- ВІД КОНТРАЦЕПЦІЇ ДО Замісна гормональна терапія
В. П. Сметник
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Перименопауза - це період вікового зниження функції яєчників, в основному після 45 років, включаючи пременопаузу і один рік після менопаузи або 2 роки після останньої самостійної менструації. Менопауза - це остання самостійна менструація, обумовлена функцією репродуктивної системи. Дата менопаузи встановлюється ретроспективно, а саме - після 12 місяців відсутності менструації. Менопауза настає в середньому близько 50 років. Ендокринологія перименопаузи. Перименопауза характеризується: 1) прогресуючим виснаженням функції яєчників, 2) із зміною чутливості залишилися фолікулів, 3) із зміною секреції яєчникових гормонів. До моменту народження в яєчниках дівчинки перебуває близько двох мільйонів ооцитів, до пубертанному періоду - близько 300-400 тисяч, а до 50 років у більшості жінок їх лише кілька сотень. З віком, поряд з виснаженням фолікулів, також знижується кількість рецепторів до гонадотропинам. Це сприяє зниженню чутливості яєчників до власних гонадотропним стимулам і зменшення частоти овуляторних циклів. Зі зменшенням числа фолікулів відзначається селективне зниження секреції імунореактивного інгібіну яєчниками, що частіше передує зниження секреції естрадіолу. Тому раннім маркером попередньої менопаузи є підвищення рівня ФСГ, тому що між ингибин і ФСГ існує зворотний зв'язок. Оскільки секреція ЛГ не взаємопов'язана з ингибин, то підвищення ЛГ настає пізніше і ступінь підвищення його менше, ніж ФСГ. По мірі припинення овуляції зникає циклічність у секреції естрадіолу і прогестерону яєчниками. Отже, для перименопаузи характерні наступні зміни в гіпоталамо - гіпофізарно-яєчникової системи: 1. Прогресуюче виснаження фолікулярного апарату яєчників; 2. Епізодичне підвищення рівнів ФСГ задовго до менопаузи і поступове більш стабільне підвищення його в міру наближення до менопаузи; 3. Прогресуюче зниження рівнів естрадіолу в крові; 4. Уражень частоти овуляторних циклів; 5. Зниження фертильності. Клінічним відображенням зміненої функції яєчників у пременопаузі є менструальні цикли, які можуть характеризуватися наступним чином: - регулярні цикли аж до настання менопаузи: - чергування регулярних циклів з пролонгованими; - затримки менструацій від тижня до декількох місяців; - чергування затримок менструацій різної тривалості з метрорагіямі. Слід зазначити, що одноразове визначення рівня гонадотропних (ФСГ, ЛГ) та стероїдних гормонів у сироватці крові (Е;, прогестерон) є інформативним тільки для даного циклу або даного періоду часу. Справа в тому, що в однієї і тієї ж жінки протягом одного року пременопаузи можуть відзначатися різні ендокринні характеристики циклів: від овуляторних або недостатності лютеїнової фази до ановуляторних; від нормальних рівнів естрадіолу до знижених або епізодично підвищених; від нормальних рівнів ФСГ до підвищених (> 30 МО / л). Відповідно і в ендометрії може бути як повноцінна фаза секреції, так і атрофія ендометрію, в залежності від гормональної функції яєчників у найближчий до дослідження ендометрію період часу. У практичній діяльності нерідко доводиться вирішувати такі основні складні проблеми періоду перименопаузи: 1. Контрацепція; 2. Відновлення фертильності: 3. Лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок з метаболічними розладами; 4. Лікування клімактеричних розладів. Складність вирішення вищевикладених проблем визначається головним чином віком жінки, в якому частота екстрагенітальних захворювань зростає і, відповідно, зростають протипоказання для вагітності і різних медика ментозних препаратів. 