Радикальна операція - хірургічне втручання, спрямоване на видалення ураженого органу.
Апендектомія.
Апендектомія - Екстрена операція, що вимагає негайного виконання, що полягає у видаленні запаленого червоподібного відростка.
Показання: гострий напад апендициту, хронічний апендицит (в холодному періоді).
Техніка операції.
Доступи:
Косий розріз по Мак-Бурхливо. Проводиться перпендикулярно лінії, проведеної від spina iliaca anterior superior до пупка (linea spinaumbilicalis), на межі середньої і зовнішньої третини, у молодих людей через точку Ланца - linea bispinalis. Верхня третина дініі повинна бути вище linea spinaumbilicalis, а нижні дві третини нижче. Розріз робиться через всі шари: шкіра, ПЖК, поверхнева фасція, аппоневроз зовнішньої косою м'язи, внутрішня косий м'яз, поперечний м'яз живота, внутрибрюшная фасція, париетальная очеревина.
Косий змінний розріз по Мак-Бурхливу-Волковича-Дьяконова. Розріз проводять також як при доступі за Мак-бурхливу, але розсікають тільки шкіру, ПЖК, і апоневроз зовнішньої косою м'язи живота. Далі тупо розсовують тупфером, паралельно волокнам, спочатку внутрішню косу м'яз, а потім поперечний м'яз живота і розтягують їх пластинчастими гачками Фарабефа. Розсікають поперечну фасцію живота і підняту двома анатомічними пінцетами складку парієтальної очеревини і фіксують її краю до серветкам. Найбільш часто використовуваний зараз розріз.
Нижня серединна лапаротомія. Розріз по білій лінії живота в її нижній половині. Використовується у важких випадках.
Шкірний розріз по Ленандеру. Параректальної розріз, досередини від краю правого прямого м'яза живота на 1-1,5 см. Середина розрізу повинна бути на linea bispinalis. Далі розсікають піхву прямого м'яза (апоневрози зовнішньої косою, внутрішньої косою і поперечної м'язів живота), сама м'яз відсувається досередини, задній листок піхви і очеревину розтинають. У важких випадках для проведення дослідження нижнього поверху черевної порожнини.
Поперечний розріз по Колесову. Проводиться за linea spinaumbilicalis. Виконується рідко.
Способи операції.
Лігатурна інвагінаціонний спосіб.
Антеградний - найбільш часто використовуваний спосіб. Після виконання розрізу рану розтягують пластинчастими гачками і виводять в рану сліпу кишку закінчать затиском або анатомічним пінцетом. Сліпу кишку розрізняють від інших відділів кишечника по: сіруватою забарвленням, положенню, наявності м'язових стрічок, відсутність брижі і жирових доважком. Потім шукають червоподібний відросток, який є продовженням вільної лінії товстого кишечника, і відтягують його догори, так щоб було видно всю його брижа. Проводиться мобілізація червоподібного відростка - його звільнення від брижі в якій по вільному краю йде артерія. Накладають затиск Кохера на брижі, потім розсікають брижу між затискачем і апендиксом, і накладають кетгутовой прошивні лігатуру під затиском. Цю процедуру повторюють необхідну кількість разів до повного розтину брижі. Далі починається другий етап - видалення відростка. На сліпу кишку навколо апендикса, на 1 см нижче його заснування, накладають кісетний шов (кінці лігатур виводять в бік клубової кишки, що б не зачепити її). Відросток пінцетом відводять убік за посічений край брижі. Накладають затиск Кохера на основу апендикса. Потім затискач знімають і пересувають у дистальному напрямку, а на слід від затискання накладають кетгутовой лігатуру і зав'язують її потрійним вузлом. Проводять висічення відростка між затискачем і лігатурою. Далі куксу відростка припікають йодом і занурюють у кісетний шов який потім затягують і кукса виявляється укладеної в серозну оболонку. В кінці наклкдивают Z-подібний серозно м'язовий шов.
Ретроградний - при ретроцекальном розташуванні апендикса, при його фіксації спайками глибоко в здухвинній ямці і при некротичної формі апендикса. Мобілізацію не проводять, а вглибині рани у підстави апендикса в брижі роблять отвір, через яке накладають лігатуру на відросток. Потім роблять кісетний шов на сліпій кишці і відрізають відросток вище лігатури, куксу обробляють і занурюють в шов, який затягують. Далі брижа поступово розтинають і її перев'язують.
Лігатурний спосіб.
У дітей і при поганому стані стінки сліпої кишки. При виконанні операції цим способом виконують ті ж дії, як при антеградному, але не накладають кісетний шов і не занурюють куксу відростка в кісетний шов, а слизову оболонку кукси обробляють карболової кислотою.
Після видалення апендикса за допомогою тупфером перевіряють не накопичується кров в черевній порожнині і якщо крові багато то розправляють ілеоцекальний кут, відшукують кровоточать судини і ретельно їх лигируют. В кінці пошарово вшивають рану.
Загальні принципи хірургічного лікування виразкової хвороби і злоякісних пухлин шлунка.
При виразковій хворобі і пухлинах шлунка виконують часткову (2 / 3 або 1 / 3 при виразковій хворобі) або повну (при пухлинному процесі) резекцію шлунка.
Показання до часткової резекції шлунка.
Абсолютні:
Перфоративного виразка шлунка, якщо немає ознак перитоніту.
Органічний стеноз воротаря, якщо він операбелен.
Рубцеве звуження пілоричного відділу шлунка після рубцювання виразки.
Профузное кровотеча.
Відносні:
П'ятирічне лікування виразкової хвороби шлунка.
Повторне кровотечу виразки шлунку
Пенетрація виразки шлунка.
Операція проводиться у 3 етапи: мобілізація шлунка, відсікання шлунка та видалення жалудка; і 3 способами: Більрот I, Більрот II і Більрот II в модифікації з Гофмейстер-Фінстереру.
Техніка операції
Доступ - верхня серединна лапаротомія.
Операція Більрот II в модифікації з Гофмейстер-Фінстереру проводиться наступним чином.
Мобілізація шлунка - перетин зв'язок і перев'язка судин проходять в них. Починають по великій кривизні: між затискачами перфорують lig gastrocolicum і поступово її розтинають, стежачи за тим щоб не пошкодити проходять в ній судини, і на пересічені ділянки накладають лігатури. Розсічення проводять вліво до малососудістого поля великої кривизни або далі в залежності від величини резекції, а вправо до початкового відділу дванадцятипалої кишки.
Для мобілізації малої кривизни по задній стінці шлунка проводять вказівний палець до малого сальника і тупо проробивши в ньому отвір на рівні антрального відділу шлунка, відтягують шлунок вліво і вниз. Борознять безсудинних частину малого сальника (lig. hepatogastricum); накладають на a. gastrica dextra, а потім на a. gastrica sinistra дві міцні лігатури і між ними судини перетинають. Лігатуру на центральний відрізок лівої шлункової артерії накладають на наступних етапах операції.
Відсікання шлунка. Далі проводять підготовку петлі тонкої кишки до анастомозу. Для цього в безсудинних зоні брижі поперечно-ободової кишки роблять отвір і через нього худу кишку підводять до задньої стінки шлунка. Потім на дванадцятипалу кишку накладають 4 жому (два розчавлюють і два еластичних), між двома розчавлюють жомамі кишку перетинають, а навколо еластичних накладають обвівной наскрізний шов. Потім куксу шлунка вкривають серветками і відсувають, а на культі дванадцятипалої кишки затягують обвівной шов після зняття розчавлюють жому, і потім навколо першого шва накладають кісетний шов.
Видалення шлунка. На шлунок накладають два жому проксимальніше розчавлюють, один з боку великої кривизни на 1 / 3 шлунка, інший з боку малої кривизни на 2 / 3 шлунка, потім по розчавлюють жому шлунок відсікають і жом знімають. Далі зашивають куксу шлунка на 2 / 3 з боку малої кривизни подвійним обвівним швом, а потім занурюють його суцільним серозно-м'язовим. До решти кукси підводять ділянку порожньої кишки (або кінець дванадцятипалої при операції по Більрот I) і спочатку підшивають ділянку приводить петлі до зашитої культі шлунка з боку малої кривизни, таким чином, що призводить ділянку петля виявляється вище відвідного, а потім зшивають задню стінку шлунка зі стінкою кишки серозно-м'язовим швом протягом майбутнього соустя. Розкривають просвіт кишки протягом 7 см і накладають наскрізний шов на внутрішню губу анастомозу, далі на зовнішню губу накладають шов Шміда, який занурюють серозно-м'язовим швом. В кінці операції приводить петлю тонкої кишки підводять до раніше підтягнутим ділянці кукси новоствореної малої кривизни і фіксують її 2-3 серозно-м'язовими швами. Після перевірки прохідності анастомозу, його виводять в отвір в брижі поперечноободочной кишки і пришивають до країв цього отвору. Операцію закінчують туалетом черевної порожнини і пошаровим зашиванням розрізу.
Операція Більрот II. При цій операції посічений край шлунка зашивається повністю, а анастомоз між петлею тонкої кишки і шлунком накладається на задній стінці шлунка. Для цього петлю кишки зшивають зі стінкою шлунка серозно-м'язовим швом, роблять розріз в кишці і шлунку, розрізані краю прошивають обвівним швом, потім зшивають швом Шміда протилежні краї і в кінці закінчують серозно-м'язовим швом поверх шва Шміда.
При операції за Більрот I, куксу дванадцятипалої кишки не зашивають, а обкладають серветками і потім підшивають до шлунку замість петлі тонкої кишки за тією ж схемою як при Більрот II.
При виявленні пухлинного процесу в шлунку виробляють субтотальне видалення шлунка разом з прилеглими лімфатичними вузлами, великим сальником, а іноді і частиною інших органів.
Список літератури.