Реферат
Тема: ОСНОВНІ ЕТАПИ загальної анестезії
Зміст:
1. Введення в анестезію
2. Вступна анестезія
3. Підтримання анестезії
4. Виведення з анестезії
1. Введення в анестезію
Введення в анестезію є надзвичайно відповідальним етапом роботи анестезіолога, нерідко виявляють недоліки роботи лікаря з хворим на попередніх етапах, організаційні дефекти, методичні та технічні похибки та помилки забезпечення анестезії, тактичні помилки, які полягають у неправильному виборі анестезіологом методів і засобів анестезії.
На даному етапі можуть також вперше проявитися несподівані, незвичайні реакції хворого на вводяться медикаменти. У зв'язку з цим до початку вступної анестезії анестезіолог повинен виконати наступні обов'язкові заходи.
До початку роботи з хворим, тобто до надходження його в операційну, передопераційну або інше приміщення, спеціально оснащене та призначене для проведення вступної анестезії, анестезіолог зобов'язаний особисто переконатися в наявності набору інструментів, апаратів та інших технічних засобів, використовуваних при анестезії, їх правильному функціонуванні. Необхідно перевірити справність ларингоскопа, наявність набору інтубаційних трубок, відсмоктувального апарату та катетерів до нього, надійність з'єднувальних елементів між маскою, трубкою і наркозно-дихальним апаратом, герметизм дихальної системи апарату, правильність функціонування клапанів вдиху і видиху, скидання тиску, правильність підключення шлангів кисню і закису азоту, заповнення адсорбера свіжим адсорбентом. Перед початком роботи перевіряють також наявність запасу кисню в балоні або централізованої кисневої станції, так як за сучасними вимогами не допускається знаходження основного або резервного балона кисню в операційній, передопераційної та інших приміщеннях, де перебувають медичні працівники та хворі.
З огляду на можливість несподіваного припинення подачі кисню в наркозно-дихальний апарат при проведенні анестезії, анестезіолог зобов'язаний передбачити можливість підтримки вентиляції легень в подібній критичної ситуації. Якщо в операційній відсутня система подачі стисненого повітря, то можна використовувати дихальний мішок типу «Амбу» або інший портативний респіратор. Хоча перебої подачі кисню при використанні централізованих систем можуть відбутися з незалежних від анестезіолога причин, він відповідальний за стан хворого в періоді несправності системи. У разі несвоєчасного виявлення анестезіологом припинення подачі кисню і надходження до апарат чистою закису азоту юридичну відповідальність за наслідки гіпоксії несе анестезіолог.
Перед введенням міорелаксантів повинна бути підготовлена система для ШВЛ за допомогою маски та дихальної системи апарата. Вона застосовується при неускладненому перебігу вступної анестезії, а також, якщо неможливо, виконати інтубацію трахеї. Перевіряють щільність прилягання маски до обличчя хворого, герметизм системи.
На випадок неефективності масочної вентиляції при неможливості інтубації слід підготувати аварійний набір: систему для інсуффляціонной або іпжекціонной подачі кисню до дихальних шляхів через катетер, що вводиться через ніс, або товсту голку, що вводиться шляхом пункції в трахею, трахеостомічною набору, фіброоптіческой ларінгобронхоскопа.
Анестезіолог повинен підготувати набір медикаментів для анестезії, передбачити наявність коштів, необхідних у разі розвитку ускладнень. Препарати для вступної анестезії і підтримки анестезії набирає в шприци або інфузійні пристрої анестезіолог або інший медичний працівник під його безпосереднім наглядом. Шприци та інші ємності, що містять медикаменти, обов'язково маркують: на етикетці вказують препарат і його кількість.
Якщо передбачається, що під час операції може виникнути необхідність в гемотрансфузії, то анестезіолог повинен переконатися у виділенні зі складу анестезіологічного, хірургічного або іншого відділення лікаря, що призначається для проведення переливання крові.
Слід привести в робочий стан апаратуру для моніторного спостереження за різними функціями організму. Як мінімум треба забезпечити моніторування ЕКГ у хворих з високими ступенями ризику, при важких захворюваннях серцево-судинної системи, аритміях.
Після виконання перерахованих заходів хворого транспортують (після премедикації - обов'язково на каталці) в операційну або в приміщення, де проводять вступну анестезію. Безпосередньо перед її початком анестезіолог повинен оцінити стан хворого, достатність премедикації, стан гемодинаміки та дихання, виконання призначень по підготовці хворого до анестезії. З хворим слід провести коротку бесіду про порядок виконання необхідних дій і маніпуляцій, поведінки його при них. Якщо анестезіолог не оглядав хворого попередньо, то він з'ясовує загальний і алергологічний анамнез, проводить фізикальне обстеження хворого, заповнює паспортну частину карти перебігу і ведення анестезії і операції. Оскільки така карта не є офіційним документом, надалі роблять запис в історії хвороби.
При більшості видів анестезії доцільно виконати венепункції і налагодити крапельну інфузію будь-якого розчину. Перевага повинна бути віддана тієї інфузійної середовищі, яка показана хворому при операційній коригуючої інфузійної терапії. Якщо хворий не потребує такої корекції, то вводять суміш 5% розчину глюкози з полііонних розчином типу розчину Рінгера або ізотонічним розчином натрію хлориду для підтримки венозного шляху на випадок необхідності введення медикаментів. У відсутність показань до інфузія вводити медикаменти внутрішньовенно можна через спеціальні голки або інші пристосування для багаторазових ін'єкцій.
Нагадаємо, що в екстрених ситуаціях анестезіолог повинен особисто (або інша особа під його безпосереднім наглядом) спорожнити шлунок хворого за допомогою досить товстого зонда. Слід пам'ятати, що невиконання цього заходу в разі розвитку такого важкого ускладнення, як блювота (регургітація) з аспірацією шлункового вмісту, що має фатальні наслідки, розцінюється юридично як прояв халатності при виконанні лікарем своїх обов'язків.
У хворих з порушеннями волемических параметрів, складу плазми або крові перед анестезією необхідно провести коригувальну інфузійну терапію. Особливо важливо зробити це в екстрених обставин. Однак слід пам'ятати, що затримка операції, викликана підготовкою до неї, може призвести до несприятливих наслідків з точки зору перебігу хірургічного захворювання. Інфузійна терапія не повинна бути причиною затримки екстреної операції.
2. Вступна анестезія
Вступна анестезія може бути здійснена введенням відповідних засобів інгаляційним, внутрішньовенним, ректальним або внутрішньом'язовим шляхом. У сучасній анестезіології переважає внутрішньовенна вступна анестезія, що забезпечує найменш неприємне для хворого наступ наркотичного сну. Інгаляційна або ректальна вступна анестезія застосовується в основному у дітей.
Вибір препаратів для вступної та основної анестезії та особливості їх застосування визначаються, виходячи з принципу «безпека хворого - понад усе». Твердження, що найдієвішим і безпечним є метод, яким анестезіолог найкраще володіє, навряд чи можна вважати відповідним збільшеним вимогам до роботи фахівців. Останній принцип придатний виключно для тих ситуацій, коли анестезію здійснює лікар, який не пройшов повноцінної підготовки з анестезіології і не має достатнього практичного досвіду. Таким чином, різні методи вступної анестезії можуть бути використані в оптимальних умовах роботи (високотехнологічне обладнання, досвідчений спеціаліст) та обмежених умовах (недостатнє оснащення, малодосвідчений спеціаліст). Всі ці ситуації розглянуті в III частині керівництва.
