Артеріальна гіпертензія і її лікування

Проводилися в 70-і роки масові обстеження населення показали, що близько 95% осіб з підвищеним рівнем артеріального тиску (АТ) страждають есенціальною гіпертензією (гіпертонічну хворобу), і лише приблизно у 5% артеріальна гіпертензія (АГ) є одним із симптомів інших захворювань.

Механізм виникнення гіпертонічної хвороби (ГХ) складний і включає вплив на рівень артеріального тиску багатьох факторів. З них три чинники розглядаються як етіологічні: 1) сімейна полігенна схильність; 2) зовнішні середовищні фактори; 3) адаптаційні фактори [7]. Відповідно до однієї з найбільш відомих гіпотез в основі сімейної схильності знаходиться так званий мембранний дефект, який проявляється порушенням іонотранспортной функції та структури плазматичної мембрани клітин. Ці порушення обумовлюють підвищення концентрації в цитоплазмі клітин вільного (іонізованого) кальцію і зрушення плазматичного рН в бік більш високих значень, що змінює реактивність клітин, включаючи гладком'язові клітини судинної стінки. При цьому також може змінюватися чутливість до NaCl, порушуватися толерантність до вуглеводів, виникати гіперліпідемія, гіперурикемія, екзогенне ожиріння.

З факторів навколишнього середовища звертається увага на психологічні та соціальні фактори, малу фізичну активність, дієтичні порушення, особливо надмірне споживання солі.

Адаптаційні процеси, що виникають у відповідь на підвищення артеріального тиску, зумовлюють появу структурних змін в судинній стінці, міокарді, змін до нейрогуморальної регуляції функцій серцево-судинної системи. Зокрема, структурні зміни проявляються потовщенням стінки артерій, збільшенням маси міокарда, вазоконстрикція. Останнє викликає підвищення загального судинного периферичного опору і супроводжується зменшенням обсягу циркулюючої крові, що призводить до підвищення активності реніну плазми крові. Підвищена активність реніну стимулює продукцію ангіотензину, альдостерону.

Артеріальна гіпертензія як симптом іншого захворювання або стану може бути обумовлена:

паренхіматозними захворюваннями нирок (3-4%);

реноваскулярна ураженнями (0,5-1%);

ендокринними захворюваннями (0,1-0,3%);

ураженнями центральної і периферичної нервової системи;

вродженою патологією (коарктація аорти, контрольований глюкокортикоїдами гіперальдостеронізм);

прийомом ряду лікарських препаратів або речовин (кортикостероїди, циклоспорин, ерготамін, перораль-ні контрацептиви, симпатоміметики. деякі наркотики, алкоголь). Гостре підвищення артеріального тиску спостерігається у хворих після операції на серці (аортокоронарне шунтування, імплантація аортальних клапанів, пересадка серця).

Наявність підвищеного артеріального тиску асоціюється зі збільшенням ризику виникнення мозкового інсульту, ішемічної хвороби серця, серцевої та ниркової недостатності. Найбільш тісний кореляційний зв'язок виявляється між показниками АТ і частотою розвитку інсультів, що демонструється значним зростанням захворюваності пропорційно збільшенню рівня артеріального тиску. Зокрема, десятирічне спостереження показало, що серед обстежених у віці 40-49 років і 50 - 59 років з діастолічним АТ 85-94 мм рт. ст. частота інсультів склала 58-133 випадку на 10 000 населення, у хворих з м'якою АГ - 124-259 випадків, а при діастолічному АТ вище 104 мм рт. ст. захворюваність збільшувалася в 7 разів (406-765 на 10 000).

Для розвитку ІХС у хворих з АГ велике значення мають інші чинники ризику. Наприклад, куріння і високий рівень холестерину в крові призводять до збільшення смертності від ІХС в 10-15 разів. Так само різко погіршується прогноз життя хворих з АГ при наявності ознак ураження органів-мішеней (серце, мозок, нирки, артерії сітківки, периферичні артерії), частота виявлення яких, за даними Фремінгемского дослідження, досить велика (табл. 1).

Таблиця 1

Органні ураження і фактори ризику ІХС у хворих з АГ

Наявність ІХС як органного ураження у хворих з АГ розпізнається на підставі клінічних, електрокардіографічних, ангіографічних проявів. Основним методом виявлення гіпертрофії міокарда стає ехокардіографічне дослідження, так як електрокардіографічний метод є малочутливою.

