Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
ДОПОВІДЬ
на тему:
«Симптомокомплекс І СПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ, що мають найбільш важливе значення для лікарів НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
2. Специфічні види дисфагії
2.1 Минуща дисфагія
2.2 Дисфагія при захворюваннях стравоходу
3.Травми стравоходу
3.1 Етіологія
3.2 Патогенез і клінічні прояви
3.3 Симптоми розриву і перфорації
3.4 Діагностика
4. Спеціальні діагностичні заходи, що проводяться в ОПН
4.1 Проковтнуті чужорідні тіла
4.2 Діагноз
4.3 Лікування
Література
1 Загрудінні болю стравохідного походження
Біль, що виникає в стравоході, є найбільш тривожним симптомом стравохідним, оскільки вона часто маскує загрудинную біль, обумовлену медіастинітом або ішемічною хворобою серця. Дійсно, у хворих з перфорацією стравоходу спочатку може мати місце біль стравохідного походження, яка потім переходить в біль, обумовлену медіастинітом, як при синдромі Бурхаве. Однак найбільш частою причиною для тривоги є біль, пов'язаний з стравохідної колькою, яка маскує інфаркт міокарда.
Болі внаслідок стравохідної аномалії часто супроводжуються дисфагією, одінофагіей, печією, здуттям епігастрію, відрижкою і рефлюксом. При ретельному пошуку цих симптомів переважна більшість хворих з стравохідними причинами загрудинної болі можуть бути відокремлені від хворих, що мають інфаркт міокарда. Зняття загрудинної болю антацидами або повторним ковтанням, особливо теплої рідини, а також дослідження з барієм дозволяють ідентифікувати більшість хворих цієї групи.
На жаль, у хворих з атиповою стравохідної колькою внаслідок рефлюкс-езофагіту або дифузного спазму відзначаються, виникнення болю при фізичному навантаженні і її зникнення у спокої. Дійсно, за даними досліджень Bennett і Henderson, у 55% хворих спостерігалася атипова стравохідна загрудинний біль, що виникала при фізичному навантаженні. Нітрогліцерин усуває біль як стравохідного, так і кардіального походження, але у хворих з езофагітом біль зазвичай проходить через 7-10 хвилин, тоді як при ішемічній хворобі серця - через 2-3 хвилини, і не повністю купірується при інфаркті міокарда. В обох випадках можливі аномалії сегмента SТ на ЕКГ.
2 Специфічні види дисфагії
2.1 Минуща дисфагія
Минуща дисфагія (ПД) - це нездатність почати акт ковтання. Її причиною зазвичай є хворобливе запалення, що викликає механічну обструкцію, а також нейром'язові розлади. Патологія жувальних миші і слинних залоз також призводить до ПД, але менш часто.
ПД поряд з одінофагіей можуть викликати хворобливі ушкодження мови, ротоглотки та гортані. Прикладом можуть служити фарингіти бактеріальної (стрептококові), вірусної (герпетичні) та грибкової етіології, два останні види особливо часто спостерігаються у хворих з імунологічними порушеннями. Навкологлотковим абсцеси і тонзиліти можуть викликати механічну обструкцію, а також одінофагію з дисфагією. До появи цих симптомів, крім того, можуть призводити сторонні тіла в горлі, особливо в дуже молодих і літніх, а також епіглоттід у дітей. Нарешті, причиною минущою дисфагії все частіше служать злоякісні пухлини голови і шиї з залученням мови і глотки, а також операції, пов'язані з лікуванням поразок.
У хворих з механічною обструкцією і ПД часто виникає слинотеча через обструкції і (або) болю. У них нерідко відзначаються осиплість голоси і тривалий кашель у зв'язку з залученням гортанного нерва. Діагноз ставиться при ларингоскопії; виняток становлять діти з епіглоттідом, які повинні інтубувати в операційній із застосуванням анестезії.
До нейром'язових причин ПД відносяться судинно-мозкові порушення, бульварні паралічі, дерматоміозит і поліміозит. Симптомами, частіше за все пов'язаними з нейром'язовою слабкістю, є назогастральним регургітація, а також кашель і осиплість голоси внаслідок ларінгеального аспірації. До подібних порушень може призводити і дивертикул Ценкера.
Слід пам'ятати про три захворюваннях (рідкісних, але виліковних), що викликають ПД в більш наймолодшій віковій групі: 1) міастенія гравіс, при якій поліпшення настає негайно при застосуванні тест-дози едрофоніума (тензілон 2 мг, 3 мг і 5 мг з інтервалами в 45 секунд), 2) тиреотоксическая міопатія, що має всі інші прояви тиреотоксикозу; 3) отруєння свинцем, яке викликає поява гінгівальной синьої лінії у 60% дорослих (менш часто у дітей), базофільною зернистості і клеверообразного зміни еритроцитів у периферичній мазку, а також кольки і часто незрозумілі непроходящие болю.
