А.А. Родічев, Медичний радіологічний науковий центр РАМН (г.Обнінск)
Проблема комбінованого лікування диференційованого раку щитовидної залози (ДРЩЗ) знаходиться на стику декількох розділів медицини: онкології, ендокринології, хірургії, радіології та ядерної медицини. Сучасні методи променевої терапії злоякісних новоутворень грунтуються на створенні оптимальних доз безпосередньо в осередку ураження при мінімальному впливі на навколишні здорові тканини. При використанні відкритих джерел випромінювання цим критерієм відповідає принцип виборчого накопичення радиофармпрепарата (РФП) безпосередньо в пухлинної тканини.
Використання радіоактивного йоду в медичній практиці має більш ніж 60-річну історію. Вивчення динамічної функції щитовидної залози (ЩЗ) стало реальним з відкриттям радіоізотопів йоду в 1933-34гг. Перші публікації про можливість застосування радіойоду для лікування належать Hertz (1938г.). У 1941р. в Бостоні і Берклі (США) радіоактивний йод вперше введено з терапевтичною метою. Надалі Радіойодтерапія (РЙТ) зайняла гідне місце в лікуванні як доброякісних, так і пухлинних захворювань щитовидної залози.
У медицині використовуються чотири радіоізотопу йоду: 123I (період напіврозпаду - T1 / 2 = 13,3 години), 125I (Т1 / 2 = 60,2 дня), 131I (Т1 / 2 = 8,04 дня) і 132I (Т1 / 2 = 2,26 години). Найбільш широке терапевтичне застосування знайшов 131I. Щодо короткий період напіврозпаду необхідний для підведення значної дози в порівняно невеликий часовий інтервал. Ізотоп 131I розпадається з випусканням складного спектру b-випромінювання, основні два з п'яти його складових володіють максимумом енергії Єв = 0,334 МеВ (7,0%) і Єв = 0,606 МеВ (89,2%). Спектр g-випромінювання 131I також складний і складається з 15 ліній (включаючи g-випромінювання дочірнього 131мХе). Максимум g-компонента становить Еg = 0,364 МеВ. Терапевтичний ефект обумовлений випромінюванням b-частинок, пробіг яких in Vivo не перевищує 0,5 - 2,6 мм. Присутність g-квантів більшою мірою використовується для здійснення дозиметричного контролю і отримання інформації про розподіл радіопрепарата в організмі при сцинтиграфії всього тіла.
Лікування ДРЩЗ радіоактивним йодом засноване на виборчій концентрації і тривалому утриманні його пухлинної тканиною, в тій чи іншій мірі зберігає гормонообразовательную функцію. Зазначене властивість властива новоутворенням, в структурі яких є коллоідообразующіе фолікули. Пухлини, що втратили фолікулярну структуру або розвинулися не з фолікулярного епітелію, не мають здатність до концентрації і тривалого утримання йоду.
Обмін йоду в пухлини характеризується наступними відмінностями. Метаболізм йоду в тканині карциноми прискорений. Інтенсивність його накопичення в неопластичної тканини нижче, ніж в нормальній. Зазначені особливості обумовлені структурним і функціональним атипізмом - тенденції до утворення фолікулів невеликих розмірів, або тільки фоллікулоподобних структур, в яких колоїд не утворюється або не утримується. При збереженні нормальної тканини лише у 20% хворих виявляється здатність концентрації ізотопу в пухлині. Найбільш інтенсивне накопичення РФП відзначається при типових високодиференційованих папілярних і фолікулярний варіантах раку щитовидної залози. Слабким захопленням радіойоду характеризуються Гюртля-клітинні карциноми, низькодиференційовані варіанти фолікулярного раку і деякі варіанти папілярного раку, такі як трабекулярном-солідний, дифузно-склерозуючий, колонно-клітинний і високо-клітинний.
Подібно розбіжностей у виборі обсягу хірургічного втручання, відсутня єдина думка про необхідність, доцільність та методиці Радіойодтерапія ДРЩЗ. Частина авторів початково підтримують органозберігальну тактику, вважаючи РЙТ доцільною тільки при рецидивах або віддалених метастазах.
Показання до використання Радіойодтерапія у світовій медичній практиці дуже варіабельні. Існують такі підходи:
Обов'язкове використання після хірургічного видалення щитовидної залози незалежно від стадії поширеності пухлини;
Тільки при місцево-поширених пухлинах з інвазією в навколишні анатомічні структури;
Множинні регіонарні метастази в шийних лімфатичних вузлах;
Високий рівень тиреоглобуліну в сироватці крові після операції;
У групі «високого» ризику, згідно прогностичним критеріями AGES, AMES, (молоді пацієнти до 20 років і особи старших вікових груп з розмірами первинного вогнища більше 1 - 1,5 см і / або ураженням регіонарних лімфатичних вузлів, мультифокальні пошкодження обох часток, естратіреоідное поширення карциноми, наявність віддалених метастазів, опромінення області щитовидної залози в анамнезі).
В останні десятиліття все більше набуває поширення рутинна післяопераційна радіойодабляція, якщо розмір первинної пухлини перевищує 1-1,5 см і виконана тиреоїдектомія. Подібна позиція аргументована мультицентровому дослідженнями аналізують результати різних варіантів комбінованого лікування значної кількості хворих на ДРЩЗ. Найбільший безрецидивний період, кращий прогноз і велика виживаність відзначені при поєднанні тотальної тиреоїдектомії, Радіойодтерапія і супресивної гормонотерапії.
За загальним визнанням, основними цілями РЙТ є:
остаточна девіталізація залишкової тиреоїдної тканини на «клітинному» рівні (радіойодабляція) після тиреоїдектомії, як субстрату розвитку ДРЩЗ, що запобігає місцеві рецидиви;
руйнування клітин, що синтезують тиреоглобуліну (ТГ), що дозволяє при подальшому спостереженні коректно інтерпретувати його рівень у крові як пухлинний маркер;
виявлення не виявляються іншими методами діагностики окультних метастазів диференційованого раку щитовидної залози та терапевтичний вплив на них.
Слід зазначити, що радіонуклідна терапія має набагато більший потенціал у порівнянні з дистанційною гамма - терапією. Межа поглиненої дози, підводиться за допомогою дистанційної гамма-терапії становить близько 70 Гр. А при введенні 3700-5550 МБк (100-150мКі) 131I може створити поглинену дозу на пухлину в діапазоні 500-2500Гр, що в 50 разів вище.
Ще одним аргументом на користь РЙТ, служить можливість уникнути важких ускладнень (пошкодження зворотних гортанних нервів, видалення паращитовидних залоз з подальшим стійким гіпопаратиреоз, травматизації стравоходу і трахеї і т.д.) під час завідомо нерадикальних операції при великому поширенні первинної пухлини з залученням в процес навколишніх органів.
Найважливішою умовою лікування радіойоду є ендогенна стимуляція тиреотропного гормону - ТТГ (його концентрація в сироватці крові повинна становити> 30nU/ml). Найбільш оптимальним терміном початку РЙТ вважається 3-4 тижні після видалення ЩЗ та регіонарних метастазів без призначення супресивної гормонотерапії. При неможливості цього, підвищення рівня ТТГ досягається в результаті скасування тироксину за 4 тижні, трийодтироніну за 10-12 днів до РЙТ. В цей же час пацієнти повинні дотримуватися безйодовой дієти.