Про поразку мозку свідчить наявність динамічного порушення мозкового кровообігу або перенесеного інсульту. Ознаками ураження периферичних артерій є значне ослаблення або відсутність пульсації, а також наявність їх аневризматичного розширення. Поява білка в сечі, креатинін плазми крові 1, 5 мг% (133 мкмоль / л) або мікроальбумінурія вказують на ураження нирок. Нормальні нирки не виділяють більше 200-300 мг білка протягом доби. При нефросклероз у хворих з АГ екскреція білка не перевищує 400 мг. Різке підвищення артеріального тиску, особливо при злоякісній АГ, супроводжується високою протеїнурією, яка зникає після зниження артеріального тиску. Втрата більше 2-3 г білка на день вказує на наявність у хворого нефротичного синдрому.

У хворих з гіпокаліємією (менше 3, 5 мг-екв) величина виділяється за 24 год калію понад 50 мг-екв при нормальному споживанні повареної солі (добова екскреція натрію більше 100 мг-екв) свідчить про наявність гіперальдостеронізму (первинного або вторинного).

Крововиливи, ексудати і звуження артерій сітківки свідчать про наявність II або III стадії АГ.

Експерти ВООЗ та Міжнародного товариства з вивчення гіпертензії пропонують в залежності від рівня артеріального тиску виділяти три форми АГ: м'яку, помірну і високу, а також прикордонний рівень артеріального тиску (або прикордонна АГ) та ізольовану систолічну АГ (табл. 2).

Таблиця 2

Класифікація рівнів АТ (у мм рт. Ст.) У дорослих

Залежно від наявності або вираженості ушкодження органів-мішеней ця ж група експертів виділяє 3 стадії АГ. У хворих з I стадією ураження органів-мішеней не виявляється. Для діагностики II стадії потрібна наявність хоча б однієї з таких ознак: 1) гіпертрофія міокарда лівого шлуночка, 2) звуження артерій сітківки; 3) атеросклеротичне звуження великих артерій 4) білок у сечі або помірне підвищення вмісту креатиніну в плазмі крові [1, 2 - 2 мг% (106-177 мкмоль / л)]. Третя стадія характеризується наявністю наступних поразок органів-мішеней: ІХС, серцева недостатність, гіпертензивна енцефалопатія або ішемія мозку, підвищений вміст креатиніну в плазмі крові (більше 2 мг%), ниркова недостатність.

Дотримання правил з вимірювання артеріального тиску дуже важливо для отримання достовірних показників, тому рекомендується: 1) не курити чи не пити міцний чай, каву хоча б протягом півгодини до вимірювання АТ; 2) протягом 1 год уникати фізичних навантажень, а також не використовувати адреностимулятори (ефедрин і т. п.); 3) АТ вимірювати не менше двох разів. Якщо різниця в результатах перевищує 5 мм рт. ст., то вимірювання повторюють, поки результати двох останніх вимірювань практично не будуть відрізнятися; 4) вимірювання здійснювати з точністю до 2 мм. Для цього швидкість зниження тиску в манжеті складає 2-3 мм / с або 2 мм / один тон Короткова, 5) центр манжетки повинен знаходитися над ліктьовою артерією, нижній край - на 2-3 см вище ліктьової ямки; 6) манжетка повинна щільно прилягати до руки і накачувати її потрібно до зникнення пульсу на променевій артерії.

Контроль підвищене ПЕКЛО забезпечується за допомогою нефармакологічних заходів і лікарських засобів. Метою контролю слід вважати зниження АТ до 140/90 мм рт. ст. і можливо менш, особливо у хворих без ішемії міокарда й мозку. Однак питання про те, до якого рівня варто знижувати ПЕКЛО, залишається поки невирішеним.

Нефармакологічні заходи включають:

нормалізацію надлишкової маси тіла;

обмеження вживання алкоголю;

регулярні фізичні вправи;

обмеження вживання солі;

відмова від куріння;

зменшення психічної напруги.