1. Контрацепція - у перименопаузі представляє важливу медичну та соціальну проблему, яка нерідко недооцінюється. Особливо гостро стоїть ця проблема для жінки старше 45-47 років, з регулярними менструальними циклами або з чергуванням нормальних циклів з пролонгованими. Нерідко досить складно оцінити, чи збереглася здатність до зачаття. Число вагітностей на 100 жінок в рік в пременопаузі складає 10-20 - у віці старше 45 і 0-5 - у віці старше 50 років. Хоча частота овуляцій і статевих контактів до 45 років і старше урежается, однак у частини жінок може підвищуватися сексуальність і / або з'являтися нові партнери. Отже, ризик настання небажаної вагітності в перименопаузі існує. Наслідки настання небажаної вагітності можуть бути досить важкими: сором, депресія, страх збереження та / або переривання вагітності. Іноді у самотніх жінок можуть навіть з'являтися суїцидальні думки. Частота мимовільних викиднів у перименопаузі на дуже малих термінах становить 25-50%, що нерідко розцінюється як клімактерична дисфункція яєчників. Основні методи контрацепції в перименопаузі: 1) трубна стерилізація: 2) низькодозовані оральні контрацептиви для некурящих (марвелон, марселон. Фемоден), 3) прогестагени (міні-пілі в таблетках, пролонговані ін'єкційні - депо-провера або з ВМС - Мірена): 4 ) бар'єрні методи. Підсумовуючи особистий клінічний досвід і дані літератури, можна зробити висновок: - Застосування контрацепції в перименопаузі показано при регулярних менструальних циклах або при чергуванні їх з нерегулярними. - Контрацепція слід рекомендувати до 6-12 місяців після настання менопаузи. У всякому разі, слід жінку попереджати про це і про можливість настання вагітності. Щоб уникнути неприємних несподіванок жінка повинна пам'ятати про це, і краще зайвий раз провести тест на вагітність, виміряти базальну температуру або провести УЗД. - Перевага віддається бар'єрних методів, але в цьому віці нерідко важко розпочати застосування презервативів, якщо не було досвіду в репродуктивному віці. Це може бути також пов'язане з трофічними змінами в слизовій оболонці піхви і з проблемами ерекції у чоловіків. - Стерилізація є занадто радикальним методом для "перименопаузального віку. Після стерилізації у жінок можуть з'явитися ациклічні кров'янисті виділення. - За наявності внутрішньоматкових спіралей у 40-річних жінок доцільніше видаляти їх після настання менопаузи. - Жінки можуть продовжувати приймати КОК після 40 років, якщо вони не курять і відсутні інші чинники ризику для розвитку тромбозу глибоких вен та ІХС. Депо-провера зменшує крововтрату при менструації, запобігає розвитку клімактеричних симптомів, і відзначається лікувальний ефект при гіперпластичних процесах в ендометрії, міомі, ендометріозі та мастопатії. Міні-пили і дено- провера ефективні як контрацептиви, але можуть виникати ациклічні кров'янисті виділення. Внутрішньоматкова система з левоноргістрелом Мірена знижує менструальну крововтрату. При появі припливів і нічних потів можна додатково призначити натуральні естрогени: естрадіол валерат 2 мг / добу (Прогінова), 17р-естрадіол - 2 мг / добу (естрофем) або естріол орально або вагінально (Овестін). 2. Відновлення фертильності в перименопаузі. Основні причини звернень; загибель дітей, пізній або повторний шлюб, безплідність або невиношування вагітності в пізньому репродуктивному віці, оваріектомії у молодому віці, соціально-економічні фактори . Використання методів допоміжної репродукції (ЕКЗ і яйцеклітини донора) та популяризація їх сприяють збільшенню числа звернень з метою відновлення фертильності. В останнє десятиліття на різних рівнях обговорюється питання про доцільність відновлення фертильності у жінок в пери-і в постменопаузі з різних точок зору: медичної, юридичної, демографічної, генетичної, релігійної та ін Широка реклама успіхів медицини (використання ооцитів молодих здорових донорів, рання діагнос-тика стану плода та своєчасне переривання вагітності) збільшила кількість звернень жінок