Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
ДОПОВІДЬ
на тему:
«Прояви захворювання стравоходу і мануальні маніпуляції при пошкодженні стравоходу»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
1.1 Дисфагія
1.2 Одінофагія
1.3 Стравохідна колька
1.4 Печія (пірозіс)
1.5 Регургітація
1.6 Water brash
1.7 Гематомезіс і мелена
2. Внепіщеводние прояви захворювання стравоходу
2.1 Легеневі симптоми
2.2 Голодування і затримка розвитку
2.3 Положення гіперазгібанія
3. Мануальні маніпуляції
3.1 назогастральним інтубація
3.2 Ендотрахеальний інтубація
3.3 Ендоскопія
3.4 Інтубація з використанням трубки Блейкмора
Література
1 спостерігається СИМПТОМИ
Хворі скаржаться не на захворювання стравоходу, а на ті чи інші турбують їх прояви (симптоми). Подальший розгляд симптомів включає точне визначення їх значення, класифікацію їх найбільш важливих причин та обговорення їх діагностичної інформативності.
1.1 Дисфагія
Визначення
Дисфагія - це відчуття дискомфорту при ковтанні (тобто хворий скаржиться, що їжа застряє, зупиняється, затримується або "неправильно" проходить). Наявність дисфагії практично завжди вказує на патологію стравоходу. Вона відрізняється від "globus hystericus" - постійного відчуття чогось "застряг" в стравоході, але здатна перейти в дисфагію, що представляє неможливість ініціювання акту ковтання і зазвичай обумовлену слабкістю глоткових м'язів або захворюванням ЦНС.
Причини
Існують дві основні причини дисфагії: механічне звуження просвіту; моторні порушення (табл. 1). Механічні проблеми виникають при аномаліях просвіту (наприклад, наявність стороннього тіла), стінки (пептична стриктура підслизової оболонки або рак стравоходу), або внаслідок зовнішніх (по відношенню до стравоходу) впливів навколишніх структур (зоб, збільшені суббіфуркаціонние лімфатичні вузли). Більшість розладів пов'язане з власної мускулатурою або іннервацією стравоходу або глотки, а також з порушеннями з боку ЦНС.
Табліца.1. Причини дисфагії
Характеристика
Дисфагію може характеризувати наступне: 1) її початок (тобто розміри, характер і температура викликала її пиши), 2) її локалізація, 3) спосіб її усунення. В одному з досліджень причина дисфагії була встановлена при правильній відповіді на 39 питань; діагностична точність оцінена в 80% (243 з 304 хворих).
Механічні порушення викликають застрявання твердої їжі в стравоході. Якщо причиною дисфагії є рак пішевода, то розміри харчової грудки, який може бути проковтнутий, неухильно зменшуються протягом короткого періоду часу (більш повільно - при доброякісних стриктурах). Рідини зазвичай легко проковтують, якщо процес не зайшов занадто далеко або звуження не блокується раптово яким-небудь твердим грудкою їжі або іншим стороннім тілом (наприклад, вкриті оболонкою таблетки). Пептична стриктура може призвести до появи аналогічних симптомів, проте дисфагія найчастіше слабко виражена, а печія при езофагіті супроводжується дисфагією. Труднощі при ковтанні рідин, особливо холодних, служать ознакою рухових розладів.
Метод усунення дисфагії часто допомагає при її діагностиці. Регургітація харчової грудки при самоіндуцірованной блювоті вказує на механічне звуження. При рухових розладах грудку зазвичай проходить по стравоходу після повторних ковтальних рухів, пиття води або відведення тому плечового поясу і виконання прийому Вальсальви.
1.2 Одінофагія
Визначення
Одінофагія визначається як біль під час ковтання. Вона може бути пов'язана з зупинкою харчового кулі (дисфагія), проте спостерігається і без цього. Одінофагія і дисфагія є кардинальними симптомами патології захворювання стравоходу.
Причини
Біль пов'язана зі зниженням порогу больової чутливості нервових закінчень через запальних змін у слизовій оболонці. Отже, вона найбільш часто спостерігається при рефлюксі, опроміненні або вірусному езофагіті.
Характеристика
Одінофагія з'являється при проходженні харчової грудки і зникає після його виходу зі стравоходу. Тому на відміну від болів кардинального походження одінофагія виникає при ковтанні і зникає через 10 хвилин. Вона може бути слабкою або такою інтенсивною, що хворий відмовляється ковтати тверду їжу, рідини або слину.
1. 3 Стравохідна колька
Визначення
Стравохідна колька являє собою гостру, агонізуючу, спазматичний або наростаючу біль у стравоході.
Причини
Як і будь-яка колька, стравохідна колька обумовлена різким стисненням або розтягуванням порожнистої м'язової трубки, коли блокується пропульсивної поступальний рух її вмісту; або вона є наслідком гострого і сильного скорочення або спазму стравохідної мускулатури після стимуляції. Спазм може бути прямим наслідком одінофагіі або печії і не знімається антацидами. Таким чином, стравохідна колька виникає при станах, що супроводжуються механічним звуженням просвіту з розтягуванням стравоходу над місцем обструкції, а також при механічних розладах, що викликають спазм. Як розтяг, так і спазм можуть спостерігатися при одному захворюванні. Найбільш частою причиною кольки є езофагіт.
