Дивертикули мешковидное випинання слизової оболонки і підслизового шару в дефекти м'язової оболонки травного тракту. Дивертикули бувають вродженими (стінка їх складається з усіх верств кишки; вони розташовані на протівобрижеечном краї кишки) і набутими. Придбані дивертикули виникають за рахунок запальних змін в стінці органу та оточуючих тканинах; можуть бути пульсіоннимі (в основі підвищення тиску в просвіті органу з подальшим випинанням слизової) і тракційними (запальний періпроцесс втягує стінку органа).
Дивертикули стравоходу локалізуються в шийному відділі (70%), на рівні біфуркації трахеї (20%) і над діафрагмою (10%). Біфуркаційні дивертикули відносяться до тракційний, інші до пульсіонним. Для діагностики дивертикулів частіше вдаються до рентгенологічного дослідження з контрастом; ендоскопічне дослідження необхідно застосовувати за показаннями і з обережністю (можлива перфорція дивертикула, особливо шийного).
Шийний дивертикул виникає в результаті слабкості задньої стінки глоточнопіщеводного переходу з одного боку і дискінезії перстневідноглоточной м'язи з іншого. Ймовірно, причиною є порушення координації скорочень глотки і перстневідноглоточной м'язи, що діє як верхній сфінктер стравоходу. У результаті передчасного скорочення верхнього сфінктера виникає підвищення тиску, і слизова оболонка трикутника Кілліана випинається, утворюючи дивертикул.
Симптоми. Основний симптом дисфагія. Навіть маленький дивертикул може зумовити дисфагію спастичного характеру. При великому дивертикулі після прийому їжі виникає відчуття тиску і розпирання в області шиї, одночасно з цим спереду від лівої ківательной м'язи з'являється освіту. Поступово наповнюється їжею дивертикул здавлює стравохід і викликає іноді повну дисфагію. При спорожненні дивертикула виникає регургітація залишків їжі, супроводжувана специфічним шумом, проходження їжі по стравоходу відновлюється. При натисканні на дивертикул також відбувається регургітація залишків їжі; кислого шлункового вмісту при цьому немає. Регургітація може відбуватися і ночами, на подушці залишаються сліди їжі і слизу, з'являється неприємний запах з рота, кашель, голос набуває булькаючі відтінок.
Лікування оперативне: виділення і висічення дивертикула, перетин перстневідноглоточной м'язи. Прогноз сприятливий.
Біфуркаційний дивертикул є тракційний, виникає переважно за рахунок запальних процесів сусідніх органів, наприклад, рубцювання лімфатичних вузлів і гранульом. Клінічна картина аналогічна дивертикула шийного відділу і провокується симптомом Вальсальви (напруга черевного преса після максимального вдиху). Застій їжі в дивертикулі призводить до розвитку дівертікуліта і перідівертікуліта, останній може ускладнитися перфорацією дивертикула в трахею, в результаті чого розвивається аспіраційна пневмонія і абсцес легені. Тому при кожному виді дивертикула, який йде на страждання хворому або збільшується в розмірах, показано оперативне лікування. Доступ трансплевральний.
Епіфренальний дивертикул пульсіонного характеру розташовується в нижній третині стравоходу над стравохідним отвором діафрагми. Він виходить найчастіше з правої стінки стравоходу, але зростає вліво.
Симптоми. Біль, обумовлена підвищенням тиску в дивертикулі, дисфагія. Ускладнення езофагіт, перфорація (при дивертикуліті). Диференціальний діагноз проводять з кардіоспазм, параезофагеапьной грижею і раком стравоходу. Оперативне лікування показане при великих дивертикулах, схильних до розвитку ускладнень. Доступ трансторакальний. Летальність менше 3%.
Прогноз сприятливий.
Дивертикули шлунка зустрічаються рідко, частіше локалізовані на задній стінці субкардіапьного відділу ближче до малої кривизни. Клінічні прояви виникають при запаленні дивертикула, вони нагадують виразкову хворобу. Діагностика грунтується на даних рентгенологічного дослідження та фіброгастроскопії. Лікування показано при наявності скарг, виробляють висічення дивертикула.
Прогноз сприятливий.