у перименопаузі. Питання про відновлення фертильності в перименопаузі вирішується консультативно з урахуванням наступних факторів; - оцінки здоров'я подружжя та психо-соціальної ситуації; - доцільності ЕКЗ і використання яйцеклітини донора; - максимальної інформації подружньої пари про ризик для матері та плоду, про можливість стимуляції онкологічних та ін захворювань; - попередньої підготовки ендометрія препаратами натуральних естрогенів (17р -естрадіол - естрофем, естрадіол валерат - Прогінова); - позитивної оцінки здоров'я матері та плоду в період вагітності; - максимально щадить пологах. Ми не закликаємо до активної відновленню фертильності в перименопаузі, але акцентуємо увагу на існуванні прооломи, ставлення до якої не може бути однозначним. 3. Лікування дис функціональних маткових кровотеч у пременопаузі. Клінічна дисфункція яєчників у пременопаузі чаші характеризується тривалими кров'яними виділеннями різної інтенсивності після за-держек менструації від тижня до декількох місяців. Термін не дуже вдалий, але все ж пояснюється віком жінки і вказує на кровотечу , яке може бути частим, тривалим чи рясним і не пов'язаним з органічними захворюваннями в статевих органах, вагітністю або з іншими медичними проблемами. Найчастіше причиною кровотечі в пременопаузі є ановуляторні цикли або недостатність лютеїнової фази циклу. У ендометрії може виявитися ги перплазія - від простої (залізисто-кістозної) до аденоматозної та / або атіпичної. Головне в обстеженні - виключити органічні захворювання в матці і яєчниках, інфекцію, вагітність, зміни в системі гемостазу та ін Тому, крім гематологічних досліджень, показані УЗД, гістероскопія і роздільне діагностичне вишкрібання і , за показаннями, лапароскопія та інші дослідження. У нашій країні накопичено більш ніж 30-річний досвід застосування прогестагенів - похідних 19-норстероидов (норкулут, примолют), а також 17-ОПК і депо-провера. Однак особливі складнощі в практичній діяльності відзначаються при виборі типу гестагенного препарату у жінок з метаболічними порушеннями: ожиріння за центральним типом, індекс ставлення об'єму талії до об'єму стегон> 0,8. гіпертемзія, ділянки гіперпігментації шкіри, симптоми ги перандрогеніі (гірсутизм, гіпертрихоз, акне). Нередковиявляются інсулін - незалежний діабет II типу, дисліпопротеїнемія. На тлі терапії прогестагенами - похідними 19-норстероидов - у таких хворих може відмічатися негативна динаміка метаболічних проявів: збільшення маси тіла, затримка рідини, підвищення тригліцеридів і холестерину в крові, гіпертензія, прогресування симптомів гіперандрогенії. Для лікування подібного контингенту хворих найбільш показаним є використання дидрогестерону (Дюфастона). Дидрогестерон за хімічною структурою і фармакологічекій дії є пероральним аналогом натурального прогестерону. Він застосовується в країнах Західної Європи з початку 60-х років, має широкий спектр показань. На відміну від натурального прогестерону він має перевагу: передбачувану биоактивность після прийому всередину. Дидрогестерон відрізняється від природного прогестерону лише по іншому розташуванню в просторі атома водню і однієї з метильних угруповань. Тому його називають також "ретро прогестероном". Але саме ці відмінності забезпечують високу активність препарату при пероральному прийомі. Він добре абсорбується, після перорального прийому максимальна концентрація в крові досягається через 0,5-2,5 години. Дюфастон володіє виключно протестагенной активністю і позбавлений інших гормональних ефектів. Для лікування дисфункціональних маткових кровотеч у пременопаузі Дюфастон призначають по 10-20 мг / добу протягом 14 днів або але контрацептивної схемою протягом 21 дня. Лікування проводиться протягом 3-6-9 місяців. Паралельно призначається терапія, спрямована на корекцію метаболічних порушень: дієта, ліполітичні і гіпотензивні засоби, полівітаміни та корекція зміненої функції інших ендокринних залоз. 