К.м.н. Є.В. Сорокін Професор Ю.А. Карпов, Інститут кардіології імені А.Л. Мясникова РКНПК МОЗ РФ, Москва
Приблизно в 3-5% випадків артеріальна гіпертонія (АГ) вторинна по відношенню до інших захворювань. У 70% цих випадків АГ викликана захворюваннями і ураженнями нирок. Термін "ниркова артеріальна гіпертонія" включає досить великий перелік захворювань, які можна розділити на 3 основні групи (табл. 1). Незважаючи на різноманітність перерахованих в табл. 1 захворювань, патогенетичний механізм, що лежить в основі "ниркової" АГ, як правило, єдиний - посилення вироблення в нирках реніну з наступною активацією ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Крім того, активуються симпатична нервова система, секреція вазопресину і вазоконстрикторних простагландинів.
Паренхіматозні захворювання нирок - найбільш поширена, але, на жаль, нерідко важковиліковних причина "ниркової" АГ - особливо при ураженні обох нирок. Більшості цих хворих необхідний тривалий прийом гіпотензивних засобів для контролю артеріального тиску (АТ), оскільки специфічна, етіотропна терапія або не розроблена, або малоефективна. Для усунення АГ після трансплантації нирки часто потрібно повторне хірургічне втручання або балонна ангіопластика (БАП) ниркових артерій.
Розглянуту далі більш детально реноваскулярна АГ (РВАГ) відносять до найбільш "курабельной" форм "ниркової" АГ. Слід пам'ятати, що для успішного лікування РВАГ і збереження життєздатної бруньки вкрай важливі своєчасний і обгрунтований діагноз, а також чітко сформульовані показання до оперативного або консервативного лікування.
РВАГ виявляють у 1-3% всіх осіб, які страждають на АГ, у 20% всіх випадків резистентної АГ, в 30% випадків злоякісної і швидкопрогресуючий АГ. У представників чорної раси РВАГ зустрічається рідше, а у японців причиною РВАГ нерідко буває хронічний неспецифічний аортоартеріїт (хвороба Такаясу) із залученням ниркових артерій.
Незважаючи на те що в 2 / 3 випадків причиною РВАГ є атеросклероз ниркових артерій, слід пам'ятати, що ці терміни не рівнозначні: атеросклеротичні бляшки виявляються в ниркових артеріях досить часто (особливо у літніх, при супутній гіперхолестеринемії, цукровому діабеті і гіпертонічної хвороби), але лише тоді вважаються причиною РВАГ, коли викликають гемодинамічно значущий стеноз судин і ішемію ниркової паренхіми. До відмітних особливостей РВАГ внаслідок атеросклерозу відносять більше часту зустрічальність серед чоловіків старше 45-50 років і супутнє атеросклеротичнеураження інших судинних басейнів (атеросклероз аорти, коронарних і церебральних артерій, судин ніг). При двосторонній поразці ниркових артерій і атеросклерозі артерії єдиної нирки РВАГ часто має злоякісний перебіг.
Фібромишечная дисплазія ниркових артерій (ФМГ) - після атеросклерозу друга по частоті причина РВАГ. При цьому захворюванні частіше зустрічається дисплазія медіального шару ниркових артерій, рідше - дисплазія інтими і адвентиції. Як правило, ФМГ призводить до розвитку АГ уже в дитячому, юнацькому або середньому віці, частіше зустрічається у жінок. У 1 / 3 хворих з ФМГ АГ має злоякісний перебіг (зазвичай при двосторонньому ураженні ниркових артерій).
