Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Реферат
на тему:
«Каузалгії, марення, галюцинації»
Пенза
2008
План
1. Біль казуалгіческая і таламічна
2. Бред
3. Галюцинації
Література
1. Біль каузалгіческая і таламічна
Каузалгії. Больовий синдром виникає в результаті травматичних ушкоджень периферичних нервів (частіше серединного і сідничного нервів), багатих симпатичними волокнами. З'являється нестерпний пекучий біль, що підсилюється при будь-якому зовнішньому подразненні: дотику, яскравому світлі, шумі та ін Біль носить дифузний характер, виходячи за зону іннервації пошкодженого нерва. Біль зменшується при зануренні руки або ноги в воду або обмотування кінцівки мокрою ганчіркою. Відзначаються вегетативно-трофічні розлади ураженої кінцівки: ціаноз, атрофія, гіперкератоз.
Таламический СИНДРОМ. У хворих з порушенням мозкового кровообігу в області зорового бугра розвивається таламический синдром, що виявляється болісної болем у всій половині тулуба, протилежному осередку ураження. Біль посилюється при хвилюванні, яскравому світлі, шумі, дотику. На ураженій стороні виявляються ознаки гиперпатии, одиночні уколи сприймаються як множинні, больові відчуття мають неприємний емоційний відтінок. Пальці кисті витягнуті і зімкнуті, утворюють так звану руку акушера.
Невідкладна допомога. При каузалгіческом і таламической синдромі застосовують транквілізатори: еленіум по 5-10 мл всередину 3 рази на день, седуксен по 5-10 мг всередину або 2 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово в сполученні з антидепресантами (амітриптилін по 12,5-25 мг 3 рази на день), нейролептиками (етаперазін по 0,004-0,008 р., аміназин по 0,025 р. 3 рази на день або 1 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово або 2 мл 0,25% розчину дроперидола внутрішньом'язово).
Госпіталізація. Хворі з загостренням каузалгіческого і таламического синдрому підлягають госпіталізації в неврологічне відділення.
2. Бред
Марення - помилковий умовивід, що не відповідає дійсності, що виникло у зв'язку з хворобою. Для маячних ідей на відміну від помилок судження у здорових людей характерні нелогічність, стійкість, часто безглуздість і фантастичність. При психічних захворюваннях (наприклад, шизофренія) марення є основним розладом, при соматичних хворобах - може розвиватися на грунті інфекцій, інтоксикацій, органічних і травматичних уражень головного мозку, а також виникати після важких психогений або інших несприятливих тривалих впливів зовнішнього середовища. Часто марення поєднується з галюцинаціями, тоді говорять про галюцинаторно-маревних станах.
Гострі маячні (галюцинаторно-маячні) стану характеризуються маячними ідеями відносини, переслідування, впливу, які часто поєднуються з слуховими галюцинаціями, симптомами психічного автоматизму, швидко наростаючим руховим збудженням. Чітко виявляються афективні порушення. Поведінка хворих визначається змістом галюцинаторно-маревних переживань та їх надзвичайною актуальністю, нерідко супроводжується порушенням з агресивними, руйнівними діями, раптовими несподіваними вчинками, самоушкодження, суїцидальними спробами або нападом на оточуючих. Хворий вважає, що все навколишнє насичено особливим, загрозливим для нього сенсом, все реально відбуваються події він інтерпретує по бредовому, вбачаючи в усьому небезпечний для нього сенс, образливі натяки, загрози, попередження і ін Хворий часто не розуміє сенсу того, що відбувається з ним і зазвичай не шукає пояснення цьому. Для гострих маячних станів характерні мінливість, неоформленість фабули марення, велика кількість слухових галюцинацій і психічних автоматизмів. Всі ці феномени можуть зустрічатися окремо (наприклад, стан визначається тільки маренням переслідування, відносини; галюцинації та автоматизми на цьому етапі можуть бути відсутніми і т.д.), частіше ж вони співіснують, переплітаючись один з одним. Цією структурі галюцинаторно-бредовой частині статусу зазвичай відповідають афективні розлади у вигляді страху, тривоги, розгубленості, депресії.
Депресивно-маячні стани є одним з найпоширеніших варіантів гострого бредового синдрому і характеризуються вираженою аффетківной насиченістю психопатологічних розладів з переважанням депресії з тривожно-тужливої забарвленням, збудження, страху, розгубленості. Галлюцинаторно-маячна симптоматика тісно пов'язана з афективними порушеннями: переважають не стільки ідеї переслідування, скільки марення засудження, звинувачення, винності, гріховності, близької загибелі. На висоті розвитку нападу може виникнути нігілістичний марення. Відзначаються ілюзорно-маячна дереалізація і деперсоналізація. У цілому характерний не стільки марення переслідування, скільки марення інсценування, коли хворому здається, що все навколишнє має особливий сенс, в діях і розмовах людей він уловлює натяки на свою адресу, спеціально для нього розігруються сцени.
