Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Ендотоксикоз як реалізація шкідливої дії ендогенної інтоксикації"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Форми ушкоджуючої дії ендогенної інтоксикації
2. Особливості ендотоксикозу
3. Зміни в системах організму
4. Системність ендотоксикозу
Література
у формі зупинки обмінного процесу у зв'язку із затримкою відведення або видалення кінцевого продукту обміну або найближчих попередніх метаболітів;
у формі перемикання синтетичних процесів на продукцію нефізіологічні сполук, аж до так званого "летального синтезу", що веде до появи у внутрішньому середовищі надлишку різко токсичних речовин;
у формі пошкодження клітинних мембран, яке є найбільш шкідливим. У всякому разі, сучасні уявлення про механізм дії ендотоксинів на рівні клітин цілісного організму грунтуються на провідній ролі в ньому мембранодеструктивних явищ.
Вважається, що всі форми шкідливої дії ендотоксинів на органи і системи цілісного організму реалізуються в специфічному відповіді на первинне шкідливу дію цих субстанцій. Така відповідь організму не тільки обмежує, а й розширює як шкідливу дію таких субстанцій, так і надходження їх у внутрішнє середовище і може бути позначений як ендотоксикоз. На його тлі відбувається поява нових осередків їх продукції і резервуарів, де вони можуть накопичуватися, і звідки вони можуть надходити (наприклад, з паретичной кишки). Це поглиблює патологічні зміни структури органів-мішеней токсичної агресії і посилює розлади функціональної системи детоксикації.
Ендотоксикоз представляє собою такий же типовий патологічний процес як гіпоксія, некробіоз, запалення, і в цілісному організмі співіснує разом з ними. В залежності від темпу розвитку початкової токсінеміі ендотоксикоз може бути гострим, при якому діапазон надходять у внутрішнє середовище організму хворого ендотоксинів буде швидко розширюватися; затяжним, коли встигають спрацьовувати хоча б частково компенсують механізми, і хронічним, при якому адаптаційні можливості організму хворого довго компенсують прояви початковій токсінеміі.
На початку гострого патологічного явища, яке призвело до розвитку ендогенної інтоксикації, за рахунок циркуляції крові, яка забезпечує міжорганні гуморальні зв'язку в цілісному організмі, ендотоксичного субстанції поширюються у внутрішніх органах. Якщо захисні механізми організму хворого в стані знешкоджувати ці субстанції, клінічних проявів ендотоксикозу не виникає, хоча він і існує, що проявляється гіперактивністю життєво важливих функцій. Запускаються адаптаційні гормональні реакції, розширюється позаклітинне рідинне простір, розширюються можливості органів детоксикації. При недостатності захисних і регуляторних реакцій, що забезпечують захоплення, метаболізацію або біотрансформацію ендотоксичного коштів, наприклад, за допомогою моноцитарно-макрофагальної системи, ці субстанції починають накопичуватися у внутрішньому середовищі у концентраціях, що перевищують фізіологічний рівень. Моніторний лабораторний контроль на цьому етапі гострого ендотоксикозу здатний визначити збільшення концентрації чи активності основного маркера ендогенної інтоксикації. При цьому адаптаційні можливості організму хворого здатні підтримувати на нормальному рівні його основні гомеостатичні показники.
Напруга і виснаження захисних сил організму, виникнення активних системних реакцій, наприклад, у формі надмірної активності системи регуляції агрегатного стану крові (РАСК), каллікреінкініновой системи, системи регуляції ПОЛ або імунної системи, веде до розширення джерел токсичної аутоагресії і поглибленню ендогенної інтоксикації. Ендотоксини діють шкідливо, не тільки змінюючи функціональний стан регуляторних систем, але і проникаючи в малоповрежденние або навіть активовані на попередніх стадіях ендотоксикозу клітини. Це викликає порушення функціонування їх органел, пошкодження клітинних мембран і навіть прискорює цитоліз і апоптоз, що веде до ще більшого порушення розподілу цітолокалізованних речовин і до появи у внутрішньому середовищі хворого патологічних метаболітів.
При прогресуванні ендотоксикозу ці розлади стають основою розвитку органних дисфункцій і в подальшому так званої послідовно розвивається органної неспроможності - ПОН (sequential multiple organ failure). Розвиток ПОН визначає як результат ендотоксикозу, так і завдання інтенсивної терапії. На цій стадії ендотоксикозу кризовим може стати розвиток неспроможності і одного органу життєзабезпечення: значні порушення спочатку не встигають захопити інші органи. Але в силу цілісності жодна з життєво важливих функцій такого організму не залишається індиферентною. Звідси різні види ендогенної інтоксикації в кінці кінців набувають в принципі подібні клінічні ознаки. Зближення проявів інтоксикації може бути гранично виражено саме на розвиненій стадії гострого ендотоксикозу, коли обмінні механізми гуморальних розладів превалюють над резорбционно і ретенційними.
На системному рівні дія факторів ЕНІ залежить від стану функціональної системи або органу-мішені, на які направлений шкідливий ефект первинних і вторинних ендотоксичного коштів. Так, їх дія на центральну нервову систему при гострому ендотоксикозі проявляється у вигляді різної по виразності енцефалопатії. Остання обумовлена дезадаптацією і істотною зміною на тлі ендогенної інтоксикації біохімічних процесів, що забезпечують протягом рефлекторних і нейрогуморальних реакцій. Точкою дії ендотоксичного коштів можуть стати синаптичні мембрани з наступною зміною природи нервового імпульсу і появою в ЦНС патологічних вогнищ збудження. Це веде до зміни біологічної активності фізіологічно опосередкованих продуктів обміну з виявленням їх патологічного впливу. Всі ці зміни реалізуються через різнорівневі нервові зв'язки і формують клініку токсичної енцефалопатії, приводячи до порушення рухливості нервових процесів і психічної активності, що реалізується у вигляді різних клінічних варіантів порушень неспання і свідомості.