2.2 Дисфагія при захворюванні стравоходу
До механічних причин дисфагії при патології стравоходу у молодих пацієнтів відносяться вроджені стриктури, проковтнуті чужорідні тіла і аномалії судин дуги аорти. У літніх найбільш часті причини включають рефлюкс-езофагіт, кільця і злоякісні пухлини стравоходу. Інфекція, викликана вірусом герпесу або Monilia, все частіше служить причиною дисфагії у хворих з іммуносу-пресі, обумовленої або системним захворюванням, або застосуванням стероїдів або антибіотиків. Аневризма дуги аорти і проростання раку легенів і трахеобронхіального дерева також бувають нечасто, але серйозною причиною дисфагії у літніх хворих.
Лікар відділення невідкладної допомоги повинен мати на увазі механічні причини дисфагії, особливо там, де вони пов'язані з застреванием твердої їжі і повною обструкцією стравоходу з регургітацією неперетравленої їжі або рідини. У порожнині рота зазвичай виявляються непрямі ознаки запалення (причини дисфагії): наприклад, герпетична або моніліального інфекція.
До найбільш важливим нейром'язових причин дисфагії відносяться ахалазія, дифузний спазм і склеродермія; викликана ахалазії дисфагія пов'язана з розтягуванням стравоходу і регургітацією застояної їжі. При рентгенографії виявляється розширення стравоходу з дистальної деформацією у вигляді дзьоба. Діагноз підтверджується при манометрии НПС, тиск у якому залишається високим навіть при ковтанні.
Призводить до дисфагії дифузний спазм пов'язаний з стравохідної колькою. При дослідженні з барієм спостерігаються сегментарні скорочення, а при манометрии - деякі перистальтичні хвилі, що супроводжуються тривалими високоамплітудними скороченнями. У ряді випадків хворі направляються в кардіологічне відділення до з'ясування походження болю (стравоходу або міокардіальної) за допомогою дослідження з барієм, стравохідної манометрии і коронарної ангіографії. Лікарі ОНП здатні зменшити потік хворих у кардіологічні відділення шляхом більш ретельного збору анамнезу і виявлення дисфагії.
При склеродермії дисфагія зазвичай поєднується з рефлюксом. Яка спостерігається при дослідженні з барієм аперістальтіка є діагностично цінним ознакою, однак нерідко визначаються одиничні або множинні скорочення; в таких випадках дослідження з барієм неінформативно.
Якщо у хворого має місце дисфагія, одінофагія або стравохідна колька, то екстрене дослідження з барієм (при його позитивних результатах) призводить до діагнозу нейром захворювання або механічної обструкції, що дозволяє лікарю ОНП правильно побудувати наступну діагностику. На жаль, рухові розлади стравоходу (за винятком ахалазії) можуть не бути явними при першому дослідженні з барієм, особливо дифузний спазм.
І, нарешті, у хворого може бути первинна м'язова патологія поперечнополосатой мускулатури верхньої третини стравоходу. При цьому присутній ПД, що сприяє правильній діагностиці.
3 Травми стравоходу
3.1 Етіологія
За останні 30 років частота травм стравоходу (як розривів, так і перфорацій) зросла на 450%. У 50-х роках найбільш частою причиною ушкоджень були сторонні тіла. Однак, хоча частота пошкоджень стороннім тілом залишається колишньою, частота інструментальної перфорації зросла в 3 рази; частота розривів в результаті блювоти і шийно-грудний травми (як сліпий, так і проникаючою) значно вище. Підвищення виявляємості ушкоджень, ймовірно, пов'язано із застосуванням гастрографіна (для контрастного дослідження) та ендоскопії. Причини пошкодження шийно-грудного відділу стравоходу служать об'єктом пильної уваги лікарів ОНП, так як кількість ларингоскопії, а також ендотрахеальних і стравохідних інтубацій, проведених
парамедики в критичних ситуаціях різко зросла, крім того, підвищився число цих процедур із застосуванням назогастральним зондів, що вводяться лікарями ОНП в екстрених ситуаціях. Лікарі відділень невідкладної допомоги у великих містах часто мають справу з безліччю проникаючих поранень і вогнепальних ран в області шиї.
3.2 Патогенез і клінічні прояви
Пошкодження стравоходу може бути частковим або повним. Часткові розриви зазвичай супроводжуються дисфагією, одінофагіей, стравохідної колькою і невеликою кровотечею. Розриви на всю товщину внаслідок перфорації чужорідним тілом чи інструментами призводять до медіастиніту. Однак, як було показано в серійному дослідженні, в 50% випадків діагноз ставиться пізніше ніж через добу незалежно від рівня перфорації. Якщо операція з приводу перфорації здійснюється в перші 24 години, то смертність хворих складає 5%, а при більш пізньому хірургічному лікуванні - 75%.