Характеристика
Гостра наростаючий біль виникає загрудинної і іррадіює в спину в міжлопатковій області. Вона може також віддавати в шию, щелепу або руку. Біль триває від 5-10 секунд до декількох годин і звичайно не відрізнити від стенокардіческого болю за своєю інтенсивністю, іррадіації і зв'язку з фізичним навантаженням або прийомом нітрогліцерину, за винятком того, що для її зняття потрібно 7-10 хвилин, а не 2-3 хвилин. Вона часто буває супутнім симптомом у пацієнтів з дисфагією.
1. 4 Печія (пірозіс)
Визначення
Печія - найбільш частий симптом захворювання стравоходу. На відміну від перших трьох симптомів вона пов'язана не з ковтанням твердої або рідкої їжі, а швидше з рефлюксом кислоти або кислого вмісту з шлунку в стравохід.
Причини
Печія виникає в результаті закидання кислого вмісту на змінену або запалену слизову оболонку стравоходу. Інтенсивність запальної реакції залежить від частоти та кількості закидається кислого чи іншого матеріалу, а також від швидкості очищення від нього поверхні слизової оболонки. При біопсії в найбільш легких випадках езофагіту, пов'язаного з рефлюксом, виявляється потовщення базального шару слизової оболонки стравоходу з поширенням дермальних горбків на вільну поверхню. У більш важких випадках при езофагоскопії відзначається явне запалення епітеліального шару; при мікроскопічному дослідженні слизова оболонка покрита мікровиразках, a lamina propria має класичні патологічні ознаки запалення.
У 1 / 3 випадків печії слизова оболонка стравоходу візуально не змінена. Приблизно у 33% хворих з рефлюксом, але без печії слизова оболонка має запальні зміни або стоншена.
Характеристика
Печія описується як відчуття печіння в більшій частині загрудинної області. Вона з'являється після прийому їжі, особливо жирної, посилюється в положенні лежачи або при вставанні й знімається (на якийсь час) антацидами. Симптоми пов'язані зі зміною рН нижнього відділу стравоходу; після нормалізації рН вони зникають.
1.5 Регургітація
Визначення
Регургітація представляє собою ретроградний пропульсивної рух рідини в порожнину рота. Вона відрізняється від відрижки, при якій нещодавно з'їдена їжа повертається в порожнину рота в результаті сильного скорочення м'язів черевної стінки.
Причини
Регургітація зазвичай зумовлена проникненням шлункового або дуоденального вмісту через неповністю закритий НПС. Отже, вона пов'язана з езофагітом і печією. Вона може бути також пов'язана з дивертикулом або ре-1ургітаціей застійного вмісту при ахалазії.
Характеристика
Причиною регургітації є слабкість НПС. Регургітація викликає відчуття гіркоти чи кислоти у роті і пов'язана з підвищенням внутрішньочеревного тиску при нахилах вперед, лежанні або підняття тяжкості.
З іншого боку, регургітація дивертикулярная вмістом або регургітація, пов'язана з ахалазії, звичайно обумовлює нетравлення їжі, внаслідок чого з'являється неприємний запах з рота. Обидва типи регургітації можуть викликати аспірацію, пневмонію і затримку розвитку.
1.6 Water Brash
Water Brash - це раптова поява в роті солоної рідини. Ймовірно, це обумовлено раптовим виділенням слини і не має відношення до регургітації.
1.7 Гематомезіс і мелена
Визначення
Гематомезіс - це кривава блювота, при цьому кров, може бути, свіжої й алое або частково перевареної і темною. Слово "мелена" означає "чорний" і зазвичай використовується при описі вугільно-чорного стільця, що має щільну консистенцію і нагадує дьоготь. Однак цей термін використовується у більш широкому клінічному значенні (часто невірно) для позначення присутності будь-якої кількості крові в стільці. Як правило, кровотеча із стравоходу схильне викликати гематомезіс і поява стільця темно-вишневого кольору, а більш повільне кровотеча призводить до блювоті "кавовою гущею" і мелене або навіть до появи прихованої крові в калі.
2 внепіщеводних ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАННЯ
СТРАВОХОДУ
У багатьох пацієнтів із захворюванням стравоходу спостерігаються симптоми, що не мають прямого відношення до стравоходу, але становлять ускладнення цього захворювання. Такі симптоми описуються в цьому розділі як внепіщеводние прояви (ВПП) захворювання стравоходу.
Найбільш часто спостерігаються ВПП у дорослих включають легеневу симптоматику, зниження маси тіла внаслідок втрати апетиту і залізодефіцитну анемію. У немовлят і дітей з відставанням у розвитку ВПП включають легеневі симптоми, уповільнення росту і позу з гіперразгібаніем.