Дивертикули дванадцятипалої кишки за частотою займають друге місце після дивертикулів ободової кишки, більшою частиною вроджені. Тільки 45% дивертикулів супроводжуються клінічними проявами. Локалізуються вони переважно на внутрішній поверхні кишки. Дивертикули можуть бути поодинокими і множинними (кожен 34й дивертикул).
Симптоми. Клінічні прояви виникають тільки при ускладненнях. Дивертикули верхнього горизонтального відділу проявляються клінічною симптоматикою виразкової хвороби, що пов'язано з попаданням в дивертикул кислого вмісту і виникненням у ньому ерозії і виразки. Дивертикул низхідного відділу кишки при виникненні запалення в ньому може зумовити компресію великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска) з подальшим розвитком холангіту, панкреатиту, механічної жовтяниці. Можливий і безпосередній перехід запалення на підшлункову залозу з розвитком хронічного панкреатиту.
Клінічна картина: біль у правій половині живота, відчуття важкості, нудота, блювання, кровотечі, можлива жовтяниця. Дивертикули нижнього горизонтального відділу при розвитку запального періпроцесса можуть викликати здавлення дванадцятипалої кишки і призвести до її непрохідності.
Діагноз ставлять на підставі клінічної картини, контрастного рентгенологічного дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, гастродуоденоскопії.
Лікування в основному консервативне. Воно спрямоване на лікування та профілактику дівертікуліта. При наполегливому рецидивуванні ускладнень, великих розмірах дивертикула показано оперативне лікування. Під час операції іноді важко знайти дивертикул, пошук полегшується інсуффпяціей повітря через зонд, введений в дванадцятипалу кишку. Після виявлення дивертикула виробляють занурення його і ушивання дефекту м'язової оболонки кишки. При великих парафатеральних і інтрапанкреатіческіх дивертикулах іноді проводять резекцію шлунка за методом Більрот, вимикаючи дванадцятипалу кишку з травлення.
Прогноз сприятливий.
Меккелів дивертикул являє собою залишок жовткового протоки. Частота 23%. Розташовується на протівобрижеечном краї клубової кишки в 60 100 см від ілеоцекального кута. Це справжній дивертикул, в його стінці знаходяться всі шари кишки; можуть бути і ектопірованной тканину шлунка, підшлункової залози, острівці товстокишкового епітелію.
Симптоми. Неускладнений дивертикул протікає безсимптомно. Половина хворих молодше 10 років і половина молодше 30 років. Іноді першим симптомом, особливо в дитячому віці, може бути кишкова кровотеча, джерелом якого є виразка острівців ектопірованной слизової оболонки шлунка. Виникає дивертикуліт може симулювати клініку гострого апендициту, причому доопераційної діагностики практично неможлива. Тому у разі невідповідності клінічної картини гострого апендициту виявленим в момент апендектомії змін червоподібного відростка необхідна ревізія приблизно 1 м клубової кишки. Інші ускладнення: перфорація у вільну черевну порожнину з розвитком перитоніту, розвиток кишкової непрохідності, малігнізація ектопірованной слизової оболонки шлунка з розвитком раку. Можливо поєднання декількох ускладнень.
Лікування оперативне висічення дивертикула з ушиванням стінки кишки.
Прогноз сприятливий.
Дивертикульозу товстої кишки. Виникнення дивертикулів пов'язують з тривалим підвищенням сегментарного тиску в дистальних відділах ободової кишки в результаті регуляторних порушень моторної функції на тлі найчастіше вікових дистрофічних змін сполучнотканинних і м'язових елементів кишкової стінки.
Застій калових мас у дивертикулах призводить до травмування слизової оболонки, розвитку запального процесу (дивертикуліт), що поширюється на прилеглу частину стінки кишки і на навколишні органи. Дивертикуліт може супроводжуватися виразкою слизистої оболонки (кровотеча) або перфорацією дивертикула. Наслідком цього можуть бути перитоніт (місцевий або розлитої), запальні інфільтрати навколо кишки. При стиханні гострого запалення утворюються масивні рубцеві зміни тканин, які зумовлюють виникнення стриктури кишки.
