В останні роки проблема позаматкової вагітності знову стала актуальною для медичної громадськості. Це пояснюється тим, що останнім часом все більше зростає кількість жінок, що страждають цим видом патології вагітності.
Цьому фактові можна дати двояке пояснення. З одного боку, постійно зростає поширеність запальних захворювань внутрішніх статевих органів, збільшується число хірургічних втручань на маткових трубах, що проводяться з метою регулювання дітонародження, збільшення кількості жінок, що використовують ВМС. З іншого боку, покращилися методи діагностики, і це призвело до можливості діагностування непорушеною і навіть регресує позаматкової вагітності.
На жаль, у Росії число позаматкових вагітностей збільшується ще й за рахунок великого числа абортів і, відповідно, великого числа їх ускладнень. І. І. Гребешева, Л. Г. Камсюк та І. Л. Алесіна відзначають: "Протягом останніх 40 років проблеми регулювання народжуваності в Росії вирішувалися в умовах широкої доступності штучних абортів і вкрай обмеженого застосування сучасних методів контрацепції. Фактично у нас склалася національна модель планування сім'ї, заснована переважно на застосуванні штучних абортів як методу регулювання народжуваності. "
Крім того, збільшення кількості позаматкових вагітностей буде неухильно зростати разом із зростанням числа вагітностей, отриманих шляхом екстракорпорального запліднення.
Під позаматкової (ектопічної, несвоеместной) вагітністю розуміють вагітність, при якій імплантація відбулася поза порожниною матки.
Класифікація.
Міжнародна класифікація хвороб (МКБ Х) пропонує наступну класифікацію позаматкової вагітності.
а. Абдомінальна (черевна) вагітність
б. Трубна вагітність
(1) Вагітність у матковій трубі
(2) Розрив маткової труби внаслідок вагітності
Трубний аборт.
в. Яєчникова вагітність
м. Інші форми позаматкової вагітності
1 Шеечная
2 Комбінована
3 У розі матки
4 Внутрісвязочная
5 У брижі матки
6 неуточнена.
На відміну від МКБ Х у вітчизняній літературі трубну вагітність поділяють на
1. Ампулярної.
Істміческой.
Інтерстиціальну.
Яєчникової поділяють на:
Розвивається на поверхні яєчника.
Розвивається інтрафоллікулярно.
Черевна вагітність підрозділяється на
Первинну (імплантація в черевній порожнині відбувається спочатку).
Вторинну (імплантація в черевній порожнині відбувається внаслідок вигнання плодового яйця з труби).
Етіологія позаматкової вагітності.
А. Інфекція органів малого тазу. Хронічний сальпінгіт - часта знахідка (30-50%) при ектопічної вагітності. Часто позаматкова вагітність виникає у жінок з запальними захворюваннями органів малого тазу.
1. Інфекційний процес у слизовій оболонці маткової труби веде до фіброзу і рубцевих змін, порушує транспортну функцію труби із-за її звуження, формування помилкового ходу, зміни миготливого епітелію і неповноцінною перистальтики. Всі ці особливості затримують просування заплідненої яйцеклітини, сприяючи її імплантації в трубі.
2. Хронічні запальні захворювання органів малого тазу зазвичай вражають обидві маткові труби. Частота повторної ектопічної вагітності у другій трубі складає 10-15%. Б. Звуження маткової труби
1. Вроджені дефекти маткової труби (наприклад, дивертикули та кишені).
2. Доброякісні пухлини або кісти труби.
3. Фіброміоми матки в області трубного кута.
4. Ендометріоз труб.
5. Околотрубном спайки, що виникають вдруге при апендициті або після операцій на органах малого тазу і / або черевної порожнини.
Хірургічні втручання на маткових трубах. Частота ектопічної вагітності вище після пластичних операцій на маткових трубах з приводу запальних захворювань або відновлення їх прохідності після перев'язки.
В. Міграція заплідненої яйцеклітини. У більшості жінок жовте тіло виявляють у яєчнику на стороні, протилежній локалізації ектопічної вагітності.
1. При зовнішній міграції (наприклад, з правого яєчника в ліву маткову трубу через черевну порожнину або навпаки) бластоциста встигає настільки збільшитися, що не проходить через вузький перешийок труби.
2. Запліднена яйцеклітина може також пройти через матку (внутрішня міграція) і потрапити в протилежну трубу.
Г. ВМС. Часто ектопічна вагітність виникає при використанні ВМС.
Д. Вагітності, отримані шляхом екстракорпорального запліднення.
Патогенез позаматкової вагітності.