2.1 Легеневі симптоми
Регургітація або рефлюкс матеріалу в гортань і трахеобронхіальне дерево викликає астмоподобние симптоми у дорослих без сімейного анамнезу астми або контакту з промислової пилом, а також кашель (вночі або рано вранці), нічний стридор, осиплість голоси (особливо в ранкові години), вимушене Прочищення горла і відчуття постійного тиску в глибині шиї. Можливі повторні спалахи пневмонії з рентгенологічними змінами в середній частці правої легені і верхніх сегментах нижніх часток обох легень. До аспіраційної пневмонії особливо схильні діти, ослаблені підлітки і дорослі після інсультів.
Аспірація може бути викликана минущою дисфоній під час пробудження, рефлюксом при недостатності НПС, а також рефлюксом застояної їжею при ахалазії або з дивертикула під час сну.
2.2 Голодування і затримка розвитку
Ці ознаки спостерігаються у немовлят, дітей і дорослих. У дорослих вони відзначаються при збільшенні обструкції стравоходу внаслідок стриктури, ахалазії або раку, при езофагіті, пов'язаному з рефлюксом, особливо за наявності стравохідної кольки, а також у розумово відсталих або ослаблених хворих після інсульту. У багатьох випадках виражена ослабленість і (або) "розумова відсталість", які спостерігаються у таких пацієнтів, обумовлені нестачею калорій, основних вітамінів і мінеральних речовин, крім основного захворювання або легеневих ускладнень.
Уповільнений розвиток у розумово відсталих дітей можна в деякій мірі виправити шляхом корекції рефлюксу і супутніх легеневих ускладнень. Такі хворі нерідко швидко поправляються при поліпшенні харчування. Аналогічне загальне поліпшення спостерігається у хворих, що перенесли інсульт, при достатній калорійності харчування. Хворі, нездатні харчуватися самостійно, часто після корекції легеневих порушень, викликаних рефлюксом, та ліквідації голодування повертаються до самостійного прийому їжі.
Коли ускладнений рефлюкс-езофагіт є причиною недостатнього харчування дитини чи дорослого, необхідна госпіталізація хворого. При цьому проводяться рентгенологічне дослідження з барієм і сіінтіграфія легенів (виявлення радіоактивних матеріалів після їх введення в шлунок).
2.3 Положення гіперразгібанія
Такий стан, що спостерігається у деяких розумово відсталих дітей, нерідко зникає при корекції рефлюксу з аспірацією і, мабуть, є ускладненням цих симптомів.
3 МАНУАЛЬНИЙ МАНІПУЛЯЦІЇ
3.1 назогастральним інтубація
Показання
Діагностичне дослідження з введенням назогастральний трубки здійснюється у всіх випадках шлунково-кишкової кровотечі, у більшості хворих з можливими ушкодженнями стравоходу внаслідок проковтування чужорідних тіл, а також при кишковій непрохідності. Виняток становлять хворі з наявними або передбачуваних розривами або перфорацією стравоходу (їх звичайною локалізацією є верхня слабка крапка між нижнім констриктор і крікотіреоідной м'язом або рівень НПС), з практично повною обтурацією стравоходу доброякісним або злоякісним новоутворенням або з чужорідним тілом в стравоході. У хворих з ринорея, пов'язаної з травмою голови, назогастральний трубку слід вводити через рот.
Відносним протипоказанням для введення назогастральний трубки служить розрив задньої стінки гортані. У цьому випадку назогастральним трубка вводиться під прямим ларінгоскопіческім контролем (після місцевого анестезірованія гортані).
Анатомічні аспекти
При введенні назогастральний трубки необхідно пам'ятати ряд нижченаведених моментів:
1. Одна ніздря може бути обтурірованного. При цьому використовується інша ніздря або рот.
2. Кінчик носа піднімається вгору, а кінець назогастральний трубки направляється горизонтально і трохи вниз вздовж нижнього краю заднього відділу носових ходів (або вздовж верхнього краю переднього відділу). Неправильний напрямок введення трубки є найчастішою причиною пошкодження носоглотки.
Обструкція, викликана спастичним закриттям і притисненням м'якого піднебіння до верхнього констріктор, може бути подолана при ковтанні. Спазм зникає негайно після ковтка.
3. Наступна обструкція можлива на рівні нижнього констріктора на відстані 15-20 см від краю ніздрів. Кінчик назогастральним трубка може впертися в складку, утворену черепної поверхнею крікотіреоідной м'язи ззаду і піріформної ямкою збоку від гортані, або в ямку, розташовану допереду від голосових зв'язок або гирла Кілліана. Ці перешкоди зникають при ковтанні води (або без неї). Проте трубка може постійно направлятися в дивертикул Ценкера (якщо він присутній). У такій ситуації назогастральним трубка проводиться повз отвори дивертикула щипцями Magill під прямим ларінгоскопіческім контролем.
4. При спазмі констріктор НТ може бути проведена через голосові зв'язки у трахею. Ця небезпека може бути подолана двома шляхами: або введенням трубки при ковтанні, коли гортань піднімається і прикривається надгортанником, за рахунок чого утворюється безперервна крива - задній край мови, надгортанник і передній край стравоходу; або розгинанням шиї таким чином, щоб підборіддя притискався до грудей, що забезпечує просування НТ вкінці. Введення НТ через рот, коли хворий ковтає трубку, зазвичай виключає всі ці труднощі.