На початкових стадіях ендотоксикозу можуть реєструватися психічні розлади у вигляді гострого психозу. При подальшому розвитку і поглибленні ендотоксикозу порушення неспання можуть трансформуватися в коматозні стану, глибина яких об'ектівізіруется за допомогою різних шкал (найчастіше шкали коми Глазго). Для прояву і прогресування енцефалопатії у конкретного хворого має значення наявність попереднього ендогенної інтоксикації пошкодження головного мозку (травма, інсульт, нейроінфекція) або хронічної екзогенної інтоксикації (алкоголізм), що виникла іноді за роки до моменту розвитку ендотоксикозу.
Зміна функціонального стану дихальної системи на тлі ендотоксикозу визначається, перш за все, порушенням умов легеневого газообміну. На перших стадіях цього патологічного процесу частіше за все воно проявляється зростанням частоти дихання (тахіпное) при зниженні його глибини. Такі зміни темпу дихання в значній мірі обумовлені посиленням афферентации з хеморецепторной зон під впливом факторів ендогенної інтоксикації, які циркулюють в крові, і зміною загальної активності ЦНС. При цьому не виключається і вплив ацидозу ліквору, який нерідко виникає на тлі обмінних порушень. Надмірне збудження дихального центру супроводжується неадекватним збільшенням роботи дихальної мускулатури. Це веде до істотного зростання споживання нею кисню (замість зазвичай невеликої частки в 1% системного транспорту кисню) і в кінцевому стані до стомлення і виснаження дихальної мускулатури.
Зниження глибини дихання саме по собі змінює розподіл вдихуваного повітря в паренхімі легень, що знижує ефективність оксигенації крові в легенях. Це відбувається на початкових стадіях ендотоксикозу при одночасних порушення легеневого кровообігу, незважаючи на відсутність значних структурних змін у легенях. Вплив факторів ендогенної інтоксикації на легеневу паренхіму буде проявлятися також зростанням легеневого судинного опору. В міру свого розвитку ендотоксикоз сприяє зростанню проникності легеневих мікросудин з прогресуючим на такому тлі інтерстиціальним набряком легенів. Крім прямого пошкодження мікросудин, одночасно знижується активність сурфактанту, що визначає стабільність легкості легеневої тканини, провокується природна схильність легеневих ацинусів до спадання з розвитком мікроателектазірованія.
Під дією деяких ЕТС (протеази, ліпази, ЦВК, цитокіни та інші медіатори запалення) і активованих нейтрофілів ушкоджується епітелій легеневих капілярів, що веде до порушення в легенях метаболізму катехоламінів, гістаміну і серотоніну, інших вазоактивних речовин, простагландинів. Все це реалізується в ушкодження альвеолярного епітелію і порушення недихательних функцій легень, в тому числі і однією з найпотужніших з них - детоксикаційної. Легкі в такій ситуації з гомеостазрегулірующего органу перетворюються ще в одне джерело ендотоксинів, беручи участь в реалізації пізніх стадій ендотоксикозу. Це може бути підтверджено паралельним дослідженням змісту МСМ в центральній венозної та артеріальної крові.
Розлади кровообігу при гострій ендогенної інтоксикації формуються за рахунок зміни продуктивності серця і порушень мікроциркуляції, зумовлених як первинної токсінеміей, так і вторинної токсичної аутоагрессией. На перших стадіях під впливом гиперкатехоламинемии і підвищення рівня глюкокортикоїдів (ГКС) із зростанням потреби в О 2 гемодинаміка знаходиться зазвичай на рівні гипердинамии (МОК понад 3,8 л / хв х м 2). У міру накопичення ендотоксичного засобів і поглиблення обмінних розладів тахікардія наростає, розвивається енергодінаміческая серцева недостатність.
Серед численних факторів, що впливають на стан кровообігу на тлі ендотоксикозу, безумовно, можна виділити різні порушення кислотно-основного стану та накопичення недоокислених продуктів, підвищений вміст в крові біологічних амінів та поліпептидів, бактеріальних токсинів і т.д. У багатьох випадках ендогенної інтоксикації продуктивність серця може довго залишатися достатньою внаслідок збереження коронарного кровообігу дебіту, всупереч зниженню кровообігу в інших судинних зонах. Щоправда, зростання тахікардії у дорослого пацієнта за межі 120-130 уд. / Хв неминуче призводить до зниження коронарного кровотоку. Це функціональне зміна кровообігу спочатку зазвичай не порушує органного міокардіального транспорту кисню, за винятком пацієнтів з початково недостатнім коронарним кровотоком (ІХС).
Існують і специфічно діють на серце фактори ендогенної інтоксикації, серед яких особливе місце відводять чинника депресії міокарда - ФДМ або FDM - поліпептиди масою 13000 Д. Цей фактор надходить у кров з будь-яких ішемізованих тканин. Однак відзначена його певна органоспеціфічность: значні кількості ФДМ утворюються в підшлунковій залозі при набряку гострого панкреатиту. Цей ішемічний токсин істотно знижує скоротність міокарда та продуктивність серця, що веде до стійкої артеріальної гіпотензії. Прямим або опосередкованим гіпотензивним ефектом володіють і інші поліпептиди, що з'являються в плазмі крові при патологічних процесах, що ведуть до ендогенної інтоксикації: кишковий поліпептид або феритин.
Результатом мікроциркуляторних порушень виявляється зниження ефективного ОЦК, внутрішньосудинна секвестрація клітин крові, яка нашаровується на справжню гіповолемію, що виникає нерідко у хворого з ендогенною інтоксикацією внаслідок позасудинним втрат тканинної рідини. На такому тлі різко знижує свою дієвість механізм транскапілярний циркуляції рідини, що веде до надмірного набухання міжклітинної речовини і переходу в позаклітинний простір вже клітинної рідини. На тлі вираженої інтоксикації на мікроциркуляцію надає несприятливу дію не тільки зміна кількості і складу плазми крові, але і пошкодження мембран клітин крові із зміною їх пластичності і підвищенням агрегаційної здатності, що істотно погіршує гемореологічні показники і сприяє збільшенню органних ушкоджень.