Замість слухового галлюциноза депресивно-параноїчним станам властивий ілюзорний галюциноз, коли реально існуючі розмови оточуючих хворий відносить на свій рахунок, інтерпретуючи в маревному сенсі самі незначні фрази. Нерідко в передачах по радіо, телевізору, в газетах він також вбачає натяки на свою адресу. Характерні також помилкові впізнавання.
Маніакально-маревні стани в деякій мірі є протилежністю депресивно-маревних станів і характеризуються переважанням підвищеного настрою з веселістю або гневливостью, дратівливістю, що сполучається з маячними ідеями переоцінки власної особистості аж до марення величі (хворі вважають себе великими вченими, реформаторами, винахідниками та ін) . Вони жваві, велемовні, в усі втручаються, не терплять заперечення, відчувають приплив сил і енергії. У хворих внаслідок некритичності і переоцінки своїх можливостей по маревних мотивах часто виникають спалахи збудження; вони здійснюють небезпечні дії, бувають агресивними, злісними. Іноді марення величі набуває безглуздо-фантастичний характер з ідеями громадности, космічних впливів; в інших випадках поведінка хворих набуває сутяжного-кверулянтскій характер з численними наполегливими скаргами в різні інстанції на нібито допущену несправедливість.
При підгострих маячних (галюцинаторно-маревних) станах психомоторне збудження може бути виражено нерізко або взагалі відсутні. Поведінка хворого не настільки мінливе, імпульсивно: навпаки, воно зовні може здаватися впорядкованим і цілеспрямованим, що представляє найбільші труднощі у правильній оцінці стану і нерідко призводить до серйозних наслідків, оскільки поведінка хворого визначається досить актуальними для нього маячними ідеями переслідування і галюцинаціями. На відміну від гострих станів він певною мірою може зовні контролювати свій стан, вміє приховувати його від оточуючих, диссимулировать свої переживання. Замість яскравих афектів гострого стану в підгострих станах переважають злостивість, напруженість, недоступність. Марення переслідування, втративши свою безмежність, мінливість, образність, починає систематизуватися. Сприйняття навколишнього світу ділиться на маячний і небредовое: з'являються конкретні вороги і доброзичливці.
Основна відмінна риса хронічних маячних, галюцинаторних або галлзцінаторно-маревних станів полягає, перш за все, у стійкості та малої мінливості основний психопатологічної симптоматики, тобто марення і галюцинацій, психічних автоматизмів. Особливо характерна систематизація марення. Типова для цих станів і відносно мала вираженість афективних порушень, у хворих переважає індиферентне ставлення, «звикання» до постійно зберігається маренні і галюцинаціями, при цьому часто зберігається впорядковане поведінка поза загострень стану.
Діагноз. Наявність марення є незаперечною ознакою психічного захворювання з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Тому діагностика марення дуже відповідальна і вимагає його відмежування від нав'язливості, які також представляють собою помилки судження і відрізняються стійкістю. Однак на відміну від марення при нав'язливих не лише постійно зберігається критичне ставлення, але має місце боротьба хворого з цими патологічними переживаннями. Хворий прагне подолати нав'язливі думки, страхи (фобії), хоча це йому не завжди вдається.
Для правильної діагностики маревних станів та їх вираженості з урахуванням проведення невідкладної терапії має значення сучасна клінічна ситуація, яка пов'язана з надзвичайно широким застосуванням психофармакотерапії, в результаті чого практично всі маревні хворі тривалий час (іноді роками) отримують Нейролептичні кошти. У результаті серед населення збільшується кількість психічно хворих зі скороченими в результаті тривалого лікування психопатологічними (найчастіше маячними) розладами, які тривалий час знаходяться поза стінами психіатричних лікарень, живуть вдома, часто працюють на виробництві чи в спеціально створених умовах (спеціальні цехи, лікувально-трудові майстерні тощо).
Саме за рахунок тривалого нейролептичного впливу у таких хворих зменшується тип прогресування хвороби, а можливо, відбувається її зупинка. Однак більш глибокої ремісії з повною редукцією марення, галюцинацією, психічних автоматизмів часто не відбувається, вони зберігаються, хоча й втрачають свій «афективний заряд», стають менш актуальними і не визначають поведінки хворого.
Маревна структура у таких хворих систематизована, малоізменчіва, нових фабульних ліній протягом тривалого часу звичайно не виникає, хворий оперує одними і тими ж фактами, певним колом осіб, залучених до марення, і т.п. Також стабільні слухові галюцинації, психічні автоматизми.