4. Гормонопрофілактіка і терапія симптомів клімактеричного сіндрома.Ранніе симптоми КС (приливи, гіпер-ГІДРОЗИТ та ін) частіше з'являються в перименопаузі у жінок з пролонгованими циклами. Це вказує на прогресуюче зниження синтезу статевих гормонів. Клінічний діагноз може битьподтвержден постійним підвищеним рівнем ФСГ - більше 20-30 МО / л і рівнем Є. ^ нижче 100 нмоль / л. У перименопаузі можуть також з'явитися урогенітальні і сексуальні розлади (40-60%). При подібному перебігу перименопаузи показана замісна гормонотерапія (ЗГТ), що є також і гормонопрофілактікой трофічних змін в сечостатевому тракті і пізніх обмінних порушень - атеросклерозу та остеопорозу. Двофазні естроген-гестагенні препарати, зареєстровані в Росії
Ми не виключаємо можливості призначення нейролептиків і транквілізаторів, а також препаратів, рослинного походження (клімадінон) і гомеопатічесчіх засобів (клімактоплан), але вони не попереджають розвитку і не нормалізують наявні обмінно трофічні зміни. В останні 3-4 роки призначення ЗГГ частіше практикується починаючи з перименопаузи, що сприяє більш ранній і сприятливою біологічної трансформації до настання менопаузи і поліпшенню якості життя. При вирішенні питання про вибір типу препарату для ЗГТ вкрай важливо визначити: 1) фазу клімактерію: перименопауза або постменопауза; 2) интактная матка або відсутній. і з приводу чого проведена гістеректомія. Справа в тому, що в перименопаузі гормональна функція яєчників нехай на низькому рівні, але все ж таки існує. Тому ендометрій відчуває на собі вплив різних концентрацій естрогенів і, відповідно, стан ендометрія може бути різним - від фази проліферації до секреції або гіперплазії. Отже, для жінок у перименопаузі з інтактною маткою підбираються двох-або трифазні гормональні препарати, до яких, поряд з естрогенньм компонентом, обов'язково включений прогестаген. Останній сприяє секреторній трансформації пролиферирующего ендометрія і, таким чином, проводиться реальна профілактика гіперпластичних процесів в ендометрії. У дні менструальноподібна реакції відбувається відторгнення ендометрію. Перед призначенням двох-або трифазних препаратів обов'язково уточнюється стан ендометрію на 5-6-й день менструального циклу. При затримці менструації призначається гестаген протягом 12-14 днів (Дюфастон по 1-20 мг / добу, норколут або прімолут по 5 мг / добу, або провера по 30 мг / добу). Отже. на 5-б-й день спонтанного або штучного циклу проводиться УЗД ендометрію. При товщині ендометрію до 5 мм ЗГТ не протипоказана. При відсутності матки може призначатися монотерапія естрогенами переривчастими курсами (по 3-4 тиж чи) з тижневими перервами або в безперервному режимі. Якщо гістеректомія зроблена з приводу ендометріозу. показано застосування дво-або трифазних препаратів для ЗГТ. Багаторічні багатоцентрові дослідження дозволили визначити мінімально-оптимальну дозу натуральних естрогенів, яка реально сприяє поліпшенню стану хворих і сприяє профілактиці та корекції метаболічних порушень (атеросклерозу і остеопорозу). При прийомі цієї дози рівень естраліола в сироватці крові відповідає такому в ранній фазі проліферації. Для естрадіолу валерату і 17 {3-естрадіолу ця доза дорівнює 2 мг / добу. У нашій країні є багаторічний клінічний та науковий досвід (1991-1993рр) застосування двофазних гормональних препаратів і з 1996 року - трифазного препарату. Гестагени, представлені в цих препаратах, двох типів: похідні або прогестерону, або 19-норстероидов. Основна властивість всіх прогестагенів - це здатність викликати секреторні зміни в ендометрії. Поряд з цим, прогестагени могутобладать антиандрогенною (ціпротеронацетат), андрогенну, слабким естрогенним і