5. При відсутності ковтального рефлексу у хворого або при неможливості зігнути шию (спинальні хворі) НТ можна ввести через рот чи ніс в стравохід щипцями Magill під ларінгоскопіческім контролем.
Інший спосіб, що дозволяє уникнути неправильного напряму назогастральний трубки при її введенні полягає в приміщенні другого і третього пальців руки в рот таким чином, щоб їх кінчики стосувалися задньої стінки глотки. Потім кінчик назогастральний трубки прямує по дорсальній борозні, утвореної з'єднанням пальців.
Останньою перешкодою на шляху проходження назогастральний трубки є проксимальний кінець з'єднання стравоходу зі шлунком.
Зазвичай воно долається за допомогою повільного і обережного натискання або (у випадку невдачі) за допомогою обережного введення 15-20 мл води для розслаблення НПС. Іноді кінчик трубки не проходить через великий грижі стравохідного отвору або дилатації стравоходу внаслідок ахалазії або ж через наявність наддіафрагмальной грижі, однакотакіе випадки рідкісні.
Перед введенням пластикові назогастральний трубки не потребують охолодження. У будь-якому випадку досить застосувати легкий тиск. Опір введенню трубки означає її неправильний напрямок або наявність обструкції
3.2 Ендотрахеальний інтубація
Показання
Ендотрахеальний трубка (ЕТ) вводиться всім хворим, які знаходяться в несвідомому стані, з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або з вже встановленою назогастральний трубки, а також усім хворим незалежно від їх стану (у свідомості або без свідомості), у яких планується введення трубки Блейкмора для зупинки кровотечі з розширених вен стравоходу, зважаючи на високий ризику аспірації.
Анатомічні аспекти і метод
Ендотрахеальний інтубація повинна передувати введенню трубки Блейкмора у будь-якого хворого і введенню стравохідної трубки будь-якого типу у кожного пацієнта, що перебуває в несвідомому стані. Під час проходження кінчика стравохідної трубки рівня балонної манжетки ендотрахеальної трубки необхідно послабити тиск в манжеті.
3.3 Ендоскопія
Ендоскопія показана для видалення сторонніх тіл, що знаходяться в гіпофарінгісе або в м'язах-констріктор, а також для спрямованого введення кінчика стравохідного зонда. У хворих у свідомості повинна застосовуватися місцева анестезія; у них не слід розгинати шию, як при ендотрахеальної інтубації; шийні хребці повинні бути інтактними; переважно використання прямого (а не вигнутого) ларінгоскопіческого клинка.
Ендоскопія використовується для видалення сторонніх тіл із стравоходу, а також для визначення ділянки шлунково-кишкової кровотечі перед введенням трубки Блейкмора або для підтвердження відсутності пішеводного кровотечі і розширених вен у хворого, що направляється безпосередньо на хірургічну операцію з приводу масивної кровотечі з передбачуваною гастродуоденальної локалізацією.
Коментарі, дані щодо назогастральний інтубації, стосуються і ендоскопії. Обструкція, як правило, візуалізується, а методи її подолання аналогічні описаним вище.
3.4 Інтубація з використанням трубки Блейкмора
Показання
Інтубація з використанням трубки Блейкмора показана при масивному або неконтрольованому кровотечі з імовірною локалізацією в стравоході (нижче 10 см від його початку) або в кардіальному відділі шлунка, при якому вазопресин і інші заходи неефективні.
Протипоказанням служать кровотеча внаслідок повного або неповного розриву стравоходу (наприклад, при синдромі Меллорі - Вейса) або пептичні виразки з формуванням стриктури.
Анатомічні аспекти та техніка
Повний опис техніки введення трубки Блейкмора наводиться в додатку до упаковки. Існує, проте, ряд моментів, про які необхідно пам'ятати.
Катетер вводиться через рот або ніс.
При введенні трубки Блейкмора зустрічаються ті ж зони обструкції, що і при введенні назогастральним трубок.
Перед введенням трубки Блейкмора анестезуючий ротоглотка, за винятком випадків, коли хворий знаходиться в несвідомому стані або в нього ослаблений блювотний рефлекс.
Місце кровотечі повинна бути попередньо встановлено при ендоскопії.
Перед введенням трубки Блейкмора необхідна ендотрахеальний інтубація.
Кінчик трубки краще направляти за дорсальной борозні, утвореної другим і третім пальцями, притиснутими до задньої стінки глотки.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
ДОПОВІДЬ
на тему:
«Прояви захворювання стравоходу і мануальні маніпуляції при пошкодженні стравоходу»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
1. Спостережувані симптоми1.1 Дисфагія
1.2 Одінофагія
1.3 Стравохідна колька
1.4 Печія (пірозіс)
1.5 Регургітація
1.6 Water brash
1.7 Гематомезіс і мелена
2. Внепіщеводние прояви захворювання стравоходу
2.1 Легеневі симптоми
2.2 Голодування і затримка розвитку
2.3 Положення гіперазгібанія
3. Мануальні маніпуляції
3.1 назогастральним інтубація
3.2 Ендотрахеальний інтубація
3.3 Ендоскопія
3.4 Інтубація з використанням трубки Блейкмора
Література
1 спостерігається СИМПТОМИ
Хворі скаржаться не на захворювання стравоходу, а на ті чи інші турбують їх прояви (симптоми). Подальший розгляд симптомів включає точне визначення їх значення, класифікацію їх найбільш важливих причин та обговорення їх діагностичної інформативності.