У маткової труби, черевної порожнини та зародковий розі матки немає потужної специфічної слизової, яка властива для звичайного місця імплантації - порожнини матки. Прогресуюча позаматкова вагітність розтягує плодовместилище, а ворсини хоріона руйнують підлягає тканина, в тому числі і кровоносні судини. Цей процес може протікати з різною швидкістю в залежності від місця локалізації і супроводжується більш-менш вираженою кровотечею.
Якщо плодове яйце розвивається в истмическом відділі труби, то має місце базотропний зростання ворсин хоріона, які швидко руйнують всі верстви труби. І вже до 4-6 тижні це призводить до розриву труби і масивному кровотечі.
Аналогічно протікає вагітність, локалізована в інтерстиціальному відділі труби, однак у зв'язку з більшою товщиною м'язового шару тривалість існування такої вагітності більший і досягає 10-12 тижнів.
При ампулярною локалізації плодового яйця можлива імплантація плодового яйця в складки ендосальпінгса. У цьому випадку зростання ворсин хоріона можливий у бік просвіту труби. При цьому внаслідок антиперистальтики труби можливо вигнання відшарованому плодового яйця в черевну порожнину, тобто відбувається трубний аборт. При закритті фімбріального відділу труби виливається в просвіт труби кров приводить до утворення гематосальпінгса. При відкритому просвіті ампули кров, витікаючи з труби і згортаючись в області її воронки, може утворювати перитубарних гематому. При скупчування крові в дугласовому просторі утворюється заматочная гематома, відмежована від черевної порожнини фіброзною капсулою.
У рідкісних випадках плодове яйце, вигнане з труби, не гине, а імплантується в черевній порожнині і продовжує розвиватися.
У певних умовах можливий розвиток яєчникової вагітності, яка рідко існує тривалий час і призводить до розриву плодовместилища, що супроводжується значною кровотечею.
Ознаки ектопічної вагітності
Клініка розриву труби. Раптово виникають різкі болі в низу живота і в паху, иррадиирующие в плече, лопатку, пряму кишку. Часті симптоми: холодний піт, втрата свідомості.
1. Об'єктивний огляд. Виявляють падіння артеріального тиску, слабкий частий пульс, блідість шкірних покривів і слизових оболонок. Живіт при пальпації болючий з боку розриву, симптом Щоткіна-Блюмберга слабоположітелен. Перкуторно - ознаки вільної рідини в черевній порожнині.
2. Піхвові дослідження. Матка дещо збільшена, зам'яким; більш рухлива, ніж звичайно (плаваюча матка). Пастозность в області придатків матки. Задній звід піхви сплощений або випнутий, різко болючий при пальпації (крик Дугласа). При спробі зміщення шийки матки вперед виникає різкий біль. . Клініка трубного аборту. При перериванні вагітності за типом трубного аборту виникають приступообразні болі в низу живота, з'являються кров'янисті виділення. Часто бувають короткочасні непритомні стани.
1. Піхвові дослідження. Матка зам'яким, злегка збільшена. Пальпується пухлиноподібне утворення в області одного з придатків, хворобливе при пальпації, непорушне. Болючість при зміщенні матки вперед і при пальпації заднього зводу піхви виражені слабше, ніж при розриві труби. Нерідко з порожнини матки відбувається виділення децидуальної оболонки,
2. При гістологічному дослідженні виділилася децидуальної оболонки або соськоба слизової оболонки тіла матки виявляють елементи децидуальної тканини без елементів хоріона.
Діагностика
Можливі ознаки. Підозра на ектопічну вагітність виникає при скаргах вагітної на кровотеча і болю в нижніх відділах живота. В анамнезі - ВЗОТ або операції на органах малого тазу.
Диференціальна діагностика. Діагностика ектопічної вагітності достатньо проста у пацієнток з аменореєю, ознаками вагітності, болями в нижніх відділах живота і кровотечею. Необхідно виключити наступні стани.
1. Перекрут кісти яєчника або гострий апендицит супроводжуються односторонніми болями в правій здухвинній ділянці; язик сухий, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Але не буває аменореї, непритомності, анемії та шоку. Аналіз крові вказує на запальний процес: лейкоцитоз, підвищення ШОЕ.
2. Переривання маткової вагітності. При перериванні маткової вагітності зовнішнє кровотеча більш виражено, ніж больовий синдром, тоді як при ектопічної вагітності біль домінує. При піхвовому дослідженні матка збільшена відповідно до терміну затримки менструації, цервікальний канал відкритий, можливо виділення плодового яйця з порожнини матки. Має значення і характер виділень: при аборті вони рідкі, яскраво-червоного кольору; при перериванні трубної вагітності - крошковатих, кольору кавової гущі внаслідок змішування крові з десквамированного некротизованої децидуальної оболонкою.