Для зменшення надлишкової маси тіла рекомендується низькокалорійна дієта (1200 ккал на день) з низьким вмістом тваринних жирів і холестерину. Рекомендується виключити або різко обмежити споживання сирів, бананів. Зниження маси тіла на 5 кг обумовлює зменшення систолічного АТ на 5 мм рт. ст. і дозволяє зменшити дозу гіпотензивних препаратів, якщо хворий їх отримував для контролю артеріального тиску. Алкогольні напої дозволяється вживати в дуже обмеженій кількості (не більше 30 г у розрахунку на спирт), при цьому бажано виключити пиво, червоне вино.

Споживання солі слід зменшити приблизно до 5 г на добу, що передбачає повну відмову від продуктів, багатих сіллю (солоні риба, капуста та огірки, консервовані продукти, сосиски і т. п.). Вся їжа повинна бути малосоленой. Підвищення фізичної активності не тільки сприяє зниженню маси тіла, але і покращує загальне самопочуття. Показані динамічні навантаження (ходьба, їзда на велосипеді, катання на лижах). Не рекомендуються фізичні вправи, пов'язані з напруженням і затримкою дихання.

Куріння супроводжується активацією симпатоадреналової системи та підвищенням артеріального тиску. Крім того, воно є незалежним чинником ризику ІХС. Тому хворого слід переконувати про користь для здоров'я відмови від куріння, вдаючись при необхідності до додаткових допоміжних засобів (антинікотинові пластирі, жувальні гумки).

Навчання хворих методам релаксації, зняття стресу, а в деяких випадках використання седативних, психотропних засобів є також важливим допоміжним методом контролю підвищеного артеріального тиску.

У осіб з прикордонним рівнем АТ рекомендується обмежитися нефармакологічними заходами, періодично контролюючи артеріальний тиск. У хворих з лабільною формою АГ і не мають підвищеного ризику розвитку ускладнень також доцільно протягом тривалого часу (до 6 міс) прагнути до забезпечення контролю гіпертензії без гіпотензивних препаратів (нормалізація маси тіла, обмеження споживання солі і т. п.). Групу підвищеного ризику становлять хворі з сімейної отягощенностью (ранній розвиток інсульту, інфаркту міокарда, випадки раптової смерті у найближчих родичів); хворі, що мають інші фактори ризику ІХС (два і більше); хворі з ураженням органів-мішеней.

Лікарська терапія, поряд з нефармакологічними заходами, починається невідкладно у хворих з підвищеним ризиком ускладнень, незалежно від рівня артеріального тиску, і у хворих зі стабільно підвищеним або високим артеріальним тиском.

Лікарські засоби, які використовуються сьогодні в якості гіпотензивних, поділяють на такі групи: 1) симпатолітики (клофелін і йому подібні, метилдопа, препарати раувольфії), 2) діуретики; 3) блокатори?-Адренорецепторів; 4) вазодилататори (антагоністи кальцію, блокатор a1 -адренорецепторів), 5) інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (каптоприл, еналаприл та інші).

Препарати перших трьох груп були основними в лікуванні хворих до кінця 80-х років. Тому в проводилися дослідженнях була оцінена ефективність та вплив їх на виживання хворих з АГ.

Серед осіб з високим артеріальним тиском ще в 70-х роках були отримані однозначні дані про значне зниження частоти інсультів в результаті гіпотензивної терапії. У наступні роки в дослідження включали тільки хворих з м'якою і помірною формами АГ для визначення користі та безпеки зниження артеріального тиску. На підставі метааналізу результатів 14 досліджень (37 тис. хворих) було встановлено, що гіпотензивна терапія зумовлює значне зниження частоти інсультів (на 42%) і разом з тим викликає досить помірне зменшення смертності від ІХС (на 14%). Настільки маловиражене вплив проводився лікування на розвиток ІХС пов'язують з виникаючими порушеннями метаболізму ліпопротеїдів, вуглеводів, пуринів в результаті тривалого прийому тіазидового діуретиків, блокаторів?-Адренорецепторів, у т. ч. у поєднанні з центральними a1-агоністами (метилдопа, клофелін, резерпін). Найменша позитивний вплив, у порівнянні з?-Адреноблокаторами, на смертність від ІХС, очевидно, надають діуретики. Про це свідчать результати, отримані в Скандинавському дослідженні (Марна). Лікування протягом в середньому 4, 2 роки?-Адреноблокатором (метапрололом) поєднувалося з достовірно меншим показником смертності у порівнянні з лікуванням діуретиком, особливо серед некурящих (відповідно 1, 3 і 3, 7: 1000 протягом 1 року) [24].