1.1 Дисфагія
Визначення
Дисфагія - це відчуття дискомфорту при ковтанні (тобто хворий скаржиться, що їжа застряє, зупиняється, затримується або "неправильно" проходить). Наявність дисфагії практично завжди вказує на патологію стравоходу. Вона відрізняється від "globus hystericus" - постійного відчуття чогось "застряг" в стравоході, але здатна перейти в дисфагію, що представляє неможливість ініціювання акту ковтання і зазвичай обумовлену слабкістю глоткових м'язів або захворюванням ЦНС.
Причини
Існують дві основні причини дисфагії: механічне звуження просвіту; моторні порушення (табл. 1). Механічні проблеми виникають при аномаліях просвіту (наприклад, наявність стороннього тіла), стінки (пептична стриктура підслизової оболонки або рак стравоходу), або внаслідок зовнішніх (по відношенню до стравоходу) впливів навколишніх структур (зоб, збільшені суббіфуркаціонние лімфатичні вузли). Більшість розладів пов'язане з власної мускулатурою або іннервацією стравоходу або глотки, а також з порушеннями з боку ЦНС.
Табліца.1. Причини дисфагії
| Вроджені | Обтурирующие | Нейромишечіие |
| Запальна інфекція - | Судинні аномалії, перетинки | Поліомієліт, дифтерія, ботулізм, сказ, правець, хорея, герпес |
| Імунологічні, фізичні та хімічні | Шийні шпори, кільце, Schatzki, стриктура, езофагіт (їдкі рідини, рефлюкс) | Дерматоміозит, поліміозит, міастенія гравіс, склеродермія, розсіяний склероз |
| Травматичні | Сторонні тіла, пишучи, таблетки | Інсульт, паркінсонізм, псевдобульбарний параліч |
| Патологія судин і серця | Аневризма аорти, збільшення лівого передсердя Зоб | Свинець, дефіцит магнію, тиреотоксикоз |
| Пухлини | Доброякісні і злоякісні пухлини стравоходу, щитовидної залози, гортані, трахеобронхіального дерева, легенів і перикарда | Пухлини мозку |
Дисфагію може характеризувати наступне: 1) її початок (тобто розміри, характер і температура викликала її пиши), 2) її локалізація, 3) спосіб її усунення. В одному з досліджень причина дисфагії була встановлена при правильній відповіді на 39 питань; діагностична точність оцінена в 80% (243 з 304 хворих).
Механічні порушення викликають застрявання твердої їжі в стравоході. Якщо причиною дисфагії є рак пішевода, то розміри харчової грудки, який може бути проковтнутий, неухильно зменшуються протягом короткого періоду часу (більш повільно - при доброякісних стриктурах). Рідини зазвичай легко проковтують, якщо процес не зайшов занадто далеко або звуження не блокується раптово яким-небудь твердим грудкою їжі або іншим стороннім тілом (наприклад, вкриті оболонкою таблетки). Пептична стриктура може призвести до появи аналогічних симптомів, проте дисфагія найчастіше слабко виражена, а печія при езофагіті супроводжується дисфагією. Труднощі при ковтанні рідин, особливо холодних, служать ознакою рухових розладів.
Метод усунення дисфагії часто допомагає при її діагностиці. Регургітація харчової грудки при самоіндуцірованной блювоті вказує на механічне звуження. При рухових розладах грудку зазвичай проходить по стравоходу після повторних ковтальних рухів, пиття води або відведення тому плечового поясу і виконання прийому Вальсальви.
1.2 Одінофагія
Визначення
Одінофагія визначається як біль під час ковтання. Вона може бути пов'язана з зупинкою харчового кулі (дисфагія), проте спостерігається і без цього. Одінофагія і дисфагія є кардинальними симптомами патології захворювання стравоходу.
Причини
Біль пов'язана зі зниженням порогу больової чутливості нервових закінчень через запальних змін у слизовій оболонці. Отже, вона найбільш часто спостерігається при рефлюксі, опроміненні або вірусному езофагіті.
Характеристика
Одінофагія з'являється при проходженні харчової грудки і зникає після його виходу зі стравоходу. Тому на відміну від болів кардинального походження одінофагія виникає при ковтанні і зникає через 10 хвилин. Вона може бути слабкою або такою інтенсивною, що хворий відмовляється ковтати тверду їжу, рідини або слину.
1. 3 Стравохідна колька
Визначення
Стравохідна колька являє собою гостру, агонізуючу, спазматичний або наростаючу біль у стравоході.