Крововилив у жовте тіло при нормальній матковій вагітності (апоплексія яєчника). Крововилив у жовте тіло зазвичай не викликає дуже сильних болів і шоку, типових для ектопічної вагітності. Крім того, маткової кровотечі звичайно немає. Апоплексія яєчника може виникнути і в момент овуляції (У вітчизняній практиці апоплексія яєчника - крововилив в момент овуляції).
Методи діагностики ектопічної вагітності
Визначення рівня ХГТ. Проба на визначення в сироватці крові р-субодиниці ХГТ позитивна у всіх випадках ектопічної вагітності, у той час як проба на ХГТ в сечі позитивна тільки в 50% випадків.
а. Швидкість наростання ХГТ в крові допомагає диференціювати нормальну і патологічну (ектопічну або не розвивається) вагітність; при нормальній вагітності рівень ХГТ в крові подвоюється кожні 2 дні.
б. При пороговому рівні ХГТ 6000 мМО / мл маткову вагітність виявляють при УЗД. Якщо в порожнині матки немає ембріона, можна припустити ектопічну вагітність.
в. Стандартна проба сечі на вагітність буває негативною у 50%) випадків ектопічної вагітності. Необхідно пам'ятати, що нерідко у випадках переривання ектопічної вагітності на підставі кровотечі і болі помилково діагностують загрозливий аборт.
2. УЗД органів малого тазу допомагає виключити ектопічну вагітність, якщо в порожнині матки чітко визначається плідне яйце через 7 тижнів після останньої менструації; цей термін вагітності корелює з рівнем ХГТ 5000-6000 мМО / мл. Виявлення збільшеної матки і яєчника при УЗД не має діагностичної цінності, тому що така картина може просто представляти собою ранню маткову вагітність і жовте тіло.
Трансвагінальне УЗД. При УЗД, проведеному за допомогою трансвагінального датчика, плодове яйце можна візуалізувати раніше, ніж при трансабдомінальною ехографії.
а. Плодове яйце в порожнині матки можна виявити при рівні ХГТ 1500-2000 мМО / мл, відповідному 6 тижнів вагітності,
б. Отже, за допомогою трансвагінального УЗД ектопічну вагітність можна виключити на 4-6 днів раніше, ніж при трансабдоминальном УЗД.
Кульдоцентез (пункцію прямокишково-маткового заглиблення) проводять для виявлення вільної крові в черевній порожнині при скаргах на гострий біль в низу живота у поєднанні з патологічним кровотечею, непритомністю або шоком.
а. Голку № 18 вводять через задній звід піхви в прямокишково-маткове поглиблення.
б. При пункції прямокишково-маточного поглиблення необхідно отримати рідина.
в. Нормально вміст шприца - 3-5 мл прозорої рідини жовтуватого кольору. При наявності крові в черевній порожнині отримують темну рідку кров. Вмісту в шприці може не бути при спайках або при організації згустків крові, що не знімає діагнозу позаматкової вагітності.
Лапароскопія і кульдоскопія дають можливість огляду маткових труб і яєчників, якщо діагноз викликає сумнів. Ризик, пов'язаний з виконанням лапароскопії, набагато менше, ніж ризик серйозних наслідків при недіагностованою ектопічної вагітності. Протипоказаннями для лапароскопії (на думку Грязнова) є перенесений перитоніт, рубцеві зміни передньої черевної стінки, метеоризм, важкі неврози та захворювання серцево-судинної системи в стадії декомпенсації.
Гістологічне дослідження ендометрія. При вискоблюванні порожнини матки з приводу патологічного кровотечі (наприклад, при підозрі на мимовільний аборт), отримана децидуальна тканина без ворсин хоріона в зразках ендометрія вказує на ектопічну вагітність. Додатково при вивченні мазків можна виявити феномен Аріас-Стела - атипові клітини в ендометрії з набуханням, вакуолізацією протоплазми, гіперхромазіей, гіпертрофією ядер з фрагментацією, що з'являються у відповідь на гормональні зміни при вагітності.
Грязнова з співавторами вважає цей спосіб припустимим тільки для жінок, які не зацікавлені у збереженні вагітності або при підозрі на неповний аборт.
7. Реографія органів малого тазу. Це дослідження дозволяє отримати дані про кровонаповнення різних органів і, отже, про їх функціональної активності.
Лікування ектопічної вагітності.
У сучасній практиці до цих пір застосовуються оперативні і консервативні методи лікування позаматкової вагітності. Обидва ці методи мають свої переваги і недоліки. Грязнова з співавторами вважає, що оперативне лікування позаматкової вагітності є оптимальним. У сучасній зарубіжній літературі (Gollesky, Goshert та ін автори) є відомості про успішне застосування синтетичних гормоноподібних препаратів і метотрексату для лікування трубної вагітності.
У нашій країні застосовується комплексний підхід до лікування позаматкової вагітності. Він включає:
Боротьбу з кровотечею, геморагічним шоком, крововтратою.