З плином часу хворий перестає реагувати на зберігаються розлади, приховує їх від оточуючих. Часто в сприятливих випадках в результаті тривалого лікування виникають елементи критичного ставлення, коли хворі розуміють хворобливий характер своїх переживань, охоче лікуються. Звичайно всі ці хворі не схильні розповідати про своє психічне захворювання, про систематичне лікуванні психотропними засобами, а часто активно це приховують, тому лікарям та іншим медичним працівникам слід знати про таку можливість і в скрутних випадках одержувати відповідні відомості в районному психоневрологічному диспансері. Сказане дуже актуально з позицій невідкладної терапії, коли слід враховувати можливі загострення стану, як під впливом екзогенних факторів, так і без видимої причини. У цих випадках на тлі хронічного, досить добре компенсованого стану посилюються галюцинації, автоматизми, актуалізуються маячні ідеї, наростають афективні розлади, збудження, тобто розвиваються вже описані підгострі, а іноді й гострі галюцинаторно-маячні стани.
Невідкладна допомога. Долікарська допомога полягає в забезпеченні заходів безпеки хворого та оточуючих людей на випадок аутоагресії чи агресії. З цією метою організують безперервний нагляд за хворим з постійним чергуванням біля нього осіб, здатних утримати його від неправильних дій. З поля зору хворого повинні бути видалені гострі предмети чи інші речі, які можуть бути використані ним для нападу; необхідно перепинити хворому доступ до вікон, уникнути можливості його втечі. В особливо важких випадках слід використовувати принципи фіксації й транспортування, хворих з порушенням психічної діяльності. Дуже важливо створити навколо хворого спокійну обстановку, не допускати проявів страху, паніки, а спробувати заспокоїти хворого, пояснити, що йому нічого не загрожує.
Лікарська допомога. Доцільно ввести 2-4 мл 2,5% розчину аміназину на 2-4 мл 2,5% розчину тизерцина внутрішньом'язово (враховуючи здатність цих препаратів знижувати артеріальний тиск, особливо після перших прийомів, доцільно після ін'єкції надати хворому горизонтальне положення). Через 2-3 і введення цих препаратів можна повторити. За відсутності умов для парентерального введення аміназин або тизерцин слід призначати всередину в дозі 120-200 мг в перший день, потім дозу можна збільшити до 300-400 мг.
Продовжуючи застосовувати нейролептики седативної дії (аміназин, тизерцин) для купірування порушення (при необхідності проводять подальше підвищення доз), призначають нейролептики спрямованого антібредового і протівогаллюцінаторного дії: трифтазин (стелазін) по 20-40 мг на день (або внутрішньом'язово по 1 мл 0,2 % розчину) або галоперидол по 10-15 мг на день (або внутрішньом'язово по 1 мл 0,5% розчину). При вираженій депресивно-бредовой симптоматиці до проведеної терапії доцільно додати амітриптилін - 150200 мг на день.
Купірування галюцинаторно-бредового порушення та загальне заспокоєння хворого не може служити підставою для зменшення доз і тим більше припинення лікування, так як можливий перехід в підгострий стан з диссимуляции, яке вимагає продовження всіх заходів нагляду та лікування.
Госпіталізація в психіатричну лікарню необхідна у всіх випадках гострих, підгострих станів або загостренні хронічних маячних (галюцинаторно-маревних) станів. Перед транспортуванням хворому вводять аміназин або тизерцин, добаваются його заспокоєння, а також дотримуються вищеописані заходи обережності. При великій тривалості шляхи лікування слід повторювати в дорозі. У разі маячних станів, що протікають із соматичною ослабенностью, високою температурою і ін, лікування слід організувати на місці.
3. Галюцинації
При галюцинаціях хворий сприймає предмети, які насправді не існують, як реальні об'єкти навколишнього світу. Розрізняють слухові, зорові, смакові, нюхові галюцинації і галюцинації загального почуття. Частіше за інших спостерігаються різноманітні слухові галюцинації. Хворі чують дзвінки, стукіт, окремі неясні звуки, слова, фрази, розмови одного або декількох осіб. Голоси бувають гучні і тихі, знайомі і незнайомі, зміст їх частіше неприємно для хворого: вони лають його, погрожують, змовляються покарати або заподіяти будь-якої шкоди хворому або його близьким. Нерідко слухові галюцинації бувають імперативними (наказуючі), і найчастіше хворий їм беззастережно підпорядковується.
Зорові галюцинації також різноманітні: від бачення іскор, диму, полум'я до більш складних, коли перед очима хворого розгортаються барвисті картини війни, пожежі, повені та ін Зорові галюцинації можуть бути застиглими, нерухомими чи, навпаки, постійно мінливими, як на сцені чи в кіно. Зміст їх переважно неприємне, лише в деяких випадках зорові галюцинації викликають у хворого почуття задоволення.
Смакові галюцинації зазвичай співіснують з нюховими: хворі відчувають запахи гнилі, випорожнень, гною, їжа набуває огидний смак.
При галюцинаціях загального почуття (або, як їх інакше називають, тілесних галюцинаціях) хворі відчувають неприємні відчуття в різних частинах тіла: їм здається, що їх колють, щипають, пропускають електричний струм і т.п.