Причини
Як і будь-яка колька, стравохідна колька обумовлена різким стисненням або розтягуванням порожнистої м'язової трубки, коли блокується пропульсивної поступальний рух її вмісту; або вона є наслідком гострого і сильного скорочення або спазму стравохідної мускулатури після стимуляції. Спазм може бути прямим наслідком одінофагіі або печії і не знімається антацидами. Таким чином, стравохідна колька виникає при станах, що супроводжуються механічним звуженням просвіту з розтягуванням стравоходу над місцем обструкції, а також при механічних розладах, що викликають спазм. Як розтяг, так і спазм можуть спостерігатися при одному захворюванні. Найбільш частою причиною кольки є езофагіт.
Характеристика
Гостра наростаючий біль виникає загрудинної і іррадіює в спину в міжлопатковій області. Вона може також віддавати в шию, щелепу або руку. Біль триває від 5-10 секунд до декількох годин і звичайно не відрізнити від стенокардіческого болю за своєю інтенсивністю, іррадіації і зв'язку з фізичним навантаженням або прийомом нітрогліцерину, за винятком того, що для її зняття потрібно 7-10 хвилин, а не 2-3 хвилин. Вона часто буває супутнім симптомом у пацієнтів з дисфагією.
1. 4 Печія (пірозіс)
Визначення
Печія - найбільш частий симптом захворювання стравоходу. На відміну від перших трьох симптомів вона пов'язана не з ковтанням твердої або рідкої їжі, а швидше з рефлюксом кислоти або кислого вмісту з шлунку в стравохід.
Причини
Печія виникає в результаті закидання кислого вмісту на змінену або запалену слизову оболонку стравоходу. Інтенсивність запальної реакції залежить від частоти та кількості закидається кислого чи іншого матеріалу, а також від швидкості очищення від нього поверхні слизової оболонки. При біопсії в найбільш легких випадках езофагіту, пов'язаного з рефлюксом, виявляється потовщення базального шару слизової оболонки стравоходу з поширенням дермальних горбків на вільну поверхню. У більш важких випадках при езофагоскопії відзначається явне запалення епітеліального шару; при мікроскопічному дослідженні слизова оболонка покрита мікровиразках, a lamina propria має класичні патологічні ознаки запалення.
У 1 / 3 випадків печії слизова оболонка стравоходу візуально не змінена. Приблизно у 33% хворих з рефлюксом, але без печії слизова оболонка має запальні зміни або стоншена.
Характеристика
Печія описується як відчуття печіння в більшій частині загрудинної області. Вона з'являється після прийому їжі, особливо жирної, посилюється в положенні лежачи або при вставанні й знімається (на якийсь час) антацидами. Симптоми пов'язані зі зміною рН нижнього відділу стравоходу; після нормалізації рН вони зникають.
1.5 Регургітація
Визначення
Регургітація представляє собою ретроградний пропульсивної рух рідини в порожнину рота. Вона відрізняється від відрижки, при якій нещодавно з'їдена їжа повертається в порожнину рота в результаті сильного скорочення м'язів черевної стінки.
Причини
Регургітація зазвичай зумовлена проникненням шлункового або дуоденального вмісту через неповністю закритий НПС. Отже, вона пов'язана з езофагітом і печією. Вона може бути також пов'язана з дивертикулом або ре-1ургітаціей застійного вмісту при ахалазії.
Характеристика
Причиною регургітації є слабкість НПС. Регургітація викликає відчуття гіркоти чи кислоти у роті і пов'язана з підвищенням внутрішньочеревного тиску при нахилах вперед, лежанні або підняття тяжкості.
З іншого боку, регургітація дивертикулярная вмістом або регургітація, пов'язана з ахалазії, звичайно обумовлює нетравлення їжі, внаслідок чого з'являється неприємний запах з рота. Обидва типи регургітації можуть викликати аспірацію, пневмонію і затримку розвитку.
1.6 Water Brash
Water Brash - це раптова поява в роті солоної рідини. Ймовірно, це обумовлено раптовим виділенням слини і не має відношення до регургітації.
1.7 Гематомезіс і мелена
Визначення
Гематомезіс - це кривава блювота, при цьому кров, може бути, свіжої й алое або частково перевареної і темною. Слово "мелена" означає "чорний" і зазвичай використовується при описі вугільно-чорного стільця, що має щільну консистенцію і нагадує дьоготь. Однак цей термін використовується у більш широкому клінічному значенні (часто невірно) для позначення присутності будь-якої кількості крові в стільці. Як правило, кровотеча із стравоходу схильне викликати гематомезіс і поява стільця темно-вишневого кольору, а більш повільне кровотеча призводить до блювоті "кавовою гущею" і мелене або навіть до появи прихованої крові в калі.
2 внепіщеводних ПРОЯВИ ЗАХВОРЮВАННЯ
СТРАВОХОДУ
У багатьох пацієнтів із захворюванням стравоходу спостерігаються симптоми, що не мають прямого відношення до стравоходу, але становлять ускладнення цього захворювання. Такі симптоми описуються в цьому розділі як внепіщеводние прояви (ВПП) захворювання стравоходу.