Ведення післяопераційного періоду.
Реабілітацію репродуктивної функції.
Операції, що застосовуються при урвалася трубної вагітності.
Всі описані нижче операції можуть бути виконані як лапаротоміческім, так і лапароскопічним способом. До переваг лапароскопічних методик відносяться:
Скорочення тривалості операції.
Скорочення тривалості післяопераційного періоду.
Скорочення тривалості перебування в стаціонарі.
Зменшення кількості рубцевих змін передньої черевної стінки.
Кращий косметичний ефект.
Сальпінгооварікоектомія. У минулому при наявності незмінених придатків матки з протилежного боку застосовувався саме цей вид оперативного втручання, проте в даний час видалення нормального яєчника вважається невиправданим. Це пов'язано з тим, що в даний час з'явилася можливість для екстакорпорального запліднення, для чого необхідно максимальне відновлення генеративного потенціалу (WWBeck).
Сальпінгектомія. В даний час вважається оптимальним методом лікування позаматкової вагітності. Найбільше ця операція підходить для лікування урвалася трубної вагітності при приєднанні масивної кровотечі (WWBeck, T. Wolff). Операцію і гемотрансфузії в такому разі проводять одночасно. Після розтину черевної стінки можна застосувати реінфузію (Айламазян Е.К. з співавт.). Реінфузія протипоказана при давно урвалася вагітності (WWBeck).
Операції, що застосовуються при прогресуючої трубної вагітності.
Частота діагностування прогресуючої позаматкової вагітності збільшилася останнім часом не тільки за рахунок збільшення загальної кількості позаматкових вагітностей, але, головним чином за рахунок поліпшення методів діагностики. При виявленні у хворої прогресуючої трубної вагітності можливе застосування більш щадних методів лікування, ніж при урвалася трубної вагітності.
Видавлювання. У хворої з прогресуючою трубною вагітністю (при локалізації плідного яйця в ампулярної відділі труби) плодове яйце можна обережно видавити. Цей метод на даний час не застосовується у зв'язку з тим, що дуже велика ймовірність повторного виникнення трубної вагітності
Сальпінгостомія. Виконується поздовжня сальпінгостомія. Після видалення плодового яйця сальпінгіт, зазвичай не вшивають. Шинкарьова Л.Ф. і Александров М.С. у разі, коли ворсини хоріона не проростали в м'язову оболонку труби обмежувалися її вишкрібанням.
Сегментарна резекція маткової труби. Видаляють сегмент труби, що несе плодове яйце, після чого виконують анастомоз двох кінців труби. При неможливості виконання сальпінгіт-сальпінгоанастомоза можна перев'язати обидва кінці і накласти анастомоз пізніше.
Операції при черевній вагітності.
Техніка операції при черевній вагітності залежить від локалізації плодового яйця. Зазвичай операція зводиться до видалення плодового яйця і подальшого гемостазу.
Ведення післяопераційного періоду.
Ведення післяопераційного періоду при цих операціях дещо відрізняється від звичайного.
Відразу після операції хворого обкладають грілками, на живіт кладуть мішечок з піском, який згодом замінюють на міхур з льодом.
При необхідності продовжується інфузійна терапія та знеболювання. Абсолютно необхідним вважають превентивне застосування антибіотиків. Крім того необхідна вітамінотерапія та адекватне харчування.
Консервативні методи лікування ектопічної вагітності.
За наявності прогресуючої позаматкової вагітності невеликого терміну успішно застосовується метотрексат.
Метотрексат є антагоністом фолієвої кислоти. Він блокує метаболізм тканин, що володіють високим рівнем обміну, до числа яких належить і трофобласт.
Ускладненням застосування метотрексату є гостре масивна кровотеча з місця локалізації вагітності через 1-2 тижні після відміни препарату.
Реабілітація репродуктивної функції.
Проводять заходи, спрямовані на відновлення прохідності труби. Проводять санаторно-курортне лікування. Є відомості, що у жінок, які перенесли трубну вагітність, часто неповноцінна і друга труба. Це є приводом для проведення протизапальної терапії в післяопераційному періоді. При неможливості зачаття дитини природним шляхом можливе ЕКЗ.
Список літератури
Айламазян Е.К. Невідкладна допомога при екстремальних станах в гінекології. С-Пб. Гіппократ, 1992
Грязнова І.М. Позаматкова вагітність. М. Медицина 1980.
О.М. Стрижаков з співавт. Принципи та етапи відновлювальної терапії після трубної вагітності. / / Акушерство і гінекологія - 1996 - № 3 - стор 9 - 12.
WwBeck Obstetrics And Gynecology 3rd edition. Williams and Wilkins 1995.