На пізніх стадіях ендотоксикозу внаслідок зниження венозного повернення і секвестрації в мікроциркуляторному руслі значної кількості крові, ці секвестрати стають зонами затримки ендотоксичного коштів і можуть грати роль джерел токсінеміі при відновленні мікроциркуляції в ході інтенсивної терапії. Внаслідок стійкого зниження венозного повернення серцевий викид знижується настільки, що коронарний кровотік не може зберігатися в необхідних межах. Настає гіпоксія міокарда зі стійким зниженням його скоротливої здатності. Одночасне вплив системного та місцевого ацидозу, пошкодження мембранолокалізованних ензимних систем, дезорганізація міокардіальних волокон внаслідок надлишку катехоламінів та інших ендотоксинів сприяє на пізніх стадіях ендотоксикозу неухильного прогресування серцевої недостатності. Гипердинамический режим кровообігу переходить в гіподинамічний (менше 2,4 л / хв х м 2). Такий режим гемодинаміки на тлі розладів легеневого газообміну веде до граничного погіршення транспорту кисню до тканин. Попередні розвитку ендогенної інтоксикації ураження м'яза серця, вікові і метаболічні зміни в ній прискорюють розвиток незворотних розладів кровообігу.
У цілому особливості режиму гемодинаміки відповідають стадіям розвитку ендотоксикозу, що дозволило в більшості випадків обрати її показники як джерело інформації. Так В.Я. Білий (1987) показав, що при розлитому перитоніті опора на гемодинамічні критерії дозволяє діагностувати фазу перитоніту: гипердинамический режим відповідає реактивної фазі по Симоняну. Перехід до нормодінаміческому режиму свідчить про настання токсичної фази, нарешті, гіподинамічний режим характерний для термінальної фази розлитого перитоніту.
Структурно-функціональні прояви ендотоксикозу з боку шлунково-кишкового тракту можуть бути зафіксовані у вигляді трьох синдромів, іноді поєднуються один з одним:
гострих виразок шлунка і рідше дванадцятипалої кишки, ще рідше виразок клубової кишки;
діарейного синдрому на початковій стадії гострого ендотоксикозу;
синдрому кишкового парезу.
У розвитку кишкового парезу та ентероррагіі можуть мати значення не тільки прямий вплив ендотоксинів на механізми регуляції кишкової моторики, а й гіперсимпатикотонія, часто супутня ендогенної інтоксикації, і закономірні електролітні розлади, перш за все гіпокаліємія та клітинний дефіцит іона калію, які можуть з'являтися на ранніх стадіях посттравматичної і ускладненою післяопераційної хвороби. Атонія шлунка з гіперсекрецією, прогресування кишкового парезу, дислокація умовно патогенної мікробіоти з товстої кишки в тонку, надлишкова контамінація останньої при підвищенні проникності кишкового бар'єра для живих бактерій, ендотоксинів і факторів патогенності мікробіоти значно збільшують роль цього джерела ендотоксинів на наступних стадіях ендотоксикозу будь-якого походження. Прогресуюче порушення пристінкового і внутрішньопорожнинного травлення поряд з мікробними чинниками, поява продуктів патологічного травлення на тлі посиленої втрати рідини та електролітів у просвіт паретичной кишки дозволяють говорити про кишкової недостатності як одному з компонентів так званого септичного синдрому, характерного для багатьох критичних станів. Для такого синдрому характерний виразний гіперметаболізм в поєднанні з органними дисфункціями органів життєзабезпечення без певного вогнища інфекції. Ендотоксини з кишкового вмісту, потрапляючи в портальний кровотік через морфологічно інтактну, але ослаблену в результаті розтягування та ішемії слизову оболонку паретичной кишки, наносять "удар" за імунними захисним механізмам хворого. Тим самим знижується резистентність його організму до факторів токсичної агресії. Порушення гуморальних каскадів в такій ситуації і призводить до розвитку органних дисфункції і ПОН за наступним алгоритмом: кишкова токсінемія / бактерії - стимуляція утворення "фактора некрозу пухлини" - поширене пошкодження органів життєзабезпечення - "септичний синдром".
Дія факторів ендогенної інтоксикації при розвитку гострого ендотоксикозу на печінку і нирки багато в чому пов'язують з регіональними та органними порушеннями транспорту О 2. Причому, значення мають не тільки гемоциркуляторний розлади, але і шкідлива дія багатьох ендотоксинів безпосередньо на ці органи життєзабезпечення. Одночасно з дією факторів, що знижують доставку кисню до гепатоцитах, в механізмах ушкоджуючої дії на печінку має значення і наростаючий дефіцит енергетичних субстратів. Вплив на тканину печінки і нирок деяких факторів ендогенної інтоксикації, наприклад, бактеріальних токсинів, багато в чому визначається їх тропністю до цих органів, що може грати вирішальну роль в їх пошкодженні в міру розвитку ендотоксикозу. Тривале існування гіпербілірубінемії будь-якого походження веде до суттєвих змін гепатоцитів та їх участі у біотрансформації токсичних субстанцій.
Функціональний стан печінки і кровообіг у ній значною мірою визначає і активність печінкового відділу моноцитарно-макрофагальної системи, яка представлена клітинами Купфера. До тих пір, поки функціональна активність цих клітин зберігається, мікроорганізми, що потрапляють з кишки в портальний кровотік, знешкоджуються в печінці. Якщо бар'єрна функція цього органу на тлі ендоксікоза істотно порушується, кишкові бактерії і мікробні токсини прориваються в системний кровотік з посиленням ендогенної інтоксикації і прогресуванням ендотоксикозу.