Найбільш часто спостерігаються ВПП у дорослих включають легеневу симптоматику, зниження маси тіла внаслідок втрати апетиту і залізодефіцитну анемію. У немовлят і дітей з відставанням у розвитку ВПП включають легеневі симптоми, уповільнення росту і позу з гіперразгібаніем.
2.1 Легеневі симптоми
Регургітація або рефлюкс матеріалу в гортань і трахеобронхіальне дерево викликає астмоподобние симптоми у дорослих без сімейного анамнезу астми або контакту з промислової пилом, а також кашель (вночі або рано вранці), нічний стридор, осиплість голоси (особливо в ранкові години), вимушене Прочищення горла і відчуття постійного тиску в глибині шиї. Можливі повторні спалахи пневмонії з рентгенологічними змінами в середній частці правої легені і верхніх сегментах нижніх часток обох легень. До аспіраційної пневмонії особливо схильні діти, ослаблені підлітки і дорослі після інсультів.
Аспірація може бути викликана минущою дисфоній під час пробудження, рефлюксом при недостатності НПС, а також рефлюксом застояної їжею при ахалазії або з дивертикула під час сну.
2.2 Голодування і затримка розвитку
Ці ознаки спостерігаються у немовлят, дітей і дорослих. У дорослих вони відзначаються при збільшенні обструкції стравоходу внаслідок стриктури, ахалазії або раку, при езофагіті, пов'язаному з рефлюксом, особливо за наявності стравохідної кольки, а також у розумово відсталих або ослаблених хворих після інсульту. У багатьох випадках виражена ослабленість і (або) "розумова відсталість", які спостерігаються у таких пацієнтів, обумовлені нестачею калорій, основних вітамінів і мінеральних речовин, крім основного захворювання або легеневих ускладнень.
Уповільнений розвиток у розумово відсталих дітей можна в деякій мірі виправити шляхом корекції рефлюксу і супутніх легеневих ускладнень. Такі хворі нерідко швидко поправляються при поліпшенні харчування. Аналогічне загальне поліпшення спостерігається у хворих, що перенесли інсульт, при достатній калорійності харчування. Хворі, нездатні харчуватися самостійно, часто після корекції легеневих порушень, викликаних рефлюксом, та ліквідації голодування повертаються до самостійного прийому їжі.
Коли ускладнений рефлюкс-езофагіт є причиною недостатнього харчування дитини чи дорослого, необхідна госпіталізація хворого. При цьому проводяться рентгенологічне дослідження з барієм і сіінтіграфія легенів (виявлення радіоактивних матеріалів після їх введення в шлунок).
2.3 Положення гіперразгібанія
Такий стан, що спостерігається у деяких розумово відсталих дітей, нерідко зникає при корекції рефлюксу з аспірацією і, мабуть, є ускладненням цих симптомів.
3 МАНУАЛЬНИЙ МАНІПУЛЯЦІЇ
3.1 назогастральним інтубація
Показання
Діагностичне дослідження з введенням назогастральний трубки здійснюється у всіх випадках шлунково-кишкової кровотечі, у більшості хворих з можливими ушкодженнями стравоходу внаслідок проковтування чужорідних тіл, а також при кишковій непрохідності. Виняток становлять хворі з наявними або передбачуваних розривами або перфорацією стравоходу (їх звичайною локалізацією є верхня слабка крапка між нижнім констриктор і крікотіреоідной м'язом або рівень НПС), з практично повною обтурацією стравоходу доброякісним або злоякісним новоутворенням або з чужорідним тілом в стравоході. У хворих з ринорея, пов'язаної з травмою голови, назогастральний трубку слід вводити через рот.
Відносним протипоказанням для введення назогастральний трубки служить розрив задньої стінки гортані. У цьому випадку назогастральним трубка вводиться під прямим ларінгоскопіческім контролем (після місцевого анестезірованія гортані).
Анатомічні аспекти
При введенні назогастральний трубки необхідно пам'ятати ряд нижченаведених моментів:
1. Одна ніздря може бути обтурірованного. При цьому використовується інша ніздря або рот.
2. Кінчик носа піднімається вгору, а кінець назогастральний трубки направляється горизонтально і трохи вниз вздовж нижнього краю заднього відділу носових ходів (або вздовж верхнього краю переднього відділу). Неправильний напрямок введення трубки є найчастішою причиною пошкодження носоглотки.
Обструкція, викликана спастичним закриттям і притисненням м'якого піднебіння до верхнього констріктор, може бути подолана при ковтанні. Спазм зникає негайно після ковтка.
3. Наступна обструкція можлива на рівні нижнього констріктора на відстані 15-20 см від краю ніздрів. Кінчик назогастральним трубка може впертися в складку, утворену черепної поверхнею крікотіреоідной м'язи ззаду і піріформної ямкою збоку від гортані, або в ямку, розташовану допереду від голосових зв'язок або гирла Кілліана. Ці перешкоди зникають при ковтанні води (або без неї). Проте трубка може постійно направлятися в дивертикул Ценкера (якщо він присутній). У такій ситуації назогастральним трубка проводиться повз отвори дивертикула щипцями Magill під прямим ларінгоскопіческім контролем.