Діагностика
Клінічні ознаки, які виявляються при розпиті і физикальном дослідженні, дозволяють лише з більшою або меншою ймовірністю запідозрити РВАГ (табл. 2). Слід пам'ятати про низьку специфічність багатьох анамнестичних та фізикальних симптомів, наприклад систолічного шуму в епігастрії, який часто виявляють при інтактних ниркових артеріях на тлі звичайної есенціальної гіпертонії. Загальноприйняті лабораторні дослідження крові і сечі при РВАГ також малоспеціфічни - виявляються гіпокаліємія, високий рівень реніну та креатиніну плазми, протеїнурія, іноді гематурія нерідко виявляються при есенціальній гіпертонії та інших захворюваннях. У подібних випадках для уточнення діагностичної та лікувальної тактики необхідні додаткові неінвазивні та інвазивні дослідження (табл. 3). Слід пам'ятати, що через відносно невеликий поширеності РВАГ і обмеженої предсказательной цінності доступних неінвазивних методів діагностики в даний час не рекомендується скринінг всіх хворих зі стабільною доброякісної АГ I-II ступеня для виявлення ураження ниркових артерій.
Мета додаткових методів дослідження при підозрі на РВАГ - підтвердити або спростувати наявність гемодинамічно значущого перешкоди кровотоку в одній або обох ниркових артеріях, а у разі підтвердження - оцінити можливість оперативного усунення цієї перешкоди з метою відновлення кровопостачання нирки, і в перспективі - зниження артеріального тиску.
Внутрішньовенна екскреторна урографія в даний час практично втратила своє значення при обстеженні хворих з підозрою на РВАГ у зв'язку з малою чутливістю й специфічністю. Крім того, не варто недооцінювати нефротоксичність деяких рентгеноконтрастних речовин, особливо в умовах ішемії нирки.
Ультразвукове дослідження нирок є найбільш економічним і простим методом для скринінгу РВАГ. В основі методу лежить виявлення асиметрії нирок. Проте помітні зміни виникають уже при далеко зайшов процесі. Більш широко в даний час використовується доплерівське дослідження кровотоку в ниркових артеріях, за допомогою якого можна виявити прискорення кровотоку в області стенозу. Слід пам'ятати, що цінність ультразвукових методів при первинному дослідженні обмежується утрудненою візуалізацією ниркових артерій. За різними даними, ниркові артерії візуалізуються лише у 60-70% хворих. При дослідженні артерій пересадженої нирки інформативність ультразвукової допплерографії трохи вище, оскільки в цих випадках ниркова артерія розташована більш поверхово.
Визначення активності реніну в периферичній венозній крові малоинформативно через низьку чутливість і специфічність результатів. Цінність методу трохи вище при заборі крові з нижньої порожнистої вени в ході інвазивного дослідження, однак навіть у цьому випадку для остаточної верифікації діагнозу потрібні інші методи. З лабораторних методів найбільш інформативно визначення активності реніну у венозній крові, взятої окремо з правої і лівої ниркових вен при їх катетеризації. Ознаками ішемії однієї з нирок є розходження активності реніну в ниркових венах більш ніж в 1,5 рази. Відомі спроби підвищити діагностичну цінність цього методу шляхом призначення дієти без солі, ніфедипіну, гідралазину, каптоприлу.
З неінвазивних комбінованих лабораторних методик добре стерпна й легко здійсненна проба з каптоприлом. За 3 доби до проби хворому скасовують інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) та діуретики. Перед забором крові хворий спокійно сидить або лежить протягом 30-60 хв. У першому зразку периферичної венозної крові визначають активність реніну плазми. Через 60 хв після прийому всередину 25-50 мг каптоприлу в 10 мл води знову забирають кров на дослідження активності реніну. Пробу вважають позитивною, якщо активність реніну після стимуляції вище 12 нг / мл / год, абсолютний приріст активності перевищує 10 нг / мл / год, а відносний приріст (у порівнянні з вихідним рівнем) перевищує 150% (якщо вихідна активність реніну нижче 3 нг / мл / год - 400%).
