I. Питання, які необхідно вивчити
Анатомія тонкого кишечника (розташування, відношення до очеревині, кровопостачання, іннервація, відділи тонкого кишечнику).
Функція тонкого кишечника, травні ферменти, що виділяються залозами слизової оболонки.
Класифікація хірургічних захворювань тонкого кишечника: а) вроджені (стенози, атрезії, подвоєння, дивертикули), б) специфічні (актиномікоз, туберкульоз, сифіліс) і неспецифічні запальні захворювання (хвороба Крона, флегмони), в) пухлини (доброякісні, злоякісні).
Дивертикули, дивертикулез. Визначення поняття, механізм утворення (тракційні, пульсіонние).
Дивертикуліт (фактори сприяють його розвитку, патанатомія, ускладнення).
Клінічна картина дівертікуліта.
Дивертикул Меккеля (анатомія, клінічна картина, диференційна діагностика).
Методи діагностики та лікування дивертикулитом та їх ускладнень.
Флегмона тонкого кишечника (причини, патанатомія, ускладнення, клінічна картина, лікування).
Хвороба Крона (неспецифічний гранулематозний ентерит). Визначення поняття, причини розвитку, локалізація, патанатомія, стадії розвитку, результат захворювання, клінічна картина, методи діагностики і лікування, показання до операції.
Свищі тонкого кишечника.
а) Класифікація нориць (за походженням, причина утворення придбаних свищів, функції, характер (губовидного, трубчасті), рівню, ускладнень зовнішні, внутрішні).
б) Клінічна картина зовнішніх свищів.
в) Методи діагностики внутрішніх свищів.
г) Лікування свищів в залежності від характеру, локалізації.
Пухлини тонкого кишечника.
а) Види доброякісних пухлин та ускладнення при них.
б) Клінічна картина доброякісних пухлин і їх ускладнень.
в) Методи діагностики пухлин тонкого кишечника.
г) Лікування доброякісних пухлин.
д) Злоякісні пухлини, їх види.
е) Клінічна картина злоякісних пухлин.
ж) Методи діагностики та лікування злоякісних пухлин тонкого кишечника.
Карціноід. Патанатомія, патфізіологія.
а) Клінічна картина карциноїду.
б) Біохімічні зміни в крові при карциноїді.
в) Лікування карціноід, купірування "карциноїдного синдрому".
II. Література
Дробни Ш. Хірургія кишечника. Будапешт, 1983.
Кузін М.І. (Ред.) Хірургічні хвороби. М., 1986 р.
Лекція з курсу факультетської хірургії.
Панцир Ю.М. Клінічна хірургія. М., 1988.
Петерсон Б. Я. (ред.) Довідник з онкології. М. 1974.
Хірургія. Керівництво для лікарів та студентів. (Переклад з англійської). Під ред. Савельєва В.С. М., 1998.
Шалімов О.О., Саєнко В.Ф. Хірургія кішечніка.Кіев, 1977.
III. Особливості обстеження хворого із захворюваннями тонкого кишечника
Опитування
Болі: а) їх характер: гострі, постійні при дівертікуліта, хвороби Крона, переймоподібні - при флегмоні, пухлинах (ускладнених непрохідністю), б) локалізація болю в залежності від характеру захворювання (справа при дівертікуліта Меккеля), локалізовані - при інших запальних захворюваннях.
Блювота одне або багаторазова, пов'язана з ускладненнями (перитоніт, непрохідність), спочатку шлунковим, потім тонкокишковій вмістом.
Нудота (постійна, непостійна).
Розлади стільця: відсутність при гострих запальних захворюваннях (дивертикуліт, флегмона, обтурації пухлинами), проноси (хвороба Крона, "карциноидном" синдромі), наявність крові в калових масах при пухлинах, дівертікуліта, хвороби Крона.
Підвищення температури при гострих запальних захворюваннях.
З'ясовуються перенесені раніше захворювання органів черевної порожнини, перенесені операції, травми, гостре розвиток захворювання при дівертікуліта, флегмонах, хвороби Крона, поступове при пухлинах, хвилеподібний при "карциноидном синдромі", хвороби Крона.
Об'єктивне дослідження
Загальні дані: загальний стан хворого, поведінка (спокійне, неспокійне), вимушене положення, ступінь вгодованості, стан шкірних покривів (колір, тургор, сухість, пітливість), стан мови (сухий, вологий), температура тіла, стан серцево-судинної системи (зниження артеріального тиску , частота пульсу, аускультація серця), стан легень і плевральних порожнин (наявність хрипів, притуплення).
Дослідження органів черевної порожнини:
Огляд: втянутость, здуття, участь в диханні, при свищах - розміри, зовнішній вигляд, локалізація, характер виділень, стан шкіри навколо нориці.
Пальпація: розміри, локалізація, рухливість, щільність пальпуємих пухлин, інфільтратів, характер їх поверхні (гладкі, горбисті) наявність над ними флуктуації, хворобливості, перитонеальних симптомів (ЩеткінаБлюмберга, Менделя) при всіх гострих запальних захворюваннях.