Розрив слизової і підслизової оболонок (синдром Меллорі - Вейса) і перфорація на всю товщину стінки грудного або черевного відділу стравоходу (синдром Бурхаве) супроводжуються раптовим, різким і зазвичай неодноразовим підвищенням внутрішньочеревного тиску на пошкоджену стінку. Причиною такого підвищення є рух Вальсальви, зазвичай викликає закриття надгортанника при гикавці, дефекації, фізичному навантаженні, епілептичному припадку або підняття тяжкості. Інші причини включають здавлення рульовим колесом або компресію грудної клітини при закритому масажі серця. Найбільш частою причиною зростання внутрішньочеревного тиску є сильна і наполеглива блювота.
Фактори, що призводять до ослаблення стінки стравоходу, включають блювоту, при якій слизова оболонка піщеводножелудочного з'єднання пролабує в просвіт через кардіальної отвір. Після такого епізоду блювоти слизова оболонка набрякає, запалюється і навіть (у ряді випадків) кровоточить. Ослаблення слизової оболонки може також спостерігатися при тривалому присутності назогастральний трубки, при рефлюкс-езофагіті, грижі стравохідного отвору діафрагми або кровотечі (крововиливі) в стінку стравоходу внаслідок розриву короткої артерії шлунка.
Розриви при синдромі Меллорі - Вейса, як вважають, походить в ослабленій слизовій оболонці, зазвичай на заднелатеральной стороні справа, а перфорації при синдромі Бурхаве найчастіше за все спостерігаються на заднелатеральной стороні зліва в абдомінальній частини стравохідної стінки. Розриви або перфорації схильні тривати проксимально в область грудного відділу стравоходу. Друге найбільш часто зустрічається місце - розриви при обох синдромах - знаходиться праворуч трохи нижче рівня непарної вени. В якості причини медіастиніту відзначається також розрив або перфорація у шийному відділі стравоходу внаслідок пошкодження при згинанні - перерозгинання.
Розриви викликають зазвичай помірні і самоостанавлівающіеся кровотечі з підслизових сплетінь вен і артерій. Вони можуть також призводити до дисфагії і однофагіі і супроводжуватися симптомами рефлюкс-езофагіту (сприятливі фактори).
Перфорація стравоходу при синдромі Бурхаве викликає найбільш злоякісний тип медіастиніту. Рідина під тиском проходить через розрив і швидко проникає в середостіння, погано забезпечується кров'ю, що приводить до кислотного опіку судин середостіння і швидкому поширенню вірулентних бактерій. Хворі скаржаться на сильні болі в животі і загрудинную біль, часто иррадиирующие в шию. Дуже швидко розвиваються шок і септицемія, що призводять до смерті протягом 48 годин. Зазвичай спостерігається поєднаний перитоніт з газом під діафрагмою, а також рівні повітря - рідина в середостінні, а нерідко і піопневмоторакс.
3.3 Симптоми розриву і перфорації
Звичайними симптомами розриву є кровотеча і дисфагія після як мінімум одного епізоду блювоти. Найбільш яскравими симптомами, пов'язаними з перфорацією, є сильні і безперервні болі в грудях і шиї внаслідок хімічного, а потім і бактеріального медіастиніту, за яким слідують шок і колапс. Клінічні та рентгенологічні ознаки перфорації визначаються її рівнем.
3.4 Діагностика
Найбільш важливим у діагностиці пошкодження стравоходу є з'ясування анамнестичних даних. До групи ризику входять всі хворі з проковтнутими чужорідними тілами, що застрягли в стравоході. Це особливо відноситься до немовлят і маленьких дітей, ковтаємо невеликі круглі батарейки, які застряють у гіпофарінгісе або на рівні дуги аорти. Особливу підозру повинні викликати хворі з кривавою блювотою і (або) болями за грудиною або в черевній порожнині після блювоти. Перфорацію слід також запідозрити у всіх хворих, що знаходяться в несвідомому стані після інструментального дослідження глотки, гортані або стравоходу, після реанімаційних заходів, проведених поза госпіталю або у відділенні невідкладної допомоги (за винятком стандартних процедур).
Розриви стравоходу можливі у хворих з проникаючим пораненням шиї або грудях, а також з травмою грудної клітини. І, нарешті, при консервативному лікуванні розривів селезінки слід мати на увазі пізній синдром Бурхаве, до якого привертає інтрамуральний розрив короткої шлункової артерії.
4 Спеціальні діагностичні заходи, що проводилися ОНП
У всіх хворих, що у ОНП з загрудинний болями або з іншою патологією, зазначеної у двох попередніх розділах, повинна проводитися рентгенографія для виявлення чужорідних тіл, перфорації, рідини в середостінні чи випотів в плевральній порожнині і серцевій сумці.
При наявності ознак перфорації на переднезадніх і бічних рентгенограмах грудної клітки проводиться дослідження з рідким контрастом для підтвердження діагнозу. Езофагоскопія здійснюється при підозрі на перфорацію лише в тому випадку, коли вона не може бути підтверджена рентгеноконтрастних досліджень або якщо має місце кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке пов'язано з частковим розривом стравоходу, а також у хворих з травмою грудей, які знаходяться в несвідомому стані, через що у них не може бути виконано рентгеноконтрастне дослідження. Крім того, у всіх хворих у несвідомому стані після інструментальних втручань або реанімаційних заходів, проведених в позалікарняних умовах або в ОНП, здійснюється ендоскопія для виключення ятрогенних ушкоджень стравоходу. Після езофагоскопії проводяться фарингоскопия, ларингоскопія і трахеобронхоскопія для виявлення асоційованих поразок.