Радіонуклідна сцинтиграфія нирок - інформативний, відносно недорогий і легко здійсненний в амбулаторних і стаціонарних умовах метод дослідження. Метод дозволяє оцінити як загальний нирковий кровотік, так і швидкість клубочкової фільтрації в кожній нирці. Використовують ставлення абсорбції індикатора кожної брунькою до загальної ниркової абсорбції, час настання максимальної абсорбції і ставлення залишкової абсорбції через 20-30 хв до максимальної абсорбції. Діагностична цінність радіонуклідної сцинтиграфії істотно підвищується при поєднанні її з пробою з каптоприлом. У цьому випадку інгібування АПФ блокує констрикцію еферентних ниркових артеріол, що на тлі зниженого перфузійного тиску в ураженій нирці призводить до різкого зменшення її функції - знижується величина абсорбції, збільшується час абсорбції та виведення індикатора. При інтактних та малозмінених артеріях контралатеральной нирки її функція на тлі прийому інгібіторів АПФ навпроти збільшується і відмінність сцінтіграмм стає особливо наочним.
Рентгенокомпьютерное та магнітно-резонансне (МР) томографічне дослідження нирок дозволяє уточнити і порівняти розміри нирок, а також виключити здавлення ниркових артерій пухлинами та кістами в області воріт. МР-ангіографія ниркових артерій є безпечним і перспективним методом неінвазивного дослідження, особливо при атеросклерозі ниркових артерій, що дозволяє не тільки виявити ураження, але й оцінити його локалізацію та протяжність, а також дослідити коллатеральное мережа в ураженій нирці. При діагностиці ФМГ ниркових артерій цінність МР-ангіографії дещо знижується. За діагностичної цінності при атеросклерозі МР-ангіографія наближається до "золотого стандарту" - рентгеноконтрастной ангіографії. Широке поширення МР-ангіографії поки стримується щодо високою вартістю методики.
Визнаючи еталонність рентгеноконтрастной ангіографії в діагностиці поразки ниркових артерій, слід, проте, відзначити складність її проведення, а також нефротоксичність вводяться у великій кількості рентгеноконтрастних засобів.
Оптимальна схема діагностики РВАГ представлена на схемі. Слід підкреслити, що ефективність лабораторно-інструментального діагностичного пошуку істотно зростає при наявності у хворого симптомів РВАГ, виявлених при зборі анамнезу та физикальном дослідженні (див. табл. 2).
Лікування
Медикаментозне лікування при РВАГ призначають при неможливості проведення реваскуляризації за допомогою ангіопластики або хірургічного втручання. При виборі гіпотензивних засобів слід пам'ятати не тільки про зниження артеріального тиску, а й про необхідність поліпшення кровотоку в ішемізованої нирці, а також можливий розвиток ниркової недостатності з уповільненням виведення лікарських засобів. Інгібітори АПФ при РВАГ досить ефективні, однак слід пам'ятати про їхню здатність погіршувати функцію ураженої бруньки при однобічній поразці. Тому даний клас препаратів призначають тільки при неефективності інших гіпотензивних засобів на тлі двостороннього стенозу ниркових артерій, а також при ураженні артерії єдиної функціонуючої нирки. При цьому необхідно ретельне спостереження за хворим. З інших засобів слід звернути увагу на антагоністи кальцію (ніфедипін (Коринфар) тощо) - вони не впливають на функцію ураженої нирки і в деяких випадках здатні розширювати ниркові артерії.