Симптоми, течія. Дивертикулез може довго не мати клінічних проявів або протікати під виглядом коліту (нестійкий стілець, біль по ходу лівої половини товстої кишки); можливо сильна кровотеча. При гострому дивертикуліті спостерігаються різкий біль, перитонеальні явища, хворобливі інфільтрати переважно у лівій половині живота, підвищення температури тіла, озноб, нерідко дизурія (залучення сечового міхура в запальний інфільтрат або утворення внутрішнього свища внаслідок перфорації дивертикулу і розплавлення стінки сечового міхура).
Діагноз утруднений. З переконливістю дивертикулез встановлюють зазвичай при ірігоскопії, а також при колоноскопії. Найчастіше дивертикулезом уражається сигмовидна кишка. Гострий дивертикуліт і перфорації дивертикулів розпізнають імовірно з локалізації болю в лівій половині живота у зіставленні з ознаками хронічного коліту. У цих випадках необхідні госпіталізація і спостереження хірурга. Гострі явища при дивертикулез схильні до рецидиву.
Лікування переважно консервативне і спрямоване на нормалізацію стільця і зняття спастичних і запальних змін товстої кишки (див. коліт, лікування). При кровотечах з дивертикулів показана гемостатична терапія; операція, можлива лише у випадках профузних кишкових кровотеч. При гострому дивертикуліті з утворенням запальних інфільтратів проводять консервативне лікування в умовах стаціонару (постільний режим, бесшлаковая дієта, холод на область інфільтрату, антибіотики). Перфорації дивертикулів з розвитком розлитого перитоніту, а також рубцеві звуження кишки і явища непрохідності вимагають хірургічного лікування. Крім того, операція показана при дивертикулез з вираженим і стійким больовим синдромом.
Прогноз у більшості хворих сприятливий для життя, але захворювання завжди прогресує і у певної частини хворих призводить до серйозних і навіть небезпечним для життя ускладнень. Хірургічне втручання часто супроводжується ускладненнями.
Жовтяниця механічна патологічний синдром, обумовлений порушенням відтоку жовчі з жовчних проток. Причини механічної жовтяниці: пороки розвитку [атрезії, кісти холедоха, дивертикули дванадцятипалої кишки, розташовані поблизу великого сосочка дванадцятипалої кишки (фатерова соска), гіпоплазія жовчних ходів]; жовчнокам'яна хвороба, камені в загальній жовчній і печінкових протоках, вбиті камені великого сосочка дванадцятипалої кишки, запальні стриктури і стенози (стриктури жовчних ходів, запальний або рубцевий папіллостеноз); запальні захворювання (гострий холецистит, перихолецистит, холангіт, панкреатит, альвеолярний ехінококоз в області воріт печінки); пухлини (папіломатоз жовчних ходів, рак печінкових і загального жовчного проток, великого сосочка дванадцятипалої кишки, головки підшлункової залози, метастази і лімфоми у воротах печінки).
Закупорка проток призводить до порушення обміну жовчних кислот, що обумовлює шкірний свербіж. Крім того, при жовчнокам'яній хворобі часто виникають гіперхолестеринемія і недостатнє всмоктування жиророзчинних вітамінів, насамперед вітаміну К, іноді гіпопротеїнемія. Застій жовчі, особливо у поєднанні з гнійним холангітом, призводить до різких порушень функціонального стану печінки, що служить причиною розвитку гострої печінкової недостатності. Клінічно жовтяниця виявляється при рівні білірубіну в сироватці вище 1,5 мг% (26 ммоль / л). Основне питання, що стоїть перед хірургом: з якою жовтяницею він має справу механічної постгепатіческой або пе інтрапеченочной? Всі методи дослідження спрямовані на вирішення цього завдання. Наступне питання причина механічної жовтяниці. У рішенні першого питання використовують біохімічне дослідження крові, зокрема визначення рівня білірубіну і співвідношення його фракцій, переважання прямої фракції характерно для механічної жовтяниці; дослідження трансаміназ сироватки крові і лужної фосфатази (підвищення їх характерно для паренхіматозної жовтяниці). Пероральна та внутрішньовенна холецістохолангіографія при механічній жовтяниці застосовуватися не повинна, так як в умовах різкого зниження елімінаційної функції печінки вона не може дати ніякої інформації. Найбільш інформативні ультразвукове дослідження, ендоскопічна ретроградна панкреатохолангіографія, черезшкірна, чреспеченочная холангіографія. Додаткові відомості можуть дати сканування печінки з радіоактивним золотом або технецием, ангіографія печінки. Однак слід пам'ятати, що при механічній жовтяниці зайве обстеження може призвести до втрати часу і, природно, більш частим розвитком печеночнопочечной недостатності.