Внутрішньовенна вступна анестезія може бути проведена одним або кількома препаратами. Перевагу віддають анестетикам, дія яких настає швидко і триває короткий час. Світова статистика свідчить, що близько 50% вступних анестезій у світі здійснюють барбітурові препаратами - тіопентал-натрієм або метогексіталом. За даними опитування хворих, які зазнали вступної анестезії різними препаратами, барбітурати залишаються препаратами вибору з точки зору суб'єктивних відчуттів у періоді виключення свідомості. Проте за характером і частоті побічних дій та ускладнень барбітурати не можуть бути названі ідеальними препаратами для вступної анестезії.
На жаль, ідеального анестетика для вступної анестезії поки не створено, що дає право анестезіологу застосовувати доступні препарати з дотриманням обережності та заходів профілактики ускладнень і побічних явищ. Підсумувавши відомості, можна навести кілька практичних рекомендацій з вибору препаратів і здійснення вступної внутрішньовенної анестезії. Слід:
1) враховувати протипоказання до використання окремих препаратів: не застосовувати фентаніл і тіопентал-натрій при бронхіальній астмі, кетамін - при важкій формі гіпертонічної хвороби, пропанідід при поліаллергіі, а також з'ясовувати і враховувати незвичайні і алергічні реакції на анестетики при анестезії в минулому;
2) при ендотрахеальної загальної анестезії включати в премедикацію або вступну анестезію наркотичний анальгетик для зменшення рефлекторних змін гемодинаміки і гіпертензивної реакції при ларингоскопії та інтубації, особливо якщо для вступної анестезії використовують препарат, що не володіє аналгетичну активність (барбітурати, пропанідід, альтезін). Перед початком анестезії треба провести кілька вдихів кисню з метою створення його легеневого резерву для компенсації періоду апное при інтубації;
3) вводити препарати повільно, обов'язково під контролем гемодинамічних показників і загального стану хворого;
4) при введенні хворого в анестезію дотримуватися повної тиші і не допускати впливу на нього ніяких подразників. Видається сумнівною користь навіть тихого музичного впливу в цьому періоді;
5) всі болючі додаткові процедури (введення катетера в сечовий міхур, катетеризація центральної вени, артерій, накладення голчастих електродів, стравохідних датчиків і ін) здійснювати після введення хворого в анестезію.
Вступна ректальна або внутрішньом'язова анестезія відрізняється від внутрішньовенної лише уповільненим початком дії медикаментів і необхідністю застосування кілька великих початкових доз анестетиків.
До особливостей вступної інгаляційної анестезії можна віднести необхідність ефективної премедикації, що зменшує неприємні відчуття хворого в початковому періоді інгаляції анестетика і усуває можливість розвитку збудження. При використанні для вступної анестезії ефіру (в даний час виключно рідко) необхідно включати в премедикацію атропін або інший препарат, що зменшує салівацію і секрецію бронхіальних залоз.
Вибір методу вступної анестезії в певній мірі залежить від методу підтримки анестезії. При проведенні ендотрахеальної загальної анестезії з міорелаксантами можуть бути використані фактично всі варіанти вступної анестезії. Якщо ж планують підтримання анестезії без інтубації при самостійному диханні, то не слід вводити препарати, що пригнічують дихання.
Період введення в анестезію закінчується інтубацією трахеї (при показаннях до застосування ендотрахеальної методу).
3. Підтримання анестезії
Підтримання анестезії - найбільш тривалий етап роботи анестезіолога-реаніматолога під час оперативного втручання. В обов'язки анестезіолога входять підтримання анестезії, адекватною для виконання показаною хворому операції, забезпечення хірургу найкращих умов для виконання операції; підтримку життєво важливих функцій, в першу чергу дихання і кровообігу.
Найчастіше анестезію підтримують за допомогою комбінації декількох препаратів, які використовуються для загальної анестезії
Можливе використання одного анестетика - так звана моноанестезии - за умови, що анестетик забезпечує адекватність знеболення та виконання інших вимог до анестезіологічного посібника.
Підтримання анестезії інгаляційними анестетиками без міорелаксантів при спонтанному диханні є історично найпершим способом, що зберіг значення та використовуються в даний час. Сучасні вимоги та умови змусили видозмінити методику проведення інгаляційної загальної анестезії. З найціннішого спадщини минулого анестезіологи використовують дані детального вивчення клінічної картини інгаляційної анестезії, що дозволяє без технічного моніторингу здійснювати анестезію при спонтанному диханні досить тривалий час. Бажано проводити інгаляційну анестезію при спонтанному диханні з допомогою наркозних апаратів, що забезпечують точне дозування анестетика і подачу кисню в дихальну суміш. Однак відомо, що в незвичайних умовах роботи, за відсутності апаратури можна підтримувати інгаляційну анестезію при спонтанному диханні з допомогою найпростіших пристроїв.
Важливою проблемою ведення тривалої інгаляційної анестезії при самостійному диханні є захист навколишнього середовища (операційних) від попадання в неї пари анестетика, що абсолютно не враховувалося ще в недавньому минулому
При роботі на сучасному наркозний апарат надійне видалення пари анестетика із системи хворий-апарат можливо тільки при гермітізме дихальної системи хворого і апарату. При інгаляційної анестезії за допомогою найпростіших пристроїв відкритим способом відбувається неминуче значне забруднення повітря операційних. Способами зменшення такого забруднення є інтенсивна примусова вентиляція приміщення і використання спеціальних систем для відведення наркотичних суміші від наркозно-дихальної апаратури
В останні роки знову виник інтерес до проведення інгаляційної анестезії з використанням закритої дихальної системи, при якій вихід парів анестетика із системи апарат-хворий мінімальний або відсутній. Закрита система дихання вимагає наявності наркозного апарату, що забезпечує точне дозування анестетика і кисню, якісного поглинача СО2, а також моніторування газообміну в періоді підтримки анестезії.
Вибір інгаляційного анестетика при спонтанному диханні залежить від характеру операції. Підтримання анестезії сумішшю закису азоту з киснем (не менше 25%) недостатньо для більшості хірургічних втручань. Однак, враховуючи дію засобів премедикації і вступної анестезії, можна здійснити деякі малотравматичні операції невеликої тривалості при підтримці анестезії закисом азоту з киснем при спонтанному диханні. Діапазон операцій може бути розширений при виконанні додатково місцевої анестезії. При такому поєднанні вдається виконати навіть деякі порожнинні операції, наприклад апендектомія, гастростомії або холецістостомія та ін, особливо в ослаблених хворих. В останньому випадку концентрація кисню в суміші повинна бути збільшена принаймні до 30%.
Підтримання інгаляційної анестезії ефіром або хлороформом з використанням наркозного апарату або найпростіших пристроїв практично зникло з ужитку. Однак з колосального досвіду минулого відомо, що за допомогою ефіру або хлороформу можна підтримувати анестезію будь-якої глибини і значної тривалості. При цьому анестезія може супроводжуватися небезпечними порушеннями дихання і кровообігу, функції паренхіматозних органів, добре відомими анестезіологам минулого і послужили причиною докорінної зміни методик анестезії на сучасному етапі. Такі методи припустимі лише у вимушених, незвичайних умовах. Підтримання анестезії фторотаном при спонтанному диханні широко застосовується, будучи фактично в нашій країні найбільш поширеним способом при використанні масочного наркозу, особливо в педіатричній практиці. Недолік анальгетичної активності фторотан часто компенсують поєднаним застосуванням його із закисом азоту або ефіром у вигляді азеотропної суміші
При поєднанні фторотановой анестезії з епідуральної або спинномозкової можливі значні порушення гемодинаміки, що вимагають інтенсивної інфузійної та медикаментозної терапії. Ці види поєднаної анестезії небезпечні і небажані для широкого застосування.