В американському дослідженні з багатофакторної профілактики (MRFIT), який включав 12 866 чоловіків у віці 35-37 років, які мали підвищений вміст холестерину в плазмі крові, артеріальну гіпертензію, або курили, або мали декілька перерахованих факторів ризику, для контролю підвищеного артеріального тиску переважно призначались діуретики (гіпотіазид, хлорталідон), у т. ч. у комбінації з резерпіном, метилдопа, апрессином. У групі порівняння використовувалися також діуретики, але в менших дозах, і в 2 рази частіше до терапії додавали калійзберігаючі препарати. Віддалені результати лікування (в середньому протягом 7 років) показали, що в основній групі серед хворих, що мали початково зміни на ЕКГ (високі зубці В, зміни кінцевої частини (ЗР5, зубці О або 08 патологічного типу і т. п.), летальні результати, в основному, наступали раптово, реєстрували майже в 2 рази частіше, ніж у групі порівняння. Гіпокаліємія також частіше реєструвалася у першій групі хворих. Тому висловлюється припущення про можливий зв'язок між гіпокаліємією і збільшенням ризику раптової смерті.

Отримані дані не вважаються достовірними, але ігнорувати їх, на нашу думку, недоцільно.

Виявившихся відмінності у впливі на частоту виникнення інсультів та ІХС, ймовірно, пов'язані не тільки з менш значущим прямим впливом АГ на виникнення порушень коронарного кровообігу. Можна також припускати, що для більш значного зниження ризику розвитку ІХС потрібно також і більше зниження артеріального тиску, ніж це було досягнуто в проведених дослідженнях (у середньому діастолічний тиск знизився на 6 мм рт. Ст.). У зв'язку з тим, що в раніше виконаних дослідженнях не ставилося завдання щодо визначення наявності такої залежності, сьогодні ми не маємо коректної відповіді на це припущення. Тому наявні дані ретроспективного аналізу носять лише орієнтовний характер. При такій оцінці результатів дослідження роблять висновок, що ризик розвитку ІХС збільшується в групі хворих, у яких гіпотензивна терапія призводить до зниження дістоліческого АТ до рівня нижче 85 мм рт. ст. Інші вважають, що рівень діастолічного АТ в межах 86-90 мм рт. ст. супроводжується найменшими показниками летальності [19]. Показано, що рівень діастолічного АТ, що становить 84 мм рт. ст., забезпечує найбільш низький ризик летального результату, який збільшується, якщо АТ знаходиться вище або нижче цього «кордону». Тому вони вважають, що метою гіпотензивної терапії має бути підтримка рівня діастолічного АТ в межах 80-90 мм рт. ст.

Зменшення кровотоку в життєво важливих органах при більш низьких цифрах АТ, можливо, буде поєднуватися з погіршенням результатів лікування, в першу чергу, у групі хворих, що мають порушення кровопостачання органів. Тому в кожного хворого з АГ дуже важливо визначати наявність прямих або непрямих ознак цих порушень і важливо, щоб проведена терапія їх не поглиблювала.

Збереження підвищеного рівня артеріального тиску після інфаркту міокарда збільшує ризик летального результату на 50% [9, 11]. І навіть артеріальна гіпертензія в анамнезі асоціюється зі значно меншою виживання таких хворих. За нашими даними, в абсолютної більшості таких хворих контроль артеріального тиску можна забезпечити протягом тривалого часу, використовуючи блокатори?-Адренорецепторів або антагоністи кальцію. Препарати саме цих двох груп слід віддати перевагу іншим, так як вони покращують виживання хворих на ІХС [1]. Однак не всі препарати з цих груп однаково ефективні. У тривалих спостереженнях хворих, які перенесли інфаркт міокарда, не отримано доказів позитивного дії Р?-Адреноблокаторів, що володіють активністю. У ряді досліджень не зареєстровано поліпшення результатів при лікуванні ніфедипіном [8, 20]. Позитивний вплив інгібіторів АПФ на виживаність хворих зі збільшеним серцем після інфаркту міокарда та хворих із застійною серцевою недостатністю є непрямим обгрунтуванням доцільності їх використання для контролю АГ у хворих на ІХС та хворих, які не мають серцевої недостатності.