При підозрі на розрив стравоходу слід відразу ж почати внутрішньовенне введення антибіотиків (цефоксін і кліндаміцин), так як діагностичні заходи і підготовка до операції вимагають не менше 6 годин. При необхідності внутрішньогоспітальної переміщень та транспортування хворого цей час збільшується. З іншого боку, антибіотик ефективний лише в тому випадку, якщо його адекватна концентрація в тканині досягається в межах 6 годин. Виживання хворих обернено пропорційна тривалості часу між перфорацією і її хірургічним усуненням.
4.1 Проковтнуті чужорідні тіла
Більшість сторонніх тіл вільно проходить через стравохід, але не застряє в ньому і не пошкоджуючи його вистилки. В інших же випадках (з важким проходженням по стравоходу) частина чужорідних тіл пошкоджує слизову оболонку, але не застряє в стравоході, але, викликаючи дисфагію, одінофагію, стравоходу кольку або кровотеча; деякі предмети, застрягши в стравоході, не пошкоджують його, інші ж пошкоджують слизову
оболонку, залишаючись на місці. У двох останніх випадках предмети проходять в шлунок після повторних ковтання або регургітіруются (особливо харчові грудки).
За даними серійних досліджень, в 82% випадків чужорідні тіла зупиняються у шийному відділі стравоходу на рівні отвору Кілліана, з них у 45% пошкодження відсутні. У 40% випадків пошкодження були поверховими. Глибоке пошкодження або перфорація відзначені в 12% випадків локалізації сторонніх тіл у отворі Кілліана, в 11% випадків - на рівні аорти та у 7% - в кардіальному відділі стравоходу.
Пік вікового розподілу постраждалих наголошується в першому десятилітті життя ("проковтування через неуважність"), другий пік припадає на шосте десятиліття життя; в цілому ж крива розподілу на відрізку від 20 - до 90-річного віку виглядає досить рівною. У літніх осіб найбільш частою причиною є "нечутливість" внаслідок наявності зубних протезів або інсульту.
Типи сторонніх тіл різноманітні, але у маленьких дітей і розумово відсталих індивідуумів найчастіше виявляються дрібні монети і шпильки. У дітей старшого віку нерідко знаходять невеликі батарейки, використовувані в слухових апаратах, калькуляторах і фотоапарати. Застреваніе таких батарей, виготовлених з дуже коррозівного матеріалу, призводить до виразки, утворення рубців або навіть до перфорації.
У дорослих пошкодження стравоходу найбільш часто обумовлені застреванием проковтнутих твердих харчових грудок, рибних кісток і зубних протезів. У випадках застрявання харчових грудок велика вірогідність наявності попередніх аномалій стравоходу внаслідок пептичної стриктури, ахалазії або раку.
4.2 Діагноз
Присутність стороннього тіла зазвичай діагностується на підставі даних анамнезу або наявності дисфагії, одінофагіі або стравохідної коліки. У хворих з чужорідними тілами спостерігається слинотеча або відмова від їжі. Як у дорослих, так і у дітей анамнестичні вказівки на чужорідні тіла (випадково проковтнув або введені) повинні викликати підозру на повторне проковтування.
4.3 Лікування
Існують три основні принципи ведення хворих з чужорідними тілами, що застрягли і (або) викликали ушкодження стравоходу.
1. При відсутності спонтанного просування чужорідне тіло повинно бути вилучено. Якщо спонтанного виведення немає, то чужорідний предмет у більшості випадків можна видалити за допомогою ларингоскопа і щипців Magill або гнучкого дитячого ендоскопа і спеціальних інструментів. Іноді предмет просувають у шлунок для більш безпечного маніпулювання при його видаленні (наприклад, для закриття шпильки). М'ясо часто може бути вилучене з допомогою протеолитического ферменту папаїну. Необхідність у хірургічному після видалення стороннього тіла виникає менш ніж у 5% випадків.
У дітей зазвичай рекомендується провести катетер Fogarty нижче чужорідного тіла, роздути балон, а потім видалити катетер, підштовхуючи балоном чужорідне тіло. Небезпека подібного
методу полягає в можливості зісковзування предмета в гортань чи трахею, що викличе обструкцію дихальних шляхів.
Стравохід слід ретельно оглянути або прямо (за допомогою ендоскопа) під час вилучення предмета, або після його видалення, якщо не передбачаються розриви; якщо ж очікується перфорація, то дослідження проводиться з використанням водорозчинного контрасту.
У всіх вікових групах пацієнтів, за винятком дітей, слід ретельно продумати необхідність видалення сторонніх предметів.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.