Як і для печінки, холемія може мати істотне значення для формування ниркових проявів ендотоксикозу: доведено, що споживання О 2 у нирках інгібується жовчними солями та індол. При затяжному ендотоксикозі, супроводжує механічну жовтяницю, це призводить до перебудови ниркової паренхіми з дегенерацією канальцевого епітелію, розтяганням клубочків з наступною атрофією епітелію і токсичним нефросклерозом. Проте основне значення у генезі ниркових проявів ендотоксикозу має недостатня корекція транспорту О 2, що поєднується з ендогенною інтоксикацією різного походження у випадках значної гіпоксемії, стійкою гіповолемії, граничного падінні серцевого викиду міокардіального генезу, особливо на тлі важкої анемії. Ці порушення можуть стати причиною ниркової недостатності з посиленням інтоксикації за рахунок ретенції токсинів. Її розвиток визначається редукцією органного кровообігу і зниженням клубочкової фільтрації. Можливий варіант зупинки фільтрації з так званим колапсом нефронів, що зберегли здатність до реабсорбції первинної сечі.
Крім того, у генезі порушень функції нирок на тлі гострої ендогенної інтоксикації має значення і механізм концентрування органотоксіческіх субстанцій в ниркових канальцях за рахунок реабсорбції води. До прямого токсичного повреждающему впливу на канальцевий епітелій може приєднатися і обтураційній ефект за рахунок випадання продуктів перетворення гемоглобіну і міоглобіну в кислому первинної сечі. У якійсь мірі це може бути пов'язано з випаданням білків гострої фази запалення при інфекційно-запальному ендотоксикозі чи набряку канальцевого епітелію з порушенням плазмофільтраціі в значній частині нефронів.
Системність дії факторів ендогенної інтоксикації проявляється також у зміні стану еритрону і характерних реакціях лейкоцитарного паростка. Серед гематологічних показників, які обгрунтовано кваліфікують як атрибут ендотоксикозу, на перший план виступає анемія. У патогенезі анемії при ендогенної інтоксикації істотне значення надається не тільки пригнічення еритропоезу у зв'язку з дією ряду ендотоксинів на еритроїдної паросток кісткового мозку. Значення має також дефіцит пластичних субстратів і, перш за все, білкова недостатність, у меншій мірі порушення надходження, засвоєння і обміну заліза в організмі хворого. При ураженні нирок може позначитися затримка екскреції інгібіторів еритропоезу, зазвичай видаляються з організму з сечею. На вираженість і темп розвитку анемізації також не виключається вплив прискореного старіння еритроцитів у зв'язку з їх мембранними пошкодження і приєднанням гемолітичного компонента, що має як імунний, так і неімунний генез, наприклад, ерітродіурез у відповідь на лихоманку. При гострому ендотоксикозі ці явища поглиблюються так званої секвестрацією еритроцитів у зонах повільної циркуляції крові і появою дегенеративних форм еритроцитів, тривалість життя яких значно менше.
У відповідь на гострий ендотоксикоз змінюється і реакція лейкоцитарного паростка, що залежить від виду ендотоксикозу. При хірургічному ендотоксикозі характерним зради вважає лейкоцитоз на тлі лімфопенії, поява надлишку молодих форм нейтрофілів. Під впливом факторів ендогенної інтоксикації змінюється не тільки кількість, але також структура і функція нейтрофілів. Такі зрушення найбільш виражені тоді, коли лейкоцити стають основним чинником протидії розширенню джерела інтоксикації (мікробної). Хоча прямої відповідності між цими гематологічними зрушеннями і масивністю інфекту немає, чисельні вираження цих змін, починаючи з відомого лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), запропонованого Я.Я. Кальф-Каліф, можуть служити критерієм вираженості інфекційно-запального ендотоксикозу.
Супутню гранулоцітозу лімфоцитопенія і моноцитопении в таких обставинах можна розглядати як критерії імунної недостатності і зниження потенційних можливостей імунного реагування організму хворого для захисту від проміжних продуктів обміну і факторів тканинної деструкції з виразними антигенними властивостями. Всі ці моменти повинні враховуватися при проведенні базисного лікування захворювання, що призвело до ендотоксикозу, підтримуючої терапії і виборі методу активної детоксикації.
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ.д.ля слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Зав. кафедрою д. м. н.
Реферат
на тему:
"Ендотоксикоз як реалізація шкідливої дії ендогенної інтоксикації"
Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к. м. н., Доцент
Пенза 2008
План
1. Форми ушкоджуючої дії ендогенної інтоксикації
2. Особливості ендотоксикозу
3. Зміни в системах організму
4. Системність ендотоксикозу
Література
1. Форми ушкоджуючої дії ендогенної інтоксикації
Пошкоджуюча дію факторів ендогенної інтоксикації на організм хворого може бути зосереджено в трьох основних напрямках:у формі зупинки обмінного процесу у зв'язку із затримкою відведення або видалення кінцевого продукту обміну або найближчих попередніх метаболітів;
у формі перемикання синтетичних процесів на продукцію нефізіологічні сполук, аж до так званого "летального синтезу", що веде до появи у внутрішньому середовищі надлишку різко токсичних речовин;
у формі пошкодження клітинних мембран, яке є найбільш шкідливим. У всякому разі, сучасні уявлення про механізм дії ендотоксинів на рівні клітин цілісного організму грунтуються на провідній ролі в ньому мембранодеструктивних явищ.
Вважається, що всі форми шкідливої дії ендотоксинів на органи і системи цілісного організму реалізуються в специфічному відповіді на первинне шкідливу дію цих субстанцій. Така відповідь організму не тільки обмежує, а й розширює як шкідливу дію таких субстанцій, так і надходження їх у внутрішнє середовище і може бути позначений як ендотоксикоз. На його тлі відбувається поява нових осередків їх продукції і резервуарів, де вони можуть накопичуватися, і звідки вони можуть надходити (наприклад, з паретичной кишки). Це поглиблює патологічні зміни структури органів-мішеней токсичної агресії і посилює розлади функціональної системи детоксикації.