Погіршення показників виживаності у хворих з АГ асоціюється також з наявністю гіпертрофії міокарда, яка, за даними Фремінгемского дослідження, може бути встановлена ​​за допомогою електрокардіографічного дослідження у 7-8% хворих, а за допомогою ЕхоКГ - у 30%. Показники летальності, частоти виникнення інфаркту міокарда особливо великі при наявності змін з боку сегмента 8Т і зубця Т. Негативний вплив гіпертрофії міокарда на виживаність пов'язують зі зменшенням коронарного резерву, порушеннями функції ендотелію, виникненням аритмій і розвитком діастолічної дисфункції лівого шлуночка. Поки немає прямих доказів поліпшення прогнозу життя в залежності від ступеня зменшення гіпертрофії лівого шлуночка серця. Але очевидно позитивне значення її регресу на клінічні прояви хвороби (порушення ритму серця, коронарний резерв). Усунення причини гіпертрофії, тобто підвищеного артеріального тиску, здавалося б, повинно приводити завжди до її зворотному розвитку. У дійсності ж різні препарати неоднаково ефективні. Незважаючи на наявні суперечливі дані про вплив різних препаратів, узагальнений аналіз опублікованих результатів 104 плацебоконтроліруемих досліджень показав, що найбільший регрес гіпертрофії міокарда досягається на фоні комбінованої терапії, а далі йдуть інгібітори АПФ, верапаміл, дилтіазем і блокатори Р-адренорецепторів. Вплив а-адреноблокаторів, діуретиків і антагоністів кальцію з Дигідропіридиновий групи найменше. Збільшують ступінь гіпертрофії прямі м'язові вазодилататори (апрессін, міноксидил). Центральні симпатоміметики (метилдопа і можливо інші) також викликають регрес гіпертрофії. Але одночасно є дані, що під їх впливом можливе збільшення вмісту колагену в міокарді. Остання перш за все негативно впливає на ді-астоліческую функцію лівого шлуночка [5].

Порушення діастолічної функції розглядається як одне з найбільш ранніх уражень серця при артеріальній гіпертензії, виражений ступінь якого проявляється наявністю застою крові в малому колі кровообігу або навіть набряком легенів. Зміна діастолічної функції пов'язують із збільшенням вмісту в міокарді фіброзної тканини, колагену і порушенням транспорту іонів кальцію, що викликає уповільнення релаксації і погіршення розтяжності міокарда лівого шлуночка. Наявні дані про вплив гіпотензивних препаратів на діастолічну функцію також суперечливі [2].

Найбільш однозначні дані отримані про позитивний вплив верапамілу. Вплив?-Адреноблокаторів та інгібіторів АПФ менш однозначно [12]. Порівняльна оцінка впливу верапамілу і каптоприлу на гіпертрофію міокарда та діастолічну функцію після 6 місяців лікування хворих на ГХ II стадії без збільшення порожнини лівого шлуночка, проведена нашими співробітниками (М. М. Глотов, О. І. Пшеніцін), не виявила паралелізму між регресом гіпертрофії і поліпшенням діастолічної функції. Терапія верапамілом призвела до поліпшення обох показників. Каптоприл, хоча і викликав навіть більший регрес гіпертрофії, але не привів до поліпшення діастолічної функції. При цьому при лікуванні каптоприлом відзначено вірогідне зростання фракції викиду лівого шлуночка. Відсутність позитивних змін діастолічної функції лівого шлуночка, ймовірно, пов'язано з малим впливом капота на утворення колагену, відповідального за ригідність, релаксацію шлуночка.

Артеріальна гіпертензія викликає також зміни в артеріях нирок. У минулому (50-60-ті роки) ураження нирок зустрічалися дуже часто [15] і проявлялися розвитком злоякісної гіпертензії (7% хворих), протеїнурії (42% хворих) і уремії (18% хворих). До найбільш ранньому прояву порушення функції нирок у хворих з АГ в даний час відносять мікроальбумінурію [З].