Багато суперечок викликає активність 131I, необхідна для ефективного руйнування залишку щитовидної залози. Сьогодні відкинута існувала методика дробово - протяжного введення (185 - 370МБк (5-10мКі) щотижня) невеликих активностей (Козлова А.В., 1960; Іваницька В.І., 1978; Прошин В.В., 1985). Залишається багато прихильників повторного використання стандартних малих (до 1110МБк (30МКІ)) активностей радіойоду. У рандомізованому ретроспективне дослідження застосування +1073 (29мКі) і 3700МБк (100мКі) Jochansen K. еt al. (1991) відзначив ефективність вимикання функції щитовидної залози 80% і 84% відповідно. Bal C., еt al. (1996) повідомляли про досягнення абляції щодо введеної активності за групами 25-34мКі, 35-64мКі, 65-119мКі і 120-200мКі, відповідно в 63%, 77,8%, 73,7% і 76,7% випадків. Ramanna L. (1985) оцінив рівний результат одноразового введення 3700МБк (100мКі) і дворазового по 1110МБк (30МКІ). Автори аргументують свою позицію значно меншим числом побічних реакцій. Частково це диктується нормами радіаційної безпеки, прийнятими в США і деяких країнах, що дозволяють вводити активність до 1110МБк (30МКІ) в амбулаторних умовах.
Частина радіологів пропонує використовувати середні 1850-2775МБк (50 - 75мКі) активності 131I: Goslings BM, et al. (1996); Al-Nahhas AM et al. (1999); Дроздовський Б.Я. (2001) і великі активності 3,7 -7,4 ГБК (100 - 200мКі) 131I: Becker DV, Zanzonico PB (1992); Driedger AA, et al. (1996); Muratet JP, et al (1998); Arslan N. et al (1999); Kim JH, et al et al (2001); De Klerk JMH et al. (2000); De Keizer B. et al (2001).
Стандартна активність призначається на підставі оцінки накопичення йоду та поширеності пухлинного процесу - 3700МБк (100мКі) хворим без регіонарних і віддалених метастазів, 5550Мбк (150мКі) у разі передопераційного або інтраопераційного виявлення регіонарних метастазів, 7400МБк (200мКі) при вже виявлених віддалених метастазах.
Існує метод індивідуального вибору активності 131I при проведенні попереднього дослідження йодзахвативающей здібності не видалених при операції фрагментах залози. Hodgson DC, et al. (1998) використовує для дорослих до 1070МБк 131I при його включенні в залишках залози через 48часов менше 2% введеної діагностичної активності, 3700МБк до 8% і 4600МБк, якщо накопичення було понад 8%.
Для виключення функції залишкової тканини щитовидної залози у дітей, частіше застосовують 37МБк (1мКі) 131I на кілограм маси тіла хворого. При іншому підході призначають активність 50МБк/кг маси тіла при поглинанні 131I через 24 години менше 5%, 25МБк/кг при накопиченні йоду до 10% і 15МБк при 10-20%.
Альтернативою застосування стандартних активностей є індивідуальне планування РЙТ з розрахунком необхідної кількості 131I на підставі визначення маси залишкової тканини, ефективного періоду напіввиведення і бажаної поглиненої дози. Існує значна похибка при екстраполяції поведінки в організмі діагностичної активності на лікувальну. Для досягнення більш акуратної оцінки поглиненої дози в залишках залози пропонується двофазна модель кінетики йоду, як заміна моноекспоненціальной.
Представники багатьох клінік дотримуються обов'язкового проведення діагностичної сцинтиграфії всього тіла (СВТ) з введенням невеликих активностей (37 - 185МБк (1-5мКі)) радіойоду через 4 - 6 тижнів після хірургічного етапу. На їхню думку, СВТ необхідна для визначення радикальності операції і можливого виявлення віддалених метастазів. Стверджується, що у відсутності виявлених метастазів, РЙТ доцільна тільки при наявності накопичення 131I, і тільки в групі з «високим прогностичним ризиком». Противники проведення цього дослідження мотивують свою позицію тим, що чутливість сцинтиграфії всього тіла після введення діагностичної активності менш 185МБк (5мКі) не перевищує 60%.
Широко обговорюється проблема блокування подальшого включення йоду після введення діагностичної активності (т.зв. «станнет» - ефект). Є відомості, що поглинена доза в залишковій тканини щитовидної залози знижується в середньому з 410 до 83Гр після проведення діагностичної СВТ. Мабуть цей ефект обумовлений транзиторним сублетальні пошкодженням як тиреоцитов, так і пухлинних клітин. Cholewinski SP et al. (2000р.) не знаходять жодної різниці в картинах сцинтиграфії всього тіла після використання 185МБк (5мКі) і наступного через 72 години введення 5550МБк (150мКі). Є думка, що активності менше 370 МБК (2мКі) не викликають «блокування, але Kao CH, Yen TC (1998) відзначили« станнет »-ефект у віддалених пухлинних вогнищах вже після використання 3мКі 131I.
Розглядається варіант застосування 123I для попередньої діагностичної СВТ. Навіть стверджується, що він має велику чутливість у діагностиці місцевих рецидивів та віддалених метастазів, в т.ч. легеневих і кісткових.
У величезній мірі завершеність девіталізації залишкової тиреоїдної паренхіми визначається обсягом попереднього хірургічного втручання. Після виконання тотальної тиреоїдектомії, при одноразовому введенні високих активностей радіойоду в 80-90% наступає абляція. При менших обсягах оперативного втручання - не більше 50-60%. Підведення дози 300гр забезпечує 95% успіх девіталізації при масі залишкової тканини менш 2 грам.
Існує можливість виключення не віддаленій частки щитовидної залози, як альтернатива повторного хірургічного втручання з ефективністю до 65,8% після неодноразового (до 4-х разів і більше) введення 1110МБК (30МКІ) при середній сумарної активності 163,4 мки. Навіть при наявності в залишеній частці мікроскопічних пухлинних вогнищ, РЙТ залишається досить дієвим терапевтичним інструментом. Встановлено, що пухлинний осередок розміром 3мм всередині не віддаленій частки отримує дозу приблизно в 100гр при введенні 3500МБк. У подібному випадку депозити пухлини опромінюються від навколишніх здорових ділянок залози, що поглинув радіойоду.
Завершеність виключення залози оцінюється дуже варіабельно. Значні розбіжності в результатах пояснює відмінність критеріїв її досягнення. Повідомляється про успіх радіойодабляціі менше 50% після введення 100мКі при рівні тиреоглобуліну <1нг/мл і негативною СВТ через 6 місяців. Інші вважають абляцію повною, якщо через 6 - 12 місяців в ложі ЩЗ було <0,2% введеної активності і рівень ТГ <10нг/мл. Деякі грунтуються на повній відсутності гіперфіксації ізотопу і рівні ТГ <10нг/мл, то в той же час інші оцінюють результат при збереженні включення 131I в проекції ложа залози <1% від діагностичної активності і динамічному зниження рівня ТГ. Є думка, що критерієм успіху слід брати зниження накопичення при повторній СВТ менш 1 / 20 від початкового рівня. У практиці МРНЦ РАМН критеріями завершеності девіталізації тиреоїдної паренхіми ми використовуємо відсутність гіперфіксації РФП і зниження рівня ТГ <5нг/мл
При лікуванні регіонарних метастазів і локальних рецидивів ДРЩЗ першу роль грає їх хірургічне видалення. Як самостійний метод лікування у таких ситуаціях Радіойодтерапія використовується рідко. Проте, у ряді випадків, неможливість досягнення радикального видалення пухлини і ризик ускладнень, повторних оперативних втручань, перевищує можливу користь операції. При лікуванні дорослих рекомендовані активності 131I становлять 3700 - 5550 МБк (100-150 мки), у дітей, так само намагаються не перевищувати активності 1мКі/кг маси тіла.