Ендотоксикоз представляє собою такий же типовий патологічний процес як гіпоксія, некробіоз, запалення, і в цілісному організмі співіснує разом з ними. В залежності від темпу розвитку початкової токсінеміі ендотоксикоз може бути гострим, при якому діапазон надходять у внутрішнє середовище організму хворого ендотоксинів буде швидко розширюватися; затяжним, коли встигають спрацьовувати хоча б частково компенсують механізми, і хронічним, при якому адаптаційні можливості організму хворого довго компенсують прояви початковій токсінеміі.
2. Особливості ендотоксикозу
Особливості гострого ендотоксикозу як типового патологічного процесу визначаються його органними і системними проявами. Перші характеризуються тими чи іншими порушеннями діяльності легень, серця, печінки і нирок, тонкої і товстої кишок, головного мозку від надлишкового функціонування цих органів до розвитку органної неспроможності. Системні реакції, що відображають розвиток гострого ендотоксикозу, проявляються значними порушеннями гемореології, регуляції агрегатного стану крові або персистуючим імунною відповіддю на первинну агресію і підвищенням вмісту у внутрішньому середовищі речовин, рівень яких не відповідає фізіологічно нормального складу позаклітинної рідини.На початку гострого патологічного явища, яке призвело до розвитку ендогенної інтоксикації, за рахунок циркуляції крові, яка забезпечує міжорганні гуморальні зв'язку в цілісному організмі, ендотоксичного субстанції поширюються у внутрішніх органах. Якщо захисні механізми організму хворого в стані знешкоджувати ці субстанції, клінічних проявів ендотоксикозу не виникає, хоча він і існує, що проявляється гіперактивністю життєво важливих функцій. Запускаються адаптаційні гормональні реакції, розширюється позаклітинне рідинне простір, розширюються можливості органів детоксикації. При недостатності захисних і регуляторних реакцій, що забезпечують захоплення, метаболізацію або біотрансформацію ендотоксичного коштів, наприклад, за допомогою моноцитарно-макрофагальної системи, ці субстанції починають накопичуватися у внутрішньому середовищі у концентраціях, що перевищують фізіологічний рівень. Моніторний лабораторний контроль на цьому етапі гострого ендотоксикозу здатний визначити збільшення концентрації чи активності основного маркера ендогенної інтоксикації. При цьому адаптаційні можливості організму хворого здатні підтримувати на нормальному рівні його основні гомеостатичні показники.
Напруга і виснаження захисних сил організму, виникнення активних системних реакцій, наприклад, у формі надмірної активності системи регуляції агрегатного стану крові (РАСК), каллікреінкініновой системи, системи регуляції ПОЛ або імунної системи, веде до розширення джерел токсичної аутоагресії і поглибленню ендогенної інтоксикації. Ендотоксини діють шкідливо, не тільки змінюючи функціональний стан регуляторних систем, але і проникаючи в малоповрежденние або навіть активовані на попередніх стадіях ендотоксикозу клітини. Це викликає порушення функціонування їх органел, пошкодження клітинних мембран і навіть прискорює цитоліз і апоптоз, що веде до ще більшого порушення розподілу цітолокалізованних речовин і до появи у внутрішньому середовищі хворого патологічних метаболітів.
При прогресуванні ендотоксикозу ці розлади стають основою розвитку органних дисфункцій і в подальшому так званої послідовно розвивається органної неспроможності - ПОН (sequential multiple organ failure). Розвиток ПОН визначає як результат ендотоксикозу, так і завдання інтенсивної терапії. На цій стадії ендотоксикозу кризовим може стати розвиток неспроможності і одного органу життєзабезпечення: значні порушення спочатку не встигають захопити інші органи. Але в силу цілісності жодна з життєво важливих функцій такого організму не залишається індиферентною. Звідси різні види ендогенної інтоксикації в кінці кінців набувають в принципі подібні клінічні ознаки. Зближення проявів інтоксикації може бути гранично виражено саме на розвиненій стадії гострого ендотоксикозу, коли обмінні механізми гуморальних розладів превалюють над резорбционно і ретенційними.
На системному рівні дія факторів ЕНІ залежить від стану функціональної системи або органу-мішені, на які направлений шкідливий ефект первинних і вторинних ендотоксичного коштів. Так, їх дія на центральну нервову систему при гострому ендотоксикозі проявляється у вигляді різної по виразності енцефалопатії. Остання обумовлена дезадаптацією і істотною зміною на тлі ендогенної інтоксикації біохімічних процесів, що забезпечують протягом рефлекторних і нейрогуморальних реакцій. Точкою дії ендотоксичного коштів можуть стати синаптичні мембрани з наступною зміною природи нервового імпульсу і появою в ЦНС патологічних вогнищ збудження. Це веде до зміни біологічної активності фізіологічно опосередкованих продуктів обміну з виявленням їх патологічного впливу. Всі ці зміни реалізуються через різнорівневі нервові зв'язки і формують клініку токсичної енцефалопатії, приводячи до порушення рухливості нервових процесів і психічної активності, що реалізується у вигляді різних клінічних варіантів порушень неспання і свідомості.
На початкових стадіях ендотоксикозу можуть реєструватися психічні розлади у вигляді гострого психозу. При подальшому розвитку і поглибленні ендотоксикозу порушення неспання можуть трансформуватися в коматозні стану, глибина яких об'ектівізіруется за допомогою різних шкал (найчастіше шкали коми Глазго). Для прояву і прогресування енцефалопатії у конкретного хворого має значення наявність попереднього ендогенної інтоксикації пошкодження головного мозку (травма, інсульт, нейроінфекція) або хронічної екзогенної інтоксикації (алкоголізм), що виникла іноді за роки до моменту розвитку ендотоксикозу.