Збільшення вмісту в крові сечової кислоти, що виявляється приблизно у 25% хворих, пов'язують з ураженням судин нирок [16]. Загальноприйнятим фактом є те, що гіпотензивна терапія захищає нирки від їхньої поразки. Проведені дослідження показали, що захисний ефект найбільш виражений при лікуванні антагоністами кальцію та інгібіторами АПФ в порівнянні з діуретиками і b-адреноблокаторами [13]. Проте у хворих з протеїнурією у зв'язку з АГ і цукровим діабетом або з нирковою недостатністю дигідропіридинових група антагоністів кальцію менш ефективна, ніж верапаміл або дилтіазем [б].

В експериментальних дослідженнях було встановлено, що підвищення рівня артеріального тиску супроводжується порушенням функції ендотелію судин. Відзначено, що характер цих порушень не однаковий на різних моделях АГ і в різних ділянках судинного русла. Найбільш часто страждає ендотелійзалежна релаксація судин мозку, нирок і аорти. Дисфункція ендотелію відіграє певну роль, поряд з іншими факторами, у підвищенні судинного опору і в розвитку серцево-судинних ускладнень. Виникнення останніх може бути обумовлено порушенням утворення простацикліну та інших простаноїдів, під впливом яких відбувається перетворення ангіотензину 1 в ангіотензин II, інактивуються кініни, порушується утворення ендотелійзалежного релаксуючого фактора (МО групи). Останній, а також простациклін грають важливу роль у попередженні агрегації тромбоцитів та утворення тромбіну, індукованого тромбопластином [21].

В експерименті було показано, що гіпотензивна терапія відновлює порушену функцію ендотелію. У людини її відновлення представляється більш складним завданням і, зокрема, через те, що значна частина судинної стінки може мати атеросклеротичні зміни.

Антагоністи кальцію роблять позитивний ефект на функцію тромбоцитів, гальмують утворення нових атеросклеротичних бляшок, мають деяким антіендотеліновим дією, збільшують піддатливість і розтяжність артерій. Інгібітори АПФ, зменшуючи утворення ангіотензину II, який стимулює мітогенез, повинні зменшувати або попереджати розвиток гіпертрофії гладкої мускулатури артерій. Безпосередній ефект цієї групи препаратів проявляється збільшенням діаметра артерій, у тому числі великих (глибокої артерії плеча, сонної артерії), що пов'язано також зі збільшенням податливості і розтяжності судинної стінки [18, 23].

Артеріальна гіпертензія супроводжується не тільки органними ураженнями, але і порушеннями метаболізму ліпідів і вуглеводів.

За даними Фремінгемского дослідження, холестерин вище 240 мг% (6, 21 ммоль / л) реєструється у 40%, а вище 200 мг% (5, 17 ммоль / л) - у 85%, а-холестерин нижче 35 мг% (0 , 9 ммоль / л) - у 25%, ожиріння - у 40-75%, цукровий діабет - у 15%, а гіперінсулінемія - у 50% хворих на артеріальну гіпертензію. Наявність перерахованих основних порушень метаболізму збільшує ризик розвитку ІХС у таких хворих протягом найближчих 10 років життя в 14 разів.

Роль гіперінсулінемії поки неясна. Її виникнення пов'язують із зменшенням чутливості до інсуліну. Вона реєструється не тільки при ожирінні, цукровому діабеті II типу, а й у хворих з АГ, що не мають надлишкової маси тіла та цукрового діабету. Причинно-наслідкові відносини між АГ і гиперинсулинемией вивчені недостатньо. Передбачається, що інсулін може підвищувати АТ в результаті збільшення реабсорбції натрію, активації симпатоадреналової системи, порушення трансмембранного транспорту іонів (зокрема, кальцію), гіпертрофії резистивних судин. І навпаки, АГ може знижувати чутливість до інсуліну, завдяки порушення надходження глюкози в клітини скелетної мускулатури через підвищення відповіді на вазоконстрикторное впливу, порушення судинорозширювальну реактивності та структурних змін судинної стінки. Спільним для АГ і для зниження чутливості до інсуліну може бути активація симпатоадреналової системи.