Підтримання анестезії інгаляційними анестетиками при ШВЛ та введення міорелаксантів має певні особливості і небезпеки:
1) легко допустити зайво швидке збільшення концентрації анестетика в крові і надмірне поглиблення анестезії, оскільки хворий позбавлений нормальної можливості саморегуляції надходження анестетика в кров шляхом зменшення легеневої вентиляції;
Тема: ОСНОВНІ ЕТАПИ загальної анестезії
Зміст:
1. Введення в анестезію
2. Вступна анестезія
3. Підтримання анестезії
4. Виведення з анестезії
Список літератури
1. Введення в анестезію
Введення в анестезію є надзвичайно відповідальним етапом роботи анестезіолога, нерідко виявляють недоліки роботи лікаря з хворим на попередніх етапах, організаційні дефекти, методичні та технічні похибки та помилки забезпечення анестезії, тактичні помилки, які полягають у неправильному виборі анестезіологом методів і засобів анестезії.
На даному етапі можуть також вперше проявитися несподівані, незвичайні реакції хворого на вводяться медикаменти. У зв'язку з цим до початку вступної анестезії анестезіолог повинен виконати наступні обов'язкові заходи.
До початку роботи з хворим, тобто до надходження його в операційну, передопераційну або інше приміщення, спеціально оснащене та призначене для проведення вступної анестезії, анестезіолог зобов'язаний особисто переконатися в наявності набору інструментів, апаратів та інших технічних засобів, використовуваних при анестезії, їх правильному функціонуванні. Необхідно перевірити справність ларингоскопа, наявність набору інтубаційних трубок, відсмоктувального апарату та катетерів до нього, надійність з'єднувальних елементів між маскою, трубкою і наркозно-дихальним апаратом, герметизм дихальної системи апарату, правильність функціонування клапанів вдиху і видиху, скидання тиску, правильність підключення шлангів кисню і закису азоту, заповнення адсорбера свіжим адсорбентом. Перед початком роботи перевіряють також наявність запасу кисню в балоні або централізованої кисневої станції, так як за сучасними вимогами не допускається знаходження основного або резервного балона кисню в операційній, передопераційної та інших приміщеннях, де перебувають медичні працівники та хворі.
З огляду на можливість несподіваного припинення подачі кисню в наркозно-дихальний апарат при проведенні анестезії, анестезіолог зобов'язаний передбачити можливість підтримки вентиляції легень в подібній критичної ситуації. Якщо в операційній відсутня система подачі стисненого повітря, то можна використовувати дихальний мішок типу «Амбу» або інший портативний респіратор. Хоча перебої подачі кисню при використанні централізованих систем можуть відбутися з незалежних від анестезіолога причин, він відповідальний за стан хворого в періоді несправності системи. У разі несвоєчасного виявлення анестезіологом припинення подачі кисню і надходження до апарат чистою закису азоту юридичну відповідальність за наслідки гіпоксії несе анестезіолог.
Перед введенням міорелаксантів повинна бути підготовлена система для ШВЛ за допомогою маски та дихальної системи апарата. Вона застосовується при неускладненому перебігу вступної анестезії, а також, якщо неможливо, виконати інтубацію трахеї. Перевіряють щільність прилягання маски до обличчя хворого, герметизм системи.
На випадок неефективності масочної вентиляції при неможливості інтубації слід підготувати аварійний набір: систему для інсуффляціонной або іпжекціонной подачі кисню до дихальних шляхів через катетер, що вводиться через ніс, або товсту голку, що вводиться шляхом пункції в трахею, трахеостомічною набору, фіброоптіческой ларінгобронхоскопа.
Анестезіолог повинен підготувати набір медикаментів для анестезії, передбачити наявність коштів, необхідних у разі розвитку ускладнень. Препарати для вступної анестезії і підтримки анестезії набирає в шприци або інфузійні пристрої анестезіолог або інший медичний працівник під його безпосереднім наглядом. Шприци та інші ємності, що містять медикаменти, обов'язково маркують: на етикетці вказують препарат і його кількість.
Якщо передбачається, що під час операції може виникнути необхідність в гемотрансфузії, то анестезіолог повинен переконатися у виділенні зі складу анестезіологічного, хірургічного або іншого відділення лікаря, що призначається для проведення переливання крові.
Слід привести в робочий стан апаратуру для моніторного спостереження за різними функціями організму. Як мінімум треба забезпечити моніторування ЕКГ у хворих з високими ступенями ризику, при важких захворюваннях серцево-судинної системи, аритміях.
Після виконання перерахованих заходів хворого транспортують (після премедикації - обов'язково на каталці) в операційну або в приміщення, де проводять вступну анестезію. Безпосередньо перед її початком анестезіолог повинен оцінити стан хворого, достатність премедикації, стан гемодинаміки та дихання, виконання призначень по підготовці хворого до анестезії. З хворим слід провести коротку бесіду про порядок виконання необхідних дій і маніпуляцій, поведінки його при них. Якщо анестезіолог не оглядав хворого попередньо, то він з'ясовує загальний і алергологічний анамнез, проводить фізикальне обстеження хворого, заповнює паспортну частину карти перебігу і ведення анестезії і операції. Оскільки така карта не є офіційним документом, надалі роблять запис в історії хвороби.
При більшості видів анестезії доцільно виконати венепункції і налагодити крапельну інфузію будь-якого розчину. Перевага повинна бути віддана тієї інфузійної середовищі, яка показана хворому при операційній коригуючої інфузійної терапії. Якщо хворий не потребує такої корекції, то вводять суміш 5% розчину глюкози з полііонних розчином типу розчину Рінгера або ізотонічним розчином натрію хлориду для підтримки венозного шляху на випадок необхідності введення медикаментів. У відсутність показань до інфузія вводити медикаменти внутрішньовенно можна через спеціальні голки або інші пристосування для багаторазових ін'єкцій.
Нагадаємо, що в екстрених ситуаціях анестезіолог повинен особисто (або інша особа під його безпосереднім наглядом) спорожнити шлунок хворого за допомогою досить товстого зонда. Слід пам'ятати, що невиконання цього заходу в разі розвитку такого важкого ускладнення, як блювота (регургітація) з аспірацією шлункового вмісту, що має фатальні наслідки, розцінюється юридично як прояв халатності при виконанні лікарем своїх обов'язків.
У хворих з порушеннями волемических параметрів, складу плазми або крові перед анестезією необхідно провести коригувальну інфузійну терапію. Особливо важливо зробити це в екстрених обставин. Однак слід пам'ятати, що затримка операції, викликана підготовкою до неї, може призвести до несприятливих наслідків з точки зору перебігу хірургічного захворювання. Інфузійна терапія не повинна бути причиною затримки екстреної операції.
2. Вступна анестезія
Вступна анестезія може бути здійснена введенням відповідних засобів інгаляційним, внутрішньовенним, ректальним або внутрішньом'язовим шляхом. У сучасній анестезіології переважає внутрішньовенна вступна анестезія, що забезпечує найменш неприємне для хворого наступ наркотичного сну. Інгаляційна або ректальна вступна анестезія застосовується в основному у дітей.
Вибір препаратів для вступної та основної анестезії та особливості їх застосування визначаються, виходячи з принципу «безпека хворого - понад усе». Твердження, що найдієвішим і безпечним є метод, яким анестезіолог найкраще володіє, навряд чи можна вважати відповідним збільшеним вимогам до роботи фахівців. Останній принцип придатний виключно для тих ситуацій, коли анестезію здійснює лікар, який не пройшов повноцінної підготовки з анестезіології і не має достатнього практичного досвіду. Таким чином, різні методи вступної анестезії можуть бути використані в оптимальних умовах роботи (високотехнологічне обладнання, досвідчений спеціаліст) та обмежених умовах (недостатнє оснащення, малодосвідчений спеціаліст). Всі ці ситуації розглянуті в III частині керівництва.