На відміну від описаних щирих галюцинацій при так званих псевдогалюцинації відбуваються ті ж явища, але вони мають характер чужості, насильництва, «сделанности». Часто хворі розповідають, що вони чують голоси не на відстані від себе, а всередині голови, «внутрішнім вухом» або бачать що-небудь не перед очима, а позаду очей, «внутрішнім оком».
Діагноз. Практично важливо відрізняти галюцинації від ілюзій. Якщо хворому здається, що шафу, яка стоїть в його кімнаті, змінив, свої обриси і став схожий на ведмедя або в що висить на вішалці пальто йому показалися обриси людської постаті, то це ілюзії. Але якщо хворий стверджує, що бачить звірів, людей тощо, вказуючи при цьому в порожній простір, або заявляє, що чує голоси якихось людей, коли поблизу нікого немає, - у цих випадках мова йде про галюцинації. Ілюзії - викривлене сприйняття реально існуючого об'єкта. При ілюзії людина, переконавшись у своїй помилці, охоче погоджується з тим, що йому це «здалося»; при галюцинаціях ж усі спроби довести хворому хибність його тверджень виявляються безрезультатними.
Якщо ілюзії бувають і у здорових людей, коли, наприклад, переляканому людині здається, що за рогом він бачить причаїлися фігури, то галюцинації є незаперечною ознакою психічного захворювання і вимагає невідкладної допомоги.
За поведінкою хворого можна при уважному спостереженні встановити наявність галюцинацій. Це має велике практичне значення, тому що нерідкі випадки, коли хворі, побоюючись приміщення в психіатричну лікарню або з якихось маячних міркувань, намагаються приховати, диссимулировать свої галюцинаторні переживання. Галюцинує хворий зосереджений, насторожений. Він пильно вдивляється в простір, до чого-то напружено прислухається або беззвучно ворушить губами, відповідаючи своїм уявним співрозмовникам. Іноді галюцинації у хворого виникають епізодично. У цих випадках вони бувають короткочасними і важливо не пропустити періоду галлюцінірованія. Міміка хворого часто відповідає змісту галюцинацій і відображає здивування, гнів, страх, жах, рідше радість, захоплення, захоплення. При більш виражених галюцинаціях хворі вголос відповідають чутним ними голосам, затикають вуха, затискають ніс, заплющує очі або з відразою випльовують їжу, ховаються під ковдру, відбиваються від уявних чудовиськ. Під впливом наказує (імперативних) слухових галюцинацій хворі нерідко вистрибують з вікна, вискакують на ходу з поїзда, нападають на оточуючих.
В ізольованому вигляді галюцинації зустрічаються порівняно рідко. Зазвичай вони є складовою частиною різних психопатичних синдромів, частіше за все, поєднуючись з різними формами марення. Поява галюцинацій, особливо на початку захворювання, зазвичай вражає хворого, супроводжується різким збудженням, страхом, тривогою, що викликає необхідність надання невідкладної терапії.
Невідкладна допомога будується за загальними принципами купірування порушення та лікування галюцинаторно-маревних (див.) станів. У той же час необхідно враховувати характер захворювання, при якому розвиваються галюцинації. Так, зорові галюцинації під час гарячкового стану або при білій гарячці вимагають різної терапевтичної тактики, спрямованої на лікування захворювання в цілому.
Долікарська допомога повинна забезпечити безпеку хворого й оточення, запобігти небезпечним дії, викликані страхом, тривогою, збудженням. Тому заходи з нагляду за хворими набувають першорядного значення, особливо при гострому галлюцинаторном стані. Вони суттєво не відрізняються від алкогольних заходів при бреде.
Лікарська допомога спрямована на зменшення збудження і афективних розладів: вводять аміназин 2-4 мл 2,5% розчину або тизерцин - 2-4 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово або ці ж препарати всередину по 100-200 мг на добу. При продовженні застосування аміназину або тизерцина, дози яких можуть бути підвищені до 300-400 мг на добу, їх поєднують з препаратами, вибірково діють на галюцинації: трифтазин до 20-40 мг / добу або галоперидол до 15-25 мг / добу або триседил до 10-15 мг на добу внутрішньом'язово або всередину в тих самих або трохи більш високих дозах або етаперазін до 60-70 мг / сут.