3. Зміни в системах організму
Функціональний стан вегетативної нервової системи та нейроендокринної регуляції у цих обставин також змінюється. Найбільш повреждаемой виявляється симпато-адреналової системи, зміна активності якої при токсінеміческой агресії створює умови для збереження та розширення ендогенної інтоксикації і поглиблює ендотоксикоз. При збереженні патологічних явищ, які призводять до розвитку ендотоксикозу, характерно істотний вплив первинних і вторинних факторів ендогенної інтоксикації на вміст нейромедіаторів в тканинах органів життєзабезпечення (печінка, нирки, тонка кишка). Дисбаланс медіаторів призводить до падіння периферичного судинного опору з розкриттям судинних шунтів і глибокої гіпоксією печінки, що вважається характерним проявом виснаження механізмів циркуляторної адаптації до ендоксіческому стресу. У нирках, внаслідок пригнічення активності тканинної монооксідази під впливом токсінеміі, спостерігається, навпаки, тенденція до збільшення тканинного вмісту норадреналіну, що призводить до стійкого підвищення вазоконстрикції на рівні ниркових мікросудин.Зміна функціонального стану дихальної системи на тлі ендотоксикозу визначається, перш за все, порушенням умов легеневого газообміну. На перших стадіях цього патологічного процесу частіше за все воно проявляється зростанням частоти дихання (тахіпное) при зниженні його глибини. Такі зміни темпу дихання в значній мірі обумовлені посиленням афферентации з хеморецепторной зон під впливом факторів ендогенної інтоксикації, які циркулюють в крові, і зміною загальної активності ЦНС. При цьому не виключається і вплив ацидозу ліквору, який нерідко виникає на тлі обмінних порушень. Надмірне збудження дихального центру супроводжується неадекватним збільшенням роботи дихальної мускулатури. Це веде до істотного зростання споживання нею кисню (замість зазвичай невеликої частки в 1% системного транспорту кисню) і в кінцевому стані до стомлення і виснаження дихальної мускулатури.
Зниження глибини дихання саме по собі змінює розподіл вдихуваного повітря в паренхімі легень, що знижує ефективність оксигенації крові в легенях. Це відбувається на початкових стадіях ендотоксикозу при одночасних порушення легеневого кровообігу, незважаючи на відсутність значних структурних змін у легенях. Вплив факторів ендогенної інтоксикації на легеневу паренхіму буде проявлятися також зростанням легеневого судинного опору. В міру свого розвитку ендотоксикоз сприяє зростанню проникності легеневих мікросудин з прогресуючим на такому тлі інтерстиціальним набряком легенів. Крім прямого пошкодження мікросудин, одночасно знижується активність сурфактанту, що визначає стабільність легкості легеневої тканини, провокується природна схильність легеневих ацинусів до спадання з розвитком мікроателектазірованія.
Під дією деяких ЕТС (протеази, ліпази, ЦВК, цитокіни та інші медіатори запалення) і активованих нейтрофілів ушкоджується епітелій легеневих капілярів, що веде до порушення в легенях метаболізму катехоламінів, гістаміну і серотоніну, інших вазоактивних речовин, простагландинів. Все це реалізується в ушкодження альвеолярного епітелію і порушення недихательних функцій легень, в тому числі і однією з найпотужніших з них - детоксикаційної. Легкі в такій ситуації з гомеостазрегулірующего органу перетворюються ще в одне джерело ендотоксинів, беручи участь в реалізації пізніх стадій ендотоксикозу. Це може бути підтверджено паралельним дослідженням змісту МСМ в центральній венозної та артеріальної крові.
Розлади кровообігу при гострій ендогенної інтоксикації формуються за рахунок зміни продуктивності серця і порушень мікроциркуляції, зумовлених як первинної токсінеміей, так і вторинної токсичної аутоагрессией. На перших стадіях під впливом гиперкатехоламинемии і підвищення рівня глюкокортикоїдів (ГКС) із зростанням потреби в О 2 гемодинаміка знаходиться зазвичай на рівні гипердинамии (МОК понад 3,8 л / хв х м 2). У міру накопичення ендотоксичного засобів і поглиблення обмінних розладів тахікардія наростає, розвивається енергодінаміческая серцева недостатність.
Серед численних факторів, що впливають на стан кровообігу на тлі ендотоксикозу, безумовно, можна виділити різні порушення кислотно-основного стану та накопичення недоокислених продуктів, підвищений вміст в крові біологічних амінів та поліпептидів, бактеріальних токсинів і т.д. У багатьох випадках ендогенної інтоксикації продуктивність серця може довго залишатися достатньою внаслідок збереження коронарного кровообігу дебіту, всупереч зниженню кровообігу в інших судинних зонах. Щоправда, зростання тахікардії у дорослого пацієнта за межі 120-130 уд. / Хв неминуче призводить до зниження коронарного кровотоку. Це функціональне зміна кровообігу спочатку зазвичай не порушує органного міокардіального транспорту кисню, за винятком пацієнтів з початково недостатнім коронарним кровотоком (ІХС).
Існують і специфічно діють на серце фактори ендогенної інтоксикації, серед яких особливе місце відводять чинника депресії міокарда - ФДМ або FDM - поліпептиди масою 13000 Д. Цей фактор надходить у кров з будь-яких ішемізованих тканин. Однак відзначена його певна органоспеціфічность: значні кількості ФДМ утворюються в підшлунковій залозі при набряку гострого панкреатиту. Цей ішемічний токсин істотно знижує скоротність міокарда та продуктивність серця, що веде до стійкої артеріальної гіпотензії. Прямим або опосередкованим гіпотензивним ефектом володіють і інші поліпептиди, що з'являються в плазмі крові при патологічних процесах, що ведуть до ендогенної інтоксикації: кишковий поліпептид або феритин.