Внутрішньовенна вступна анестезія може бути проведена одним або кількома препаратами. Перевагу віддають анестетикам, дія яких настає швидко і триває короткий час. Світова статистика свідчить, що близько 50% вступних анестезій у світі здійснюють барбітурові препаратами - тіопентал-натрієм або метогексіталом. За даними опитування хворих, які зазнали вступної анестезії різними препаратами, барбітурати залишаються препаратами вибору з точки зору суб'єктивних відчуттів у періоді виключення свідомості. Проте за характером і частоті побічних дій та ускладнень барбітурати не можуть бути названі ідеальними препаратами для вступної анестезії.
На жаль, ідеального анестетика для вступної анестезії поки не створено, що дає право анестезіологу застосовувати доступні препарати з дотриманням обережності та заходів профілактики ускладнень і побічних явищ. Підсумувавши відомості, можна навести кілька практичних рекомендацій з вибору препаратів і здійснення вступної внутрішньовенної анестезії. Слід:
1) враховувати протипоказання до використання окремих препаратів: не застосовувати фентаніл і тіопентал-натрій при бронхіальній астмі, кетамін - при важкій формі гіпертонічної хвороби, пропанідід при поліаллергіі, а також з'ясовувати і враховувати незвичайні і алергічні реакції на анестетики при анестезії в минулому;
2) при ендотрахеальної загальної анестезії включати в премедикацію або вступну анестезію наркотичний анальгетик для зменшення рефлекторних змін гемодинаміки і гіпертензивної реакції при ларингоскопії та інтубації, особливо якщо для вступної анестезії використовують препарат, що не володіє аналгетичну активність (барбітурати, пропанідід, альтезін). Перед початком анестезії треба провести кілька вдихів кисню з метою створення його легеневого резерву для компенсації періоду апное при інтубації;
3) вводити препарати повільно, обов'язково під контролем гемодинамічних показників і загального стану хворого;
4) при введенні хворого в анестезію дотримуватися повної тиші і не допускати впливу на нього ніяких подразників. Видається сумнівною користь навіть тихого музичного впливу в цьому періоді;
5) всі болючі додаткові процедури (введення катетера в сечовий міхур, катетеризація центральної вени, артерій, накладення голчастих електродів, стравохідних датчиків і ін) здійснювати після введення хворого в анестезію.
Вступна ректальна або внутрішньом'язова анестезія відрізняється від внутрішньовенної лише уповільненим початком дії медикаментів і необхідністю застосування кілька великих початкових доз анестетиків.
До особливостей вступної інгаляційної анестезії можна віднести необхідність ефективної премедикації, що зменшує неприємні відчуття хворого в початковому періоді інгаляції анестетика і усуває можливість розвитку збудження. При використанні для вступної анестезії ефіру (в даний час виключно рідко) необхідно включати в премедикацію атропін або інший препарат, що зменшує салівацію і секрецію бронхіальних залоз.
Вибір методу вступної анестезії в певній мірі залежить від методу підтримки анестезії. При проведенні ендотрахеальної загальної анестезії з міорелаксантами можуть бути використані фактично всі варіанти вступної анестезії. Якщо ж планують підтримання анестезії без інтубації при самостійному диханні, то не слід вводити препарати, що пригнічують дихання.
Період введення в анестезію закінчується інтубацією трахеї (при показаннях до застосування ендотрахеальної методу).
3. Підтримання анестезії
Підтримання анестезії - найбільш тривалий етап роботи анестезіолога-реаніматолога під час оперативного втручання. В обов'язки анестезіолога входять підтримання анестезії, адекватною для виконання показаною хворому операції, забезпечення хірургу найкращих умов для виконання операції; підтримку життєво важливих функцій, в першу чергу дихання і кровообігу.
Найчастіше анестезію підтримують за допомогою комбінації декількох препаратів, які використовуються для загальної анестезії
Можливе використання одного анестетика - так звана моноанестезии - за умови, що анестетик забезпечує адекватність знеболення та виконання інших вимог до анестезіологічного посібника.
Підтримання анестезії інгаляційними анестетиками без міорелаксантів при спонтанному диханні є історично найпершим способом, що зберіг значення та використовуються в даний час. Сучасні вимоги та умови змусили видозмінити методику проведення інгаляційної загальної анестезії. З найціннішого спадщини минулого анестезіологи використовують дані детального вивчення клінічної картини інгаляційної анестезії, що дозволяє без технічного моніторингу здійснювати анестезію при спонтанному диханні досить тривалий час. Бажано проводити інгаляційну анестезію при спонтанному диханні з допомогою наркозних апаратів, що забезпечують точне дозування анестетика і подачу кисню в дихальну суміш. Однак відомо, що в незвичайних умовах роботи, за відсутності апаратури можна підтримувати інгаляційну анестезію при спонтанному диханні з допомогою найпростіших пристроїв.
Важливою проблемою ведення тривалої інгаляційної анестезії при самостійному диханні є захист навколишнього середовища (операційних) від попадання в неї пари анестетика, що абсолютно не враховувалося ще в недавньому минулому
При роботі на сучасному наркозний апарат надійне видалення пари анестетика із системи хворий-апарат можливо тільки при гермітізме дихальної системи хворого і апарату. При інгаляційної анестезії за допомогою найпростіших пристроїв відкритим способом відбувається неминуче значне забруднення повітря операційних. Способами зменшення такого забруднення є інтенсивна примусова вентиляція приміщення і використання спеціальних систем для відведення наркотичних суміші від наркозно-дихальної апаратури
В останні роки знову виник інтерес до проведення інгаляційної анестезії з використанням закритої дихальної системи, при якій вихід парів анестетика із системи апарат-хворий мінімальний або відсутній. Закрита система дихання вимагає наявності наркозного апарату, що забезпечує точне дозування анестетика і кисню, якісного поглинача СО2, а також моніторування газообміну в періоді підтримки анестезії.
Вибір інгаляційного анестетика при спонтанному диханні залежить від характеру операції. Підтримання анестезії сумішшю закису азоту з киснем (не менше 25%) недостатньо для більшості хірургічних втручань. Однак, враховуючи дію засобів премедикації і вступної анестезії, можна здійснити деякі малотравматичні операції невеликої тривалості при підтримці анестезії закисом азоту з киснем при спонтанному диханні. Діапазон операцій може бути розширений при виконанні додатково місцевої анестезії. При такому поєднанні вдається виконати навіть деякі порожнинні операції, наприклад апендектомія, гастростомії або холецістостомія та ін, особливо в ослаблених хворих. В останньому випадку концентрація кисню в суміші повинна бути збільшена принаймні до 30%.
Підтримання інгаляційної анестезії ефіром або хлороформом з використанням наркозного апарату або найпростіших пристроїв практично зникло з ужитку. Однак з колосального досвіду минулого відомо, що за допомогою ефіру або хлороформу можна підтримувати анестезію будь-якої глибини і значної тривалості. При цьому анестезія може супроводжуватися небезпечними порушеннями дихання і кровообігу, функції паренхіматозних органів, добре відомими анестезіологам минулого і послужили причиною докорінної зміни методик анестезії на сучасному етапі. Такі методи припустимі лише у вимушених, незвичайних умовах. Підтримання анестезії фторотаном при спонтанному диханні широко застосовується, будучи фактично в нашій країні найбільш поширеним способом при використанні масочного наркозу, особливо в педіатричній практиці. Недолік анальгетичної активності фторотан часто компенсують поєднаним застосуванням його із закисом азоту або ефіром у вигляді азеотропної суміші
При поєднанні фторотановой анестезії з епідуральної або спинномозкової можливі значні порушення гемодинаміки, що вимагають інтенсивної інфузійної та медикаментозної терапії. Ці види поєднаної анестезії небезпечні і небажані для широкого застосування.