Госпіталізація до психіатричних установ необхідна в тих випадках, коли галлюцинаторний (галюцинаторно-маячні) синдром не обумовлений серйозним соматичним захворюванням. В останньому випадку лікування з дотриманням всіх запобіжних заходів має бути здійснено за участю лікаря-психіатра на місці або з перекладом в психосоматичний відділення. Транспортування хворих здійснюється у відповідності з основними принципами транспортування хворих з порушеннями психіки.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Психіатрії
Реферат
на тему:
«Каузалгії, марення, галюцинації»
Пенза
2008
План
1. Біль казуалгіческая і таламічна
2. Бред
3. Галюцинації
Література
1. Біль каузалгіческая і таламічна
Каузалгії. Больовий синдром виникає в результаті травматичних ушкоджень периферичних нервів (частіше серединного і сідничного нервів), багатих симпатичними волокнами. З'являється нестерпний пекучий біль, що підсилюється при будь-якому зовнішньому подразненні: дотику, яскравому світлі, шумі та ін Біль носить дифузний характер, виходячи за зону іннервації пошкодженого нерва. Біль зменшується при зануренні руки або ноги в воду або обмотування кінцівки мокрою ганчіркою. Відзначаються вегетативно-трофічні розлади ураженої кінцівки: ціаноз, атрофія, гіперкератоз.
Таламический СИНДРОМ. У хворих з порушенням мозкового кровообігу в області зорового бугра розвивається таламический синдром, що виявляється болісної болем у всій половині тулуба, протилежному осередку ураження. Біль посилюється при хвилюванні, яскравому світлі, шумі, дотику. На ураженій стороні виявляються ознаки гиперпатии, одиночні уколи сприймаються як множинні, больові відчуття мають неприємний емоційний відтінок. Пальці кисті витягнуті і зімкнуті, утворюють так звану руку акушера.
Невідкладна допомога. При каузалгіческом і таламической синдромі застосовують транквілізатори: еленіум по 5-10 мл всередину 3 рази на день, седуксен по 5-10 мг всередину або 2 мл 0,5% розчину внутрішньом'язово в сполученні з антидепресантами (амітриптилін по 12,5-25 мг 3 рази на день), нейролептиками (етаперазін по 0,004-0,008 р., аміназин по 0,025 р. 3 рази на день або 1 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово або 2 мл 0,25% розчину дроперидола внутрішньом'язово).
Госпіталізація. Хворі з загостренням каузалгіческого і таламического синдрому підлягають госпіталізації в неврологічне відділення.
2. Бред
Марення - помилковий умовивід, що не відповідає дійсності, що виникло у зв'язку з хворобою. Для маячних ідей на відміну від помилок судження у здорових людей характерні нелогічність, стійкість, часто безглуздість і фантастичність. При психічних захворюваннях (наприклад, шизофренія) марення є основним розладом, при соматичних хворобах - може розвиватися на грунті інфекцій, інтоксикацій, органічних і травматичних уражень головного мозку, а також виникати після важких психогений або інших несприятливих тривалих впливів зовнішнього середовища. Часто марення поєднується з галюцинаціями, тоді говорять про галюцинаторно-маревних станах.
Гострі маячні (галюцинаторно-маячні) стану характеризуються маячними ідеями відносини, переслідування, впливу, які часто поєднуються з слуховими галюцинаціями, симптомами психічного автоматизму, швидко наростаючим руховим збудженням. Чітко виявляються афективні порушення. Поведінка хворих визначається змістом галюцинаторно-маревних переживань та їх надзвичайною актуальністю, нерідко супроводжується порушенням з агресивними, руйнівними діями, раптовими несподіваними вчинками, самоушкодження, суїцидальними спробами або нападом на оточуючих. Хворий вважає, що все навколишнє насичено особливим, загрозливим для нього сенсом, все реально відбуваються події він інтерпретує по бредовому, вбачаючи в усьому небезпечний для нього сенс, образливі натяки, загрози, попередження і ін Хворий часто не розуміє сенсу того, що відбувається з ним і зазвичай не шукає пояснення цьому. Для гострих маячних станів характерні мінливість, неоформленість фабули марення, велика кількість слухових галюцинацій і психічних автоматизмів. Всі ці феномени можуть зустрічатися окремо (наприклад, стан визначається тільки маренням переслідування, відносини; галюцинації та автоматизми на цьому етапі можуть бути відсутніми і т.д.), частіше ж вони співіснують, переплітаючись один з одним. Цією структурі галюцинаторно-бредовой частині статусу зазвичай відповідають афективні розлади у вигляді страху, тривоги, розгубленості, депресії.
Депресивно-маячні стани є одним з найпоширеніших варіантів гострого бредового синдрому і характеризуються вираженою аффетківной насиченістю психопатологічних розладів з переважанням депресії з тривожно-тужливої забарвленням, збудження, страху, розгубленості. Галлюцинаторно-маячна симптоматика тісно пов'язана з афективними порушеннями: переважають не стільки ідеї переслідування, скільки марення засудження, звинувачення, винності, гріховності, близької загибелі. На висоті розвитку нападу може виникнути нігілістичний марення. Відзначаються ілюзорно-маячна дереалізація і деперсоналізація. У цілому характерний не стільки марення переслідування, скільки марення інсценування, коли хворому здається, що все навколишнє має особливий сенс, в діях і розмовах людей він уловлює натяки на свою адресу, спеціально для нього розігруються сцени.
