Невиношування вагітності

Невиношування вагітності є однією з найважливіших проблем сучасного акушерства. Частота це патології до загальної кількості пологів становить більше 15%.

ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ. Причини мимовільних викиднів різноманітні, нерідко є сочетаеніе цих причин призводять до цього ускладнення вагітності.

КЛАСИФІКАЦІЯ (1975).

Інфекційні захворювання матері

ускладнення пов'язані з вагітністю

травматичні ушкодження

ізосерологічної несумісність крові матері та плоду

аномалії розвитку жіночої статевої сфери

нейроендокринна патологія

різні неінфекційні захворювання матері

хромосомні аномалії

1. Інфекційні захворювання матері. Займають важливе місце серед структури причин невиношування вагітності. Хронічні латентно протеающіе інфекції: хронічний тонзиліт, хронічний апендицит, інфекція сечовивідних шляхів. Механізм дії інфекції різний: багато токсинів проникають через плацентарний бар'єр тому при загальних інфекційних захворюваннях патоегннимі факторами могуть стати бактерії і віруси і їх токсини. При гострих гарячкових забоелваніях гіпертермія також може призвести до переривання вагітності. Це переривання вагітності може настати в результаті внутрішньоутробного поарженія плоду, плодові оболонки і вследітсвіе передчасних скорочень матки.

Наприклад: грип, малярія, сифіліс, токсоплазмоз, хламідіоз, мікоплазмоз, краснуха. Їх розпізнавання проводиться на підставі клініки і різних досліджень: бактеріоскопії, бактеріологічного, біологічного, патоморфологічного.

Інфекції безпосередньо, що вражають статеві органи: матку, яєчники і т.д. після запальних процесів внутрішніх статевих органів можуть бути изменени положення матки і т.п. на місцеві запальні процеси припадає до 34% від причини невиношування вагітності.

2. Токсикоз першої і другої половини вагітності. Передчасне відходження вод, багатоводдя, неправльіное положення плаценти, неправильне положення плоду, багатоплідність.

Багатоводдя є патологією вагітності, як правило буває інфекційним (інфекція плодових оболонок, плаценти) часто поєднується з потворністю плоду.

Передчасне відходження вод. Якщо ПОВ спостерігається в ранніх термінах вагітності від 15 до 20 тижнів вони часто пов'язано з так званої шеечной недостатністю (істміко-цервікальна недостатність).

3. Травматичні пошкодження: травма як фізична так і псіхічевкая. Найчастіше травми самої матки (як основне плодовместилище). Основною причиною цих равм є операції штучного аборту. При аборті травмується шийка матки, аборт може бути причиною виникнення істміко-цервікальної недостатності: шийка коротшає має воронкообразуню форму, і зовнішній і внутрішній зів зяють - шийка фактично відкрита. Істміко-цервікальна недостатність може бути органічного (структурного чи травматичного) генезу:

при гінекологічних операціях

після ускладнених пологів (розрив шийки матки)

діатермокоагуляція

пороки розвитку матки (5-10%)

при відкритій шийці матки плодовий міхур пролабує і може інфікуватися і далі йде поєднання причин. Крім травматизація шийки матки при абортах спостерігається і травматизація самої порожнини матки і навіть після аборту без ускладнення можуть відбуватися дистрофічні зміни в міометрії, а після травматичних абортів буває заращение порожнини матки. Якщо заращение повне то жінка страждає від безпліддя.

Інші види хірургічної травми: видалення доброякісних пухлин, операції з приводу позаматкової вагітності (висічення трубного кута).

4. Ізосерологічної несумісність по резус фактору або по іншим. Їдко буває однією причиною невиношування, як правило поєднується з іншими причинами.

5. Від 4 до 11%. Аномалії матки важко діагностуються і ставляться після переривання вагітності. Гістерографія, гістеросальпінгографія.

Сідлоподібна матка. Матка в процесі ембріогенезу складається з 2-х зачатків тому при аномаліях відбувається як би роздвоєння.

Подвійний статевий апарат: 2 піхви, 2 шийки, 2 матки як правило недорозвинені. Якщо вагітність наступає то закінчується викиднем. В анамнезі можуть бути кілька вагітностей терміни яких зростають з кожною вагітністю. Плодове вмістилище при цьому розвивається.