Існує 2 основних методи радикальної корекції уражень ниркових артерій - балонна ангіопластика та хірургічна реваскуляризація. Показанням до проведення БАП частіше служить ФМГ ниркових артерій - при цьому захворюванні ангіопластика зазвичай є методом вибору і рідше супроводжується ускладненнями. При атеросклерозі ниркових артерій БАП проводять рідше - в основному при локальних поразках, не зачіпають гирлі ниркової артерії. Відомо, що при дотриманні критеріїв відбору дилатація проходить успішно в середньому у 50% хворих з ФМГ і 50% хворих з неспецифічним аортоартериита, але лише у 19% хворих з атеросклерозом ниркових артерій. При цьому успішна дилатація супроводжується зниженням артеріального тиску в 60% випадків. У 5% випадків після невдалої ангіопластики необхідно екстрене хірургічне втручання, смертність при ангіопластики ниркових артерій становить 2%. Основні ускладнення БАП: розрив і розшарування ниркової артерії, тромбоз і емболія ниркової артерії з розвитком інфаркту нирки, гостра ниркова недостатність в результаті введення великих доз рентгеноконтрастної речовини. Раніше майже в 30% випадків протягом 1 року відбувався рестеноз ниркової артерії в місці проведення БАП. Із застосуванням стентування ця цифра дещо знизилася, проте ангіопластика як і раніше вважається засобом вибору при ФМГ ниркових артерій - рестеноз при цьому захворюванні зустрічаються лише в 5% випадків.
Хірургічний метод як і раніше залишається засобом вибору при лікуванні більшості випадків РВАГ. Показання до оперативного втручання: задовільна сумарна функція нирок, зниження функції і розмірів бруньки на стороні стенозу при відсутності аномального розвитку або паренхіматозного захворювання контралатеральной нирки. Нефректомія при ураженні ниркової артерії показана при однобічних захворюваннях ниркових артерій, коли неможливі реконструктивні операції, при односторонньому стенозі магістральних ниркових артерій у поєднанні з аномальним розвитком або паренхіматозних захворюванням бруньки на стороні стенозу. Реконструктивна операція показана головним чином при односторонньому і двосторонньому обмеженому і аорторенальном поразках.
Протипоказання до хірургічного лікування вазоренальної гіпертонії: виражені порушення сумарної функції нирок (уремія), гострий мозковий інсульт, гострий інфаркт міокарда, симетричність функції і розмірів нирок при односторонньому стенозі, аномальний розвиток або паренхіматозне захворювання контралатеральной нирки, або поразка її артерій, відсутність асиметрії ниркового кровотоку та асиметрії секреції реніну (при однобічній поразці).
Гемодинамічну ефективність ангіопластики і реконструктивних хірургічних втручань оцінюють за допомогою радіонуклідної сцинтиграфії, МР-ангіографії, рентгеноконтрастной ангіографії та визначення активності реніну при роздільної катетеризації ниркових вен.
Слід пам'ятати, що нормалізація артеріального тиску після успішного оперативного втручання або підбору адекватної медикаментозної терапії не запобігає подальшого розвитку основного патологічного процесу (атеросклероз або аортоартеріїт) і хворому поряд з гіпотензивною терапією надалі необхідно проводити систематичне лікування основного захворювання.
Список літератури
1. Braunwald E., Editor. Heart Disease. Textbook of Cardiovascular Medicune 5th edition. WB Saunders Company, 1998.
2. Caplan NM Clinical Hypertension 5th Edition, Williams & Wilkins, 1990.
3. Eardley KS, Lipkin GW Atherosclerotic renal artery stenosis: is it worth diagnosing? J. Hum Hypertens 1999 Apr; 13 (4): 217-20.
4. Hertz SM, Holland GA, Baum RA, Haskal ZJ, Carpenter JP Evaluation of renal artery stenosis by magnetic resonance angiography Am J. Surg 1994 Aug; 168 (2) :140-3.
5. Sobel BJ, Bakris GL Hypertension: A clinician's guide to diagnosis and treatment. Hanley & Belfus / Mosby, 1995.
6. Stimpel M. "Arterial Hypertension" Walter de Gruyter, 1996.
7. Арабидзе Г.Г. "Симптоматичні артеріальні гіпертонії" у кн.: "Хвороби серця та судин" під ред. акад. Є.І. Чазова. М.: Медицина, 1992; 3: 196-225.
8. Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б., Карпов Ю.А. Артеріальна гіпертонія. Довідник з діагностики та лікування. М.: Ремедіум, 1999.
9. Фрід М., Грайнс С. Кардіологія в таблицях і схемах: Пер. з англ. ВД М.: Практика, 1996.