ДОПОВІДЬ
на тему:
«Симптомокомплекс І СПЕЦИФІЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ, що мають найбільш важливе значення для лікарів НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ»
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза 2008
План
1. Загрудінні болю стравохідного походження2. Специфічні види дисфагії
2.1 Минуща дисфагія
2.2 Дисфагія при захворюваннях стравоходу
3.Травми стравоходу
3.1 Етіологія
3.2 Патогенез і клінічні прояви
3.3 Симптоми розриву і перфорації
3.4 Діагностика
4. Спеціальні діагностичні заходи, що проводяться в ОПН
4.1 Проковтнуті чужорідні тіла
4.2 Діагноз
4.3 Лікування
Література
1 Загрудінні болю стравохідного походження
Біль, що виникає в стравоході, є найбільш тривожним симптомом стравохідним, оскільки вона часто маскує загрудинную біль, обумовлену медіастинітом або ішемічною хворобою серця. Дійсно, у хворих з перфорацією стравоходу спочатку може мати місце біль стравохідного походження, яка потім переходить в біль, обумовлену медіастинітом, як при синдромі Бурхаве. Однак найбільш частою причиною для тривоги є біль, пов'язаний з стравохідної колькою, яка маскує інфаркт міокарда.
Болі внаслідок стравохідної аномалії часто супроводжуються дисфагією, одінофагіей, печією, здуттям епігастрію, відрижкою і рефлюксом. При ретельному пошуку цих симптомів переважна більшість хворих з стравохідними причинами загрудинної болі можуть бути відокремлені від хворих, що мають інфаркт міокарда. Зняття загрудинної болю антацидами або повторним ковтанням, особливо теплої рідини, а також дослідження з барієм дозволяють ідентифікувати більшість хворих цієї групи.
На жаль, у хворих з атиповою стравохідної колькою внаслідок рефлюкс-езофагіту або дифузного спазму відзначаються, виникнення болю при фізичному навантаженні і її зникнення у спокої. Дійсно, за даними досліджень Bennett і Henderson, у 55% хворих спостерігалася атипова стравохідна загрудинний біль, що виникала при фізичному навантаженні. Нітрогліцерин усуває біль як стравохідного, так і кардіального походження, але у хворих з езофагітом біль зазвичай проходить через 7-10 хвилин, тоді як при ішемічній хворобі серця - через 2-3 хвилини, і не повністю купірується при інфаркті міокарда. В обох випадках можливі аномалії сегмента SТ на ЕКГ.
2 Специфічні види дисфагії
2.1 Минуща дисфагія
Минуща дисфагія (ПД) - це нездатність почати акт ковтання. Її причиною зазвичай є хворобливе запалення, що викликає механічну обструкцію, а також нейром'язові розлади. Патологія жувальних миші і слинних залоз також призводить до ПД, але менш часто.
ПД поряд з одінофагіей можуть викликати хворобливі ушкодження мови, ротоглотки та гортані. Прикладом можуть служити фарингіти бактеріальної (стрептококові), вірусної (герпетичні) та грибкової етіології, два останні види особливо часто спостерігаються у хворих з імунологічними порушеннями. Навкологлотковим абсцеси і тонзиліти можуть викликати механічну обструкцію, а також одінофагію з дисфагією. До появи цих симптомів, крім того, можуть призводити сторонні тіла в горлі, особливо в дуже молодих і літніх, а також епіглоттід у дітей. Нарешті, причиною минущою дисфагії все частіше служать злоякісні пухлини голови і шиї з залученням мови і глотки, а також операції, пов'язані з лікуванням поразок.
У хворих з механічною обструкцією і ПД часто виникає слинотеча через обструкції і (або) болю. У них нерідко відзначаються осиплість голоси і тривалий кашель у зв'язку з залученням гортанного нерва. Діагноз ставиться при ларингоскопії; виняток становлять діти з епіглоттідом, які повинні інтубувати в операційній із застосуванням анестезії.
До нейром'язових причин ПД відносяться судинно-мозкові порушення, бульварні паралічі, дерматоміозит і поліміозит. Симптомами, частіше за все пов'язаними з нейром'язовою слабкістю, є назогастральним регургітація, а також кашель і осиплість голоси внаслідок ларінгеального аспірації. До подібних порушень може призводити і дивертикул Ценкера.
Слід пам'ятати про три захворюваннях (рідкісних, але виліковних), що викликають ПД в більш наймолодшій віковій групі: 1) міастенія гравіс, при якій поліпшення настає негайно при застосуванні тест-дози едрофоніума (тензілон 2 мг, 3 мг і 5 мг з інтервалами в 45 секунд), 2) тиреотоксическая міопатія, що має всі інші прояви тиреотоксикозу; 3) отруєння свинцем, яке викликає поява гінгівальной синьої лінії у 60% дорослих (менш часто у дітей), базофільною зернистості і клеверообразного зміни еритроцитів у периферичній мазку, а також кольки і часто незрозумілі непроходящие болю.