Подвійна матка.

6. Нейроендокринні патологія.

Цукровий діабет, якщо некомпенсованих в ранніх термінах. Цукровий діабет супроводжується часто багатоводдя, великим плодом.

Гіпо-і гіпертиреоз

патологія яєчників: несталий цикл, недорозвинена статева система, хворобливі менструації, гормональна недостатність у вигляді зниження прогестерону, гонадотропіну, естрогенів. При недостатності функції яєчників: слизова недорозвинена, в цій слизової погано розвивається яйцеклітина, плацента недорозвиватися, розвивається функціональна шеечная недостатність.

Порушення функції кори надниркових залоз: явища гіперандрогенії.

7. Естрагенітальная патологія незв'язана з запальними процесами: ІХС, анемія, різні інтоксикації (бензолом, нікотином).

8. Хромосомні аномалії. У батьків старшого віку, при застосуванні протизаплідних засобів вагітність випадкова. Застосування протидіабетичних препаратів. Променеві впливу і т.д. захворювання під час вагітності: краснуха, грип, гепатит.

Обстеження жінок, які страждають невиношуванням.

Обстеження має бути по можливості поза вагітності, треба виключити всі види патолоіі, і вилікувати кілька можливих причини. Спочатку треба виключати інфекційні причини так як лікувати під час вагітності інфекції неможливо і не можна. По-друге виключити генетичну патологію.

Функціональна діагностика для виключення нейроендокринної патології.

Гістеросальпінгографія для виключення вад розвитку матки.

Для виключення зміни функції надниркових залоз - аналіз сечі на кортикостероїди, гормональні тести.

Підготовку до настання вагітності.

Лікування всіх інфекцій жінки та її чоловіка.

Гормонотерапія. При гіперандрогенії надниркових залоз лікують преднізолоном (1 таблетка 4 рази на день протягом 10 днів, зменшують до 1-2 таблеток на день до першої половини вагітності.

При загрозі переривання вагітності можливості обмежені:

обов'язкова госпіталізація

нормалізація нервово-психічного стану: бесіди, психотропні засоби.

Усунення причини невиношування

симптоматична терапія.

При вагітності можна призначати пеніцилін, ампіцилін в ранніх термінах вагітності. При гормональних порушеннях призначають прогестерон, вітамін Е, естрогени, хоріонічний гонадотропін, сігетін з глюкозою, спазмолітики: метацин, но-шпа, магнезію внутрішньом'язово, в пізні терміни - токоліткі - адреноміметики.

При шеечной недостатності на шийку матки накладають круговий шов після 12 тижнів лавсаном до 36 тижнів. Якщо в шийці утворюється свищ пологи можуть пройти через нього.

Класифікація самовільних викиднів.

Викидень - переривання вагітності до 28 тижнів, після 28 тижнів - передчасні пологи, до 1кг - плід, більше 1 кг - дитина.

Від 5 до 14-16 тижнів - ранній викидень, від 16 до 27 тижнів - пізній викидень.

КЛАСИФІКАЦІЯ З РОЗВИТКУ.

Загрозливий викидень. Є загроза. Характерні невиражені, що тягнуть болі внизу живота, тонус може бути підвищений, іноді кров'янисті виділення. При огляді за допомогою дзеркал: шийка матки - структурних імзенеія немає то є шийка сохранна, зовнішній зів закритий. Лікування див. Вище.

Розпочатий викідіш - відшарування плодового яйця, кров'янисті виділення, постійні болі внизу живота, які можуть приймати переймоподібний характер, підвищений тонус матки, наявність помірних кров'янистих виділень. При огляді в дзеркалах структурних змін шийки практично немає: шийка сохранная. Зовнішній зів закритий, завжди незначні кров'янисті виділення. Можна зберегти вагітність. Лікування см вище + гормони при гормональної недостатності.