антиестрогенною ефектами. Прогестерон і дидрогестерон {Дюфастон) повністю позбавлені андрогенних ефектів. Похідні 19-норстероидов мають виражений прогестагенних ефектом, але мають і андрогенний ефект. Починаючи з 1998 року в клінічну практику впроваджується двофазний препарат Фемостон, в якому естрогенний компонент представлений мікронізованим 17р-естрадіолом. Мікронізована форма швидко всмоктується з шлунково-кишкового тракту і має постійну концентрацію в плазмі крові без флуктуацій. Дюфастон (дідрогестерон) позбавлений андрогенних ефектів і надійно захищає ендометрій. Поряд з позитивним впливом на симптоми клімактеричного синдрому, Фемостон надає позитивний ефект на серцево-судинну і кісткову системи. Поряд зі зниженням загального холестерину. ЛПНЩ (-15%), підвищенням ЛПВЩ (-16%). на тлі Фемостон знижуються ліпопротеїн (а) (-24,4%) і тригліцериди. що вкрай важливо при інсулінорезистентності. Крім того, знижується синтез ангіотензин - конвертує фактора і гомоцистеїну - маркера серцево-судинних захворювань. Фемостон призначається в безперервному режимі, завдяки чому досягається постійна концентрація в крові естрадіолу та відсутність повернення клімактеричних симптомів протягом циклу. Регулярна менструальноподобная реакція відзначена більш ніж у 85% приймають препарат. Середня тривалість менструації становить 5,5 днів з коливаннями до 1-2 днів. Методика обстеження хворих перед призначенням Фемостон та протипоказання є загальними, як і для інших видів ЗГТ. Нерідко у практичній діяльності доводиться вирішити питання про час перекладу хворий з двох-, трифазних препаратів на препарати, що застосовуються в постменопаузе.Непросто відповісти, чи наступила менопауза. Нам видається, що кандидатами на ЗГТ, що призначається в постменопаузі, є жінки: - приймають двох-або трифазні препарати в пременопаузі, протягом останніх 2-3 місяців не відповідають менструальноподібна реакцією; - жінки старше 50 років. Отримавши інформовану згоду жінки, можна скасувати двох-або трифазну терапію на 2-4 і більше тижнів. Якщо менструальноподобная реакція відсутня, з'явилися симптоми клімактеричного синдрому (ФСГ> 30 МО / л, а рівень естрадіолу <100 пмоль / л), то можна рекомендувати препарати ЗГТ для постменопаузи (Кліогест, Лівіал). На закінчення слід зазначити, що ми зупинилися лише на деяких проблемах перименопаузи. Своєчасне вирішення проблем - від контрацепції до ЗГТ - це реальний шлях збереження здоров'я жінок і профілактики трофічних змін в постменопаузі. ДЖЕРЕЛО: Журнал акушерства і жіночих хвороб, № 1,1999, з 89-95
В. П. Сметник
Науковий центр акушерства, гінекології та перинатології РАМН, Москва
Перименопауза - це період вікового зниження функції яєчників, в основному після 45 років, включаючи пременопаузу і один рік після менопаузи або 2 роки після останньої самостійної менструації. Менопауза - це остання самостійна менструація, обумовлена функцією репродуктивної системи. Дата менопаузи встановлюється ретроспективно, а саме - після 12 місяців відсутності менструації. Менопауза настає в середньому близько 50 років. Ендокринологія перименопаузи. Перименопауза характеризується: 1) прогресуючим виснаженням функції яєчників, 2) із зміною чутливості залишилися фолікулів, 3) із зміною секреції яєчникових гормонів. До моменту народження в яєчниках дівчинки перебуває близько двох мільйонів ооцитів, до пубертанному періоду - близько 300-400 тисяч, а до 50 років у більшості жінок їх лише кілька сотень. З віком, поряд з виснаженням фолікулів, також знижується кількість рецепторів до гонадотропинам. Це сприяє зниженню чутливості яєчників до власних гонадотропним стимулам і зменшення частоти овуляторних циклів. Зі зменшенням числа фолікулів відзначається селективне зниження секреції імунореактивного інгібіну яєчниками, що частіше передує зниження секреції