Підтримання анестезії інгаляційними анестетиками при ШВЛ та введення міорелаксантів має певні особливості і небезпеки:
1) легко допустити зайво швидке збільшення концентрації анестетика в крові і надмірне поглиблення анестезії, оскільки хворий позбавлений нормальної можливості саморегуляції надходження анестетика в кров шляхом зменшення легеневої вентиляції;
2) неможливо спостерігати найважливіші дихальні ознаки глибини наркозу. Анестезіологу важче орієнтуватися у виборі оптимальної глибини анестезії.
У сучасній анестезіології підтримання анестезії на фоні ШВЛ тільки інгаляційними речовинами (закис азоту, фторотан, ефір, азеогропная гмесь) проводиться рідко.
Підтримання анестезії внутрішньовенним способом при спонтанному диханні показано при діагностичних і оперативних втручаннях, що не вимагають повного розслаблення м'язів або тривалого часу їх виконання, не супроводжуються неминучими порушеннями дихання. До таких процедур відносяться деякі операції в порожнині рота (у тому числі стоматологічні та отоларингологічні), на поверхні тіла і кінцівках (якщо не показана провідникова анестезія), деякі черевно-порожнинні втручання, не потребують введення міорелаксантів (апендектомія, гастростомія, ентеростоміі, холецістостомія і ін), деякі урологічні, гінекологічні операції, хворобливі діагностичні процедури в цих областях та ін
Серед препаратів для внутрішньовенної анестезії в якості моноанестетіка при спонтанному диханні може бути використаний кетамін, який доцільно вводити крапельно або за допомогою дозатора.
Тіопентал-натрій може бути застосований для підтримки анестезії в поєднанні з закисом азоту або наркотичними анальгетиками. При використанні значних його доз можливі кумулятивний ефект і вплив на функції печінки. При використанні цього методу анестезіолог повинен уважно спостерігати за показниками вентиляції легень і газообміну.
Розроблено методи проведення атаралгезіі і нейролептаналгезии при спонтанному диханні. При правильно підібраних швидкостях інфузійного (крапельного) введення фентанілу, пірітраміда (дипидолор) та інших компонентів можна уникнути депресії дихання.
Викликає сумнів доцільність використання для підтримки анестезії крапельного введення пропанідід: навіть при нетривалої операції при цьому рідко вдається здійснити анестезію допустимими дозами анестетика.
Підтримання анестезії при спонтанному диханні натрію (або літію) оксибутиратом можливо лише у поєднанні з введенням аналгезирующий препаратів (наркотичний анальгетик чи закис азоту). Добре відомо, що анестезія натрію оксибутиратом вимагає досить швидкого введення великої дози в періоді вступної анестезії, дія якої може бути дуже тривалим (іноді кілька годин). Крапельно (інфузійно) натрію оксибутират можна вводити для подовження дії початкової дози.
У деяких країнах (КНР) продовжують застосовувати для підтримки анестезії прокаїн (новокаїн), іноді в поєднанні з фентанілом, закисом азоту. Уникнути перевищення дозволених фармакопеєю доз новокаїну при використанні його для підтримки анестезії зазвичай не вдається. При анестезії новокаїном нерідкі небезпечні порушення гемодинаміки (гіпотензія), можливий розвиток судомного синдрому внаслідок передозування і токсичної дії новокаїну. Використання новокаїну для загальної анестезії навіть при ШВЛ та введення міорелаксантів також може супроводжуватися ускладненнями. У нашій країні цей метод фактично не використовується через частих ускладнень і неминучих порушень дозування препарату.
Підтримання анестезії поєднанням внутрішньовенних і інгаляційних засобів з місцевою, провідниковою анестезією є досить раціональним, оскільки розширює можливості застосування місцевої і провідникової анестезії, створює додаткову аналгезії і седацию хворого. При цьому поєднанні потрібно зменшена кількість препаратів загальної дії, що знижує небезпеку пригнічення дихання.
Дослідження, проведені Ю.М. Шаніної та співавт. (1970), Н.І. Оболенцева (1970), продемонстрували можливість виконання всіх видів операцій на органах грудної та черевної порожнини, кінцівках, при поєднанні епідуральної або спинномозкової анестезії з поверхневою загальною анестезією, проведеної неингаляционном внутрішньовенними препаратами. З інгаляційних анестетиків у поєднанні з повноцінною місцевої або регіональної анестезією досить застосувати 30-50% закис азоту з киснем.
Підтримання внутрішньовенної анестезії при використанні міорелаксантів та ШВЛ принципово не відрізняється від описаного вище. Відзначимо основні тактичні особливості підтримання анестезії в цих умовах. Стан міорелаксації, як відомо, ускладнює оцінку адекватності анестезії, що може спричинити за собою неправильний вибір швидкості введення при крапельному (інфузійному) спосіб, часу введення фракційних доз препаратів або концентрації інгаляційних анестетиків. Остання багато в чому залежить від системи дихання при анестезії: при закритій системі для підтримки анестезії потрібно введення мізерно малої кількості інгаляційного анестетика, який у постійній концентрації циркулює в дихальному контурі апарат-хворий. Періодично можна припиняти подачу інгаляційного анестетика, обмежуючись введенням кисню в кількостях, необхідних для покриття його споживання.
Фракційне введення компонентів загальної анестезії в періоді підтримки поступово поступається місцем крапельному (інфузійного) безперервному режиму внутрішньовенного введення. При цьому запобігається хвилеподібна зміна концентрації анестезуючих препаратів у крові, досягається більш стабільний режим анестезії, зменшується вираженість періодично виникають проявів недостатньою адекватності анестезії, а також пов'язаних з ними коливань показників діяльності серцево-судинної, нервової, ендокринної та інших систем організму.
Перехід на безперервні інфузії компонентів внутрішньовенної анестезії дозволив виключити закис азоту з числа обов'язкових компонентів анестезії в періоді підтримки. Виявилося можливим забезпечити підстраховують мінімально допустимий за глибиною рівень аналгезії, який традиційно створювали закисом азоту, шляхом внутрішньовенного введення в незначній концентрації кетаміну або наркотичного анальгетика щодо короткої дії.
При інфузійному методі анестезії запропоновано визначати на підставі даних оцінки адекватності анестезії мінімальну швидкість інфузії (MIR - Minimal Infusion Rate) основних компонентів анестезії. Таким чином вдається досягти стабільного режиму підтримання анестезії. Найкращі результати отримані при застосуванні закису азоту з киснем у поєднанні з наркотичною анальгетиком. Однак можна підтримувати «фоновий» мінімальний інфузійний режим введенням кетаміну або тільки анальгетиком, відмовившись від закису азоту.
У періоді підтримки доведені переваги інфузійних режимів введення міорелаксантів. У зв'язку з індивідуальними особливостями хворих швидкості введення не можуть бути стандартними.
Вітчизняна промисловість випускає апарат «ВЕДА», призначений для безперервного автоматичного введення компонентів внутрішньовенної анестезії. Можливе використання звичайних крапельних систем і градуювальних судин, що дозволяють шляхом нескладних розрахунків здійснювати потрібні інфузійні режими введення компонентів анестезії.
Таким чином, виявилося можливим застосовувати метод тотальної внутрішньовенної анестезії без додавання будь-яких інгаляційних анестетиків. При значному числі анестезій виявилося можливим відмовитися і від кисню, здійснюючи ШВЛ стисненим повітрям, до якого лише за показаннями додається кисень. Введення компонентів внутрішньовенної анестезії за допомогою автоматичних пристроїв вимагає обов'язкової оцінки лікарем її адекватності. Індивідуальні особливості хворих не дозволяють сподіватися на автоматичне застосування стандартних інфузійних режимів введення внутрішньовенних анестезуючих речовин.
Показання до підтримання анестезії за допомогою збільшених доз наркотичних анальгетиків (центральна аналгезія) обмежені. В основному це операції на серці і великих судинах, що виконуються в умовах штучного кровообігу. Метод можна застосовувати і при інших оперативних втручаннях у тих хворих, яким в післяопераційному періоді показана продовжена ШВЛ
У періоді підтримки анестезії можуть бути використані додатково немедикаментозні методи: центральна електроаналгезії, черезшкірна електронейростімуляція (ЧеНС), іглорефлексоанестезія, гіпнотичне навіювання, магнітне і лазерне вплив. За допомогою цих немедикаментозних впливів можна зменшити витрату засобів анестезії.
4. Виведення з анестезії
З багатьох причин цей період є відповідальним етапом, визначальним протягом найближчого та віддаленого післяопераційного періодів. Тактика анестезіолога залежить від способу проведення анестезії, стану хворого перед операцією, під час операції та анестезії, характеру виконаної операції, наявності або відсутності показань до інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.
Цілком очевидно, що протягом періоду виведення з анестезії багато в чому обумовлено методом анестезії та використаними препаратами. Більш стабільний період виведення при анестезії препаратами, що не надають помітного кумулятивного впливу, швидко руйнуються або виводяться з організму. Завдяки таким властивостям продовжують широко застосовуватися інгаляційні анестетики, які перестають діяти незабаром після припинення їх подачі в дихальну систему. Швидкість виведення хворого з анестезії залежить від використовуваної системи дихання: при відкритому і напіввідкритому контурі інгаляційний анестетик виводиться швидше, при напівзакритому - повільніше, при закритому - стан анестезії зберігається невизначено довго. У зв'язку з цим у періоді виведення з анестезії доцільно закриту або напівзакриту систему дихання замінити напіввідчиненої, а з апарату подавати суміш кисню з повітрям. Потім слід перевести хворого на дихання атмосферним повітрям. Не рекомендується при виведенні з анестезії вимикати з напівзакритої системи дихання поглинач вуглекислоти. Нормальна вентиляція легенів повинна проходити за відсутності гіперкапнії. При використанні гіперкапніческой сумішей (напівзакрита система без адсорбера) виведення інгаляційного анестетика прискорюється завдяки збільшенню хвилинного об'єму вентиляції, однак при перекладі хворого на дихання атмосферним повітрям швидке зменшення вмісту вуглекислоти в крові може привести до небезпечного зниження артеріального тиску, виникнення аритмій серцевої діяльності.
Час припинення подачі інгаляційного анестетика зазвичай збігається з початком зашивання операційної рани. Неприпустимо занадто раннє виведення хворого з анестезії, коли хворий реагує на дії хірурга, заважає закінчити операцію.
При використанні закису азоту припиняти її подачу треба на тлі триваючої інгаляції кисню. В іншому випадку бурхливо виділяється в альвеолярну систему закис азоту може викликати дифузійну гипоксемию.
У періоді виведення анестезіолог спостерігає за хворим до відновлення стабільної гемодинаміки, нормальної вентиляції, захисних рефлексів дихальних шляхів, м'язового тонусу і свідомості. При западінні кореня язика, отвисание нижньої щелепи слід застосовувати ротової або носову воздуховод, підтримувати нижню щелепу. У разі виникнення збудження на виході з анестезії доцільно продовжити інгаляцію кисню, ввести седативний препарат, безперервно спостерігати за хворим до пробудження, відновлення довільних свідомих рухів, припинення небажаних явищ. Обов'язковою є спостереження анестезіолога при використанні седативних і аналізують препаратів у періоді виведення, оскільки на тлі залишкового дії інгаляційного анестетика можливі ускладнення (гіповентиляція або зупинка дихання, блювота і аспірація, «вторинний» сон, що супроводжується западіння мови, пригніченням рефлексів дихальних шляхів та ін) .
Період виведення з неінгаляційний анестезії, в тому числі внутрішньовенної, більше залежить від індивідуальних особливостей хворого і потреби у вводяться препарати, а також фармакокінетики компонентів анестезії. При дослідженнях в області фармакокінетики препаратів для анестезії виявлено невідповідність між концентрацією анестетика в крові і клінічною картиною виходу з анестезії. Що вийшов, на перший погляд, з-під дії компонентів анестезії хворий може опинитися під дією субклінічній концентрації препаратів, на тлі яких можуть виникати кумулятивні і незвичайні реакції на вводяться після операції препарати і розвиватися важкі ускладнення.
Розвиток в періоді виведення з анестезії спазму поверхневих судин, тремтіння, зменшення діурезу, змін КОС, гіпервентіляціонного синдрому, порушення хворого найчастіше свідчить про неадекватність проведеної анестезії або порушення газообміну. За цих явищах показано раннє введення медикаментів для післяопераційного знеболювання, седативних, вазоактивних речовин. Оскільки така терапія може супроводжуватися ускладненнями (порушення дихання, «вторинний» сон, гіпотензія), безпечніше проводити її при безперервному спостереженні за хворим на операційному столі або в палатах інтенсивної терапії та реанімації. Особливо важливо стабілізувати стан хворого в періоді виведення, якщо хворий у ранньому післяопераційному періоді буде знаходитися в звичайній палаті.
Період виведення з анестезії із застосуванням міорелаксантів та ШВЛ складніший. Пролонгований період виведення з анестезії, відмова від спроб відновлення свідомості і спонтанного дихання показаний важкохворим, яким потрібна комплекс заходів інтенсивної терапії, що включає ШВЛ. Бажано дослідити стан нервово-м'язової провідності, тобто об'єктивно оцінити наявність або відсутність залишкової дії міорелаксантів. Антагоністи міорелаксантів безпечно застосовувати після з'ясування стану нейром'язової провідності. Якщо введені антагоністи міорелаксантів, то анестезіолог повинен спостерігати за хворим не менше 30 хв.
Якщо показання до продовження анестезії і ШВЛ в післяопераційному періоді відсутні, то після припинення дії міорелаксантів анестезіолог переводить хворого на самостійне дихання. Спочатку здійснюють інгаляцію кисню, потім хворий дихає атмосферним повітрям через інтубаційну трубку. Небажане ілішне рання реакція хворого на інтубаційну трубку, вимагає екстубаціі до дослідження параметрів вентиляції атмосферним повітрям.
Перед екстубаціі треба визначити дихальний і хвилинний об'єми вентиляції (будь-яким вентілометром), бажано досліджувати КОС і газовий склад крові.
З давно відомих клінічних способів визначення достатності відновлення м'язового тонусу ми рекомендуємо перевірку тріади ознак: чи може хворий на прохання підняти голову, висунути з рота досить далеко мову, відкрити і закрити очі. При негативному результаті анестезіолог зобов'язаний продовжувати спостереження за хворим, а в разі депресії дихання будь-якого походження продовжувати ШВЛ до встановлення діагнозу та усунення причин.
Виведення з анестезії із застосуванням збільшених доз наркотичних анальгетиків супроводжується, як правило, пролонгованої гіповентиляцією. Оптимальним методом компенсації слід вважати продовження ШВЛ до припинення дії препаратів і відновлення нормальних показників вентиляції та газообміну. Можливе застосування антагоністів наркотичних анальгетиків - налорфина (налоксон), пентазоцином (Фортран, лексір), після введення яких необхідно безперервне спостереження за хворим принаймні протягом 1-2 ч.
2. Бурлаков Р.І., Гальперін Ю.Ш., Юревич В.М. Штучна вентиляція легенів. М.: Медицина, 1986.
3. Кліманскій В.А., Руда Я.А Трансфузійна терапія при хірургічних захворюваннях. - М.: Медицина, 1984.
4. Довідник з анестезіології Під ред. А А. Бунятян. М.: Медицина, 1982.
5. Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologista, 1985.
6. Doentcke A. Editorial. Veruiisichert erne Cortisolstory die Anaesthesisten? / / Anaesthesist .- 1984 .- Vol. 33. P. 391-391.
У сучасній анестезіології підтримання анестезії на фоні ШВЛ тільки інгаляційними речовинами (закис азоту, фторотан, ефір, азеогропная гмесь) проводиться рідко.
Підтримання анестезії внутрішньовенним способом при спонтанному диханні показано при діагностичних і оперативних втручаннях, що не вимагають повного розслаблення м'язів або тривалого часу їх виконання, не супроводжуються неминучими порушеннями дихання. До таких процедур відносяться деякі операції в порожнині рота (у тому числі стоматологічні та отоларингологічні), на поверхні тіла і кінцівках (якщо не показана провідникова анестезія), деякі черевно-порожнинні втручання, не потребують введення міорелаксантів (апендектомія, гастростомія, ентеростоміі, холецістостомія і ін), деякі урологічні, гінекологічні операції, хворобливі діагностичні процедури в цих областях та ін
Серед препаратів для внутрішньовенної анестезії в якості моноанестетіка при спонтанному диханні може бути використаний кетамін, який доцільно вводити крапельно або за допомогою дозатора.
Тіопентал-натрій може бути застосований для підтримки анестезії в поєднанні з закисом азоту або наркотичними анальгетиками. При використанні значних його доз можливі кумулятивний ефект і вплив на функції печінки. При використанні цього методу анестезіолог повинен уважно спостерігати за показниками вентиляції легень і газообміну.
Розроблено методи проведення атаралгезіі і нейролептаналгезии при спонтанному диханні. При правильно підібраних швидкостях інфузійного (крапельного) введення фентанілу, пірітраміда (дипидолор) та інших компонентів можна уникнути депресії дихання.
Викликає сумнів доцільність використання для підтримки анестезії крапельного введення пропанідід: навіть при нетривалої операції при цьому рідко вдається здійснити анестезію допустимими дозами анестетика.
Підтримання анестезії при спонтанному диханні натрію (або літію) оксибутиратом можливо лише у поєднанні з введенням аналгезирующий препаратів (наркотичний анальгетик чи закис азоту). Добре відомо, що анестезія натрію оксибутиратом вимагає досить швидкого введення великої дози в періоді вступної анестезії, дія якої може бути дуже тривалим (іноді кілька годин). Крапельно (інфузійно) натрію оксибутират можна вводити для подовження дії початкової дози.
У деяких країнах (КНР) продовжують застосовувати для підтримки анестезії прокаїн (новокаїн), іноді в поєднанні з фентанілом, закисом азоту. Уникнути перевищення дозволених фармакопеєю доз новокаїну при використанні його для підтримки анестезії зазвичай не вдається. При анестезії новокаїном нерідкі небезпечні порушення гемодинаміки (гіпотензія), можливий розвиток судомного синдрому внаслідок передозування і токсичної дії новокаїну. Використання новокаїну для загальної анестезії навіть при ШВЛ та введення міорелаксантів також може супроводжуватися ускладненнями. У нашій країні цей метод фактично не використовується через частих ускладнень і неминучих порушень дозування препарату.
Підтримання анестезії поєднанням внутрішньовенних і інгаляційних засобів з місцевою, провідниковою анестезією є досить раціональним, оскільки розширює можливості застосування місцевої і провідникової анестезії, створює додаткову аналгезії і седацию хворого. При цьому поєднанні потрібно зменшена кількість препаратів загальної дії, що знижує небезпеку пригнічення дихання.
Дослідження, проведені Ю.М. Шаніної та співавт. (1970), Н.І. Оболенцева (1970), продемонстрували можливість виконання всіх видів операцій на органах грудної та черевної порожнини, кінцівках, при поєднанні епідуральної або спинномозкової анестезії з поверхневою загальною анестезією, проведеної неингаляционном внутрішньовенними препаратами. З інгаляційних анестетиків у поєднанні з повноцінною місцевої або регіональної анестезією досить застосувати 30-50% закис азоту з киснем.
Підтримання внутрішньовенної анестезії при використанні міорелаксантів та ШВЛ принципово не відрізняється від описаного вище. Відзначимо основні тактичні особливості підтримання анестезії в цих умовах. Стан міорелаксації, як відомо, ускладнює оцінку адекватності анестезії, що може спричинити за собою неправильний вибір швидкості введення при крапельному (інфузійному) спосіб, часу введення фракційних доз препаратів або концентрації інгаляційних анестетиків. Остання багато в чому залежить від системи дихання при анестезії: при закритій системі для підтримки анестезії потрібно введення мізерно малої кількості інгаляційного анестетика, який у постійній концентрації циркулює в дихальному контурі апарат-хворий. Періодично можна припиняти подачу інгаляційного анестетика, обмежуючись введенням кисню в кількостях, необхідних для покриття його споживання.
Фракційне введення компонентів загальної анестезії в періоді підтримки поступово поступається місцем крапельному (інфузійного) безперервному режиму внутрішньовенного введення. При цьому запобігається хвилеподібна зміна концентрації анестезуючих препаратів у крові, досягається більш стабільний режим анестезії, зменшується вираженість періодично виникають проявів недостатньою адекватності анестезії, а також пов'язаних з ними коливань показників діяльності серцево-судинної, нервової, ендокринної та інших систем організму.
Перехід на безперервні інфузії компонентів внутрішньовенної анестезії дозволив виключити закис азоту з числа обов'язкових компонентів анестезії в періоді підтримки. Виявилося можливим забезпечити підстраховують мінімально допустимий за глибиною рівень аналгезії, який традиційно створювали закисом азоту, шляхом внутрішньовенного введення в незначній концентрації кетаміну або наркотичного анальгетика щодо короткої дії.
При інфузійному методі анестезії запропоновано визначати на підставі даних оцінки адекватності анестезії мінімальну швидкість інфузії (MIR - Minimal Infusion Rate) основних компонентів анестезії. Таким чином вдається досягти стабільного режиму підтримання анестезії. Найкращі результати отримані при застосуванні закису азоту з киснем у поєднанні з наркотичною анальгетиком. Однак можна підтримувати «фоновий» мінімальний інфузійний режим введенням кетаміну або тільки анальгетиком, відмовившись від закису азоту.
У періоді підтримки доведені переваги інфузійних режимів введення міорелаксантів. У зв'язку з індивідуальними особливостями хворих швидкості введення не можуть бути стандартними.
Вітчизняна промисловість випускає апарат «ВЕДА», призначений для безперервного автоматичного введення компонентів внутрішньовенної анестезії. Можливе використання звичайних крапельних систем і градуювальних судин, що дозволяють шляхом нескладних розрахунків здійснювати потрібні інфузійні режими введення компонентів анестезії.
Таким чином, виявилося можливим застосовувати метод тотальної внутрішньовенної анестезії без додавання будь-яких інгаляційних анестетиків. При значному числі анестезій виявилося можливим відмовитися і від кисню, здійснюючи ШВЛ стисненим повітрям, до якого лише за показаннями додається кисень. Введення компонентів внутрішньовенної анестезії за допомогою автоматичних пристроїв вимагає обов'язкової оцінки лікарем її адекватності. Індивідуальні особливості хворих не дозволяють сподіватися на автоматичне застосування стандартних інфузійних режимів введення внутрішньовенних анестезуючих речовин.
Показання до підтримання анестезії за допомогою збільшених доз наркотичних анальгетиків (центральна аналгезія) обмежені. В основному це операції на серці і великих судинах, що виконуються в умовах штучного кровообігу. Метод можна застосовувати і при інших оперативних втручаннях у тих хворих, яким в післяопераційному періоді показана продовжена ШВЛ
У періоді підтримки анестезії можуть бути використані додатково немедикаментозні методи: центральна електроаналгезії, черезшкірна електронейростімуляція (ЧеНС), іглорефлексоанестезія, гіпнотичне навіювання, магнітне і лазерне вплив. За допомогою цих немедикаментозних впливів можна зменшити витрату засобів анестезії.
4. Виведення з анестезії
З багатьох причин цей період є відповідальним етапом, визначальним протягом найближчого та віддаленого післяопераційного періодів. Тактика анестезіолога залежить від способу проведення анестезії, стану хворого перед операцією, під час операції та анестезії, характеру виконаної операції, наявності або відсутності показань до інтенсивної терапії в післяопераційному періоді.
Цілком очевидно, що протягом періоду виведення з анестезії багато в чому обумовлено методом анестезії та використаними препаратами. Більш стабільний період виведення при анестезії препаратами, що не надають помітного кумулятивного впливу, швидко руйнуються або виводяться з організму. Завдяки таким властивостям продовжують широко застосовуватися інгаляційні анестетики, які перестають діяти незабаром після припинення їх подачі в дихальну систему. Швидкість виведення хворого з анестезії залежить від використовуваної системи дихання: при відкритому і напіввідкритому контурі інгаляційний анестетик виводиться швидше, при напівзакритому - повільніше, при закритому - стан анестезії зберігається невизначено довго. У зв'язку з цим у періоді виведення з анестезії доцільно закриту або напівзакриту систему дихання замінити напіввідчиненої, а з апарату подавати суміш кисню з повітрям. Потім слід перевести хворого на дихання атмосферним повітрям. Не рекомендується при виведенні з анестезії вимикати з напівзакритої системи дихання поглинач вуглекислоти. Нормальна вентиляція легенів повинна проходити за відсутності гіперкапнії. При використанні гіперкапніческой сумішей (напівзакрита система без адсорбера) виведення інгаляційного анестетика прискорюється завдяки збільшенню хвилинного об'єму вентиляції, однак при перекладі хворого на дихання атмосферним повітрям швидке зменшення вмісту вуглекислоти в крові може привести до небезпечного зниження артеріального тиску, виникнення аритмій серцевої діяльності.
Час припинення подачі інгаляційного анестетика зазвичай збігається з початком зашивання операційної рани. Неприпустимо занадто раннє виведення хворого з анестезії, коли хворий реагує на дії хірурга, заважає закінчити операцію.
При використанні закису азоту припиняти її подачу треба на тлі триваючої інгаляції кисню. В іншому випадку бурхливо виділяється в альвеолярну систему закис азоту може викликати дифузійну гипоксемию.
У періоді виведення анестезіолог спостерігає за хворим до відновлення стабільної гемодинаміки, нормальної вентиляції, захисних рефлексів дихальних шляхів, м'язового тонусу і свідомості. При западінні кореня язика, отвисание нижньої щелепи слід застосовувати ротової або носову воздуховод, підтримувати нижню щелепу. У разі виникнення збудження на виході з анестезії доцільно продовжити інгаляцію кисню, ввести седативний препарат, безперервно спостерігати за хворим до пробудження, відновлення довільних свідомих рухів, припинення небажаних явищ. Обов'язковою є спостереження анестезіолога при використанні седативних і аналізують препаратів у періоді виведення, оскільки на тлі залишкового дії інгаляційного анестетика можливі ускладнення (гіповентиляція або зупинка дихання, блювота і аспірація, «вторинний» сон, що супроводжується западіння мови, пригніченням рефлексів дихальних шляхів та ін) .
Період виведення з неінгаляційний анестезії, в тому числі внутрішньовенної, більше залежить від індивідуальних особливостей хворого і потреби у вводяться препарати, а також фармакокінетики компонентів анестезії. При дослідженнях в області фармакокінетики препаратів для анестезії виявлено невідповідність між концентрацією анестетика в крові і клінічною картиною виходу з анестезії. Що вийшов, на перший погляд, з-під дії компонентів анестезії хворий може опинитися під дією субклінічній концентрації препаратів, на тлі яких можуть виникати кумулятивні і незвичайні реакції на вводяться після операції препарати і розвиватися важкі ускладнення.
Розвиток в періоді виведення з анестезії спазму поверхневих судин, тремтіння, зменшення діурезу, змін КОС, гіпервентіляціонного синдрому, порушення хворого найчастіше свідчить про неадекватність проведеної анестезії або порушення газообміну. За цих явищах показано раннє введення медикаментів для післяопераційного знеболювання, седативних, вазоактивних речовин. Оскільки така терапія може супроводжуватися ускладненнями (порушення дихання, «вторинний» сон, гіпотензія), безпечніше проводити її при безперервному спостереженні за хворим на операційному столі або в палатах інтенсивної терапії та реанімації. Особливо важливо стабілізувати стан хворого в періоді виведення, якщо хворий у ранньому післяопераційному періоді буде знаходитися в звичайній палаті.
Період виведення з анестезії із застосуванням міорелаксантів та ШВЛ складніший. Пролонгований період виведення з анестезії, відмова від спроб відновлення свідомості і спонтанного дихання показаний важкохворим, яким потрібна комплекс заходів інтенсивної терапії, що включає ШВЛ. Бажано дослідити стан нервово-м'язової провідності, тобто об'єктивно оцінити наявність або відсутність залишкової дії міорелаксантів. Антагоністи міорелаксантів безпечно застосовувати після з'ясування стану нейром'язової провідності. Якщо введені антагоністи міорелаксантів, то анестезіолог повинен спостерігати за хворим не менше 30 хв.
Якщо показання до продовження анестезії і ШВЛ в післяопераційному періоді відсутні, то після припинення дії міорелаксантів анестезіолог переводить хворого на самостійне дихання. Спочатку здійснюють інгаляцію кисню, потім хворий дихає атмосферним повітрям через інтубаційну трубку. Небажане ілішне рання реакція хворого на інтубаційну трубку, вимагає екстубаціі до дослідження параметрів вентиляції атмосферним повітрям.
Перед екстубаціі треба визначити дихальний і хвилинний об'єми вентиляції (будь-яким вентілометром), бажано досліджувати КОС і газовий склад крові.
З давно відомих клінічних способів визначення достатності відновлення м'язового тонусу ми рекомендуємо перевірку тріади ознак: чи може хворий на прохання підняти голову, висунути з рота досить далеко мову, відкрити і закрити очі. При негативному результаті анестезіолог зобов'язаний продовжувати спостереження за хворим, а в разі депресії дихання будь-якого походження продовжувати ШВЛ до встановлення діагнозу та усунення причин.
Виведення з анестезії із застосуванням збільшених доз наркотичних анальгетиків супроводжується, як правило, пролонгованої гіповентиляцією. Оптимальним методом компенсації слід вважати продовження ШВЛ до припинення дії препаратів і відновлення нормальних показників вентиляції та газообміну. Можливе застосування антагоністів наркотичних анальгетиків - налорфина (налоксон), пентазоцином (Фортран, лексір), після введення яких необхідно безперервне спостереження за хворим принаймні протягом 1-2 ч.
Список літератури
1. Бунятян А.А., Рябов Г.А., Маневич А.3. Анестезіологія і реаніматологія: Підручник. 2-е ізД.М., 19842. Бурлаков Р.І., Гальперін Ю.Ш., Юревич В.М. Штучна вентиляція легенів. М.: Медицина, 1986.
3. Кліманскій В.А., Руда Я.А Трансфузійна терапія при хірургічних захворюваннях. - М.: Медицина, 1984.
4. Довідник з анестезіології Під ред. А А. Бунятян. М.: Медицина, 1982.
5. Annual Refresher Course Lectures, American Society of Anesthesiologista, 1985.
6. Doentcke A. Editorial. Veruiisichert erne Cortisolstory die Anaesthesisten? / / Anaesthesist .- 1984 .- Vol. 33. P. 391-391.