Виявлення віддалених метастазів (ОМ) значно погіршує загальний прогноз. Навіть при розвитку ОМ, застосування радіойоду дозволяє не тільки збільшити виживаність, поліпшити якість життя хворих, але і в багатьох випадках досягати повної ремісії. Лікування віддалених метастазів ДРЩЗ в легенях за різними оцінками спостерігається у 50 - 92% хворих.
Використання 131I має неоціненне значення в ранньому виявленні та лікуванні регіонарних і віддалених метастазів ще до клінічних їх проявів. Особливо важливим це стає при метастазах карциноми ЩЗ в легенях, які часто немає симптомів. Не випадково, згідно з класифікацією, рекомендованою UICC, (TNM Classification of Malignant Tumours, 5th edition 1997) остаточно стадіювання раку щитовидної залози за TNM встановлюється після проведення сцинтиграфії всього тіла з 131I. Що не мають відображення при рентгенологічному дослідженні органів грудної клітини (т.зв. «рентгенонегатівние») віддалені і окультні регіонарні метастази мають від 6% -24% до 44% - 59% хворих, підданих РЙТ.
Встановлені ОМ у дорослих виправдовують введення великих активностей 131I (100 мки і більше) вже при першому курсі лікування. При повторних курсах у більшості зарубіжних госпіталів використовуються активності від 100 до 150 мки у дорослих і 1-1,5 мки / кг для дітей. Активність радіойоду до 200мКі і більше можуть бути рекомендовані пацієнтам з кістковими метастазами.
Існує метод кількісної дозиметрії, розроблений Benua RS et al. ще в 1960-х роках і застосовується у багатьох американських клініках. Він базується на тому, що доза, отримувана метастазами прямо пропорційна введеної активності 131I. Максимальний терапевтична дія досягається при визначенні верхньої межі, при якій хворий здатний переносити побічні ефекти. Цей спосіб дозволяє вводити без побоювання одноразово до 654мКі 131I. Критерієм розрахунку індивідуальної активності виступає доза поглинена червоним кістковим мозком (<200 рад), або залишкова активність в організмі менше 1,8 ГБК через 48 годин після введення РФП.
Дозиметричне планування при РЙТ віддалених метастазів, незважаючи на свою привабливість, має ряд обмежень:
Оцінити обсяг, в якому концентрується 131I можна тільки приблизно. Обсяг метастазів не може бути виміряно, якщо вони занадто малі для візуалізації рентгенографічними та іншими методами.
Ефективний період напіввиведення ізотопу (Т1 / 2 еф.) Для хворих індивідуальний і навіть у одного пацієнта може змінюватись серед кількох метастазів і змінюватися з часом.
накопичення 131I може бути гетерогенним серед пухлинних фокусів, у яких спостерігається включення ізотопу, але так само і в одному фокусі.
У великих неопластичних вогнищах (масою більше 1 грама) розподіл поглиненої активності завжди буде гетерогенним. Інтенсивність включення радіойоду, Т1 / 2 еф. і, відповідно, доза підведена до легеневих метастазів змінюються з кожним курсом лікування.
У МРНЦ РАМН для дорослих частіше використовується стандартна активність 70мКі 131I при поширеності пухлини Т1-4N1M0 і 1,5-2 мки / кг маси тіла при стадіях T1-4N0-1М1 При лікуванні дітей ми обмежуємося активністю 1мКі/кг маси тіла, рідко використовуючи розрахунок 1,5 мки / кг при множинних віддалених метастазах.
Стратегія РЙТ увазі її продовження до зникнення патологічної гіперфіксації ізотопу і зниження рівня ТГ. Фазність функціонування фолікулів і нерівномірність розподілу радіоактивного йоду в пухлинної тканини обумовлює необхідність його повторних введень. Інтервал між курсами лікування коливається від 3 до 12 місяців. Фалилеева (1966), Saenger (1964) показали, що при коротких перервах між введенням ізотопу (менше 4 - 6 тижнів) величина концентрації і Т1 / 2 ефективного значно знижені і відновлюються до початкового рівня тільки через 2 - 3 місяці Часте введення високих активностей 131I збільшує променеве навантаження і можливість розвитку стохастичних ефектів: зростання ризику розвитку лейкозу, другого раку. Інтервал між курсами РЙТ в 6 місяців видається найбільш оптимальним. Введення діагностичної активності радіойоду у пацієнтів з ОМ перед лікуванням не обгрунтовано, оскільки воно не змінює стратегії лікування, але може знизити накопичення в осередках ураження при введенні терапевтичної активності.
Тривалість лікування віддалених метастазів і необхідна для цього сумарна активність 131I не є фіксованими. Радіойодтерапія може розтягуватися на роки, а загальна активність йоду досягати 2Кі і більше. За різними даними, сумарна активність, необхідних для досягнення ефекту лікування віддалених метастазів ДРЩЗ, коливалася від 2,2 до 13ГБк, і до повного лікування від 14,8 до 99,9 ГБК. Є думка, що РЙТ слід припиняти при досягненні сумарної введеної активності 37-44,4 ГБК (1-1,2 Кі), щоб уникнути підвищення ризику розвитку лейкемії і другого раку.
Питання про ефективність лікування радіойоду вирішується на підставі комплексного обстеження. Ефект оцінюється за результатами:
Рентгенологічного дослідження легень, (кісток скелета за показаннями);
Ультразвуковий сонографії ложа щитовидної залози та зон регіонарного метастазування;
Сцинтиграфія всього тіла після введення 131I;
Визначення рівня сироваткового ТГ;
У молодих хворих на ДРЩЗ з віддаленими метастазами відзначена більша ефективність РЙТ і кращий довготривалий прогноз. Позитивний ефект РЙТ Dottorini ME et al. (1997) відзначали у 75% дітей, що мають легеневі метастази при 100% виживаності за період спостереження в середньому 137 місяців. Samuel AM, et al. (1998) знаходить повне лікування легеневих метастазів у дітей та підлітків 30,8%, частковий ефект - 65,4%, прогресування -3,8%.
Легеневі метастази піддаються лікуванню радіоактивним йодом значно краще і припускають тривалу ремісію. Найбільшу ефективність РЙТ має при лікуванні «рентгенонегатівних» метастазів, які концентрують йод. У дорослих хворих пухлинна регресія відзначається в 54% легеневих, 33% кісткових, 29% медіастинальних метастазах і не спостерігається при метастазах в головний мозок.
Існують і більш песимістичні погляди на результати РЙТ. За оцінкою Sisson JC, at al. (1996), повна ремісія метастазів ДРЩЗ в легенях при використанні індивідуального вибору активності від 60 до 350мКі досягнута тільки в 17%, а позитивна рентгенологічна динаміка в 50%.
Фармакокінетика 131I має такі особливості:
накопичення у віддалених осередках знаходять у 80% пацієнтів з папілярним РЩЗ і у 96% з високодиференційованих і мінімально інвазивним фолікулярним РЩЗ і тільки в 54% пацієнтів з малодиференційовані або широко інвазивним ФРЩЖ;
накопичення відзначають у 90% молодих пацієнтів і тільки у 56% хворих старше 40 років;
у 95% хворих з легеневими метастазами, які не визначаються рентгенологічно, у 88% у випадку мікроочагових і тільки 37% хворих з крупновогнищевим метастазами в легенях.
На жаль, тільки близько 2 / 3 - 3 / 4 метастазів ДРЩЗ з часом зберігають йоднакаплівающую функцію.
Результати лікування залежать від величини поглиненої дози в пухлинних вогнищах, яка визначається чотирма факторами: 1) інтенсивністю накопичення радіойоду, 2) Т1 / 2 ефективним, 3) обсягом неопластичної тканини і 4) введеної активністю.