Камені жовчовивідних шляхів є одним із проявів жовчнокам'яної хвороби. Після нападу печінкової коліки можуть з'явитися шкірний свербіж, иктеричность склер, видимих слизових оболонок шкіри, знебарвлені кал, сеча темного кольору. Тривале існування механічної жовтяниці призводить до розвитку біліарного цирозу печінки, печінковій комі, холеміческім кровотеч. Приєднання холангіту значно погіршує загальний стан хворого: висока температура, озноб, профузний піт, швидко наростає печінкова недостатність. При задовільному стані хворого, нетривалої жовтяниці після короткочасного лікування (антибіотики широкого спектру, спазмолітики, інфузійна дезінтоксикаційна терапія, вітамінотерапія, особливо застосування вітаміну К) показано оперативне втручання холецистектомія, хопедохотомія, витяг каменів з холедоха і дренування його. При високому ступені ризику оперативного втручання (похилий вік, важкі супутні хвороби, екстремальні цифри білірубіну, тривала жовтяниця), переважно застосування ендоскопічної папіллотоміі, відновлювальної відтік жовчі у дванадцятипалу кишку. Хірургічну папіллотомію слід робити тільки при неможливості застосування ендоскопічного методу або його неефективності, оскільки важкі ускладнення при першому випадку зустрічаються в 23 рази частіше, ніж при ендоскопічному розтині великого сосочка дванадцятипалої кишки. По ліквідації жовтяниці і стиханні гострих явищ після ендоскопічної папіллотоміі виробляють планову санацію жовчовивідних шляхів.
Вентильний камінь холедоха. При закупорці термінального відділу загальної жовчної протоки виникають біль за типом печінкової кольки, жовтяниця, підвищення температури (тріада Шарко). У результаті жовчної гіпертензії холедоха розтягується, камінь як би спливає, больовий синдром і жовтяниця знижуються. Лікування див. вище.
Папіллостеноз може бути обумовлений гіперплазією великого сосочка дванадцятипалої кишки, аденомою його, рубцями або набряком. Встановити причину папіллостеноза можливо при дуоденоскопії (набряк, аденома) та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографія, а під час операції за допомогою інтраопераційної холангиографии. Основним методом лікування рубцевого папіллостеноза є ендоскопічна (а при неможливості еехірургіческая) папіллотомія. При набряку великого сосочка дванадцятипалої кишки або папілом проводять протизапальне лікування, а при його аденомеендоскопіческое (або хірургічне) її видалення.
Стриктура жовчовивідних шляхів рубцеве звуження виникає в результаті пролежня каменем або пошкодження в ході операції на жовчовивідних шляхах. В 1 випадку на 300500 операцій на жовчовивідних шляхах і на 100 операцій при низьких дуоденальних виразках відбувається пошкодження жовчних ходів.
Симптоми. Жовтяниця, що виникла після операції, або постійний зовнішній жовчний свищ, озноби ахоліей, диспепсія, втрата маси тіла. Тільки 5% ушкоджень розпізнаються в ході операції, велика частина тільки через
2 міс 1 рік, іноді пізніше. В останньому випадку в діагностиці мають значення характер і опис виконаної операції, озноби і жовтяниця, підвищення лужної фосфатази і лейкоцитоз. Рентгенологічно при чрескожнойчреспеченочной холангиографии та ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатофасріі через дуоденоскопія можна виявити локалізацію стриктури. Диференціальний діагноз проводять з резидуальних камінням проток, папіплітом, рак великого сосочка дванадцятипалої кишки або головки підшлункової залози.
Лікування оперативне, характер операції залежить від ступеня і протяжності стриктури.
Прогноз серйозний.
Рак головки підшлункової залози дає виражену швидко наростаючу механічну жовтяницю, при цьому є шкірний свербіж, сліди расчесов на шкірі. При пальпації живота у правому підребер'ї пальпується напружений безболісний, рухливий жовчний міхур (симптом Курвуазьє). Лікування оперативне.