Результатом мікроциркуляторних порушень виявляється зниження ефективного ОЦК, внутрішньосудинна секвестрація клітин крові, яка нашаровується на справжню гіповолемію, що виникає нерідко у хворого з ендогенною інтоксикацією внаслідок позасудинним втрат тканинної рідини. На такому тлі різко знижує свою дієвість механізм транскапілярний циркуляції рідини, що веде до надмірного набухання міжклітинної речовини і переходу в позаклітинний простір вже клітинної рідини. На тлі вираженої інтоксикації на мікроциркуляцію надає несприятливу дію не тільки зміна кількості і складу плазми крові, але і пошкодження мембран клітин крові із зміною їх пластичності і підвищенням агрегаційної здатності, що істотно погіршує гемореологічні показники і сприяє збільшенню органних ушкоджень.
На пізніх стадіях ендотоксикозу внаслідок зниження венозного повернення і секвестрації в мікроциркуляторному руслі значної кількості крові, ці секвестрати стають зонами затримки ендотоксичного коштів і можуть грати роль джерел токсінеміі при відновленні мікроциркуляції в ході інтенсивної терапії. Внаслідок стійкого зниження венозного повернення серцевий викид знижується настільки, що коронарний кровотік не може зберігатися в необхідних межах. Настає гіпоксія міокарда зі стійким зниженням його скоротливої здатності. Одночасне вплив системного та місцевого ацидозу, пошкодження мембранолокалізованних ензимних систем, дезорганізація міокардіальних волокон внаслідок надлишку катехоламінів та інших ендотоксинів сприяє на пізніх стадіях ендотоксикозу неухильного прогресування серцевої недостатності. Гипердинамический режим кровообігу переходить в гіподинамічний (менше 2,4 л / хв х м 2). Такий режим гемодинаміки на тлі розладів легеневого газообміну веде до граничного погіршення транспорту кисню до тканин. Попередні розвитку ендогенної інтоксикації ураження м'яза серця, вікові і метаболічні зміни в ній прискорюють розвиток незворотних розладів кровообігу.
У цілому особливості режиму гемодинаміки відповідають стадіям розвитку ендотоксикозу, що дозволило в більшості випадків обрати її показники як джерело інформації. Так В.Я. Білий (1987) показав, що при розлитому перитоніті опора на гемодинамічні критерії дозволяє діагностувати фазу перитоніту: гипердинамический режим відповідає реактивної фазі по Симоняну. Перехід до нормодінаміческому режиму свідчить про настання токсичної фази, нарешті, гіподинамічний режим характерний для термінальної фази розлитого перитоніту.
Структурно-функціональні прояви ендотоксикозу з боку шлунково-кишкового тракту можуть бути зафіксовані у вигляді трьох синдромів, іноді поєднуються один з одним:
гострих виразок шлунка і рідше дванадцятипалої кишки, ще рідше виразок клубової кишки;
діарейного синдрому на початковій стадії гострого ендотоксикозу;
синдрому кишкового парезу.
У розвитку кишкового парезу та ентероррагіі можуть мати значення не тільки прямий вплив ендотоксинів на механізми регуляції кишкової моторики, а й гіперсимпатикотонія, часто супутня ендогенної інтоксикації, і закономірні електролітні розлади, перш за все гіпокаліємія та клітинний дефіцит іона калію, які можуть з'являтися на ранніх стадіях посттравматичної і ускладненою післяопераційної хвороби. Атонія шлунка з гіперсекрецією, прогресування кишкового парезу, дислокація умовно патогенної мікробіоти з товстої кишки в тонку, надлишкова контамінація останньої при підвищенні проникності кишкового бар'єра для живих бактерій, ендотоксинів і факторів патогенності мікробіоти значно збільшують роль цього джерела ендотоксинів на наступних стадіях ендотоксикозу будь-якого походження. Прогресуюче порушення пристінкового і внутрішньопорожнинного травлення поряд з мікробними чинниками, поява продуктів патологічного травлення на тлі посиленої втрати рідини та електролітів у просвіт паретичной кишки дозволяють говорити про кишкової недостатності як одному з компонентів так званого септичного синдрому, характерного для багатьох критичних станів. Для такого синдрому характерний виразний гіперметаболізм в поєднанні з органними дисфункціями органів життєзабезпечення без певного вогнища інфекції. Ендотоксини з кишкового вмісту, потрапляючи в портальний кровотік через морфологічно інтактну, але ослаблену в результаті розтягування та ішемії слизову оболонку паретичной кишки, наносять "удар" за імунними захисним механізмам хворого. Тим самим знижується резистентність його організму до факторів токсичної агресії. Порушення гуморальних каскадів в такій ситуації і призводить до розвитку органних дисфункції і ПОН за наступним алгоритмом: кишкова токсінемія / бактерії - стимуляція утворення "фактора некрозу пухлини" - поширене пошкодження органів життєзабезпечення - "септичний синдром".
Дія факторів ендогенної інтоксикації при розвитку гострого ендотоксикозу на печінку і нирки багато в чому пов'язують з регіональними та органними порушеннями транспорту О 2. Причому, значення мають не тільки гемоциркуляторний розлади, але і шкідлива дія багатьох ендотоксинів безпосередньо на ці органи життєзабезпечення. Одночасно з дією факторів, що знижують доставку кисню до гепатоцитах, в механізмах ушкоджуючої дії на печінку має значення і наростаючий дефіцит енергетичних субстратів. Вплив на тканину печінки і нирок деяких факторів ендогенної інтоксикації, наприклад, бактеріальних токсинів, багато в чому визначається їх тропністю до цих органів, що може грати вирішальну роль в їх пошкодженні в міру розвитку ендотоксикозу. Тривале існування гіпербілірубінемії будь-якого походження веде до суттєвих змін гепатоцитів та їх участі у біотрансформації токсичних субстанцій.
Функціональний стан печінки і кровообіг у ній значною мірою визначає і активність печінкового відділу моноцитарно-макрофагальної системи, яка представлена клітинами Купфера. До тих пір, поки функціональна активність цих клітин зберігається, мікроорганізми, що потрапляють з кишки в портальний кровотік, знешкоджуються в печінці. Якщо бар'єрна функція цього органу на тлі ендоксікоза істотно порушується, кишкові бактерії і мікробні токсини прориваються в системний кровотік з посиленням ендогенної інтоксикації і прогресуванням ендотоксикозу.