2.2 Дисфагія при захворюванні стравоходу
До механічних причин дисфагії при патології стравоходу у молодих пацієнтів відносяться вроджені стриктури, проковтнуті чужорідні тіла і аномалії судин дуги аорти. У літніх найбільш часті причини включають рефлюкс-езофагіт, кільця і злоякісні пухлини стравоходу. Інфекція, викликана вірусом герпесу або Monilia, все частіше служить причиною дисфагії у хворих з іммуносу-пресі, обумовленої або системним захворюванням, або застосуванням стероїдів або антибіотиків. Аневризма дуги аорти і проростання раку легенів і трахеобронхіального дерева також бувають нечасто, але серйозною причиною дисфагії у літніх хворих.
Лікар відділення невідкладної допомоги повинен мати на увазі механічні причини дисфагії, особливо там, де вони пов'язані з застреванием твердої їжі і повною обструкцією стравоходу з регургітацією неперетравленої їжі або рідини. У порожнині рота зазвичай виявляються непрямі ознаки запалення (причини дисфагії): наприклад, герпетична або моніліального інфекція.
До найбільш важливим нейром'язових причин дисфагії відносяться ахалазія, дифузний спазм і склеродермія; викликана ахалазії дисфагія пов'язана з розтягуванням стравоходу і регургітацією застояної їжі. При рентгенографії виявляється розширення стравоходу з дистальної деформацією у вигляді дзьоба. Діагноз підтверджується при манометрии НПС, тиск у якому залишається високим навіть при ковтанні.
Призводить до дисфагії дифузний спазм пов'язаний з стравохідної колькою. При дослідженні з барієм спостерігаються сегментарні скорочення, а при манометрии - деякі перистальтичні хвилі, що супроводжуються тривалими високоамплітудними скороченнями. У ряді випадків хворі направляються в кардіологічне відділення до з'ясування походження болю (стравоходу або міокардіальної) за допомогою дослідження з барієм, стравохідної манометрии і коронарної ангіографії. Лікарі ОНП здатні зменшити потік хворих у кардіологічні відділення шляхом більш ретельного збору анамнезу і виявлення дисфагії.
При склеродермії дисфагія зазвичай поєднується з рефлюксом. Яка спостерігається при дослідженні з барієм аперістальтіка є діагностично цінним ознакою, однак нерідко визначаються одиничні або множинні скорочення; в таких випадках дослідження з барієм неінформативно.
Якщо у хворого має місце дисфагія, одінофагія або стравохідна колька, то екстрене дослідження з барієм (при його позитивних результатах) призводить до діагнозу нейром захворювання або механічної обструкції, що дозволяє лікарю ОНП правильно побудувати наступну діагностику. На жаль, рухові розлади стравоходу (за винятком ахалазії) можуть не бути явними при першому дослідженні з барієм, особливо дифузний спазм.
І, нарешті, у хворого може бути первинна м'язова патологія поперечнополосатой мускулатури верхньої третини стравоходу. При цьому присутній ПД, що сприяє правильній діагностиці.
3 Травми стравоходу
3.1 Етіологія
За останні 30 років частота травм стравоходу (як розривів, так і перфорацій) зросла на 450%. У 50-х роках найбільш частою причиною ушкоджень були сторонні тіла. Однак, хоча частота пошкоджень стороннім тілом залишається колишньою, частота інструментальної перфорації зросла в 3 рази; частота розривів в результаті блювоти і шийно-грудний травми (як сліпий, так і проникаючою) значно вище. Підвищення виявляємості ушкоджень, ймовірно, пов'язано із застосуванням гастрографіна (для контрастного дослідження) та ендоскопії. Причини пошкодження шийно-грудного відділу стравоходу служать об'єктом пильної уваги лікарів ОНП, так як кількість ларингоскопії, а також ендотрахеальних і стравохідних інтубацій, проведених
парамедики в критичних ситуаціях різко зросла, крім того, підвищився число цих процедур із застосуванням назогастральним зондів, що вводяться лікарями ОНП в екстрених ситуаціях. Лікарі відділень невідкладної допомоги у великих містах часто мають справу з безліччю проникаючих поранень і вогнепальних ран в області шиї.
3.2 Патогенез і клінічні прояви
Пошкодження стравоходу може бути частковим або повним. Часткові розриви зазвичай супроводжуються дисфагією, одінофагіей, стравохідної колькою і невеликою кровотечею. Розриви на всю товщину внаслідок перфорації чужорідним тілом чи інструментами призводять до медіастиніту. Однак, як було показано в серійному дослідженні, в 50% випадків діагноз ставиться пізніше ніж через добу незалежно від рівня перфорації. Якщо операція з приводу перфорації здійснюється в перші 24 години, то смертність хворих складає 5%, а при більш пізньому хірургічному лікуванні - 75%.