Замість слухового галлюциноза депресивно-параноїчним станам властивий ілюзорний галюциноз, коли реально існуючі розмови оточуючих хворий відносить на свій рахунок, інтерпретуючи в маревному сенсі самі незначні фрази. Нерідко в передачах по радіо, телевізору, в газетах він також вбачає натяки на свою адресу. Характерні також помилкові впізнавання.
Маніакально-маревні стани в деякій мірі є протилежністю депресивно-маревних станів і характеризуються переважанням підвищеного настрою з веселістю або гневливостью, дратівливістю, що сполучається з маячними ідеями переоцінки власної особистості аж до марення величі (хворі вважають себе великими вченими, реформаторами, винахідниками та ін) . Вони жваві, велемовні, в усі втручаються, не терплять заперечення, відчувають приплив сил і енергії. У хворих внаслідок некритичності і переоцінки своїх можливостей по маревних мотивах часто виникають спалахи збудження; вони здійснюють небезпечні дії, бувають агресивними, злісними. Іноді марення величі набуває безглуздо-фантастичний характер з ідеями громадности, космічних впливів; в інших випадках поведінка хворих набуває сутяжного-кверулянтскій характер з численними наполегливими скаргами в різні інстанції на нібито допущену несправедливість.
При підгострих маячних (галюцинаторно-маревних) станах психомоторне збудження може бути виражено нерізко або взагалі відсутні. Поведінка хворого не настільки мінливе, імпульсивно: навпаки, воно зовні може здаватися впорядкованим і цілеспрямованим, що представляє найбільші труднощі у правильній оцінці стану і нерідко призводить до серйозних наслідків, оскільки поведінка хворого визначається досить актуальними для нього маячними ідеями переслідування і галюцинаціями. На відміну від гострих станів він певною мірою може зовні контролювати свій стан, вміє приховувати його від оточуючих, диссимулировать свої переживання. Замість яскравих афектів гострого стану в підгострих станах переважають злостивість, напруженість, недоступність. Марення переслідування, втративши свою безмежність, мінливість, образність, починає систематизуватися. Сприйняття навколишнього світу ділиться на маячний і небредовое: з'являються конкретні вороги і доброзичливці.
Основна відмінна риса хронічних маячних, галюцинаторних або галлзцінаторно-маревних станів полягає, перш за все, у стійкості та малої мінливості основний психопатологічної симптоматики, тобто марення і галюцинацій, психічних автоматизмів. Особливо характерна систематизація марення. Типова для цих станів і відносно мала вираженість афективних порушень, у хворих переважає індиферентне ставлення, «звикання» до постійно зберігається маренні і галюцинаціями, при цьому часто зберігається впорядковане поведінка поза загострень стану.
Діагноз. Наявність марення є незаперечною ознакою психічного захворювання з усіма наслідками, що випливають звідси наслідками. Тому діагностика марення дуже відповідальна і вимагає його відмежування від нав'язливості, які також представляють собою помилки судження і відрізняються стійкістю. Однак на відміну від марення при нав'язливих не лише постійно зберігається критичне ставлення, але має місце боротьба хворого з цими патологічними переживаннями. Хворий прагне подолати нав'язливі думки, страхи (фобії), хоча це йому не завжди вдається.
Для правильної діагностики маревних станів та їх вираженості з урахуванням проведення невідкладної терапії має значення сучасна клінічна ситуація, яка пов'язана з надзвичайно широким застосуванням психофармакотерапії, в результаті чого практично всі маревні хворі тривалий час (іноді роками) отримують Нейролептичні кошти. У результаті серед населення збільшується кількість психічно хворих зі скороченими в результаті тривалого лікування психопатологічними (найчастіше маячними) розладами, які тривалий час знаходяться поза стінами психіатричних лікарень, живуть вдома, часто працюють на виробництві чи в спеціально створених умовах (спеціальні цехи, лікувально-трудові майстерні тощо).
Саме за рахунок тривалого нейролептичного впливу у таких хворих зменшується тип прогресування хвороби, а можливо, відбувається її зупинка. Однак більш глибокої ремісії з повною редукцією марення, галюцинацією, психічних автоматизмів часто не відбувається, вони зберігаються, хоча й втрачають свій «афективний заряд», стають менш актуальними і не визначають поведінки хворого.
Маревна структура у таких хворих систематизована, малоізменчіва, нових фабульних ліній протягом тривалого часу звичайно не виникає, хворий оперує одними і тими ж фактами, певним колом осіб, залучених до марення, і т.п. Також стабільні слухові галюцинації, психічні автоматизми.