Аборт в ходу. Практичні вже відшарувалося все плодове яйце - сильні часті сутички внизу живота, шийка відкривається, часті сильні переймоподібні болі, рясні кров'янисті виділення, кровотеча рясне. Стан важкий, може бути постгеморагічної шок, анемія. При внутрішньому дослідженні - шийка вкорочена, канал розкритий - пропускає 1-2 пальці, матка відповідає терміну вагітності, рясні кровянстие виділення. Вагітність зберегти не можна. Зупинити кровотечу, заповнити крововтрату. Зупинка кровотечі здійснюється шляхом вишкрібання порожнини матки. Протипоказанням є - інфекція (уаделяется плодове яйце абортцангом).

Неповний аборт - зменшення болів внизу живота, кровотеча продовжується. Стан може бути важким. Зберегти вагітність не можна. Шийка вкорочена, проходять 2 пальця, розміри менше терміну вагітності. Тактика така ж як при пункті 3.

Повний аборт: скарг немає - ні боей, кров'янистих виділень немає. Аборт за анамнезом. Кровотечі не повинно бути, якщо є то це неповний аборт. Зустрічається рідко, матка щільна, шийка вкорочена, канал проходимо, що говорить про те що викидень стався. Допомоги практично не треба. Так часто відбувається аборт при істміко-цервікальної недостатності. Гормональне обстеження не раніше ніж через півроку.

Викидень (завмерла вагітність). Відшарування сталася, але плодове яйце залишилося в матці. Плід погіабет, матка перестає рости.

Тактика:

раніше чекали самостійного викидня аж до розвитку родової домінанти, плід при цьому муміфікувався. Це загрожує кровотечею в післяпологовому періоді. Завмерла вагітність часто призводить до патології згортання крові (ДВЗ-синдром).

Одномоментне вискоблювання, стимуляція окситоцином. Часто буває афібріногенеміі - кровотеча яке дуже важко зупинити.

Список літератури

Для підготовки даної роботи були використані матеріали з сайту http://referat.med-lib.ru

Кровотеча в послідовно і ранньому післяпологовому періоді

Раніше гинули саме від цих кровотеч.

Нормальний послідовно період триває 2 години (протягом 2-х годин послід повинен відокремлюватися від стінок матки). Плацента в нормі розташовується по задній стінці матки з переходом на бічну (або дно). Відділення посліду відбувається в перші 2-3 сутички після народження плоду, хоча він може відокремитися від стінок і під час народження плоду.

Щоб відокремилася плацента скорочувальна здатність матки повинна бути висока (тобто дорівнює такої в 1 періоді).

Плацента відділяється у зв'язку з тим, що є невідповідність об'єму порожнини матки і плацентарної площадки. Відділення найчастіше відбувається в перші 10-15 хвилин після народження плода (у класичному акушерстві плацента може відділятися протягом 2 годин після пологів).

Механізм гемостазу в матці.

Ретракція міометрія - найголовніший чинник це скоротлива здатність матки.

Гемокоагуляційний фактор - процеси тромбоутворення судин плацентарної площадки (вони не стосується інших систем органів). Забезпечують процеси тромбоутворення:

плазмові фактори

формені елементи крові

біологічно активні речовини

Пологи завжди супроводжуються крововтратою тому що є гематохоріальний тип будови плаценти.

Тканинні фактори

Судинні чинники.

Проф. Сустапак вважає що частина плаценти, навколоплідні води та ін елементи плодового яйця також беруть участь в процесі тромбоутворення.

Ці припущення вірні, тому що порушення при:

антенатальної загибелі плоду (народження мертвого плоду) якщо плід народжується більше ніж через 10 днів після смерті то може розвинутися ДВС. Тому при антенатально загибелі пологи прагнуть закінчити як можна швидко.

Емболія окоплоднимі водами (летальність 80%) також приводить до ДВС.

Порушення в будь-якій ланці гемостазу може призвести до кровотечі в послідовому і ранньому післяпологовому періоді.

Нормальна крововтрата складає не більше 400 мл, все що вище це патологія (не більше 0.5% від маси тіла).

Відділення плаценти відбувається з центру (освіта ретроплацентарной гематоми) або з краю, звідси і клінічне відмінність протягом періоду:

якщо плацента відділяється з центру, кров буде в оболонках і кров'янистих виділень до народження посліду не буде.

Якщо відокремлюється скраю то при появі ознак відділення плаценти з'являється кров'яні виділення.