естрадіолу. Тому раннім маркером попередньої менопаузи є підвищення рівня ФСГ, тому що між ингибин і ФСГ існує зворотний зв'язок. Оскільки секреція ЛГ не взаємопов'язана з ингибин, то підвищення ЛГ настає пізніше і ступінь підвищення його менше, ніж ФСГ. По мірі припинення овуляції зникає циклічність у секреції естрадіолу і прогестерону яєчниками. Отже, для перименопаузи характерні наступні зміни в гіпоталамо - гіпофізарно-яєчникової системи: 1. Прогресуюче виснаження фолікулярного апарату яєчників; 2. Епізодичне підвищення рівнів ФСГ задовго до менопаузи і поступове більш стабільне підвищення його в міру наближення до менопаузи; 3. Прогресуюче зниження рівнів естрадіолу в крові; 4. Уражень частоти овуляторних циклів; 5. Зниження фертильності. Клінічним відображенням зміненої функції яєчників у пременопаузі є менструальні цикли, які можуть характеризуватися наступним чином: - регулярні цикли аж до настання менопаузи: - чергування регулярних циклів з пролонгованими; - затримки менструацій від тижня до декількох місяців; - чергування затримок менструацій різної тривалості з метрорагіямі. Слід зазначити, що одноразове визначення рівня гонадотропних (ФСГ, ЛГ) та стероїдних гормонів у сироватці крові (Е;, прогестерон) є інформативним тільки для даного циклу або даного періоду часу. Справа в тому, що в однієї і тієї ж жінки протягом одного року пременопаузи можуть відзначатися різні ендокринні характеристики циклів: від овуляторних або недостатності лютеїнової фази до ановуляторних; від нормальних рівнів естрадіолу до знижених або епізодично підвищених; від нормальних рівнів ФСГ до підвищених (> 30 МО / л). Відповідно і в ендометрії може бути як повноцінна фаза секреції, так і атрофія ендометрію, в залежності від гормональної функції яєчників у найближчий до дослідження ендометрію період часу. У практичній діяльності нерідко доводиться вирішувати такі основні складні проблеми періоду перименопаузи: 1. Контрацепція; 2. Відновлення фертильності: 3. Лікування дисфункціональних маткових кровотеч у жінок з метаболічними розладами; 4. Лікування клімактеричних розладів. Складність вирішення вищевикладених проблем визначається головним чином віком жінки, в якому частота екстрагенітальних захворювань зростає і, відповідно, зростають протипоказання для вагітності і різних медика ментозних препаратів. 1. Контрацепція - у перименопаузі представляє важливу медичну та соціальну проблему, яка нерідко недооцінюється. Особливо гостро стоїть ця проблема для жінки старше 45-47 років, з регулярними менструальними циклами або з чергуванням нормальних циклів з пролонгованими. Нерідко досить складно оцінити, чи збереглася здатність до зачаття. Число вагітностей на 100 жінок в рік в пременопаузі складає 10-20 - у віці старше 45 і 0-5 - у віці старше 50 років. Хоча частота овуляцій і статевих контактів до 45 років і старше урежается, однак у частини жінок може підвищуватися сексуальність і / або з'являтися нові партнери. Отже, ризик настання небажаної вагітності в перименопаузі існує. Наслідки настання небажаної вагітності можуть бути досить важкими: сором, депресія, страх збереження та / або переривання вагітності. Іноді у самотніх жінок можуть навіть з'являтися суїцидальні думки. Частота мимовільних викиднів у перименопаузі на дуже малих термінах становить 25-50%, що нерідко розцінюється як клімактерична дисфункція яєчників. Основні методи контрацепції в перименопаузі: 1) трубна стерилізація: 2) низькодозовані оральні контрацептиви для некурящих (марвелон, марселон. Фемоден), 3) прогестагени (міні-пілі в таблетках, пролонговані ін'єкційні - депо-провера або з ВМС - Мірена): 4 ) бар'єрні методи. Підсумовуючи особистий клінічний досвід і дані літератури, можна зробити висновок: - Застосування контрацепції в перименопаузі показано при