Розрив слизової і підслизової оболонок (синдром Меллорі - Вейса) і перфорація на всю товщину стінки грудного або черевного відділу стравоходу (синдром Бурхаве) супроводжуються раптовим, різким і зазвичай неодноразовим підвищенням внутрішньочеревного тиску на пошкоджену стінку. Причиною такого підвищення є рух Вальсальви, зазвичай викликає закриття надгортанника при гикавці, дефекації, фізичному навантаженні, епілептичному припадку або підняття тяжкості. Інші причини включають здавлення рульовим колесом або компресію грудної клітини при закритому масажі серця. Найбільш частою причиною зростання внутрішньочеревного тиску є сильна і наполеглива блювота.
Фактори, що призводять до ослаблення стінки стравоходу, включають блювоту, при якій слизова оболонка піщеводножелудочного з'єднання пролабує в просвіт через кардіальної отвір. Після такого епізоду блювоти слизова оболонка набрякає, запалюється і навіть (у ряді випадків) кровоточить. Ослаблення слизової оболонки може також спостерігатися при тривалому присутності назогастральний трубки, при рефлюкс-езофагіті, грижі стравохідного отвору діафрагми або кровотечі (крововиливі) в стінку стравоходу внаслідок розриву короткої артерії шлунка.
Розриви при синдромі Меллорі - Вейса, як вважають, походить в ослабленій слизовій оболонці, зазвичай на заднелатеральной стороні справа, а перфорації при синдромі Бурхаве найчастіше за все спостерігаються на заднелатеральной стороні зліва в абдомінальній частини стравохідної стінки. Розриви або перфорації схильні тривати проксимально в область грудного відділу стравоходу. Друге найбільш часто зустрічається місце - розриви при обох синдромах - знаходиться праворуч трохи нижче рівня непарної вени. В якості причини медіастиніту відзначається також розрив або перфорація у шийному відділі стравоходу внаслідок пошкодження при згинанні - перерозгинання.
Розриви викликають зазвичай помірні і самоостанавлівающіеся кровотечі з підслизових сплетінь вен і артерій. Вони можуть також призводити до дисфагії і однофагіі і супроводжуватися симптомами рефлюкс-езофагіту (сприятливі фактори).
Перфорація стравоходу при синдромі Бурхаве викликає найбільш злоякісний тип медіастиніту. Рідина під тиском проходить через розрив і швидко проникає в середостіння, погано забезпечується кров'ю, що приводить до кислотного опіку судин середостіння і швидкому поширенню вірулентних бактерій. Хворі скаржаться на сильні болі в животі і загрудинную біль, часто иррадиирующие в шию. Дуже швидко розвиваються шок і септицемія, що призводять до смерті протягом 48 годин. Зазвичай спостерігається поєднаний перитоніт з газом під діафрагмою, а також рівні повітря - рідина в середостінні, а нерідко і піопневмоторакс.
3.3 Симптоми розриву і перфорації
Звичайними симптомами розриву є кровотеча і дисфагія після як мінімум одного епізоду блювоти. Найбільш яскравими симптомами, пов'язаними з перфорацією, є сильні і безперервні болі в грудях і шиї внаслідок хімічного, а потім і бактеріального медіастиніту, за яким слідують шок і колапс. Клінічні та рентгенологічні ознаки перфорації визначаються її рівнем.
3.4 Діагностика
Найбільш важливим у діагностиці пошкодження стравоходу є з'ясування анамнестичних даних. До групи ризику входять всі хворі з проковтнутими чужорідними тілами, що застрягли в стравоході. Це особливо відноситься до немовлят і маленьких дітей, ковтаємо невеликі круглі батарейки, які застряють у гіпофарінгісе або на рівні дуги аорти. Особливу підозру повинні викликати хворі з кривавою блювотою і (або) болями за грудиною або в черевній порожнині після блювоти. Перфорацію слід також запідозрити у всіх хворих, що знаходяться в несвідомому стані після інструментального дослідження глотки, гортані або стравоходу, після реанімаційних заходів, проведених поза госпіталю або у відділенні невідкладної допомоги (за винятком стандартних процедур).
Розриви стравоходу можливі у хворих з проникаючим пораненням шиї або грудях, а також з травмою грудної клітини. І, нарешті, при консервативному лікуванні розривів селезінки слід мати на увазі пізній синдром Бурхаве, до якого привертає інтрамуральний розрив короткої шлункової артерії.
4 Спеціальні діагностичні заходи, що проводилися ОНП
У всіх хворих, що у ОНП з загрудинний болями або з іншою патологією, зазначеної у двох попередніх розділах, повинна проводитися рентгенографія для виявлення чужорідних тіл, перфорації, рідини в середостінні чи випотів в плевральній порожнині і серцевій сумці.
При наявності ознак перфорації на переднезадніх і бічних рентгенограмах грудної клітки проводиться дослідження з рідким контрастом для підтвердження діагнозу. Езофагоскопія здійснюється при підозрі на перфорацію лише в тому випадку, коли вона не може бути підтверджена рентгеноконтрастних досліджень або якщо має місце кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, яке пов'язано з частковим розривом стравоходу, а також у хворих з травмою грудей, які знаходяться в несвідомому стані, через що у них не може бути виконано рентгеноконтрастне дослідження. Крім того, у всіх хворих у несвідомому стані після інструментальних втручань або реанімаційних заходів, проведених в позалікарняних умовах або в ОНП, здійснюється ендоскопія для виключення ятрогенних ушкоджень стравоходу. Після езофагоскопії проводяться фарингоскопия, ларингоскопія і трахеобронхоскопія для виявлення асоційованих поразок.