Групи ризику по розвитку кровотечі (взагалі).

I. Якщо виходити з того що м'язова ретракція-основний механізм гемостазу то можна виділити 3 групи ризику:

порушення скорочувальної здатності матки до початку пологів:

аномалії розвитку матки

пухлини матки (фіброміома)

якщо були запальні захворювання матки (ендометрит, метроендометрит).

Дистрофічні порушення.

Жінки у яких має місце перерозтягнення міометрія:

великий плід

багатоводдя

багатоплідність

Жінки які мають соматичну і ендокринну патологію.

II група ризику.

Жінки у яких скорочувальна здатність матки порушення в процесі пологів.

Пологи, ускладнені аномаліями пологової діяльності (надмірна пологова діяльність, слабкість пологової діяльності).

При надмірному застосуванні спазмолітичних препаратів.

Жінки з травматичними ушкодженнями (матки, шийки, піхви).

III група ризику. Це жінки у яких порушені процеси прикріплення та відділення плаценти і аномалії розташування плаценти:

передлежання плаценти повне і неповне

ПОНРП розвивається в пологах

щільне прикріплення плаценти і істинне прирощення плаценти

затримка частин посліду в порожнині матки

спазм внутрішнього зіва при відокремилася плаценті.

Тобто групами ризику є жінки з екстрагенітальною патологією, з ускладненням перебігу вагітності, з ускладненням перебігу пологів.

Кровотеча в послідовому періоді.

Обумовлено порушенням процесів відділення плаценти і виділення посліду.

Розрізняють 2 фази протягом періоду:

відділення плаценти

виділення посліду

Порушення процесу відділення плаценти:

у жінок зі слабістю родової діяльності

при щільному прикріпленні і щирому збільшенні

Щільне прикріплення плаценти це коли ворсини хоріона не виходять за межі компактного шару децидуальної оболонки. Буває повне або неповне в залежності від протяжності.

Щире збільшення - ворсини проникають у м'язову оболонку матки аж до серози і іноді є причиною розриву матки. Зустрічається 1 / 10000 пологів. Буває повне і неповне в залежності від протяжності.

Якщо є повне істинне збільшення й повне щільне прикріплення то кровотечі ніколи не буде тобто коли вся плацентарна площадка примикає або вростає в м'язову стінку.

При істинному частковому збільшенні частина плаценти відокремлюється і виникає кровотеча в послідовому періоді.

Кровотеча в послідовому періоді може розвинутися при затримці частин посліду, коли частина плаценти відокремлюється і виділяється, а залишається кілька часточок або шматочок оболонки залишається і заважає скорочення матки.

Порушення виділення посліду.

Порушення при:

гіпотонус матки

спазм внутрішнього зіва

Спазм може виникнути при неправильному застосуванні скорочувальних коштів у послідовно періоді.

Тактика ведення послідовно періоду.

Принцип: руки геть від матки!

Перш ніж перевіряти контактні ознаки треба перевірити безконтактні: дивляться на пуповину залишок, які подовжується (позитивну ознаку Альфельд). Матка відхиляється вправо, вгору і ущільнюється (ознака Шредера), втягування пуповини при глибокому вдиху (ознака Довженка).

Приступати до відділення посліду потрібно відразу як тільки з'явилися ознаки його відділення.

Або фізіологічним шляхом (потужится)

зовнішніми прийомами (Абуладзе, Гентер, Кредо-Лазаревича) - цими прийомами можна відокремлювати лише відокремився послід.

Якщо виникає кровотеча в послідовому періоді, то перше завдання акушера - визначити чи є ознаки відділення плаценти.

Операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.

Рука вводиться в порожнину матки.

Професор Акінінц запропонував метод - одягається стерильний рукав на руку і закриваються пальці при введенні в піхву асистенти натягують рукав до себе і таким чином зменшується інфікування.

Рука повинна потрапити між стінкою матки і плодовими оболонками, щоб потім пиляють рухами доходять до плацентарної площадки відокремлюють її від стінки і виділяють послід.

Оглянути м родові шляхи і вшити ушкодження.

Повторно оцінити крововтрату. Якщо крововтрата до операції 300-400, то під час операції вона збільшується за рахунок травматичних ушкоджень.