З плином часу хворий перестає реагувати на зберігаються розлади, приховує їх від оточуючих. Часто в сприятливих випадках в результаті тривалого лікування виникають елементи критичного ставлення, коли хворі розуміють хворобливий характер своїх переживань, охоче лікуються. Звичайно всі ці хворі не схильні розповідати про своє психічне захворювання, про систематичне лікуванні психотропними засобами, а часто активно це приховують, тому лікарям та іншим медичним працівникам слід знати про таку можливість і в скрутних випадках одержувати відповідні відомості в районному психоневрологічному диспансері. Сказане дуже актуально з позицій невідкладної терапії, коли слід враховувати можливі загострення стану, як під впливом екзогенних факторів, так і без видимої причини. У цих випадках на тлі хронічного, досить добре компенсованого стану посилюються галюцинації, автоматизми, актуалізуються маячні ідеї, наростають афективні розлади, збудження, тобто розвиваються вже описані підгострі, а іноді й гострі галюцинаторно-маячні стани.
Невідкладна допомога. Долікарська допомога полягає в забезпеченні заходів безпеки хворого та оточуючих людей на випадок аутоагресії чи агресії. З цією метою організують безперервний нагляд за хворим з постійним чергуванням біля нього осіб, здатних утримати його від неправильних дій. З поля зору хворого повинні бути видалені гострі предмети чи інші речі, які можуть бути використані ним для нападу; необхідно перепинити хворому доступ до вікон, уникнути можливості його втечі. В особливо важких випадках слід використовувати принципи фіксації й транспортування, хворих з порушенням психічної діяльності. Дуже важливо створити навколо хворого спокійну обстановку, не допускати проявів страху, паніки, а спробувати заспокоїти хворого, пояснити, що йому нічого не загрожує.
Лікарська допомога. Доцільно ввести 2-4 мл 2,5% розчину аміназину на 2-4 мл 2,5% розчину тизерцина внутрішньом'язово (враховуючи здатність цих препаратів знижувати артеріальний тиск, особливо після перших прийомів, доцільно після ін'єкції надати хворому горизонтальне положення). Через 2-3 і введення цих препаратів можна повторити. За відсутності умов для парентерального введення аміназин або тизерцин слід призначати всередину в дозі 120-200 мг в перший день, потім дозу можна збільшити до 300-400 мг.
Продовжуючи застосовувати нейролептики седативної дії (аміназин, тизерцин) для купірування порушення (при необхідності проводять подальше підвищення доз), призначають нейролептики спрямованого антібредового і протівогаллюцінаторного дії: трифтазин (стелазін) по 20-40 мг на день (або внутрішньом'язово по 1 мл 0,2 % розчину) або галоперидол по 10-15 мг на день (або внутрішньом'язово по 1 мл 0,5% розчину). При вираженій депресивно-бредовой симптоматиці до проведеної терапії доцільно додати амітриптилін - 150200 мг на день.
Купірування галюцинаторно-бредового порушення та загальне заспокоєння хворого не може служити підставою для зменшення доз і тим більше припинення лікування, так як можливий перехід в підгострий стан з диссимуляции, яке вимагає продовження всіх заходів нагляду та лікування.
Госпіталізація в психіатричну лікарню необхідна у всіх випадках гострих, підгострих станів або загостренні хронічних маячних (галюцинаторно-маревних) станів. Перед транспортуванням хворому вводять аміназин або тизерцин, добаваются його заспокоєння, а також дотримуються вищеописані заходи обережності. При великій тривалості шляхи лікування слід повторювати в дорозі. У разі маячних станів, що протікають із соматичною ослабенностью, високою температурою і ін, лікування слід організувати на місці.
3. Галюцинації
При галюцинаціях хворий сприймає предмети, які насправді не існують, як реальні об'єкти навколишнього світу. Розрізняють слухові, зорові, смакові, нюхові галюцинації і галюцинації загального почуття. Частіше за інших спостерігаються різноманітні слухові галюцинації. Хворі чують дзвінки, стукіт, окремі неясні звуки, слова, фрази, розмови одного або декількох осіб. Голоси бувають гучні і тихі, знайомі і незнайомі, зміст їх частіше неприємно для хворого: вони лають його, погрожують, змовляються покарати або заподіяти будь-якої шкоди хворому або його близьким. Нерідко слухові галюцинації бувають імперативними (наказуючі), і найчастіше хворий їм беззастережно підпорядковується.
Зорові галюцинації також різноманітні: від бачення іскор, диму, полум'я до більш складних, коли перед очима хворого розгортаються барвисті картини війни, пожежі, повені та ін Зорові галюцинації можуть бути застиглими, нерухомими чи, навпаки, постійно мінливими, як на сцені чи в кіно. Зміст їх переважно неприємне, лише в деяких випадках зорові галюцинації викликають у хворого почуття задоволення.
Смакові галюцинації зазвичай співіснують з нюховими: хворі відчувають запахи гнилі, випорожнень, гною, їжа набуває огидний смак.
При галюцинаціях загального почуття (або, як їх інакше називають, тілесних галюцинаціях) хворі відчувають неприємні відчуття в різних частинах тіла: їм здається, що їх колють, щипають, пропускають електричний струм і т.п.