Як і для печінки, холемія може мати істотне значення для формування ниркових проявів ендотоксикозу: доведено, що споживання О 2 у нирках інгібується жовчними солями та індол. При затяжному ендотоксикозі, супроводжує механічну жовтяницю, це призводить до перебудови ниркової паренхіми з дегенерацією канальцевого епітелію, розтяганням клубочків з наступною атрофією епітелію і токсичним нефросклерозом. Проте основне значення у генезі ниркових проявів ендотоксикозу має недостатня корекція транспорту О 2, що поєднується з ендогенною інтоксикацією різного походження у випадках значної гіпоксемії, стійкою гіповолемії, граничного падінні серцевого викиду міокардіального генезу, особливо на тлі важкої анемії. Ці порушення можуть стати причиною ниркової недостатності з посиленням інтоксикації за рахунок ретенції токсинів. Її розвиток визначається редукцією органного кровообігу і зниженням клубочкової фільтрації. Можливий варіант зупинки фільтрації з так званим колапсом нефронів, що зберегли здатність до реабсорбції первинної сечі.
Крім того, у генезі порушень функції нирок на тлі гострої ендогенної інтоксикації має значення і механізм концентрування органотоксіческіх субстанцій в ниркових канальцях за рахунок реабсорбції води. До прямого токсичного повреждающему впливу на канальцевий епітелій може приєднатися і обтураційній ефект за рахунок випадання продуктів перетворення гемоглобіну і міоглобіну в кислому первинної сечі. У якійсь мірі це може бути пов'язано з випаданням білків гострої фази запалення при інфекційно-запальному ендотоксикозі чи набряку канальцевого епітелію з порушенням плазмофільтраціі в значній частині нефронів.
4. Системність ендотоксикозу
Системність проявів ендотоксикозу в першу чергу визначається несприятливою дією багатьох факторів ендогенної інтоксикації, особливо вторинних, на систему регуляції агрегатного стану крові (РАСК). Це має відношення до впливу цих факторів на деформованість клітин крові і розлади регуляції згортання і протизсідання крові. Багато ендотоксини є прямими або непрямими ініціаторами каскаду зсідання крові, впливаючи на систему РАСК через той же механізм, що і при дії каллікреінкініновой системи - через активацію фактора Хагемана. Одночасно відбувається активація тромбоцитів з підвищенням їх агрегаційної здатності і пошкодження ендотелію з розвитком мікроваскуліта. Поєднання цих патологічних явищ стає основою такого явища як дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові, конкретна характеристика якого буде залежати від гостроти ендотоксикозу та масивності токсінеміческой агресії. При гострому ендотоксикозі ДВС крові може доходити до рівня тотального тромбогеморагічного синдрому, тоді як при затяжному перебігу ендотосікоза дисеміноване згортання крові буде проявлятися системної гіперкоагуляцією або мати місцеві прояви у вигляді локалізованих тромбозів.Системність дії факторів ендогенної інтоксикації проявляється також у зміні стану еритрону і характерних реакціях лейкоцитарного паростка. Серед гематологічних показників, які обгрунтовано кваліфікують як атрибут ендотоксикозу, на перший план виступає анемія. У патогенезі анемії при ендогенної інтоксикації істотне значення надається не тільки пригнічення еритропоезу у зв'язку з дією ряду ендотоксинів на еритроїдної паросток кісткового мозку. Значення має також дефіцит пластичних субстратів і, перш за все, білкова недостатність, у меншій мірі порушення надходження, засвоєння і обміну заліза в організмі хворого. При ураженні нирок може позначитися затримка екскреції інгібіторів еритропоезу, зазвичай видаляються з організму з сечею. На вираженість і темп розвитку анемізації також не виключається вплив прискореного старіння еритроцитів у зв'язку з їх мембранними пошкодження і приєднанням гемолітичного компонента, що має як імунний, так і неімунний генез, наприклад, ерітродіурез у відповідь на лихоманку. При гострому ендотоксикозі ці явища поглиблюються так званої секвестрацією еритроцитів у зонах повільної циркуляції крові і появою дегенеративних форм еритроцитів, тривалість життя яких значно менше.
У відповідь на гострий ендотоксикоз змінюється і реакція лейкоцитарного паростка, що залежить від виду ендотоксикозу. При хірургічному ендотоксикозі характерним зради вважає лейкоцитоз на тлі лімфопенії, поява надлишку молодих форм нейтрофілів. Під впливом факторів ендогенної інтоксикації змінюється не тільки кількість, але також структура і функція нейтрофілів. Такі зрушення найбільш виражені тоді, коли лейкоцити стають основним чинником протидії розширенню джерела інтоксикації (мікробної). Хоча прямої відповідності між цими гематологічними зрушеннями і масивністю інфекту немає, чисельні вираження цих змін, починаючи з відомого лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ), запропонованого Я.Я. Кальф-Каліф, можуть служити критерієм вираженості інфекційно-запального ендотоксикозу.
Супутню гранулоцітозу лімфоцитопенія і моноцитопении в таких обставинах можна розглядати як критерії імунної недостатності і зниження потенційних можливостей імунного реагування організму хворого для захисту від проміжних продуктів обміну і факторів тканинної деструкції з виразними антигенними властивостями. Всі ці моменти повинні враховуватися при проведенні базисного лікування захворювання, що призвело до ендотоксикозу, підтримуючої терапії і виборі методу активної детоксикації.
Література
1. "Невідкладна медична допомога", під ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, переклад з англійської д-ра мед. наук В.І. Кандрор, д. м. н. М.В. Невєрова, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; під ред. д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 20012. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: Іл. - Учеб. літ.д.ля слухачів системи післядипломної освіти. - ISBN 5-225-04560-Х