У 1983р. Maxon HP і співавт. показали, що головна причина невдачі при РЙТ метастатичних вогнищ була в короткому Т1 / 2 еф., який при наявності відповіді пухлини на лікування в середньому склав 72,7 години, в той же час при відсутності відповіді 45,8 години. У 95% пацієнтів тканина залози була виключена при підведенні до тиреоїдного залишку більше 300гр (30 000 рад), і лише у 43% отримали меншу дозу. До 86% - 98% позитивного ефекту лікування метастатичних фокусів у спостерігається при досягненні дози 80 - 140Гр. Значно менш ефективне лікування при 40 - 80гр. Ефект РЙТ при поглиненої дози менше 35Гр відсутня. Необхідна сумарна поглинена доза в регіонарних метастазах для їх повного лікування оцінюється, принаймні, в 100гр.
У ряді випадків мікроочаговие легеневі метастази (менше 1-2мм) не піддаються лікуванню через те, що максимум енергії b-випромінювання доводиться поза вогнища - мішені. Біопсія легеневих метастазів ДРЩЗ показала, що деякі були занадто малі, щоб утворювати фолікули здатні ефективно затримувати йод. Причина радіорезистентності великих метастазів, можливо, в низькій васкуляризація, поява резистентних субклона, центральному некрозі вогнища.
Приблизно у чверті хворих рецидивні і метастатичні вогнища тиреоїдної карциноми втрачають йоднакаплівающую функцію. Зменшення накопичення радіойоду в пухлинах щитовидної залози ймовірно відбувається через зниження експресії гена натрій + / йод-транспортера. Є думка, що хіміотерапевтичні препарати (5-фторурацил, Циклофосфан, Доксірубіцін, Вінкристин) різною мірою впливають на зростання йодного накопичення в пухлинах з низькою диференціюванням або втратили здатність до йодконцентраціі.
Значне підвищення рівня ТГ при прийомі ретіноідной кислоти («Роакутан» ®), та відновлення гіперфіксації йоду в осередках пухлини можна розцінювати як прояв редіфференціровкі клітин ДРЩЗ. Після 5-6 тижневого курсу лікування ретіноідной кислотою, відзначено відновлення накопичення 131I у 50% хворих та зростання рівня ТГ у 63%.
Використання препаратів літію в якості ад'юванта РЙТ засноване на його здатності інгібувати вихід радіоактивного йоду з пухлинних вогнищ, тим самим, збільшуючи Т1 / 2 ефективний більш ніж на 50%, що призводить до зростання поглиненої дози в середньому в 2,3 ± 0,58 рази ..
Генералізоване променева дія на організм під час Радіойодтерапія, особливо при проведенні багаторазових повторних курсів, служить досить серйозний аргумент її противників. При використанні терапевтичних активностей, поглинена доза на критичні органи оцінюється як 0,3 - 1,5 рад / мки введеного 131I, близько 0,15 - 0,5 рад / мки на гонади, молочні залози і до 1,5 - 2 рад / мки на стінку шлунка, сечового міхура, слинні залози. Передбачається, що діти в 2 - 3 рази радіочутливим дорослих. Поглинена доза в нормальних тканинах у дітей коливається 42-370 радий у порівнянні з 20-190 рад для дорослого в залежності від органу. За оцінкою хромосомні аберації в лімфоцитах кожне введення 100мКі дає навантаження близько 0,5 Гр (50 рад) на лімфоцити.
Серед негативних ефектів, які супроводжують лікування радіоактивним йодом: транзиторні лейкопенія, тромбоцитопенія, анемія. При подальшому спостереженні не зазначено стійких змін крові. Тимчасове пригнічення клітинної активності природних кілерів у 13,8% хворих, які отримали високі активності 131I, може припускати пошкодження імунних функцій. Через 6 місяців після лікування клітинна активність лейкоцитів відновлюється. Іноді спостерігається пригнічення функції гонад: у жінок перші 2 місяці можливе порушення менструального циклу, у чоловіків - олігоспермія. Шкідливого впливу на фертильність, масу тіла плоду, частоту вроджених вад і передчасних пологів не відзначено.
Найбільш схильні до променевому впливу слинні залози. Дисфункція слинних і слізних залоз (Sicca-синдром), на думку Solans R., et al. (2001), є у третини хворих отримали РЙТ і у більшості носить транзиторний характер. За даними Alexander C. et al. (1998), сиаладеніт спостерігається в 33%, ксеростомія до 4,4% і у 27% тимчасове зниження апетиту і нудота. Lin WY (1996) порушення салівації зазначив у 5,4%, набряклість, болючість на шиї - 1,8%, нудоту, біль у животі - 3,6%, кератокон'юнктивіт в 14% випадків.
Після багаторазових курсів Радіойодтерапія існує ймовірність розвитку променевого фіброзу легень при їх дифузійному метастатичній поразці. Ризик розвитку лейкемії, другого раку зростає до статистично значимого рівня тільки при високій сумарної активності (> 600 - 700мКі). Але користь від проведення РЙТ, в плані зниження ймовірності розвитку рецидиву і лікування віддалених метастазів, відсутність стійких тривалих побічних дій, багаторазово перевищує можливий ризик.
Сцинтиграфія всього тіла після введення 131I є важливим діагностичним інструментом для визначення функціонуючих метастазів. Чутливість СВТ залежить від попередньої підготовки пацієнта та якості обладнання. Коректна інтерпретація зображення вимагає належної кваліфікації та знань фізіологічних законів розподілу РФП і артефактів. Необхідно враховувати, що 131I може накопичуватися в органах і тканинах, не уражених пухлиною, тобто давати хибнопозитивний результат. Гіперплазія тимуса і посттравматичні зміни в черепі мімікрують середостіння, черепні і церебральні метастази. Дифузне включення 131I в проекції печінки пов'язано з шляхом біологічного виведення йоду і при повторній сцинтиграфії через кілька днів відсутня. Проте, явне осередкове включення радиофармпрепарата може бути пов'язано з метастазами ДРЩЗ в печінку.
Протипоказаннями до Радіойодтерапія є:
загальний важкий стан хворого, обумовлене супутніми захворюваннями;
гіпо-, апластичні стан кісткового мозку;
захворювання печінки, нирок, що супроводжуються вираженим порушенням їх функції (ниркова, печінкова недостатність);
гостра виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки;
тяжкі форми діабету;
туберкульоз легень в активній фазі при наявності ОМ в легенях;
вагітність і лактація;
неконтрольоване поведінка при психіатричних заболеваних.
Спостереження за хворими після лікування радійодом обов'язково включає визначення рівня сироваткового ТГ і сканування всього тіла після введення діагностичної активності 131I через певний час. При спільному використанні ТГ і СВТ мають чутливість 95,7%, специфічність 100% і точність 96,7%. У деяких клініках проводять моніторинг ТГ, а сканування призначають тільки при підвищенні його рівня. Щоб уникнути ефект блокування, якщо знадобиться наступне введення терапевтичної активності, пропонується замінювати 131I на 123I. Важлива правильна інтерпретація рівня ТГ, що враховує зміст антитіл та умови проведення аналізу: при стимуляції ТТГ або під час супресивної гормонотерапії. Рівень ТГ під час прийому тироксину нижче, ніж при його відміні. Існує проблема т.зв. «Негативної СВТ» при підвищеному рівні тиреоглобуліну, спостерігається приблизно в 13% випадків. McDougall IR (1995-1997) не бачить необхідності робити введення терапевтичної активності 131I в подібній ситуації, Schlumberger M., Pacini F. (1999) вважають її доцільність.
Після лікування радіойоду, підвищена концентрація тиреоглобуліну в крові може залишатися досить довго і повна його відсутність спостерігається не завжди. При зниженні рівня тиреоглобуліну в динаміці, Радіойодтерапія не потрібно, але при динамічному збільшенні ТГ можливий рецидив і / або прогресування пухлини.