Більш значиме зменшення ризику виникнення ІХС у хворого з АГ, очевидно, може бути досягнуто не тільки в результаті більш значного зниження артеріального тиску, але також в результаті проведення заходів щодо контролю всіх інших факторів ризику. Крім того, при здійсненні тривалого контролю АТ перевагу у виборі терапії повинно бути віддано препаратів, які не роблять негативного впливу на метаболічні порушення. У багатьох дослідженнях було продемонстровано, що діуретики достовірно збільшують в плазмі крові вміст загального холестерину, холестерину в ліпопротеідах низької щільності і тригліцеридів, а блокатори?-Адренорецепторів не тільки підвищують вміст ліпідів атерогенних класів, але і знижують вміст антиатерогенних ліпопротеїдів. Скасування їх супроводжується значущим зменшенням викликаних порушень метаболізму ліпідів [10].

Діуретики і?-Адреноблокатори також сприяють зниженню чутливості до інсуліну і підвищують його вміст у крові. Тривала гіперінсулінемія провокує гіпертрофію м'язових клітин судинної стінки і сприяє, ймовірно, атерогенезу [22].

Блокатори?-Адренорецепторів негативно впливають на фізичну активність. Крім того, ці препарати і діуретики привертають до імпотенції.

Антагоністи кальцію та інгібітори АПФ не впливають на основні фактори ризику. Інгібітори АПФ навіть в помірному ступені можуть підвищити чутливість до інсуліну і тому опосередковано можуть надавати позитивний вплив на перебіг цукрового діабету II типу. Є повідомлення, що препарати з даних груп гальмують розвиток ураження нирок і ниркової недостатності у хворих з АГ, які страждають на цукровий діабет [17].

Таким чином, при виборі препаратів для тривалої терапії хворих з АГ в даний час важливо враховувати не тільки їх гіпотензивну активність, але також їх потенційно позитивний вплив на інші чинники ризику розвитку ІХС або виникнення ускладнень у вже страждають на ІХС (табл. 3).

Наведені в таблиці показання для вибору препарату дозволяють забезпечити індивідуальний підхід до вибору терапії хворих на артеріальну гіпертензію. Однак у багатьох хворих монотерапія не надає достатньої гіпотензивної дії. Так, наприклад, каптоприл у дозі до 100 мг на добу лише у 25% хворих зі стабільно підвищеним АТ знижує його рівень в бажаних межах (діастолічний АТ нижче 90 мм рт. Ст). Монотерапія симпатолітиками (клофелін, допегит, препарати раувольфії) взагалі недоцільна через малу ефективність, провокації кризового перебігу захворювання, великої кількості побічних реакцій, зниження якості життя. Тому рекомендується використовувати їх при необхідності посилення гіпотензивного ефекту інших препаратів на 3-4-ї ступені комбінованої терапії. Для збільшення ефективності інгібіторів АПФ найчастіше вдаються до призначення діуретиків. У цілому комбінована терапія передбачає використання препаратів, що належать до різних груп за механізмом їх гіпотензивної дії.

Таблиця 3

Фактори, що визначають індивідуальний вибір гіпотензивної терапії

Примітки: 1) Контроль гіпокаліємії, особливо у хворих на ІХС;

2) небезпека надлишкового зниження артеріального тиску, особливо від першої дози, крайня обережність при наявності стенозу сонних артерій;

3) користь Дигідропіридиновий групи не встановлена. Існує можливість погіршення скоротливості міокарда. Але у хворих з ішемією міокарда при навантаженні длітельнодействующіе препарати зменшують ступінь депресії сегмента ST;

4) метопролол при дуже поступове підвищення дози, починаючи з 5 мг, у поєднанні з глікозидами, інгібіторами АПФ і діуретиками покращує стан хворих з дилатаційною та ішемічної формами «кардіопатії» (дослідження з метопрололом - МДС);

5) атенолол, надолол, целіпролол через небезпеку швидкого розвитку симптомів передозування;

6) можливе зниження родової активності;

7) можливе виникнення гіпотрофії плоду;

8) мала ефективність у хворих, які споживають солону їжу, обережність у застосуванні через можливо вихідного порушення функції нирок;

9) знижувати діастолічний АТ нижче 120 мм рт. ст., але уникати надмірного зниження (зберігати вище 100 мм рт. ст.).

