих відчуттів в області товстого кишечника: сильне (до утворення геморагій) натиснення або удар кулаком в області проекції болю, тривале (до декількох годин підряд) перебування у ванні з прохолодною водою і т.д.
З перебігом захворювання поряд з іпохондричною фіксацією на хворобливих відчуттях і зміни частоти стільця виявляються виразні ознаки типових для шизофренії негативних змін особистості - аутизму і астенічного дефекту. Пов'язана з ендогенним процесом аутизация проявляється поступовим звуженням кола спілкування, втратою теплих почуттів до близьких, відмовою від будь-яких видів діяльності або інтерперсональних контактів, не пов'язаних із станом здоров'я.
Наростаючі з роками ознаки астенічного дефекту визначають неминуще відчуття слабкості в усьому тілі, "в'ялості" м'язів, непереносимості інтелектуальних, емоційних і фізичних навантажень: у відповідь на будь-яку напругу відзначається різке загострення больових відчуттів і порушення частоти стільця. При цьому звертає на себе увагу невідповідність тяжкості навантаження ступеня і тривалості загострення алгіческіе симптоматики.
СРТК, пов'язаний з шизофренією, відрізняється найменш успішним результатом з вираженим зниженням професійного рівня та соціальної дезадаптацією аж до повної втрати працездатності та інвалідизації.
Терапія
Враховуючи тісні взаємозв'язки порушень функцій шлунково-кишкового тракту з психопатологічними порушеннями, фармакотерапія СРТК передбачає комбіноване застосування психотропних засобів і препаратів, що використовуються в гастроентерологічній практиці для нормалізації моторної функції і внутрішнього середовища товстого кишечника. Зокрема, при виражених явищах дисбактеріозу і стійкого спазму товстого кишечнику рекомендується поєднувати психофармакотерапия з бактеріальними препаратами або спазмолитическими засобами.
Поліморфізм психічних розладів, пов'язаних з порушеннями функцій товстої кишки, визначає показання до застосування всіх основних класів психотропних засобів - транквілізаторів (анксіолітиків), антидепресантів і нейролептиків.
Очевидно, що вибір засобів психофармакотерапії необхідно співвідносити з додатковими вимогами, що висуваються при лікуванні психосоматичної патології, а саме - мінімальність несприятливого впливу на соматичні функції і відсутність небажаних лікарських взаємодій з соматотропний препаратами. Найбільш повно таким вимогам відповідають транквілізатори, як похідні бензодіазепіну (діазепам - валіум, хлордіазепоксид - седуксен, реланіум, клоразепат - транксен та ін), так і інших хімічних груп, і, в першу чергу, блокатори гістамінових Н1-рецепторів (гідроксизин - атаракс) ; сучасні антидепресанти - селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (флуоксетин - прозак, сертралін - золофт, пароксетин - паксил, циталопрам - ціпраміл, флувоксамін - феварін), селективні стимулятори зворотного захоплення серотоніну (тіанептін - коаксил), селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (міансерін - лерівон), оборотні інгібітори моноамінооксидази (моклобемід - аурорікс, піразидол); окремі нейролептики (сульпірид - еглоніл, хлорпротиксен, алімемазін - терален, оланзапін - зіпрекса, рисперидон - рісполепт) 2.
При формуванні симптомів СРТК у хворих з органними неврозами і іпохондричним розвитком показано застосування транквілізаторів, а у випадках з вираженою тривожно-фобічні симптоматикою (часті і спонтанні панічні атаки) - серотонінергічних антидепресантів з анксіолітичних властивостями (коаксил, пароксетин). Особливе місце в лікуванні таких пацієнтів займає препарат класу заміщених бензамідів сульпірид (еглоніл). Як свідчать результати досліджень, цей препарат завдяки широкому спектру клінічної активності (комбінація протиблювотну - протиблювотний, антідіспепсіческого і психотропної ефектів) може виявитися ефективним засобом монотерапії (без приєднання спазмолітиків, бактеріальних засобів, анальгетиків) у більш ніж половини пацієнтів. У дозах 200-450 мг на добу сульпірид надає комплексне клінічне дію, забезпечуючи одночасну редукцію як психопатологічних симптомів, так і порушень функцій шлунково-кишкового тракту.
Хворим соматизовані депресіями більш переважно призначення антидепресантів. При цьому вибір антидепресанту повинен грунтуватися як на особливостях спектру психотропної активності (співвідношення протівотревожних / активуючих компонентів терапевтичного ефекту), так і на особливостях побічних ефектів препаратів.
Для пацієнтів з перевагою в структурі СРТК запорів більш показані антидепресанти з селективним серотонінергічних дією (флуоксетин, сертралін, пароксетин, тіанептін), володіють стимулюючим ефектом щодо моторики товстого кишечника. Традиційні трициклічні антидепресанти в цих випадках менш переважні із-за виражених антихолінергічних ефектів, здатних посилювати як тяжкість запорів, так і інших суб'єктивно тяжких порушень функцій шлунково-кишкового тракту (сухість у роті).
При поєднаних тривожно-депресивних станах доцільно орієнтуватися на антидепресанти, що володіють найбільш виразним анксиолитическим ефектом (пароксетин, тіанептін).
Якщо СРТК в структурі соматизовані депресії протікає з переважанням діареї, то, навпаки, доцільніше використовувати антидепресанти інших класів, такі як селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (міансерін), що не володіють виразними ефектами відносно моторних функцій шлунково-кишкового тракту.
Особливі труднощі виникають при лікуванні хворих на шизофренію з мономорфних, незмінними за своїми проявами і стійкими (протягом багатьох років) алгіямі з чіткою локалізацією, сполученими з надцінної фіксацією на больовому синдромі. У цих випадках доцільно використовувати психотропні засоби з групи нейролептиків - сульпірид (еглоніл), рисперидон (рісполепт), оланзапін (зіпрекса), а у разі резистентності до ліків - і інші нейролептики (галоперидол, піпотіазін - піпортіл).
Стаття С.В. Іванова "Синдром подразненої товстої кишки"