Відшкодувати крововтрату.

Продовжити внутрішньовенно введення утеротоников.

При повному щирому збільшенні і повному щільному прикріпленні кровотечі немає (за класичними законами чекають 2 години). У сучасних умовах правило: відокремлювати плаценту через 30 хвилин після народження плода якщо немає ознак відділення плаценти при відсутності кровотечі. Проводиться: операція ручного відділення плаценти і виділення посліду.

Подальша тактика залежить від результату операції:

якщо кровотеча зупинилася в результаті операції то треба:

оцінити крововтрату

відшкодувати крововтрату і далі діяти як при нормальних пологах

Якщо кровотеча продовжується внаслідок збільшення, прикріплення плаценти і т.п. то це кровотеча переходить у ранній післяпологовий період.

До операції ручного відділення плаценти ні за якими даними не можна поставити диференціальний діагноз щільне прикріплення або істинне прирощення плаценти. Диференціальний діагноз тільки при операції.

При щільному прикріпленні рука може відокремити децідуа від підлягає м'язової тканини

при щирому збільшенні це неможливо. Не можна старатися так як може розвинутися дуже сильна кровотеча.

При щирому збільшенні треба видаляти матку - ампутація, екстирпація в залежності від розташування плаценти акушерського анамнезу і т.д. це єдиний спосіб зупинити кровотечу.

Кровотеча в ранньому післяпологовому періоді.

Частіше за все є продовженням ускладнень у всіх періодах пологів.

Основна причина - гіпотонічній стан матки.

Група ризику.

Жінки зі слабкістю пологової діяльності.

Пологи великим плодом.

Багатоводдя.

Багатоплідність.

Патогенез. Порушення тромбоутворення внаслідок вимикання м'язового чинника з механізмів гемостазу.

Також причинами кровотечі в ранньому післяпологовому періоді можуть бути:

травми матки, шийки, піхви

захворювання крові

Варіанти гіпотонічних кровотеч.

Кровотеча відразу, рясне. За кілька хвилин можна втратити 1 л крові.

Після проведення заходів щодо підвищення скорочувальної здатності матки: матка скорочується, кровотеча припиняється через декілька хвилин - невелика порція крові - матка скорочується і т.д. і так поступово, невеликими порціями збільшується крововтрата й виникає геморагічний шок. При цьому варіанті знижується пильність персоналу і саме вони призводять частіше до летального результату тому що немає своєчасного відшкодування крововтрати.

Основна операція яка проводиться при кровотечі в ранньому післяпологовому періоді називається ручне обстеження порожнини матки.

Завдання операції РОПМ:

встановити не залишилося в порожнині матки затрималися, посліду, видалити їх.

Визначити скорочувальний потенціал матки.

Визначити цілість стінок матки - немає розриву матки (клінічно важко іноді поставити).

Встановити чи немає вад розвитку матки або пухлини матки (фіброматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Послідовність виконання операції ручного обстеження порожнини матки.

Визначити обсяг крововтрати й загальний стан жінки.

Обробити руки й зовнішні геніталії.

Дати внутрівенно наркоз і почати (продовжити) введення утеротоников.

Увести руку в піхву і далі в порожнину матки.

Спорожнити порожнину матки від згустків крові і затрималися, посліду (якщо є).

Визначити тонус матки і цілість стінок матки.

Оглянути м родові шляхи і ушивання пошкодженні якщо такі є.

Повторно оцінити стан жінки крововтрату, відшкодувати крововтрату.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ ПРИ ЗУПИНЦІ гіпотонічної кровотечі.

Оцінити загальний стан і обсяг крововтрати.

Внутрішньовенний наркоз, почати (продовжити) введення утеротоников.

Приступити до операції ручного обстеження порожнини матки.

Видалити згустки і затрималися частини плаценти.

Визначити цілість матки та її тонус.

Оглянути м родові шляхи і вшити ушкодження.

На тлі триваючого внутрішньовенного введення окситоцину одномоментно ввести внутрішньовенно струменевий 1 мл метілергометріна і можна ввести 1 мл окситоцину в шийку матки.

Введення тампонів з ефіром в заднє склепіння.