регулярних менструальних циклах або при чергуванні їх з нерегулярними. - Контрацепція слід рекомендувати до 6-12 місяців після настання менопаузи. У всякому разі, слід жінку попереджати про це і про можливість настання вагітності. Щоб уникнути неприємних несподіванок жінка повинна пам'ятати про це, і краще зайвий раз провести тест на вагітність, виміряти базальну температуру або провести УЗД. - Перевага віддається бар'єрних методів, але в цьому віці нерідко важко розпочати застосування презервативів, якщо не було досвіду в репродуктивному віці. Це може бути також пов'язане з трофічними змінами в слизовій оболонці піхви і з проблемами ерекції у чоловіків. - Стерилізація є занадто радикальним методом для "перименопаузального віку. Після стерилізації у жінок можуть з'явитися ациклічні кров'янисті виділення. - За наявності внутрішньоматкових спіралей у 40-річних жінок доцільніше видаляти їх після настання менопаузи. - Жінки можуть продовжувати приймати КОК після 40 років, якщо вони не курять і відсутні інші чинники ризику для розвитку тромбозу глибоких вен та ІХС. Депо-провера зменшує крововтрату при менструації, запобігає розвитку клімактеричних симптомів, і відзначається лікувальний ефект при гіперпластичних процесах в ендометрії, міомі, ендометріозі та мастопатії. Міні-пили і дено- провера ефективні як контрацептиви, але можуть виникати ациклічні кров'янисті виділення. Внутрішньоматкова система з левоноргістрелом Мірена знижує менструальну крововтрату. При появі припливів і нічних потів можна додатково призначити натуральні естрогени: естрадіол валерат 2 мг / добу (Прогінова), 17р-естрадіол - 2 мг / добу (естрофем) або естріол орально або вагінально (Овестін). 2. Відновлення фертильності в перименопаузі. Основні причини звернень; загибель дітей, пізній або повторний шлюб, безплідність або невиношування вагітності в пізньому репродуктивному віці, оваріектомії у молодому віці, соціально-економічні фактори . Використання методів допоміжної репродукції (ЕКЗ і яйцеклітини донора) та популяризація їх сприяють збільшенню числа звернень з метою відновлення фертильності. В останнє десятиліття на різних рівнях обговорюється питання про доцільність відновлення фертильності у жінок в пери-і в постменопаузі з різних точок зору: медичної, юридичної, демографічної, генетичної, релігійної та ін Широка реклама успіхів медицини (використання ооцитів молодих здорових донорів, рання діагнос-тика стану плода та своєчасне переривання вагітності) збільшила кількість звернень жінок у перименопаузі. Питання про відновлення фертильності в перименопаузі вирішується консультативно з урахуванням наступних факторів; - оцінки здоров'я подружжя та психо-соціальної ситуації; - доцільності ЕКЗ і використання яйцеклітини донора; - максимальної інформації подружньої пари про ризик для матері та плоду, про можливість стимуляції онкологічних та ін захворювань; - попередньої підготовки ендометрія препаратами натуральних естрогенів (17р -естрадіол - естрофем, естрадіол валерат - Прогінова); - позитивної оцінки здоров'я матері та плоду в період вагітності; - максимально щадить пологах. Ми не закликаємо до активної відновленню фертильності в перименопаузі, але акцентуємо увагу на існуванні прооломи, ставлення до якої не може бути однозначним. 