Існують різночитання у встановленні мінімально допустимого рівня ТГ: менш 2нг/мл, менше 5 або до 10нг/мл. В останні роки з'явилася чудова можливість поліпшення якості діагностики та лікування з використанням рекомбінантного людського ТТГ, що дозволяє проводити контроль, а якщо треба і лікування радіойоду без скасування тиреоїдних гормонів. Зростання рівня тиреоглобуліну після введення рекомбінантного ТТГ у 3 / 4 хворих асоціювалося з позитивною СВТ. Сама ідеологія моніторування за змістом тиреоглобуліну в крові увазі, що терапевтичні дози радіойоду використовуються при його збільшенні без інших клінічних проявів і, навіть, при негативному діагностичному скануванні. При СВТ після введення терапевтичної активності виявляються не діагностовані рецидиви або метастази в 94% подібних ситуацій. Останнім часом з'являються інші методи, такі як позитронно - емісійна томографія з 18FDO, що знаходять застосування в діагностиці передбачуваних метастазів у пацієнтів з негативною СВТ. Щорічне спостереження, що включає сцинтиграфію всього тіла, вимірювання ТГ, протягом перших 5 років, має проводитися у всіх хворих. Melliere D., et al. (2000) рекомендують спостерігати хворих з поширеними стадіями ДРЩЗ не менше 10 років, але більшість онкологів відзначають необхідність довічного спостереження.
Список літератури
Богданова Т.І., Козирецкій В.Г., Тронько М.Д. Патологія щитовидної залози у дітей. Атлас. - К: Чорнобильінтерінформ, 2000. - 160с.
Валдіна Є.А. Захворювання щитовидної залози (хірургічні аспекти). - М., 1993. - 223 с.
Губанова С.Г. Рак щитовидної залози у дітей. Клініко морфологічне дослідження: Автореферат дисертації к.м.н. - Москва. 1999 - 24с.
Демидчик Є.П., Циб А.Ф., Лушніков Є.Ф. Рак щитовидної залози у дітей (наслідки аварії на чорнобильській АЕС). - М.: Медицина, 1996. - 208 с.
Дроздовський Б.Я. Гарбузов П.І. Ядерна медицина - сучасні технології в лікуванні. Потреби, проблеми та перспективи. / / Матеріали I Євразійського конгресу з ядерної медицини. - М 2001, з
Єгоров П.І., Цфасман О.З. Радіоактивний йод у діагностиці та лікуванні захворювань щитовидної залози. - М.: Медгиз, 1962. - 235с.
Жуковський М.А. Дитяча ендокринологія: Керівництво для лікарів. - М.: Медицина, 1995. - С.231-236
Кімбо Е., Гейтельберг С., Сільвер С. Радіоактивні ізотопи в клінічній практиці. - М.: Медгиз, 1963. - 339с.
Кисельова О.С., Резніченко Ф.М., Скоробогатов Н.М. Променеве лікування віддалених метастазів раку щитовидної залози: Методичні рекомендації. / Відп. ред. В.І. Чиссов. - Москва 1980. - 15с.
Кисельова О.С., Скоробогатов Н.М., Звекоткіна Л.С., Воронецький І.Б. Комплексне лікування метастазів раку щитовидної залози в дитячому та юнацькому віці. / / Мед. Радіологія. - 1987. № 3 .- С.7-10
Козлова А.В. Методика застосування радіоактивних ізотопів з лікувальною метою. - М.: Медгиз, 1960. - 100с.
Морозов Д.А., Филлипов Ю.В., Горяїнов В.Ф. і співав. Вибір обсягу операції у дітей з пухлинами щитовидної залози. / / Дитяча онкологія. Праці II з'їзду дитячих онкологів і гематологів Росії. - Ростов-на-Дону, 2001. - С.141
ПАЧЕС А.І., Пропп Р.М. Рак щитовидної залози. - М.., 1995. - 370 с.
Розіев Р.А., Шишканов Н.Г., Матусевич Є.С. і співав. Деякі аспекти необхідності дозиметричного планування радіонуклідної терапії. / / Сучасні проблеми ядерної медицини та радіофармацевтікі. Тези доповідей. - К., 2000. - С.55-56
Романчішен А.Ф., Гостімскій А.В. Результати органосберегательних втручань при раку щитовидної залози в дитячому та підлітковому віці. / / Актуальні проблеми сучасної ендокринології. Матеріали IV всеросійського конгресу ендокринологів. - Санкт-Петербург, 2001. - С.621
Скоробогатов Н.М. Клініка і лікування раку щитовидної залози в дитячому та юнацькому віці. Автореферат дисертації к.м.н. - Москва 1982. -24с.
Чабану Ю.М., Циб А.Ф., Розіев Р.А. і співав. Радіойодаблація залишкової тканини щитовидної залози після тиреоїдектомії: дозиметричний підхід. / / Актуальні проблеми сучасної ендокринології. Матеріали IV всеросійського конгресу ендокринологів. - Санкт-Петербург, 2001. - С.407
Шишкіна В.В. Чеботарьова Е.Д. Мечев Д.С. Лікувальне застосування відкритих радіонуклідів. - Київ. Здоров'я. - 1988. - 136с.
Ейн К.Б. Лікування раку щитовидної залози. / Хвороби щитовидної залози. Пер. з анг. / За ред. Бравермана Л.І. - М. Медицина, 2000. - С.313-36
Abduluakhab M., Gavrilov M., Mladenov B. The correlation between serum thyroglobulib and iodine-131 scanning in detecting metastases in patients with differentiated thyriod carcinoma. / / Khirurgia (Sofia) 1997, 50 (4) :33-6
Alexander C., Bader JB, Schaefer A., et al. Intermediate and long-term side effects of high-dose radioiodine therapy for thyriod carcinoma. / / J Nucl Med; 1998 39 (9) :1551-4
Allan E., Owens SE, Waller ML Differentiated thyroid cancer: lobectomy and radioiodine, a treatment suitable for all cases? / / Nucl Med Commun 1999; 20 (11) :983-9
Al-Nahhas AM Ablation in differentiated thyroid carcinoma: Haw much surgery? How much iodine? Editorial article. / / Nucl med Com 1999; 20, 595-597
Arslan N., Ilgan A., Serdengecti M., et al. Post-surgical ablation of thyroid remnants with high-dose (131) I in patients with differentiated thyroid carcinoma. / / Nucl Med Commun; 2001 22 (9): 1021-7
Arturi F., Russo D., Giuffrida D., et al. Sodium-iodide symporter (NIS) gene exdivssion in lymph-node metastases of papillary thyroid carcinomas. / / Eur J Endocrinol; 2000 143 (5) :623-7
Attie JN, Bock G., Moskowitz GW, et al. Postoperative radioactive iodine evaluation of total thyroidectomy for thyriod carcinoma: reapraisal and therapeutic applications. / / Head Neck; 1992 14 (4) :297-302
Bal C., Padhy AK, Jana S., et al. Prospective randomized clinical trial to evaluate the optimal dose od 131 I for remnant ablation in patients with differentiated thyriod carcinoma. / / Cancer; 1996 77 (12) :2574-80
Ballantyne AJ Neck dissection for thyroid cancer. / / Semin. Surg. Oncol. - 1991 .- Vol 7, № 2. - P.100-106.
Barczynski M., Barczynski ML Current management of thyroid cance - a change of therapeutic strategy over the last 20 years. / / Przegl Lek; 2000 57 Suppl 5:105-7
Baskin HJ Effect of postoperative 131I treatment on thyroglobulin measurements in the follow-up of patients with thyriod cancer. Thyriod; 1994 4 (3) :239-42
Beasley NJ, Walfish PG, Witterick I., Freeman JL Cause of death in patients with well-differentiated thyroid carcinoma. / / Laryngoscope; 2001 111 (6) :989-91
Becker DV, Zanzonico PB Radioiodine therapy in children / / In: NIH proceedings of a workshop, September 10-11, 1992, p. 116-124.
Belleguic C., Quinquenel ML, Lrena H., et al. Pulmonary metastases with a prolonged development. Two cases of thyroid cancers. / / Rev Mal Respir; 1996 13 (2) :183-6
Benua RS, Cicale NR, Sonenberg., Et al. The relation of radioiodine dosimetry to results and complications in the treatment of metastatic thyriod cancer. / / Am J Roentgenol Radiat Therapy Nucl Med; тисячі дев'ятсот шістьдесят-два 87:171-82
Borner AR, Muller-Gartner HW Radioiodine therapy and radioiodine after-care in differentiated thyriod gland carcinomas. / / ReviewZentralbl Chir; 1997 122 (4) :274-85
Burmeister LA, du Cret RP, Mariash CN Local reaction to radioiodine in the treatment of thyriod cancer. / / Am J Med; 1991 90 (2) :217-22
Cailleux AF, Baudin E., Travagli JP, et al. Is diagnostic iodine-131 scanning useful after total thyroid ablation for differentiated thyroid cancer? / / J Clin Endocrinol Metab; 2000 85 (1) :175-8
Carlisle M. Cortes A., McDougall IR Uptake of I-131 in the biliary tract: potential cause of false-positive result of scintiscan. / / Clin Nucl Med; 1998 23 (8) :524-7
Cavalieri RR Nuclear imaging in the management of the thyriod carcinoma. / / Thyriod; 1996 6 (5) :485-92
Ceccarelli C., Bencivelli W., Morciano D., et al. 131I therapy for differentiated thyroid cancer leads to an earlier onset of menopause: results of a retrospective study. / / J Clin Endocrinol Metab; 2001 86 (8) :3512-5
Chebotareva ED, Dzhuzha DA, Shishkina VV, et al. Treatment and monitoring of patients with differentiated cancer of thyroid gland. / / Klin Khir; 2000 (11) :39-41
Cholewinski SP, Yoo KS, Klieger PS, O'Mara RE Absence of thyroid stunning after diagnostic whole-body scanning with 185 MBq 131I. / / J Nucl Med; 2000 41 (7) :1198-202
Chopra S., Wastie ML, Chan S., et al. Assessment of completeness of thyroid ablation by astimation of neck uptake of 131-I on whole-body scans: Comparison of quantification and visual assessment of thyroid bed uptake. / / Nucl Med Commun, 1996 17: 687-91
Clark T., Becker SV, Becker DV Radioiodine and clinical medicine: an historical perspectave. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.33
Connon CS, Thomas JH, Robinson RG, et al. Radioiodine therapy for differentiated thyriod carcinoma. / / Am J Surg; 1988 156 (6) :519-21
David A., Blotta A., Bondanelli M., et al. Serum thyroglobulin concentrations and (131) I whole-body scan results in patients with differentiated thyroid carcinoma after administration of recombinant human thyroid-stimulating hormone. / / J Nucl Med; 2001 42 (10) :1470-5
de Keizer B., Koppeschaar HP, Zelissen PM, et al. Efficacy of high therapeutic doses of iodine-131 in patients with differentiated thyroid cancer and detectable serum thyroglobulin. / / Eur J Nucl Med; 2001 28 (2) :198-202
De Klerk JMH, De Keizer B., Zelissen PMJ, Lips CMJ, Korreschaar HPF Fixed dosage of 131I for remnant ablation in patients with differentiated thyroid carcinoma without div-ablative diagnostic 131I scintigrafy. / / Nucl Med Comm; 2000 21: 529-532
Delisle MJ, Schvartz C. 131 iodine and differentiated thyroid cancers. / / Ann Endocrinol (Paris); 1996 57 (3) :186-93
Dietlein M., Moka D., Scheidhauer K., et al. Follow-up of differentiated thyroid cancer: comparison of multiple diagnostic tests. / / Nucl Med Commun; 2000 21 (11) :991-1000
Dottorini ME, Vignati A., Mazzucchelli L., et al. Differentiated thyroid carcinoma in children and adolescents: a 37-year experience in 85 patients. / / J Nucl Med; 1997 38 (5) :669-75
Driedger AA, Kidane HG, Pewe JE Impact of I-131 uptake on ablation of post surgical remnants. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.68
Falesi M., Signore A., Ventroni G., et al. Role initial iodine-131 whole-body scan and serum thyroglobulin in differentiated thyriod carcinoma metastases. / / J Nucl Med; 1998 39 (9) :1542-6
Farahari J., Parlowsky T., Mader U., et al. Differentiated thyroid cancer in children and adolescents. / / Langenbecks Arch Surg; 1998 383 (3): 235 - 239.
Farina GP, Pisano M., Baccoli A., et al. Therapeutic strategies in differentiated cancer of the thyroid: total thyroidectomy. / / G Chir; 2000 21 (11-12) :469-74
Goslings BM, Pelikan HL, Lion J. Resalts of I-131 treatment in advanced stages of differentiated thyroid carcinoma (DTC). / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.61
Grant CS Operattive and postoperative manegement of the patient with follicular and Hurthler cell carcinoma: Do they differ-/ / Surg. Clin. North Am. -1995.-Vol.75, № 3. - P.395-403.
Grigsby P. Cost minimization analysis and utility of divtreatment and posttreatment total body ioidine-131 scans in patients with thyriod carcinoma. / / Cancer; 1998 82 (5) :931-5
Grunwald F., Menzel C., Bender H., et al. Redifferentation therapy - induced radioiodine uptake in thyriod cancer. / / J Nucl Med; 1998 39 (11) :1903-6
Gulzar Z., Jana S., Young I., et al. Neck and whole-body scanning with 5-mCi dose of (123) I as diagnostic tracer in patients with well-differentiated thyroid cancer. / / Endocr Pract; 2001 7 (4) :244-9
Haigh PI, Ituarte PH, Wu HS, et al. Completely resected anaplastic thyroid carcinoma combined with adjuvant chemotherapy and irradiation is associated with prolonged survival. / / Cancer; 2001 91 (12) :2335-42
Hall P., Mattsson A., Boice JD Thyroid cancer after diagnostic administration of iodine-131. / / Radiat Res; 1996 145 (1): 86 - 92.
Hermanska J., Karny M., Zimak J., et al. Improved divdiction of therapeutic absorbed doses of radioiodine in the treatment of thyroid carcinoma. / / J Nucl Med; 2001 42 (7) :1084-90
Hodgson DC, Brierley JD, Tsang RW, Panzarella T. Prescribing 131Iodine based on neck uptake produces effective thyriod ablation and reduced hospital stay. / / Radiother Oncol; 1998 47 (3) :325-30
Hurley JR Management of thyroid cancer: radioiodine ablation, "stunning," and treatment of thyroglobulin-positive, (131) I scan-negative patients. / / Endocr Pract; 2000 6 (5) :401-6
Ikekubo K. Hino M., Ito H., et al. The early detection of metastases differentiated thyriod cancer using 131-I total body scan and treatment with 131I. / / Kaku Igaku; 1991 28 (3) :247-59
Jochansen K, Woodhoyse NJ, Odugbesan O. Comparison of 1073 and 3700 MBq MBq iodini-131 in postoperative ablation of residual thyriod tissue in patients with differentiated thyriod cancer. / / J Nucl Med; 1991 32 (2) :352-4
Kao CH, Yen T, C. Stunning effects after a diagnostic dose of iodine-131. / / Nuklearmedizin; 1998 37 (1) :30-2
Kasagi K., Miyamoto S., Endo K., et al. Increased uptake of ioidine-131 in metastases od differentiated thyriod carcinoma associated with less severe hypothyroidism following total thyroidectomy. / / Cancer; 1993 72 (6) :1983-90
Khan JH, McElhinney DB, Rahman S, B., et al. Pulmonary metastases of endocrine origin: the role of surgery. / / Chest; 1998 114 (2) :526-34
Kim JH, Kim ES, Lee JV Radiation dosimetry of in vivo and in vitro irradiation of iodine-131. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.82
Kitazono M., Robey R., Zhan Z., et al. Low concentrations of the histone deacetylase inhibitor, depsipeptide (FR901228), increase exdivssion of the Na (+) / I (-) symporter and iodine accumulation in poorly differentiated thyroid carcinoma cells. / / J Clin Endocrinol Metab; 2001 86 (7) :3430-5
Koerber C., Schmutzler C., Rendl J., et al. Increased I-131 uptake in local recurrence and distant metastases after second treatment with retinoic acid. / / Clin Nucl Med 1999 24 (11) :849-851
Koong SS, Reynjlds JC, Movius ED, et al. Lithyum as a potentional adjuvant to 131I therapy of metastatic well differentiated thyriod carcinoma. / / J Clin Endocrinol Met; 1999 84 (3) :912-6
Krausz Y. Nuclear endocrinology as a monitoring tool. / / Semin Nucl Med; 2001 31 (3) :238-50
Krishnamurthy GT, Blahd WH Radioiodine I-131 therapy in the management of thyriod cance. A prospective study. / / Cancer; 1977 40 (1) :195-202
Kuriakose MA, Hicks WL, Loree TR, et al. Risk group-based management of differentiated thyroid carcinoma. / / JR Coll Surg Edinb; 2001 46 (4) :216-23
Ladenson PW, Ewertz ME, Dickey RA Practical application of recombinant thyrotropin testing in clinical practice. / / Endocr Pract; 2001 7 (3) :195-201
Leger AF Distant metastasis of differentiated thyroid cancers. Diagnosis by 131 iodine (I 131) and treatment. / / Ann Endocrinol (Paris); 1995 56 (3) :205-8
Leger FA, Izembart M., Dagousset F., et al. Decreased uptake of therapeutic doses of iodine-131 after 185-MBq iodine-131 diagnostic imaging for thyriod remnants in differentiated thyriod carcinoma. / / Eur J Nucl Med 1998 25 (3) :242-6
Lerch H., Schober O., Kuwert T., Saur HB Survival of differentiated thyriod carcinoma studiedin 500 patients. / / J Clin Oncol; 1997 15 (5) :2067-75
Leung SF, Law MW, Ho SK Efficacy of low-dose iodine-131 ablation of post-operative thyriod remnants: a study of 69 cases. / / Br J Radiol 1992 65 (778) :905-9
Lin JD, Chao TC, Huang MJ, et al. Use of radioactive iodine for thyriod remnant ablation in well-differentiated thyriod carcinoma to replace thyriod reoperation. / / Am J Clin Oncol; 1998 21 (1) :77-81
Lin JD, Kao PF, Chao TC The effect of radioactive iodine in thyriod remnant ablation and treatment of well differentiated thyriod carcinoma. / / Br J Radiol; 1998 71 (843) :307-13
Lin WY, Shen YY, Wang SJ Short-term hazards of low-dose radioiodine ablation therapy in postsurgical thyroid cancer patients. / / Clin Nucl Med, 1996 21 (10) :780-2
Lind P. 131I whole body scintigraphy in thyriod cancer patients. / / QJ Nucl Med; 1999 43 (3) :188-94
Lippi F., Capezzone M., Angelini F., et al. Radioiodine treatment of metastatic differentiated thyroid cancer in patients on L-thyroxine, using recombinant human TSH. / / Eur J Endocrinol; 2001 144 (1) :5-11
Logue JP, Tsang RW, Brierley JD, Simpson WJ Radioiodine ablation of residual tissue in thyriod cancer: relationship between administered activity, neck uptake and outcome. / / Br J Radiol; 1994 67 (803) :1127-31
Makarewicz L., Mikosinski S, Karwowoska A. at al. Comparision of test and therapeutic activity kinetics of 131J. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.63
Mandel SJ, Shankar LK, Benard F., et al. Superiority of iodine-123 compared with iodine-131 scanning for thyroid remnants in patients with differentiated thyroid cancer. / / Clin Nucl Med; 2001 26 (1) :6-9
Matsushita T., Toyota S., Katoh N., Nakagawa T. Iodine-131 treatment of thyriod cance: relation between effective half-life and efficacy of treatment. / / Radiat Med; 1994 12 (4) :167-70
Maxon HP, Thomas SR, Hertzberg VS, et al. Relation between effective radiation dose and outcome of radioiodine therapy for thyriod cancer. / / New Eng J Med; +1983 309:937
Maxon HR The role of radioiodine in the treatment of childhood thyroid cancer - A dosimetric approach. / / In: NIH proceedings of a workshop, September 10-11, 1992, p. 109-116.
Mazzaferri EL Thyroid remnant ablation in the treatment of differentiated thyroid carcinoma. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.77
Mazzaferri EL, Young RL Papillary thyroid carcinoma: A 10-year follow-up report of the impact of therapy in 576 patients. / / Am J Med; 1981 70 (3) :511-18.
McDougall IR 131I treatment of 131I negative whole-body scan, and positive thyroglobulin in differentiated thyriod carcinoma: what is being treated? / / Thyriod; 1997 7 (4) :669-72
McDougall IR Whole-body scintigraphy with radioiodine-131. A comdivhensive list of false-positives with some examples. / / Clin Nucl Med; 1995 20 (10) :869-75
Melliere D., Berrahal D., Hindie E., et al. Surveillance after treatment of differentiated thyroid cancers. / / Ann Chir; 2000 125 (9) :856-60
Menzel C., Grunwald F., Schomburg A., et al. "High-dose" radioiodine therapy in advanced differentiated thyroid carcinoma. / / J Nucl Med; 1996 37 (9) :1496-503
Miyamoto S., Kasagi K., Endo K., et al. Resalts of radioiodine therapy in 47 patients with distant metastases of differentiated thyriod carcinoma. / / Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi; 1991 51 (7) :810-21
M'Kacher R., Schlumberger M., Lregal JD, et al. Biologic dosimetry in thyroid cancer patients after repeated treatments with iodine-131. / / J Nucl Med; 1998 39 (5) :825-9
Morris LF, Waxman AD, Braunstein GD The nonimpact of thyroid stunning: remnant ablation rates in 131I-scanned and nonscanned individuals. / / J Clin Endocrinol Metab; 2001 86 (8) :3507-11
Muratet JP Giraud P., Daver А., et al. Predicting the efficacy of first iodine-131 treatment in differentiated thyriod carcinoma. / / J Nucl Med; 1997 38 (9) :1362-8
Muratet JP, Daver А., Minier JF, Larra F. Influence of scanning dose of iodine-131 on subsequent first ablative treatment outcome in patients operated on for differentiated thyriod carcinoma. / / J Nucl Med 1998; 39 (9) :1546-50
North DL, Shearer DR, Hennessey JV, Donovan GL Effective half-life of 131I in thyroid cancer patients. / / Health Phys; 2001 81 (3) :325-9
O `Connel ME, Flover M, A,, Hinton P, J., et al. Radiation dose assessment in radioiodine therapy. Dose-response relationships in differentiated thyriod carcinoma using quantitive scanning and PET. / / Radiother Oncol; 1 993 28 (1) :16-26
O `Doherty MJ, Coakley AJ Drug therapy alternatives in the treatment of thyriod cancer. / / Drugs; 1998 55 (6) :801-12
Ozaki O., Ito K., Manabe Y., et al. Clinical study on pulmonary metastases of differentiated thyriod carcinoma - with special reference to the extent of thyriod resection and RI therapy. / / Nippon Geka Gakkai Zasshi; 1985 86 (12) :1596-9
Paloyan E., Walker RP, Lawrence AM Guidelines for the use of radioiodine, thyriod hormone, and treatment of metastatic disease in patients with differentiated thyriod cancer. / / Surg Oncol Clin N Am; 1998 7 (4) :665-80
Paryani SB, Chobe RJ, Scott W., et al. Manegement of thyroid carcinoma with radioactive 131I. / / J Radiat Oncol Biol Phys; 1996 36 (1) :83-6
Pelican DM, Lion HL, Hermans J., Goslings BM The role of radioactive iodine in the treatment of advanced differentiated thyriod carcinoma. / / Clin Endocrinol (Oxf); 1997 47 (6) :713-20
Petrich T., Borner AR, Weckesser E., et al. Follow-up of differentiated thyroid cancer patients using rhTSH - divliminary results. / / Nuklearmedizin; 2001 40 (1) :7-14
Pichon MF, Basuyau JP, Gory-Delabaere G., et al. Standards, options and recommendations for blood tumor markers in thyroid cancers. / / Bull Cancer; 2001 88 (8) :775-92
Pineda JD, Lee T., Ain K., et al. Iodine-131 therapy for thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin and negative diagnostic scan [see comments]. / / J Clin Endocrinol Metab; 1995 80 (5) :1488-92
Ramanna L., Waxman AD, Brachman MB, et al. Evaluation of low-dose radioiodine ablation therapy in postsurgical thyriod cancer patients. / / Clin Nuck Med; 1985 10 (11) :791-5
Reynolds JC How much uptake is enough to treat? Are post therapy scans worhwhile? / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.81
Reynolds JC, Comparison of I-131 absorbed radiation doses in children and adalts: a tool for estimating therapeutic I-131 doses in children. / / In: NIH proceedings of a workshop, September 10-11, 1992, p. 125-133.
Reynolds JC, Robbins J. The changing role of radioiodine in the management of differentiated thyriod cancer. / / Semin Nucl Med; 1997 27 (2) :152-64
Ronga G., Fiorentino A., Paserio E., et al. Can iodine-131 whole-body scan be replaced by thyroglobulin measurement in post-surgical follow-up of differentiated thyriod carcinoma. / / J Nucl Med; 1990 31 (11) :1766-71
Rosler H., Birrer A., Luscher D., Kinser J. Long-term course in differentiated thyroid gland carcinoma. / / Schweiz Med Wochenschr; 1992 122 (48) :1843-57
Salvatori M., Rufini V., Garganese MC, Di Giuda D. Radioiodine therapy in differentiated thyroid carcinoma. / / Rays; 2000 25 (2) :221-38
Samaan NA, Schultz PN, Haynie TP, Ordonez NG Pulmonary metastases of differentiated thyriod carcinoma: treatment results in 101 patients. / / J Clin Endocrinol Metab; 1985 60 (2) :376-80
Samaan, NA, Schultz PN Hickey RC et al. The result of various modalities of treatment of well differentiated thyroid carcinoma: a retrospective rewiew of 1599 patients. / / J Clin Endocrin Metabol; 1992 75 (3) :714-720
Samuel AM, Rajashekharrao B., Shah DH Pulmonary metastases in children and adolescents with well-differentiated thyriod cancer. / / J Nucl Med; 1998 39 (9) :1531-6
Sanders LE, Cady B. Differentiated thyroid cancer: Reexamination of risk groups and outcome of treatment. / / Arch. Surg. - 1998.-Vol.133. № 4.-P.419-425.
Santora J., Nemec J., Kubinyi J. Therapy of thyroid carcinoma using radioiodine. / / Cas Lek Cesk; 2001 140 (7) :217-9
Sarkar SD, Afriyie MO, Palestro CJ Recombinant human thyroid-stimulating hormone-aided scintigraphy: comparison of imaging at multiple times after I-131 administration. / / Clin Nucl Med; 2001 26 (5) :392-5
Schicha H., Dietlein M. Radioiodine therapy in differetiated thyroid gland carcinoma. Zentralbl Chir; 1997 122 (4) :266-73
Schlumberger M. I 131 therapy for elevated thyroglobulin levels. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.77
Schlumberger M., Challeton C., De Vathaire F., et al. Radioactive Iodine Treatment and External Radiotherapy for Lung and Bone Metastases from Thyroid Carcinoma. / / J Nucl Med; 1996 37 (4) :598-605
Schlumberger M., Pacini F. Thyroid tumors. / / Editions Nucleon, Paris, 1999 317pp.
Schlumberger MJ, Torlantano M. Papillary and follicular thyroid carcinoma. / / Baillieres Best Pract Res Clin Endocrinol Metab; 2000 14 (4) :601-13
Schmutzler C. Regulation of the sodium / iodide symporter by retinoids - a review.review. Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2001; 109 (1) :41-4. Review.
Shyh-Ing Guan, Wei-Jen Chang, Ming-Yang Yeh, Wei-Lian Chen. The effect of I-131 radionuclide therapy for carcinoma of thyroid on natural killer cell activity. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.79
Siddiqi A., Foley RR, Britton KE, et al. The role of 123I-diagnostic imaging in the follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma as compared to 131I-scanning: avoidance of negative therapeutic uptake due to stunning. / / Clin Endocrinol (Oxf); 2001 55 (4) :515-21
Simon D., Koehrle J, Reiners C., et al. Redifferentation therapy with retinoids: therapeutic option for advanced follicular and papillary thyriod carcinoma. / / World Surg; 1998 22 (6) :569-74
Sisson J., Jamader D., Kazerooni T. at al. 131-I treatment of micronodular lung metastases from papillary thyroid cancer: are the tumor too small? / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.82
Sisson JC, Giordano TJ, Jamadar DA, et al. 131-I treatment of micronodular pulmonary metastases from papillary thyroid carcinoma. / / Cancer; 1996 78 (10) :2184-92
Smanik PA, Cho JC, Jhiang SM Cloning of human sodium / iodine transportet and mechanism of the loss radioiodine uptake activity in thyroid tumors. / / International symposium on radioiodine. USA Rochester 1996. Program and Abstracts p.80
Solans R., Bosch JA, Galofre P., et al. Salivary and lacrimal gland dysfunction (sicca syndrome) after radioiodine therapy. / / J Nucl Med; 2001 42 (5) :738-43
Sykes AJ, Gattamaneni HR Carcinoma of the thyriod in children: a 25-year experience. / / Med Pediatr Oncol; 1997 29 (2) :103-7
Tatar FA, Morita E., Ituarte PH, et al. Association between residual thyroid carcinoma and diffuse hepatic uptake of 131I following radioiodine ablation in postoperative total thyroidectomy patients. / / World J Surg; 2001 25 (6) :718-22
Travagli JP, Cailleux AF, Ricard M, et al. Combination of radioiodine (I-131) and probe-guided surgery for persistent or recurrent thyroid carcinoma. / / J Clinl Endocrinol Metab; 1998 83 (8) :2675-80
Tsahg RW, Brierley JD, Simpson WJ, et al. The effects of surgery, radioiodine, and external radiation therapy on the clinical outcome of patients with differentiated thyriod carcinoma. / / Cancer; 1998 82 (2) :375-88
van Wyngaarden M., McDougall IR What the role of 1100 MBq