Перкусія: наявність тимпаніту при явищах перитоніту, непрохідності, визначення вільної рідини в черевній порожнині.
Аускультація: відсутність перистальтики при гострих запальних захворюваннях, ускладнених перитонітом, бурхлива перистальтика при явищах непрохідності, "шум плескоту".
Ректальне, вагінальне дослідження: визначаються нависання склепінь піхви, вибухне передньої стінки прямої кишки при наявності запальних процесів в малому тазу, наявність інфільтрату, пухлиноподібних утворень, кров, слиз на рукавичці.
Додаткові дослідження
Лабораторні: загальний і біохімічний аналізи крові, сечі, серотонін крові. Виявляються лейкоцитоз при гострих запальних процесах, анемія при хронічних захворюваннях і пухлинах, підвищення серотоніну крові при карциноїду.
Дані рентгенологічного дослідження: визначення при оглядовій рентгеноскопії "чаш Клойбер", вільного газу під діафрагмою. Контрастна рентгенографія тонкого кишечника з пероральним прийомом барію (інформативна при непрохідності, виявленні внутрішніх свищів, рівня зовнішніх і внутрішніх нориць), фістулографія свищів.
Інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини - виявлення інфільтратів, абсцесів, вільної рідини і газу, фіброгастроскопія, лапароцентез, лапароскопія.
Диференціальний діагноз
а) При дівертікуліта, флегмонах кишечника, хвороби Крона з іншими гострими захворюваннями органів черевної порожнини, що супроводжуються перитонітом (гострий апендицит, гострий холецистит, гострий панкреатит, перфоративной виразкою шлунка і ДПК), а також з непрохідністю кишечнику, тромбозом мезентеріальних судин, пневмонію, ниркової і печінкової коліки, туберкульозом, захворюваннями товстого кишечника при розладах стільця; гастродуоденальними і товстокишковий кровотечами при кровотечах з дивертикулитом, пухлин тонкого кишечника.
б) При кишкових свищах необхідно диференціювати з актиномікоз, норицями товстого, кишечника.
в) При пухлинах, в залежності від спричинених ними ускладнень (обтурація, кровотечі) - з захворюваннями, що супроводжуються непрохідністю, кишковими кровотечами (кишкова непрохідність різного генезу, гастродуоденальньмі і товстокишковий кровотечами, пухлинами іншої локалізації, неспецифічним виразковим колітом).
г) при карциноїді - з ocтpим апендицитом.
Клінічний діагноз
У ньому повинен бути відображений розгорнутий діагноз захворювання із зазначенням локалізації та ускладнень.
Лікування
Дівертікуліти, флегмони, пухлини підлягають термінового оперативного лікування. Операція полягає в резекції ураженої ділянки тонкої кишки, дренуванні черевної порожнини або видаленні пухлини при доброякісних пухлинах.
Лікування свищів залежить від їх виду. При губовидного свищах - оперативне лікування після підготовки хворого, нормалізації усіх видів обміну. Ранні операції необхідно проводити при дуоденальних і високих свищах тонкої кишки, викликають швидке виснаження хворого і роздратування шкіри. При трубчастих свищах проводять консервативне лікування, видаляють причини підтримують їх (гнійні затекло, чужорідні тіла).
Для зняття карциноїдного синдрому застосовуються глюкокортикоїди, циклофосфамід, антагоністи серотоніну, альдомет, перідол.
Хвороба Крона. При відсутності ускладнень проводиться консервативне лікування, яке полягає у призначенні метилурацилу, антибіотиків, сульфамідів, десенсибилизирующих засобів, глюкокортикоїдів, новокаїнових паранефральні блокад. При наступили ускладненнях (рубцеве звуження кишки, свищі, перфорація з розвитком перитоніту) показано оперативне лікування.
Післяопераційне лікування
Антибіотики широкого спектру дії
Дезінтоксикаційна інфузійна терапія з урахуванням стані хворого і тяжкості захворювання.
Боротьба з парезом, кишечника.
Профілактика серцевих ускладнень.
Харчування, що рекомендується після операції на кишечнику.
IV. Контрольні питання
Що таке дивертикул Меккеля?
Від якої кишки відходить дивертикул Меккеля?
Клініка гострого запалення дивертикула Меккеля?
Які ускладнення можуть бути при дивертикулах тонкої кишки?
Які операції проводяться при запаленні дивертикула Меккеля?
З якого шару кишкової стінки починається флегмона кишки?
Яке лікування показане при флегмоні тонкої кишки?
Вкажіть основні причини хвороби Крона.
Які методи застосовуються для діагностики хвороби Крона при ураженні тонкого кишечника?
Які симптоми характерні для раку тонкої кишки?
Які операції проводяться при пухлинної тонкокишкової непрохідності (пухлина операбельна)?
Які ускладнення можуть виникнути у хворого з поліпом тонкого кишечника?