4. При спазмі констріктор НТ може бути проведена через голосові зв'язки у трахею. Ця небезпека може бути подолана двома шляхами: або введенням трубки при ковтанні, коли гортань піднімається і прикривається надгортанником, за рахунок чого утворюється безперервна крива - задній край мови, надгортанник і передній край стравоходу; або розгинанням шиї таким чином, щоб підборіддя притискався до грудей, що забезпечує просування НТ вкінці. Введення НТ через рот, коли хворий ковтає трубку, зазвичай виключає всі ці труднощі.
5. При відсутності ковтального рефлексу у хворого або при неможливості зігнути шию (спинальні хворі) НТ можна ввести через рот чи ніс в стравохід щипцями Magill під ларінгоскопіческім контролем.
Інший спосіб, що дозволяє уникнути неправильного напряму назогастральний трубки при її введенні полягає в приміщенні другого і третього пальців руки в рот таким чином, щоб їх кінчики стосувалися задньої стінки глотки. Потім кінчик назогастральний трубки прямує по дорсальній борозні, утвореної з'єднанням пальців.
Останньою перешкодою на шляху проходження назогастральний трубки є проксимальний кінець з'єднання стравоходу зі шлунком.
Зазвичай воно долається за допомогою повільного і обережного натискання або (у випадку невдачі) за допомогою обережного введення 15-20 мл води для розслаблення НПС. Іноді кінчик трубки не проходить через великий грижі стравохідного отвору або дилатації стравоходу внаслідок ахалазії або ж через наявність наддіафрагмальной грижі, однакотакіе випадки рідкісні.
Перед введенням пластикові назогастральний трубки не потребують охолодження. У будь-якому випадку досить застосувати легкий тиск. Опір введенню трубки означає її неправильний напрямок або наявність обструкції
3.2 Ендотрахеальний інтубація
Показання
Ендотрахеальний трубка (ЕТ) вводиться всім хворим, які знаходяться в несвідомому стані, з кровотечею з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або з вже встановленою назогастральний трубки, а також усім хворим незалежно від їх стану (у свідомості або без свідомості), у яких планується введення трубки Блейкмора для зупинки кровотечі з розширених вен стравоходу, зважаючи на високий ризику аспірації.
Анатомічні аспекти і метод
Ендотрахеальний інтубація повинна передувати введенню трубки Блейкмора у будь-якого хворого і введенню стравохідної трубки будь-якого типу у кожного пацієнта, що перебуває в несвідомому стані. Під час проходження кінчика стравохідної трубки рівня балонної манжетки ендотрахеальної трубки необхідно послабити тиск в манжеті.
3.3 Ендоскопія
Ендоскопія показана для видалення сторонніх тіл, що знаходяться в гіпофарінгісе або в м'язах-констріктор, а також для спрямованого введення кінчика стравохідного зонда. У хворих у свідомості повинна застосовуватися місцева анестезія; у них не слід розгинати шию, як при ендотрахеальної інтубації; шийні хребці повинні бути інтактними; переважно використання прямого (а не вигнутого) ларінгоскопіческого клинка.
Ендоскопія використовується для видалення сторонніх тіл із стравоходу, а також для визначення ділянки шлунково-кишкової кровотечі перед введенням трубки Блейкмора або для підтвердження відсутності пішеводного кровотечі і розширених вен у хворого, що направляється безпосередньо на хірургічну операцію з приводу масивної кровотечі з передбачуваною гастродуоденальної локалізацією.
Коментарі, дані щодо назогастральний інтубації, стосуються і ендоскопії. Обструкція, як правило, візуалізується, а методи її подолання аналогічні описаним вище.
3.4 Інтубація з використанням трубки Блейкмора
Показання
Інтубація з використанням трубки Блейкмора показана при масивному або неконтрольованому кровотечі з імовірною локалізацією в стравоході (нижче 10 см від його початку) або в кардіальному відділі шлунка, при якому вазопресин і інші заходи неефективні.
Протипоказанням служать кровотеча внаслідок повного або неповного розриву стравоходу (наприклад, при синдромі Меллорі - Вейса) або пептичні виразки з формуванням стриктури.
Анатомічні аспекти та техніка
Повний опис техніки введення трубки Блейкмора наводиться в додатку до упаковки. Існує, проте, ряд моментів, про які необхідно пам'ятати.
Катетер вводиться через рот або ніс.
При введенні трубки Блейкмора зустрічаються ті ж зони обструкції, що і при введенні назогастральним трубок.
Перед введенням трубки Блейкмора анестезуючий ротоглотка, за винятком випадків, коли хворий знаходиться в несвідомому стані або в нього ослаблений блювотний рефлекс.
Місце кровотечі повинна бути попередньо встановлено при ендоскопії.
Перед введенням трубки Блейкмора необхідна ендотрахеальний інтубація.
Кінчик трубки краще направляти за дорсальной борозні, утвореної другим і третім пальцями, притиснутими до задньої стінки глотки.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік