Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Токсикології
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
Загальні принципи лікування отруєнь
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
2. Ознаки отруєння
3. Обстеження
4. Лікування у відділенні невідкладної допомоги
Література
1. ЧАСТОТА ОТРУЄНЬ
За даними Американської асоціації центрів боротьби з отруєннями (ААРСС), в 1985 році в країні зареєстровано понад 2 млн. випадків отруєння. Реальне ж число отруєнь в США, за існуючими оцінками, більш ніж удвічі перевищує цю цифру, що робить частоту отруєнь цілком порівнянної з частотою травматизму при дорожньо-транспортних пригодах.
2. ОЗНАКИ ОТРУЄННЯ
Отруєння в дітей
Переважна більшість (75-85%) зареєстрованих ААРСС отруєнь припадає на дітей у віці від 1 року до 5 років. Експозиція отруйних речовин в цій віковій групі, як правило, буває ненавмисної, "випадкової" і відносно слабкою. Незважаючи на велику кількість подібних інцидентів у дітей, на них припадає лише близько 10% госпіталізацій, пов'язаних з отруєннями. Хоча отруєння у дітей практично завжди носять випадковий характер, лікар ОНП повинен враховувати можливість інших причин токсичної експозиції, включаючи жорстоке поводження з дитиною та її навмисне отруєння батьками, іншими дорослими або навіть братами та сестрами. Причини отруєння в більш старшому віці (у тому числі у підлітків) включають навмисне вживання токсичних речовин, а також суїцидальні спроби. Остання рекомендується запідозрити при токсичній експозиції у будь-якої дитини старше 5 років з нормальним інтелектуальним розвитком.
Отруєння у дорослих
На отруєння у дорослих доводиться 10-20% звернень до токсикологічні центри, але 80-90% госпіталізацій з цього приводу. Хоча частка випадкових отруєнь у дорослих (внаслідок контакту з шкідливими речовинами на виробництві або з отрутохімікатами в побуті) постійно зростає, в більшості випадків реєструється умисна інтоксикація. І хоча її мотивація може бути різною ("відпочинок", імітація самогубства або істинна суїцидальна спроба), лікар ОНП повинен мати певну настороженість щодо можливої зв'язку інциденту з психологічними факторами. При цьому необхідно пам'ятати, що його тверда, але без явного осуду позиція щодо таких хворих дозволяє уникнути різкої конфронтації (словесної і навіть фізичної), сприяючи подальшому зверненню пацієнта за адекватної психіатричною допомогою.
3. ОБСТЕЖЕННЯ
Анамнез
Детальний і точний анамнез дозволяє поставити попередній діагноз і визначитися у виборі лікування у більшості пацієнтів у ОНП. На жаль, при отруєннях анамнез рідко буває достатньо надійним (випадкові отруєння у дітей, зловживання наркотиками, суїцидальні спроби) незалежно від джерела отримання даних (від самого пацієнта, його друзів і членів сім'ї або від персоналу швидкої допомоги). Незважаючи на можливу неточність інформації, необхідно встановити, яка отрута отриманий, в якій кількості і яким шляхом, коли і за яких обставин; особливо важливо з'ясувати, що ще потрапило в організм (у 60-70% випадків навмисної інтоксикації діє не одна речовина).
Об'єктивне дослідження
Повне, "з голови до п'ят", обстеження пацієнта може виявити ознаки, що підтверджують анамнестичні дані, що вказують на присутність додаткових або ж зовсім інших речовин, і нерідко дозволяє поставити точний діагноз.
Об'єктивне дослідження включає наступне: 1) оцінку життєво важливих функцій, 2) ідентифікацію синдромів інтоксикації; 3) визначення можливих ускладнень; 4) встановлення попередніх патологічних станів і захворювань.
Життєво важливі функції
Обстеження пацієнта з інтоксикацією, як і у будь-якого хворого, що надійшов у відділення невідкладної допомоги, починається з оцінки трьох найважливіших параметрів: прохідності дихальних шляхів; дихання і циркуляції. Дослідження дихальних шляхів включає не лише виявлення явних ознак респіраторних порушень (стридор, хрипи, блювотні позиви тощо), але і специфічну оцінку блювотного рефлексу. У разі будь-яких сумнівів щодо інтактною дихальних шляхів слід якомога швидше розпочати активні заходи, спрямовані на попередження прогресування порушень або виникнення аспірації. Дослідження дихання включає не тільки визначення його основної частоти, але й оцінку його якості: поверхневе дихання говорить про необхідність ранньої вентиляторної підтримки; прискорене дихання свідчить про наявність попередньої гіпоксемії або метаболічного ацидозу. Дослідження кровообігу включає визначення основної частоти пульсу і кров'яного тиску, а при будь-якій підозрі на серйозне отруєння - безперервний ЕКГ-моніторинг та серійне вимірювання артеріального тиску.
Температура
Крім визначення вищевказаних параметрів, необхідно виміряти базальну температуру тіла. Це особливо важливо, оскільки оральна або ректальна температура у хворих з отруєнням дуже рідко (з різних причин) вимірюється на місці події. Пацієнт може бути некомунікабельним, буйним або ж після прибуття в ОНП вимагає проведення інших важливих лікувально-діагностичних процедур. Проте лікар ОНП повинен враховувати ту обставину, що середовищні впливу (холод чи спека) або сама інтоксикація здатні викликати найрізноманітніші аномалії терморегуляції і внутрішньої температури. Отруєння часто супроводжується гіпер-і гіпотермії, які можуть ускладнювати лікування, якщо їх не виявити і адекватно не скорегувати. Таким чином, незважаючи на можливі труднощі вимірювання ректальної або оральної температури у лається або плююшегося чи вивергається блювотні маси / б'ється в судомах або вмираючого пацієнта, не слід забувати про важливість цього показника.
Ускладнення при отруєннях
Незалежно від надійності ідентифікації синдрому інтоксикації головною метою об'єктивного дослідження пацієнта з отруєнням є визначення можливого впливу останнього на три життєво важливі системи органів, яке з найбільшою ймовірністю призводить до швидкої смерті або інвалідності. Мова йде про дихальної, серцево-судинної і центральної нервової системи. Саліцилати зазвичай викликають дихальний алкалоз; єдиним "токсичним спиртом", що призводить до метаболічного ацидозу, є метанол (на відміну від етиленгліколю), якщо не вважати рідких випадків етанолового кетозу.
Респіраторні ускладнення
Порушення дихання у пацієнта зі зміненим рівнем свідомості спостерігається при отруєннях так само часто, як і при інших серйозних хворобах або травмах. Як правило, це призводить до вентиляторної недостатності і пов'язане з ризиком аспірації. Інші дихальні ускладнення включають ранній розвиток некардіогенного набряку легенів або більш пізній розвиток респіраторного дистрес-синдрому дорослих; може мати місце і бронхоспазм внаслідок прямого або непрямого токсичної дії.
Серцево-судинні ускладнення
Самим звичайним серцево-судинних ускладненням при отруєнні є порушення серцевого ритму. Тахіаритмія виникає досить часто, але зазвичай не супроводжується серйозними перфузійні ускладненнями у пацієнтів без попереднього захворювання серця. Брадиаритмія спостерігається відносно рідко і звичайно пов'язана з більш важкими метаболічними розладами, такими як гіпоксія або ацидоз. Часто спостерігається гіпотензія, майже завжди у поєднанні зі зниженим судинним тонусом. Іноді виникає гіпертензія, яка загрожує небезпечними наслідками, наприклад внутрішньомозковим крововиливом.
Неврологічні ускладнення
При отруєннях часто відзначається змінений рівень свідомості, прояви якого варіюють від деякої сонливості до сильного порушення, галюцинацій, коми, медулярної депресії, пригнічення серцевої діяльності і дихання і, нарешті, смерті. Крім того, глибока депресія центральної нервової системи, як правило, супроводжується багатьма первинними дихальними і серцево-судинними ускладненнями, перерахованими вище. Одним з найбільш серйозних ускладнень при отруєнні є епілептичні припадки, обумовлені попередніми порушеннями кровопостачання або метаболізму або ж безпосередньою дією отрути. Поведінкові аномалії, хоча вони і не такі небезпечні, як інші неврологічні ускладнення, представляють для персоналу ОНП одну з основних проблем. Сплутаність свідомості або буйство хворого сильно ускладнює лікування потенційно важких наслідків отруєння.
Попередні патологічні стани
Заключний етап обстеження пацієнта з отруєнням - виявлення фонових патологій, які можуть підвищити ймовірність ускладнень. Очевидно, що пацієнти з астмою або хронічним обструктивним захворюванням легенів більш схильні до респіраторних ускладнень, а особи з попередньої серцево-судинної патологією мають підвищений ризик виникнення важкої аритмії. Як правило, наймолодша і найстарша вікові групи більш чутливі до токсичної дії препаратів.
4. ЛІКУВАННЯ У ВІДДІЛЕННІ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
Лікування пацієнтів з отруєнням у відділенні невідкладної допомоги включає в себе ряд заходів. Деконтамінація обмежує всмоктування отрути і зводить до мінімуму ступінь інтоксикації. Підтримуюче лікування зменшує вплив серйозних ускладнень отруєння на життєво важливі системи органів. Нарешті, специфічне лікування обмежує тяжкість або тривалість інтоксикації за рахунок застосування фармакологічних антагоністів отрути (антидоти) або стимуляції виведення токсину з організму.
Деконтамінація
Переважна більшість важких отруєнь викликано проковтуванням токсичних речовин, тому звичайною процедурою при їх лікуванні є деконтамінація (очищення) шлунково-кишкового тракту. Оскільки проковтнула, матеріал надходить, перш за все, в шлунок, найбільшу увагу в плані видалення отрути та попередження його всмоктування довгий час приділялася саме цього органу.
Протягом десятиліть загальноприйнятим методом спорожнення шлунка було пероральне введення сиропу іпекакуани (блювотний корінь), проте останнім часом його рутинне застосування стало піддаватися все більш серйозній критиці. Хоча блювотний корінь має широке визнання і навіть рекламується токсикологічними центрами в якості домашнього кошти, його застосування у відділеннях невідкладної медичної допомоги при важких отруєннях обмежена. Дослідження переконливо показали, що викликане їм блювота зменшує абсорбцію отрути лише на 30% (тобто 70% отрути всмоктується і надає токсичну дію) і практично знижує ефективність інших методів деконтамінації (таких, як введення активованого вугілля). Крім того, викликається іпекакуану блювота може заважати подальшим лікувально-діагностичним процедурам, необхідних для поліпшення стану хворого.
Промивання шлунка є альтернативним методом очищення шлунково-кишкового тракту. Його оптимальне проведення передбачає використання шірокопросветного (36-40 мм для дорослих) орогастрального шланга, поєднаного з відповідним іригаційне-дренажним тюбінгів; вплив і відведення 250-300-міліметрових порцій рідини здійснюється до одержання прозорої рідини на виході. Промивання шлунка має певні переваги: воно забезпечує негайне видалення його вмісту (при індукованої іпекакуану блювоті для цього потрібно 15 - 30 хвилин), контроль за тривалістю процедури і пряме введення в шлунок активованого вугілля. До недоліків методу відносяться його інвазивність і технічні труднощі введення (часто стурбованому або порушеній пацієнтові) трубки, іноді перевищує діаметр трахеї. При достатньому досвіді вміст шлунка віддаляється, принаймні, не гірше, ніж при викликаної іпекакуану блювоті.
Для очищення шлунково-кишкового тракту при гострому отруєнні все частіше використовується активоване вугілля. Він адсорбує молекули отрути на своїй поверхні, гальмуючи тим самим їх всмоктування і попереджаючи системну інтоксикацію. Завдяки останнім технологічним розробкам був створений сверхактівірованний вугілля з адсорбційної поверхнею 3000 м 2 / г, що втричі більше, ніж у стандартного препарату. Якщо блювотний корінь або промивання шлунка дозволяє видалити до 30% проковтнутої дози, то застосування одного тільки активованого вугілля, як показують дослідження, здатне зменшити всмоктування отрути до 50%. Лікувальна доза становить 1 г / кг. До недоліків активованого вугілля відносяться труднощі його введення хворому і нечіткий результат у випадку регургітації вмісту шлунка.
Прийом проносного - ще один метод шлунково-кишкової деконтамінації, традиційно рекомендованої токсикологічними центрами та медиками. Теоретично проносні засоби (сорбітол, сульфат магнію, цитрат магнію) підсилюють перистальтику, скорочуючи тим самим час всмоктування отрути в кишечнику. Проте ніякі дослідження ще не довели сприятливого впливу цих препаратів на поліпшення прогнозу при отруєнні, хоча їх застосування при інтоксикації, що ослаблює перистальтику (антихолінергічний синдром), сприяє стимуляції кишечника, якому в іншому випадку загрожує параліч. Головний недолік проносних засобів - частий рідкий стілець у пацієнта, що у маленьких дітей загрожує зневодненням організму і електролітним дисбалансом.
Майбутнє шлунково-кишкової деконтамінації, найімовірніше, пов'язано з розширенням використання активованого вугілля при наданні доклінічної та невідкладної медичної допомоги. Показано, що введення активованого вугілля за 20 - 30 хв до промивання шлунка вдвічі підвищує ефективність промивання, а застосування вугілля відразу після промивання або як первинного методу деконтамінації і навіть як методу стимуляції виведення вже всосавшегося отрути отримує все більше визнання і популярність.
Інші методи деконтамінації включають наступне: видалення токсичних речовин з шкіри, перш за все шляхом повного зняття одягу з наступним миттям мильною водою; безперервне промивання очей протягом 15-30 хвилин, поки рН кон'юнктивальної рідини не досягне 7 (у разі лужної інтоксикації, можливо, навіть довше); очищення особливих ділянок тіла, де абсорбція може бути підвищеною або тривалої, зокрема шкірних складок, волосся, слизових оболонок і ран.
Підтримуюче лікування
Підтримуюче лікування пацієнтів з отруєнням спрямоване на запобігання або обмеження респіраторних, серцево-судинних і неврологічних ускладнень. При будь-якому серйозному отруєння рутинно проводяться стандартні лікувально-діагностичні заходи, що включають введення кисню, установку внутрішньовенної крапельниці і підключення хворого до кардіомонітор.
Лікування респіраторних ускладнень
Захист дихальних шляхів - один з основних етапів лікування пацієнта з отруєнням. Якщо у хворого зі зміненим рівнем свідомості спостерігається яке-небудь порушення їх функції (блювота, стридор, ослаблення блювотного рефлексу), необхідно якомога швидше провести оротрахеальную або назотрахеальной інтубацію. Корекція роботи дихальних шляхів часто усуває вентиляторну недостатність, проте якщо залишається який-небудь сумнів, то допоміжна вентиляція легень проводиться аж до відновлення дихальної функції. Бронхоспазм у пацієнтів з попереднім захворюванням легенів може викликати значні ускладнення, але зазвичай він усувається з допомогою стандартної терапії бронходилататорами. Можливо і швидкий розвиток некардіогенного набряку легенів внаслідок підвищення альвеолярно-капілярної проникності, що потребує лікування барооксігенаціей, штучною вентиляцією з позитивним тиском або навіть з позитивним тиском в кінці видиху. І навпаки, справжній респіраторний дистрес-синдром дорослих рідко спостерігається як ускладнення в ОНП, проте його раннє прогнозування дозволяє швидко провести агресивне втручання і обмежити наслідки цього стану. Аспірація найкраще попереджається раннім контролем дихальних шляхів, але якщо вона вже сталася, то потрібно лише проста підтримка вентиляції. Хоча при аспірації часто застосовуються антибіотики і стероїди, їх ефективність у подібних випадках не доведена.
Лікування серцево-судинних ускладнень
Як вже зазначалося, тахіаритмія рідко призводить до серйозних порушень кровопостачання і звичайно вимагає тільки кардіомоніторингу. Проте подразливість шлуночків потребує агресивної корекції відповідними антиаритміків. Брадиаритмія найкраще лікується атропіном, але можуть знадобитися і хронотропний кошти або навіть кардиостимуляция.
Гіпотензія зазвичай відображає знижений опір периферичних судин і усувається введенням рідини; лише в рідкісних випадках виникає необхідність у судинозвужувальних препаратах. Гіпертензія, ускладнюється набряком легенів, серцевою ішемією або енцефалопатією, вимагає корекції артеріальними вазодилататорами (нітропрусид, антагоністи кальцієвих каналів та ін.)
Лікування неврологічних ускладнень
Кома (або змінений рівень свідомості) не створює особливих проблем, якщо вона не пов'язана з розглянутими вище дихальними і серцево-судинними ускладненнями. Судоми, навпаки, є одним з найбільш небезпечних ускладнень, які спостерігаються у хворих з інтоксикацією і вимагають раннього і частого медичного втручання. У більшості випадків допомагає стандартна протисудомна терапія швидкодіючими бензодіазепінами та барбітуратами (діазепам, пентобарбітал) у поєднанні з фенітоїном, хоча повторні або тривалі напади доводиться лікувати паралізуючими агентами (панкуроній), щоб уникнути прогресування метаболічного ацидозу, гіпертермії і гострого некрозу скелетних м'язів. Поведінкові аномалії, включаючи галюцинації, буйство і збудження, найчастіше обумовлені ранніми стадіями гноблення центральної нервової системи (стадія порушення при анестезії), тому застосування "хімічної гамівної сорочки" тільки посилює інтоксикацію і може іноді спровокувати катастрофічні серцево-легеневі ускладнення. Таким чином, слід використовувати (наскільки це можливо) фізичну іммобілізацію пацієнта, хоча в деяких випадках, коли навіть такі заходи не дозволяють провести необхідні лікувально-діагностичні процедури, можуть знадобитися і седативні засоби. В якості швидкодіючого заспокійливого засобу можуть використовуватися бензодіазепіни (діазепам і т. п.), а довготривалий контроль дуже ефективно забезпечується галоперидолом.
Діагностичні дослідження
Після збору анамнезу, завершення огляду пацієнта і призначення підтримуючого лікування доцільно проведення додаткових досліджень для підтвердження наявності передбачуваного (або виявлення непередбачуваних) токсину, а також для клінічної оцінки його гострого або хронічного впливу на різні системи органів або для отримання вихідних даних з метою їх подальшого зіставлення .
Скринінг різних препаратів рідко впливає на основне лікування, так як для отримання його результатів потрібно чимало часу, а також у зв'язку з обмеженими можливостями такого аналізу. Лікарю ОНП необхідно добре знати можливості своєї базової лабораторії щодо забезпечення швидкого і точного скринінгу. Інші лабораторні дослідження можуть включати повний клінічний аналіз крові, вимірювання рівня електролітів і глюкози, визначення газів артеріальної крові, осмолярності та функції різних органів (ниркової, печінкової та ін.) Проте результати цих досліджень також рідко впливають на лікування пацієнта з отруєнням у відділенні невідкладної допомоги. Склад газів артеріальної крові повинен визначатися для оцінки оксигенації, вентиляції та метаболічного статусу у хворих з важким отруєнням. Проте напрям матеріалу для лабораторних аналізів здійснюється на індивідуальній основі з урахуванням характеру експозиції, наявності або відсутності ускладнень та загального клінічного стану пацієнта. Аналогічно цьому на підставі специфічних показань призначаються додаткові інструментальні дослідження (електрокардіографія, рентгенографія і т. п.).
Специфічне лікування
У більшості випадків "специфічне" лікування пацієнта з отруєнням обмежується деконтамінації і підтримуючою терапією. Однак при деяких станах показано призначення антагоністів токсину. Будь-якому хворому зі зміненим рівнем свідомості рекомендується введення двох необхідних для життєдіяльності клітин речовин - кисню і глюкози, а також антагоніста опіатів налоксону.
Частиною специфічного лікування є також прискорення виведення з організму вже всмоктались токсичних речовин. Раніше це досягалося головним чином за допомогою стимуляції ниркової екскреції шляхом зміни рН сечі. Хоча ощелачивание як і раніше залишається важливим методом виведення багатьох препаратів (саліцилати, барбітурати та ін), окислення навряд чи сприяє суттєвому зменшенню загальної кількості вступників в організм токсинів. Однак більш пізні дослідження показали високу ефективність активованого кута у видаленні багатьох токсичних речовин, у тому числі їх попередників і активних метаболітів. Повторні дози вугілля можна давати через кожні 2-4 години, хоча ослаблення перистальтики (антихолінергічний синдром та ін) іноді вимагає значного збільшення цього інтервалу. Схоже, що активоване вугілля не тільки перешкоджає абсорбції токсинів в травному тракті, але і сприяє їх виведенню з організму. Нарешті, збільшення елімінації може бути досягнуто за допомогою екстракорпоральних методів. Однак гемодіаліз і гемоперфузія ефективні тільки у випадку високих концентрацій чужорідних речовин у кров'яному руслі. Крім того, використання цих методів зазвичай обмежується випадками отруєння дуже специфічними хімікаліями (метанол, етиленгліколь), прогресуючого погіршення стану пацієнта, незважаючи на адекватне підтримуюче лікування або розвиток ниркової недостатності.
Виписка
У той час як продовження лікування або виписка хворих з ненавмисним отруєнням здійснюється за чіткою схемою на підставі клінічних даних (амбулаторне лікування / спостереження у відділенні невідкладної допомоги / госпіталізація), виписка пацієнта з умисною інтоксикацією нерідко пов'язана з певними проблемами. Якщо отруєння не важке, умовою виписки повинно бути попереднє психіатричне обстеження. Головне ж, лікарю ОНП слід утримуватися від поступок вимогам порушеної, озлобленого, буйного і потенційно інтоксованний пацієнта, яка заявляє: "Ви не маєте права утримувати мене тут проти моєї волі!" Пацієнт, який перебуває у вкрай розладнаному емоційному стані і, ймовірно, нездатний прийняти розумне рішення через наркотичну або алкогольної інтоксикації, в будь-якому випадку потребує психіатричної допомоги.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Токсикології
Зав. кафедрою д.м.н.
Реферат
на тему:
Загальні принципи лікування отруєнь
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза
2008
План
1. Частота отруєнь2. Ознаки отруєння
3. Обстеження
4. Лікування у відділенні невідкладної допомоги
Література
1. ЧАСТОТА ОТРУЄНЬ
За даними Американської асоціації центрів боротьби з отруєннями (ААРСС), в 1985 році в країні зареєстровано понад 2 млн. випадків отруєння. Реальне ж число отруєнь в США, за існуючими оцінками, більш ніж удвічі перевищує цю цифру, що робить частоту отруєнь цілком порівнянної з частотою травматизму при дорожньо-транспортних пригодах.
2. ОЗНАКИ ОТРУЄННЯ
Отруєння в дітей
Переважна більшість (75-85%) зареєстрованих ААРСС отруєнь припадає на дітей у віці від 1 року до 5 років. Експозиція отруйних речовин в цій віковій групі, як правило, буває ненавмисної, "випадкової" і відносно слабкою. Незважаючи на велику кількість подібних інцидентів у дітей, на них припадає лише близько 10% госпіталізацій, пов'язаних з отруєннями. Хоча отруєння у дітей практично завжди носять випадковий характер, лікар ОНП повинен враховувати можливість інших причин токсичної експозиції, включаючи жорстоке поводження з дитиною та її навмисне отруєння батьками, іншими дорослими або навіть братами та сестрами. Причини отруєння в більш старшому віці (у тому числі у підлітків) включають навмисне вживання токсичних речовин, а також суїцидальні спроби. Остання рекомендується запідозрити при токсичній експозиції у будь-якої дитини старше 5 років з нормальним інтелектуальним розвитком.
Отруєння у дорослих
На отруєння у дорослих доводиться 10-20% звернень до токсикологічні центри, але 80-90% госпіталізацій з цього приводу. Хоча частка випадкових отруєнь у дорослих (внаслідок контакту з шкідливими речовинами на виробництві або з отрутохімікатами в побуті) постійно зростає, в більшості випадків реєструється умисна інтоксикація. І хоча її мотивація може бути різною ("відпочинок", імітація самогубства або істинна суїцидальна спроба), лікар ОНП повинен мати певну настороженість щодо можливої зв'язку інциденту з психологічними факторами. При цьому необхідно пам'ятати, що його тверда, але без явного осуду позиція щодо таких хворих дозволяє уникнути різкої конфронтації (словесної і навіть фізичної), сприяючи подальшому зверненню пацієнта за адекватної психіатричною допомогою.
3. ОБСТЕЖЕННЯ
Анамнез
Детальний і точний анамнез дозволяє поставити попередній діагноз і визначитися у виборі лікування у більшості пацієнтів у ОНП. На жаль, при отруєннях анамнез рідко буває достатньо надійним (випадкові отруєння у дітей, зловживання наркотиками, суїцидальні спроби) незалежно від джерела отримання даних (від самого пацієнта, його друзів і членів сім'ї або від персоналу швидкої допомоги). Незважаючи на можливу неточність інформації, необхідно встановити, яка отрута отриманий, в якій кількості і яким шляхом, коли і за яких обставин; особливо важливо з'ясувати, що ще потрапило в організм (у 60-70% випадків навмисної інтоксикації діє не одна речовина).
Об'єктивне дослідження
Повне, "з голови до п'ят", обстеження пацієнта може виявити ознаки, що підтверджують анамнестичні дані, що вказують на присутність додаткових або ж зовсім інших речовин, і нерідко дозволяє поставити точний діагноз.
Об'єктивне дослідження включає наступне: 1) оцінку життєво важливих функцій, 2) ідентифікацію синдромів інтоксикації; 3) визначення можливих ускладнень; 4) встановлення попередніх патологічних станів і захворювань.
Життєво важливі функції
Обстеження пацієнта з інтоксикацією, як і у будь-якого хворого, що надійшов у відділення невідкладної допомоги, починається з оцінки трьох найважливіших параметрів: прохідності дихальних шляхів; дихання і циркуляції. Дослідження дихальних шляхів включає не лише виявлення явних ознак респіраторних порушень (стридор, хрипи, блювотні позиви тощо), але і специфічну оцінку блювотного рефлексу. У разі будь-яких сумнівів щодо інтактною дихальних шляхів слід якомога швидше розпочати активні заходи, спрямовані на попередження прогресування порушень або виникнення аспірації. Дослідження дихання включає не тільки визначення його основної частоти, але й оцінку його якості: поверхневе дихання говорить про необхідність ранньої вентиляторної підтримки; прискорене дихання свідчить про наявність попередньої гіпоксемії або метаболічного ацидозу. Дослідження кровообігу включає визначення основної частоти пульсу і кров'яного тиску, а при будь-якій підозрі на серйозне отруєння - безперервний ЕКГ-моніторинг та серійне вимірювання артеріального тиску.
Температура
Крім визначення вищевказаних параметрів, необхідно виміряти базальну температуру тіла. Це особливо важливо, оскільки оральна або ректальна температура у хворих з отруєнням дуже рідко (з різних причин) вимірюється на місці події. Пацієнт може бути некомунікабельним, буйним або ж після прибуття в ОНП вимагає проведення інших важливих лікувально-діагностичних процедур. Проте лікар ОНП повинен враховувати ту обставину, що середовищні впливу (холод чи спека) або сама інтоксикація здатні викликати найрізноманітніші аномалії терморегуляції і внутрішньої температури. Отруєння часто супроводжується гіпер-і гіпотермії, які можуть ускладнювати лікування, якщо їх не виявити і адекватно не скорегувати. Таким чином, незважаючи на можливі труднощі вимірювання ректальної або оральної температури у лається або плююшегося чи вивергається блювотні маси / б'ється в судомах або вмираючого пацієнта, не слід забувати про важливість цього показника.
Ускладнення при отруєннях
Незалежно від надійності ідентифікації синдрому інтоксикації головною метою об'єктивного дослідження пацієнта з отруєнням є визначення можливого впливу останнього на три життєво важливі системи органів, яке з найбільшою ймовірністю призводить до швидкої смерті або інвалідності. Мова йде про дихальної, серцево-судинної і центральної нервової системи. Саліцилати зазвичай викликають дихальний алкалоз; єдиним "токсичним спиртом", що призводить до метаболічного ацидозу, є метанол (на відміну від етиленгліколю), якщо не вважати рідких випадків етанолового кетозу.
Респіраторні ускладнення
Порушення дихання у пацієнта зі зміненим рівнем свідомості спостерігається при отруєннях так само часто, як і при інших серйозних хворобах або травмах. Як правило, це призводить до вентиляторної недостатності і пов'язане з ризиком аспірації. Інші дихальні ускладнення включають ранній розвиток некардіогенного набряку легенів або більш пізній розвиток респіраторного дистрес-синдрому дорослих; може мати місце і бронхоспазм внаслідок прямого або непрямого токсичної дії.
Серцево-судинні ускладнення
Самим звичайним серцево-судинних ускладненням при отруєнні є порушення серцевого ритму. Тахіаритмія виникає досить часто, але зазвичай не супроводжується серйозними перфузійні ускладненнями у пацієнтів без попереднього захворювання серця. Брадиаритмія спостерігається відносно рідко і звичайно пов'язана з більш важкими метаболічними розладами, такими як гіпоксія або ацидоз. Часто спостерігається гіпотензія, майже завжди у поєднанні зі зниженим судинним тонусом. Іноді виникає гіпертензія, яка загрожує небезпечними наслідками, наприклад внутрішньомозковим крововиливом.
Неврологічні ускладнення
При отруєннях часто відзначається змінений рівень свідомості, прояви якого варіюють від деякої сонливості до сильного порушення, галюцинацій, коми, медулярної депресії, пригнічення серцевої діяльності і дихання і, нарешті, смерті. Крім того, глибока депресія центральної нервової системи, як правило, супроводжується багатьма первинними дихальними і серцево-судинними ускладненнями, перерахованими вище. Одним з найбільш серйозних ускладнень при отруєнні є епілептичні припадки, обумовлені попередніми порушеннями кровопостачання або метаболізму або ж безпосередньою дією отрути. Поведінкові аномалії, хоча вони і не такі небезпечні, як інші неврологічні ускладнення, представляють для персоналу ОНП одну з основних проблем. Сплутаність свідомості або буйство хворого сильно ускладнює лікування потенційно важких наслідків отруєння.
Попередні патологічні стани
Заключний етап обстеження пацієнта з отруєнням - виявлення фонових патологій, які можуть підвищити ймовірність ускладнень. Очевидно, що пацієнти з астмою або хронічним обструктивним захворюванням легенів більш схильні до респіраторних ускладнень, а особи з попередньої серцево-судинної патологією мають підвищений ризик виникнення важкої аритмії. Як правило, наймолодша і найстарша вікові групи більш чутливі до токсичної дії препаратів.
4. ЛІКУВАННЯ У ВІДДІЛЕННІ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ
Лікування пацієнтів з отруєнням у відділенні невідкладної допомоги включає в себе ряд заходів. Деконтамінація обмежує всмоктування отрути і зводить до мінімуму ступінь інтоксикації. Підтримуюче лікування зменшує вплив серйозних ускладнень отруєння на життєво важливі системи органів. Нарешті, специфічне лікування обмежує тяжкість або тривалість інтоксикації за рахунок застосування фармакологічних антагоністів отрути (антидоти) або стимуляції виведення токсину з організму.
Деконтамінація
Переважна більшість важких отруєнь викликано проковтуванням токсичних речовин, тому звичайною процедурою при їх лікуванні є деконтамінація (очищення) шлунково-кишкового тракту. Оскільки проковтнула, матеріал надходить, перш за все, в шлунок, найбільшу увагу в плані видалення отрути та попередження його всмоктування довгий час приділялася саме цього органу.
Протягом десятиліть загальноприйнятим методом спорожнення шлунка було пероральне введення сиропу іпекакуани (блювотний корінь), проте останнім часом його рутинне застосування стало піддаватися все більш серйозній критиці. Хоча блювотний корінь має широке визнання і навіть рекламується токсикологічними центрами в якості домашнього кошти, його застосування у відділеннях невідкладної медичної допомоги при важких отруєннях обмежена. Дослідження переконливо показали, що викликане їм блювота зменшує абсорбцію отрути лише на 30% (тобто 70% отрути всмоктується і надає токсичну дію) і практично знижує ефективність інших методів деконтамінації (таких, як введення активованого вугілля). Крім того, викликається іпекакуану блювота може заважати подальшим лікувально-діагностичним процедурам, необхідних для поліпшення стану хворого.
Промивання шлунка є альтернативним методом очищення шлунково-кишкового тракту. Його оптимальне проведення передбачає використання шірокопросветного (36-40 мм для дорослих) орогастрального шланга, поєднаного з відповідним іригаційне-дренажним тюбінгів; вплив і відведення 250-300-міліметрових порцій рідини здійснюється до одержання прозорої рідини на виході. Промивання шлунка має певні переваги: воно забезпечує негайне видалення його вмісту (при індукованої іпекакуану блювоті для цього потрібно 15 - 30 хвилин), контроль за тривалістю процедури і пряме введення в шлунок активованого вугілля. До недоліків методу відносяться його інвазивність і технічні труднощі введення (часто стурбованому або порушеній пацієнтові) трубки, іноді перевищує діаметр трахеї. При достатньому досвіді вміст шлунка віддаляється, принаймні, не гірше, ніж при викликаної іпекакуану блювоті.
Для очищення шлунково-кишкового тракту при гострому отруєнні все частіше використовується активоване вугілля. Він адсорбує молекули отрути на своїй поверхні, гальмуючи тим самим їх всмоктування і попереджаючи системну інтоксикацію. Завдяки останнім технологічним розробкам був створений сверхактівірованний вугілля з адсорбційної поверхнею 3000 м 2 / г, що втричі більше, ніж у стандартного препарату. Якщо блювотний корінь або промивання шлунка дозволяє видалити до 30% проковтнутої дози, то застосування одного тільки активованого вугілля, як показують дослідження, здатне зменшити всмоктування отрути до 50%. Лікувальна доза становить 1 г / кг. До недоліків активованого вугілля відносяться труднощі його введення хворому і нечіткий результат у випадку регургітації вмісту шлунка.
Прийом проносного - ще один метод шлунково-кишкової деконтамінації, традиційно рекомендованої токсикологічними центрами та медиками. Теоретично проносні засоби (сорбітол, сульфат магнію, цитрат магнію) підсилюють перистальтику, скорочуючи тим самим час всмоктування отрути в кишечнику. Проте ніякі дослідження ще не довели сприятливого впливу цих препаратів на поліпшення прогнозу при отруєнні, хоча їх застосування при інтоксикації, що ослаблює перистальтику (антихолінергічний синдром), сприяє стимуляції кишечника, якому в іншому випадку загрожує параліч. Головний недолік проносних засобів - частий рідкий стілець у пацієнта, що у маленьких дітей загрожує зневодненням організму і електролітним дисбалансом.
Майбутнє шлунково-кишкової деконтамінації, найімовірніше, пов'язано з розширенням використання активованого вугілля при наданні доклінічної та невідкладної медичної допомоги. Показано, що введення активованого вугілля за 20 - 30 хв до промивання шлунка вдвічі підвищує ефективність промивання, а застосування вугілля відразу після промивання або як первинного методу деконтамінації і навіть як методу стимуляції виведення вже всосавшегося отрути отримує все більше визнання і популярність.
Інші методи деконтамінації включають наступне: видалення токсичних речовин з шкіри, перш за все шляхом повного зняття одягу з наступним миттям мильною водою; безперервне промивання очей протягом 15-30 хвилин, поки рН кон'юнктивальної рідини не досягне 7 (у разі лужної інтоксикації, можливо, навіть довше); очищення особливих ділянок тіла, де абсорбція може бути підвищеною або тривалої, зокрема шкірних складок, волосся, слизових оболонок і ран.
Підтримуюче лікування
Підтримуюче лікування пацієнтів з отруєнням спрямоване на запобігання або обмеження респіраторних, серцево-судинних і неврологічних ускладнень. При будь-якому серйозному отруєння рутинно проводяться стандартні лікувально-діагностичні заходи, що включають введення кисню, установку внутрішньовенної крапельниці і підключення хворого до кардіомонітор.
Лікування респіраторних ускладнень
Захист дихальних шляхів - один з основних етапів лікування пацієнта з отруєнням. Якщо у хворого зі зміненим рівнем свідомості спостерігається яке-небудь порушення їх функції (блювота, стридор, ослаблення блювотного рефлексу), необхідно якомога швидше провести оротрахеальную або назотрахеальной інтубацію. Корекція роботи дихальних шляхів часто усуває вентиляторну недостатність, проте якщо залишається який-небудь сумнів, то допоміжна вентиляція легень проводиться аж до відновлення дихальної функції. Бронхоспазм у пацієнтів з попереднім захворюванням легенів може викликати значні ускладнення, але зазвичай він усувається з допомогою стандартної терапії бронходилататорами. Можливо і швидкий розвиток некардіогенного набряку легенів внаслідок підвищення альвеолярно-капілярної проникності, що потребує лікування барооксігенаціей, штучною вентиляцією з позитивним тиском або навіть з позитивним тиском в кінці видиху. І навпаки, справжній респіраторний дистрес-синдром дорослих рідко спостерігається як ускладнення в ОНП, проте його раннє прогнозування дозволяє швидко провести агресивне втручання і обмежити наслідки цього стану. Аспірація найкраще попереджається раннім контролем дихальних шляхів, але якщо вона вже сталася, то потрібно лише проста підтримка вентиляції. Хоча при аспірації часто застосовуються антибіотики і стероїди, їх ефективність у подібних випадках не доведена.
Лікування серцево-судинних ускладнень
Як вже зазначалося, тахіаритмія рідко призводить до серйозних порушень кровопостачання і звичайно вимагає тільки кардіомоніторингу. Проте подразливість шлуночків потребує агресивної корекції відповідними антиаритміків. Брадиаритмія найкраще лікується атропіном, але можуть знадобитися і хронотропний кошти або навіть кардиостимуляция.
Гіпотензія зазвичай відображає знижений опір периферичних судин і усувається введенням рідини; лише в рідкісних випадках виникає необхідність у судинозвужувальних препаратах. Гіпертензія, ускладнюється набряком легенів, серцевою ішемією або енцефалопатією, вимагає корекції артеріальними вазодилататорами (нітропрусид, антагоністи кальцієвих каналів та ін.)
Лікування неврологічних ускладнень
Кома (або змінений рівень свідомості) не створює особливих проблем, якщо вона не пов'язана з розглянутими вище дихальними і серцево-судинними ускладненнями. Судоми, навпаки, є одним з найбільш небезпечних ускладнень, які спостерігаються у хворих з інтоксикацією і вимагають раннього і частого медичного втручання. У більшості випадків допомагає стандартна протисудомна терапія швидкодіючими бензодіазепінами та барбітуратами (діазепам, пентобарбітал) у поєднанні з фенітоїном, хоча повторні або тривалі напади доводиться лікувати паралізуючими агентами (панкуроній), щоб уникнути прогресування метаболічного ацидозу, гіпертермії і гострого некрозу скелетних м'язів. Поведінкові аномалії, включаючи галюцинації, буйство і збудження, найчастіше обумовлені ранніми стадіями гноблення центральної нервової системи (стадія порушення при анестезії), тому застосування "хімічної гамівної сорочки" тільки посилює інтоксикацію і може іноді спровокувати катастрофічні серцево-легеневі ускладнення. Таким чином, слід використовувати (наскільки це можливо) фізичну іммобілізацію пацієнта, хоча в деяких випадках, коли навіть такі заходи не дозволяють провести необхідні лікувально-діагностичні процедури, можуть знадобитися і седативні засоби. В якості швидкодіючого заспокійливого засобу можуть використовуватися бензодіазепіни (діазепам і т. п.), а довготривалий контроль дуже ефективно забезпечується галоперидолом.
Діагностичні дослідження
Після збору анамнезу, завершення огляду пацієнта і призначення підтримуючого лікування доцільно проведення додаткових досліджень для підтвердження наявності передбачуваного (або виявлення непередбачуваних) токсину, а також для клінічної оцінки його гострого або хронічного впливу на різні системи органів або для отримання вихідних даних з метою їх подальшого зіставлення .
Скринінг різних препаратів рідко впливає на основне лікування, так як для отримання його результатів потрібно чимало часу, а також у зв'язку з обмеженими можливостями такого аналізу. Лікарю ОНП необхідно добре знати можливості своєї базової лабораторії щодо забезпечення швидкого і точного скринінгу. Інші лабораторні дослідження можуть включати повний клінічний аналіз крові, вимірювання рівня електролітів і глюкози, визначення газів артеріальної крові, осмолярності та функції різних органів (ниркової, печінкової та ін.) Проте результати цих досліджень також рідко впливають на лікування пацієнта з отруєнням у відділенні невідкладної допомоги. Склад газів артеріальної крові повинен визначатися для оцінки оксигенації, вентиляції та метаболічного статусу у хворих з важким отруєнням. Проте напрям матеріалу для лабораторних аналізів здійснюється на індивідуальній основі з урахуванням характеру експозиції, наявності або відсутності ускладнень та загального клінічного стану пацієнта. Аналогічно цьому на підставі специфічних показань призначаються додаткові інструментальні дослідження (електрокардіографія, рентгенографія і т. п.).
Специфічне лікування
У більшості випадків "специфічне" лікування пацієнта з отруєнням обмежується деконтамінації і підтримуючою терапією. Однак при деяких станах показано призначення антагоністів токсину. Будь-якому хворому зі зміненим рівнем свідомості рекомендується введення двох необхідних для життєдіяльності клітин речовин - кисню і глюкози, а також антагоніста опіатів налоксону.
Частиною специфічного лікування є також прискорення виведення з організму вже всмоктались токсичних речовин. Раніше це досягалося головним чином за допомогою стимуляції ниркової екскреції шляхом зміни рН сечі. Хоча ощелачивание як і раніше залишається важливим методом виведення багатьох препаратів (саліцилати, барбітурати та ін), окислення навряд чи сприяє суттєвому зменшенню загальної кількості вступників в організм токсинів. Однак більш пізні дослідження показали високу ефективність активованого кута у видаленні багатьох токсичних речовин, у тому числі їх попередників і активних метаболітів. Повторні дози вугілля можна давати через кожні 2-4 години, хоча ослаблення перистальтики (антихолінергічний синдром та ін) іноді вимагає значного збільшення цього інтервалу. Схоже, що активоване вугілля не тільки перешкоджає абсорбції токсинів в травному тракті, але і сприяє їх виведенню з організму. Нарешті, збільшення елімінації може бути досягнуто за допомогою екстракорпоральних методів. Однак гемодіаліз і гемоперфузія ефективні тільки у випадку високих концентрацій чужорідних речовин у кров'яному руслі. Крім того, використання цих методів зазвичай обмежується випадками отруєння дуже специфічними хімікаліями (метанол, етиленгліколь), прогресуючого погіршення стану пацієнта, незважаючи на адекватне підтримуюче лікування або розвиток ниркової недостатності.
Виписка
У той час як продовження лікування або виписка хворих з ненавмисним отруєнням здійснюється за чіткою схемою на підставі клінічних даних (амбулаторне лікування / спостереження у відділенні невідкладної допомоги / госпіталізація), виписка пацієнта з умисною інтоксикацією нерідко пов'язана з певними проблемами. Якщо отруєння не важке, умовою виписки повинно бути попереднє психіатричне обстеження. Головне ж, лікарю ОНП слід утримуватися від поступок вимогам порушеної, озлобленого, буйного і потенційно інтоксованний пацієнта, яка заявляє: "Ви не маєте права утримувати мене тут проти моєї волі!" Пацієнт, який перебуває у вкрай розладнаному емоційному стані і, ймовірно, нездатний прийняти розумне рішення через наркотичну або алкогольної інтоксикації, в будь-якому випадку потребує психіатричної допомоги.
ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.