При підозрі на розрив стравоходу слід відразу ж почати внутрішньовенне введення антибіотиків (цефоксін і кліндаміцин), так як діагностичні заходи і підготовка до операції вимагають не менше 6 годин. При необхідності внутрішньогоспітальної переміщень та транспортування хворого цей час збільшується. З іншого боку, антибіотик ефективний лише в тому випадку, якщо його адекватна концентрація в тканині досягається в межах 6 годин. Виживання хворих обернено пропорційна тривалості часу між перфорацією і її хірургічним усуненням.
4.1 Проковтнуті чужорідні тіла
Більшість сторонніх тіл вільно проходить через стравохід, але не застряє в ньому і не пошкоджуючи його вистилки. В інших же випадках (з важким проходженням по стравоходу) частина чужорідних тіл пошкоджує слизову оболонку, але не застряє в стравоході, але, викликаючи дисфагію, одінофагію, стравоходу кольку або кровотеча; деякі предмети, застрягши в стравоході, не пошкоджують його, інші ж пошкоджують слизову
оболонку, залишаючись на місці. У двох останніх випадках предмети проходять в шлунок після повторних ковтання або регургітіруются (особливо харчові грудки).
За даними серійних досліджень, в 82% випадків чужорідні тіла зупиняються у шийному відділі стравоходу на рівні отвору Кілліана, з них у 45% пошкодження відсутні. У 40% випадків пошкодження були поверховими. Глибоке пошкодження або перфорація відзначені в 12% випадків локалізації сторонніх тіл у отворі Кілліана, в 11% випадків - на рівні аорти та у 7% - в кардіальному відділі стравоходу.
Пік вікового розподілу постраждалих наголошується в першому десятилітті життя ("проковтування через неуважність"), другий пік припадає на шосте десятиліття життя; в цілому ж крива розподілу на відрізку від 20 - до 90-річного віку виглядає досить рівною. У літніх осіб найбільш частою причиною є "нечутливість" внаслідок наявності зубних протезів або інсульту.
Типи сторонніх тіл різноманітні, але у маленьких дітей і розумово відсталих індивідуумів найчастіше виявляються дрібні монети і шпильки. У дітей старшого віку нерідко знаходять невеликі батарейки, використовувані в слухових апаратах, калькуляторах і фотоапарати. Застреваніе таких батарей, виготовлених з дуже коррозівного матеріалу, призводить до виразки, утворення рубців або навіть до перфорації.
У дорослих пошкодження стравоходу найбільш часто обумовлені застреванием проковтнутих твердих харчових грудок, рибних кісток і зубних протезів. У випадках застрявання харчових грудок велика вірогідність наявності попередніх аномалій стравоходу внаслідок пептичної стриктури, ахалазії або раку.
4.2 Діагноз
Присутність стороннього тіла зазвичай діагностується на підставі даних анамнезу або наявності дисфагії, одінофагіі або стравохідної коліки. У хворих з чужорідними тілами спостерігається слинотеча або відмова від їжі. Як у дорослих, так і у дітей анамнестичні вказівки на чужорідні тіла (випадково проковтнув або введені) повинні викликати підозру на повторне проковтування.
4.3 Лікування
Існують три основні принципи ведення хворих з чужорідними тілами, що застрягли і (або) викликали ушкодження стравоходу.
1. При відсутності спонтанного просування чужорідне тіло повинно бути вилучено. Якщо спонтанного виведення немає, то чужорідний предмет у більшості випадків можна видалити за допомогою ларингоскопа і щипців Magill або гнучкого дитячого ендоскопа і спеціальних інструментів. Іноді предмет просувають у шлунок для більш безпечного маніпулювання при його видаленні (наприклад, для закриття шпильки). М'ясо часто може бути вилучене з допомогою протеолитического ферменту папаїну. Необхідність у хірургічному після видалення стороннього тіла виникає менш ніж у 5% випадків.
У дітей зазвичай рекомендується провести катетер Fogarty нижче чужорідного тіла, роздути балон, а потім видалити катетер, підштовхуючи балоном чужорідне тіло. Небезпека подібного
методу полягає в можливості зісковзування предмета в гортань чи трахею, що викличе обструкцію дихальних шляхів.
Стравохід слід ретельно оглянути або прямо (за допомогою ендоскопа) під час вилучення предмета, або після його видалення, якщо не передбачаються розриви; якщо ж очікується перфорація, то дослідження проводиться з використанням водорозчинного контрасту.
У всіх вікових групах пацієнтів, за винятком дітей, слід ретельно продумати необхідність видалення сторонніх предметів.
ЛІТЕРАТУРА
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік