Маев Денис Євгенович
Російський Державний Медичний Університет,
Кафедра Терапії Московського факультету
Хронічна серцева недостатність - широко поширена патологія. У Російській Федерації налічується близько 9,5 млн. хворих на ХСН. Цей показник значно зріс за останні роки.
До числа основних клінічних ознак ХСН традиційно відносять задишку, набряки і підвищену стомлюваність. Але якщо походження набряків та задишки при ХСН добре вивчено, то генез підвищеної стомлюваності є предметом сучасної дискусії. Особлива увага приділяється стану поперечно-смугастої мускулатури. У багатьох роботах показано прогресивне зниження м'язової маси у хворих з ХСН.
За міжнародними угодами, якщо втрата ваги перевищує 6,5% за 6 місяців, можна говорити про серцевої кахексії. Як одна із значущих причин її розглядаються морфо-функціональні зміни тонкої кишки при ХСН.
Відомо, що у пацієнтів з ХСН порушується всмоктування живильних речовин у кишечнику - розвивається синдром мальабсорбції. Втрати білків та жирів з калом перевищують нормальні значення в 3-4 рази, тобто значна частина поживних речовин просто йде транзитом.
Що ж відбувається з тонкою кишкою таких пацієнтів?
При морфологічному дослідженні тонкої кишки в слизовій оболонці нами було виявлено значне збільшення кількості сполучно-тканинної білка колагену. Підвищене відкладення колагену обумовлює механічне відсунення капіляра від кишкового епітелію, тобто збільшення бар'єру всмоктування.
Природно, що в такій зміненої тонкій кишці процеси всмоктування будуть значно порушені.
Як можлива причина надмірного накопичення колагену в стінці тонкої кишки розглядається підвищена активність альдостерону плазми, характерна для пацієнтів з ХСН. Показано, що альдостерон, діючи на специфічні рецептори фібробластів, стимулює їх до надлишкової продукції колагену.
Таким чином, виявлені морфофункціональні зміни в тонкій кишці дозволяють розглядати її як принципово новий орган - мішень при ХСН і визначити їй одну з провідних ролей у патогенезі синдрому серцевої кахексії.
Дані про функціональну неповноцінність тонкої кишки ставлять питання: як забезпечити харчування таких пацієнтів? Адже які б збагачені дієти не призначалися, звичайні продукти харчування не будуть всмоктуватися в необхідній кількості. До того ж хворі просто не зможуть з'їсти покладений обсяг їжі внаслідок анорексії.
Ми поставили перед собою завдання оцінити ефективність застосування збалансованих поживних сумішей у хворих на ХСН.
Оцінка ефективності проводилася за результатами 6-хвилинного тесту ходьби (для оцінки переносимості фізичного навантаження) і динаміки худої маси тіла. Під худої масою тіла розуміють всю не жирову тканину, що складається з скелетної мускулатури, маси вісцеральних органів і кісткової тканини.
У дослідження включалися хворі з ХСН III-IV ФК, які надходили до стаціонару з ознаками декомпенсації. Всього було включено 30 осіб, з яких 12 чоловіків і 18 жінок, середній вік становив 64,5 року. Після рандомізації сформувалося 2 групи пацієнтів: 13 хворих 1 групи отримували стандартну терапію, що включає: інгібітори АПФ, сечогінні препарати, серцеві глікозиди, бета-блокатори і забезпечувалися необхідним обсягом харчування в рамках дієти № 10. У 2 групі 17 хворих на додаток до стандартної терапії отримували препарати ентерального харчування в кількості, відповідала 25% добового раціону.
У даному дослідженні ми використовували полуелементную суміш ПЕПТАМЕН, що складається з олігомерів - частково перероблених пептидів, вуглеводів і жирних кислот, що знаходяться в оптимальному співвідношенні. Такі суміші мають максимальну здатність до всмоктування в умовах важкої декомпенсації серцевої недостатності.
Через 4 тижні ми повторно проводили 6-хвилинний тест ходьби і вимірювали худу масу тіла. Результати дослідження виявилися обнадійливими.
У групі хворих, які отримують ПЕПТАМЕН, вдалося не тільки сповільнити втрату худої маси тіла, але і добитися її приросту в середньому на 4,6%. У контрольній групі втрата ТМТ не забарилася і склала 3,7%. Показники 6-хвилинного тесту ходьби покращилися в групі отримує ентеральні суміші на 29,6% і на 4,2% у групі контролю.
Таким чином, введення додаткового харчування є нагальною проблемою для хворих на хронічну серцеву недостатність. Обнадійливі результати, звичайно ж, вимагають уточнення, у більш великих багатоцентрових дослідженнях, але ми вже сміливо можемо стверджувати, що застосування збалансованих олігомерних поживних сумішей при ХСН патогенетично виправдано і може сповільнити розвиток серцевої кахексії.