Препарати однієї групи зазвичай не використовують у комбінації з-за небезпеки появи побічних реакцій або надмірного зниження артеріального тиску (наприклад, у разі використання двох вазодилататорів). Якщо ж доводиться вдаватися до призначення двох вазодилататорів у хворих з дуже високими цифрами АТ, то це передбачає забезпечення ретельного медичного контролю, включаючи вимірювання артеріального тиску в ортостазе, на етапі підбору доз в умовах перебування хворого в стаціонарі.

Крім того, не рекомендується комбінувати такі препарати з різних груп: 1) блокатори?-Адренорецепторів з агоністами а-адренорецепторів (клофелін, резерпін), 2) дигідропіридинових групу антагоністів кальцію з діуретиками (із-за малої ефективності); 3) блокатори а- адренорецепторів з агоністами а-адренорецепторів.

Використовувати комбінації зменшених доз блокаторів?-Адренорецепторів з верапамілом можна тільки перорально (через надмірного впливу на атріовентрикулярну провідність). Потрібна обережність при застосуванні комбінації а-адреноблокаторів з інгібіторами АПФ або з ніфедипіном (через надмірну гіпотензії в ортостазе).

Ефективність терапії в значній мірі залежить від розуміння важливості контролю артеріального тиску. Багато хворих, у яких АГ не супроводжується поганим самопочуттям, не бажають дотримуватися рекомендацій лікаря. Це особливо притаманне хворим молодого віку, у яких проводилася раніше терапія?-Адреноблокаторами, симпатолітиками, діуретиками викликала зниження якості життя.

Тому лікарю важливо досягти повного взаєморозуміння з хворим у питаннях лікування АГ, що забезпечується наступним чином:

1) хворого слід інформувати про те, які препарати і навіщо слід приймати;

2) призначати препарати, які не знижують якість життя;

3) призначати доступні препарати;

4) призначати препарати, які надають тривалий ефект, тобто вимагають лише 1-2 прийомів на добу;

5) навчати хворого самостійного вимірювання артеріального тиску.

У кожній розмові з хворим необхідно обговорювати наступний етап лікування і ті завдання, які необхідно вирішити. Це стосується способу життя, контролю маси тіла, інших факторів ризику ІХС. Хворого необхідно інформувати про можливість виникнення не небезпечних для життя побічних дій від прийнятих препаратів, при цьому хворий повинен розуміти, що користь контролю АТ безсумнівна і тому ризик виникнення такого роду небажаного дії має виправдання. Крім того, важливо також вести просвітницьку роботу в цілому в сім'ї хворого гіпертонічною хворобою, враховуючи важливість генетичного чинника у розвитку цього захворювання.

На закінчення, на сьогодні залишається невирішеним питання про можливість зниження летальності від ІХС при лікуванні хворих з АГ антагоністами кальцію (особливо Дигідропіридиновий групою) та інгібіторами АПФ. Але завдяки тому, що верапаміл і дилтіазем, а також інгібітори АПФ мають виражений кардіозащітним дією і знижують смертність у хворих на ІХС (відповідно антагоністи кальцію у хворих без серцевої недостатності, а інгібітори АПФ-з серцевою недостатністю та у хворих зі збільшеним об'ємом лівого шлуночка), не менше половини з яких страждають АГ, можна з дуже великою ймовірністю припускати про можливості їхнього позитивного впливу на віддалені результати і у хворих з АГ без ІХС.

Дигідропіридиновий група антагоністів кальцію через вираженого активуючого впливу на симпатоадреналові систему і малого вплив на гіпертрофію міокарда, ймовірно, не повинна використовуватися в якості монотерапії хворих на артеріальну гіпертензію. Але у поєднанні з симпатолітиками, блокаторами?-Адренорецепторів ця група надає хороший гіпотензивний ефект і, ймовірно, має кардіозащітним дією. Монотерапія цими препаратами, очевидно, показана тільки невеликій групі хворих з брадикардією, порушенням атріовентрикулярної провідності, у яких інші препарати мають протипоказання до застосування чи надають виражені побічні дії, або потрібно контроль інших захворювань, наприклад, стенокардії.

Список літератури

Н. А. МАЗУР, професор, завідувач кафедрою кардіології РМА післядипломної освіти. Артеріальна гіпертензія та її лікування.