Повторна оцінка крововтрати, загального стану.

Відшкодування крововтрати.

Акушери виділяють ще атонічні кровотечі (кровотеча при повній відсутності скоротливої ​​здатності - матка Кувелера). Вони відрізняються від гіпотонічних кровотеч, тим що матка перебуває зовсім у відсутньому тонусі, і не реагує на введення утеротоников.

Якщо гіпотонічна кровотеча не зупиняється при РОПМ то подальша тактика така:

накласти шов на задню губу шийки матки товстої кетгутовой лігатурою - по Лосицкой. Механізм гемостазу: рефлекторне скорочення матки тому що величезна кількість интерорецепторов знаходиться в цій губі.

Цей же механізм при введенні тампона з ефіром.

Накладення затисків на шийку матки. Два закінчать затиски вводиться в піхву, одна розкрита бранша знаходиться в порожнині матки, а інша в бічному зводі піхви. Маткова артерія відходить від подвздошной в області внутрішнього зіву, ділиться на спадну й висхідну частини. Ці затиски віджимають маткову артерію.

Ці методи іноді дозволяють зупинити кровотечу, а іноді є етапами підготовки до операції (тому що вони зменшують кровотечу).

Масивною крововтратою вважається крововтрата в пологах 1200 - 1500 мл. Така крововтрата диктує необхідність оперативного лікування - видалення матки.

Приступаючи до операції видалення матки можна попобровать ще один рефлекторний методи зупинки кровотечі:

перев'язка судин по Цицишвили. Лигируют судини проходять в круглих зв'язках, власної зв'язці яєчника і в маточному відділі труби, і на маткові артерії. Маткова артерія проходить по ребру матки. Якщо не допомагає то ці затиски й посудини буду підготовчими у видаленні.

Електростимуляція матки (зараз від неї відходять). Накладаються електроди на черевну стінку або прямо на матку і подають розряд.

Голкорефлексотерапія

Поряд із зупинкою кровотечі ведуть відшкодування крововтрати.

Профілактика кровотеч.

Прогнозувати кровотеча можна і треба за групами ризику:

екстрагенітальна патологія

ускладнення вагітності

гестоз (хронічна стадія ДВЗ)

многорожавшие

великий плід, багатоводдя, багатопліддя

слабкість пологової діяльності у процесі пологів

Для цього потрібне обстеження жінки під час вагітності:

аналіз крові на тромбоцити

коагуляційний потенціал крові

кваліфіковане ведення пологів

Профілактика кровотеч у послідовому і ранньому післяпологовому періоді:

Введення утеротоников в залежності від групи ризику.

Мінімальна група ризику: жінки не обтяжені соматичним анамнезом. Кровотеча може бути так як пологи - стресова ситуація, а реакція в організму може бути різна. Введення утеротоников внутрішньом'язово після народження посліду: окситоцин, пітуїтрин, гіфотоцін 3-5 ОД (1 Од = 0.2 мл)

група більш підвищеного ризику. Внутрішньовенно крапельно окситоцин який починають у другому періоді пологів і закінчують протягом 30-40 хвилин після пологів. Або за схемою: метілергометрін 1 мг в 20 мл фізіологічного розчину (5% розчин глюкози) внутрішньовенно струйно в момент прорізування головки.

У групі великого ризику поєднання внутрішньовенного крапельного введення окситоцину + одномоментне введення метілергометріна.

Порушення гемостазу в пологах виявляють наступним чином:

проба по Лі-Уайту (з вени в пробірку беруть кров і дивляться коли згорнеться кров).

Можна визначити потенціал, що згортає на предметній склі за методи Фоліа: 2-3 краплі з пальця і ​​визначається через скільки хвилин згорнеться кров.

НОРМИ.

Перший період пологів 3-5 хвилин.

Другий період пологів 1-3 хвилин.

Третій період 1-3 хвилин.

НОРМА по Лі-Уайту.

Перший період 6-7 хвилин.

Третій період 5 хвилин.

Ранній післяпологовий період 4 хвилини.

Жінка входить до групи ризику повинна бути до вступу в пологи бути забезпечена кровезамінюючими препаратами і кров'ю.