3. Лікування дис функціональних маткових кровотеч у пременопаузі. Клінічна дисфункція яєчників у пременопаузі чаші характеризується тривалими кров'яними виділеннями різної інтенсивності після за-держек менструації від тижня до декількох місяців. Термін не дуже вдалий, але все ж пояснюється віком жінки і вказує на кровотечу , яке може бути частим, тривалим чи рясним і не пов'язаним з органічними захворюваннями в статевих органах, вагітністю або з іншими медичними проблемами. Найчастіше причиною кровотечі в пременопаузі є ановуляторні цикли або недостатність лютеїнової фази циклу. У ендометрії може виявитися ги перплазія - від простої (залізисто-кістозної) до аденоматозної та / або атіпичної. Головне в обстеженні - виключити органічні захворювання в матці і яєчниках, інфекцію, вагітність, зміни в системі гемостазу та ін Тому, крім гематологічних досліджень, показані УЗД, гістероскопія і роздільне діагностичне вишкрібання і , за показаннями, лапароскопія та інші дослідження. У нашій країні накопичено більш ніж 30-річний досвід застосування прогестагенів - похідних 19-норстероидов (норкулут, примолют), а також 17-ОПК і депо-провера. Однак особливі складнощі в практичній діяльності відзначаються при виборі типу гестагенного препарату у жінок з метаболічними порушеннями: ожиріння за центральним типом, індекс ставлення об'єму талії до об'єму стегон> 0,8. гіпертемзія, ділянки гіперпігментації шкіри, симптоми ги перандрогеніі (гірсутизм, гіпертрихоз, акне). Нередковиявляются інсулін - незалежний діабет II типу, дисліпопротеїнемія. На тлі терапії прогестагенами - похідними 19-норстероидов - у таких хворих може відмічатися негативна динаміка метаболічних проявів: збільшення маси тіла, затримка рідини, підвищення тригліцеридів і холестерину в крові, гіпертензія, прогресування симптомів гіперандрогенії. Для лікування подібного контингенту хворих найбільш показаним є використання дидрогестерону (Дюфастона). Дидрогестерон за хімічною структурою і фармакологічекій дії є пероральним аналогом натурального прогестерону. Він застосовується в країнах Західної Європи з початку 60-х років, має широкий спектр показань. На відміну від натурального прогестерону він має перевагу: передбачувану биоактивность після прийому всередину. Дидрогестерон відрізняється від природного прогестерону лише по іншому розташуванню в просторі атома водню і однієї з метильних угруповань. Тому його називають також "ретро прогестероном". Але саме ці відмінності забезпечують високу активність препарату при пероральному прийомі. Він добре абсорбується, після перорального прийому максимальна концентрація в крові досягається через 0,5-2,5 години. Дюфастон володіє виключно протестагенной активністю і позбавлений інших гормональних ефектів. Для лікування дисфункціональних маткових кровотеч у пременопаузі Дюфастон призначають по 10-20 мг / добу протягом 14 днів або але контрацептивної схемою протягом 21 дня. Лікування проводиться протягом 3-6-9 місяців. Паралельно призначається терапія, спрямована на корекцію метаболічних порушень: дієта, ліполітичні і гіпотензивні засоби, полівітаміни та корекція зміненої функції інших ендокринних залоз. 4. Гормонопрофілактіка і терапія симптомів клімактеричного сіндрома.Ранніе симптоми КС (приливи, гіпер-ГІДРОЗИТ та ін) частіше з'являються в перименопаузі у жінок з пролонгованими циклами. Це вказує на прогресуюче зниження синтезу статевих гормонів. Клінічний діагноз може битьподтвержден постійним підвищеним рівнем ФСГ - більше 20-30 МО / л і рівнем Є. ^ нижче 100 нмоль / л. У перименопаузі можуть також з'явитися урогенітальні і сексуальні розлади (40-60%). При подібному перебігу перименопаузи показана замісна гормонотерапія (ЗГТ), що є також і гормонопрофілактікой трофічних змін в сечостатевому тракті і пізніх обмінних порушень - атеросклерозу та остеопорозу. Двофазні естроген-гестагенні препарати, зареєстровані в Росії
| Препарат | Естроген (мг / сут.) | Доза | Прогестаген (мг / сут.) | Доза |
| Фемостон | 17 (3-естрадіол | 2,0 | дидрогестерон | 10,0 |
| (Мікронізі- | ||||
| рова) | ||||
| Дивина | естрадіол-валерат | 2,0 | медроксипрогестерон ацетат | 10,0 |
| Климена | естрадіол-валерат | 2,0 | ципротерон ацетат | 1,0 |
| Клімонорм | естрадіол-валерат | 2,0 | левоноргестрел | 0,15 |
| Ціклопрогінова | есрадіол-валерат | 2,0 | норгестрел | 0,5 |