На відміну від описаних щирих галюцинацій при так званих псевдогалюцинації відбуваються ті ж явища, але вони мають характер чужості, насильництва, «сделанности». Часто хворі розповідають, що вони чують голоси не на відстані від себе, а всередині голови, «внутрішнім вухом» або бачать що-небудь не перед очима, а позаду очей, «внутрішнім оком».
Діагноз. Практично важливо відрізняти галюцинації від ілюзій. Якщо хворому здається, що шафу, яка стоїть в його кімнаті, змінив, свої обриси і став схожий на ведмедя або в що висить на вішалці пальто йому показалися обриси людської постаті, то це ілюзії. Але якщо хворий стверджує, що бачить звірів, людей тощо, вказуючи при цьому в порожній простір, або заявляє, що чує голоси якихось людей, коли поблизу нікого немає, - у цих випадках мова йде про галюцинації. Ілюзії - викривлене сприйняття реально існуючого об'єкта. При ілюзії людина, переконавшись у своїй помилці, охоче погоджується з тим, що йому це «здалося»; при галюцинаціях ж усі спроби довести хворому хибність його тверджень виявляються безрезультатними.
Якщо ілюзії бувають і у здорових людей, коли, наприклад, переляканому людині здається, що за рогом він бачить причаїлися фігури, то галюцинації є незаперечною ознакою психічного захворювання і вимагає невідкладної допомоги.
За поведінкою хворого можна при уважному спостереженні встановити наявність галюцинацій. Це має велике практичне значення, тому що нерідкі випадки, коли хворі, побоюючись приміщення в психіатричну лікарню або з якихось маячних міркувань, намагаються приховати, диссимулировать свої галюцинаторні переживання. Галюцинує хворий зосереджений, насторожений. Він пильно вдивляється в простір, до чого-то напружено прислухається або беззвучно ворушить губами, відповідаючи своїм уявним співрозмовникам. Іноді галюцинації у хворого виникають епізодично. У цих випадках вони бувають короткочасними і важливо не пропустити періоду галлюцінірованія. Міміка хворого часто відповідає змісту галюцинацій і відображає здивування, гнів, страх, жах, рідше радість, захоплення, захоплення. При більш виражених галюцинаціях хворі вголос відповідають чутним ними голосам, затикають вуха, затискають ніс, заплющує очі або з відразою випльовують їжу, ховаються під ковдру, відбиваються від уявних чудовиськ. Під впливом наказує (імперативних) слухових галюцинацій хворі нерідко вистрибують з вікна, вискакують на ходу з поїзда, нападають на оточуючих.
В ізольованому вигляді галюцинації зустрічаються порівняно рідко. Зазвичай вони є складовою частиною різних психопатичних синдромів, частіше за все, поєднуючись з різними формами марення. Поява галюцинацій, особливо на початку захворювання, зазвичай вражає хворого, супроводжується різким збудженням, страхом, тривогою, що викликає необхідність надання невідкладної терапії.
Невідкладна допомога будується за загальними принципами купірування порушення та лікування галюцинаторно-маревних (див.) станів. У той же час необхідно враховувати характер захворювання, при якому розвиваються галюцинації. Так, зорові галюцинації під час гарячкового стану або при білій гарячці вимагають різної терапевтичної тактики, спрямованої на лікування захворювання в цілому.
Долікарська допомога повинна забезпечити безпеку хворого й оточення, запобігти небезпечним дії, викликані страхом, тривогою, збудженням. Тому заходи з нагляду за хворими набувають першорядного значення, особливо при гострому галлюцинаторном стані. Вони суттєво не відрізняються від алкогольних заходів при бреде.
Лікарська допомога спрямована на зменшення збудження і афективних розладів: вводять аміназин 2-4 мл 2,5% розчину або тизерцин - 2-4 мл 2,5% розчину внутрішньом'язово або ці ж препарати всередину по 100-200 мг на добу. При продовженні застосування аміназину або тизерцина, дози яких можуть бути підвищені до 300-400 мг на добу, їх поєднують з препаратами, вибірково діють на галюцинації: трифтазин до 20-40 мг / добу або галоперидол до 15-25 мг / добу або триседил до 10-15 мг на добу внутрішньом'язово або всередину в тих самих або трохи більш високих дозах або етаперазін до 60-70 мг / сут.
Госпіталізація до психіатричних установ необхідна в тих випадках, коли галлюцинаторний (галюцинаторно-маячні) синдром не обумовлений серйозним соматичним захворюванням. В останньому випадку лікування з дотриманням всіх запобіжних заходів має бути здійснено за участю лікаря-психіатра на місці або з перекладом в психосоматичний відділення. Транспортування хворих здійснюється у відповідності з основними принципами транспортування хворих з порушеннями психіки.
Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д.м.н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к.м.н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Єлісєєв О.М. (Упорядник) Довідник з надання швидкої та невідкладної допомоги, «Лейла», СПБ, 1996 рік