Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра ендокринології
Доповідь
на тему:
«Екзогенна гіпоглікемія»
Пенза
2008
План
Введення
1. Гіпоглікемія, викликана інсуліном
2. Штучна гіпоглікемія
3. Препарати сульфанілсечовини
4. Алкоголь
5. Гіпоглікемія, викликана іншими препаратами
6. Гіпоглікемія у немовлят і дітей
Література
Введення
Екзогенна, або індукована, гіпоглікемія майже завжди обумовлена застосуванням тих чи інших препаратів. Основними препаратами, що асоціюються з гіпоглікемією, є інсулін, похідні сульфанілсечовини, спирт і саліцилати. Такі препарати (окремо або в комбінації) відповідальні за медикаментозну гіпоглікемію практично у всіх випадках. Дане ускладнення може мати місце в будь-якому віці. Загальне число подібних випадків, що припадають на кожне десятиліття життя, після 30-річного віку приблизно однаково. У перші 2 роки життя медикаментозна гіпоглікемія в більшості випадків пов'язана із застосуванням саліцилатів. У наступні 4 роки найбільш вірогідною причиною є застосування спирту. Алкоголь (один або в комбінації з інсуліном) служить причиною гіпоглікемічної коми у 7 з 10 хворих у віці 30-60 років з медикаментозною гіпоглікемією. Гіпоглікемія, викликана препаратами сульфанілсечовини, більш імовірна у осіб старше 50 років.
До розвитку медикаментозної гіпоглікемії всіх зазначених типів привертає ряд факторів. Найбільш частим провокуючим чинником є обмежене вживання вуглеводів (від простого пропускання чергового прийому пиши до хронічного голодування). Інші важливі фактори, що сприяють виникненню гіпоглікемії, включають порушення функції печінки або нирок.
1. Гіпоглікемія, викликана інсуліном
Чи не найчастішою причиною гіпоглікемії, що спостерігається у відділенні невідкладної допомоги, є реакція на інсулін у хворих, які страждають на цукровий діабет. У однорічну проспективному дослідженні, проведеному у великому ОНП, зареєстровано 204 надходження дорослих з важкої гіпоглікемією. У 200 з цих випадків гіпоглікемія була обумовлена реакцією на інсулін у інсулінзавісимих діабетиків, а в 3 випадках вона була викликана застосуванням хлорпропаміду. За даними іншого дослідження, що охоплює 319 діабетиків, що лікувалися інсуліном, тяжка гіпоглікемія (кома або близьке до неї стан, що вимагає лікування) мала місце у 28% хворих, принаймні, одного разу протягом I року. За 5-річний період спостереження різко виражена гіпоглікемічна реакція відзначена у 42% хворих; помірна гіпоглікемічна реакція виникала, щонайменше, 1 раз на місяць приблизно у половини хворих. Гіпоглікемія була найчастішим ускладненням лікування у всіх пацієнтів, крім 2 з 73 хворих з ювенільної формою цукрового діабету (тип I), які були простежені протягом 40 років (або більше). Проспективне дослідження у 307 хворих, у яких цукровий діабет був діагностований у віці до 31 року, показало, що смерть внаслідок гіпоглікемії (або в її присутності) мала місце набагато частіше, ніж смерть при кетоацидотической комі (у 5% випадків проти 2%).
На частоту і вираженість гіпоглікемічної реакції на інсулін впливає безліч чинників. Тяжкість діабету прямо пов'язана з частотою реакцій на інсулін. У хворих з найменшою кількістю ендогенного інсуліну відзначаються найбільш широкі коливання рівня глюкози в крові. Чітко встановлено, що викид контрінсулярних гормонів збільшується у відповідь на викликану інсуліном гіпоглікемію.
Останні дослідження, присвячені оцінці ролі контрінсулярних гормонів у запобіганні чи корекції гіпоглікемічних реакцій у інсулінзавісимих діабетиків, показали, що глюкагон є основним гормоном, що захищає від гіпоглікемії. Адреналін у звичайних умовах не відіграє суттєвої ролі, але при дефіциті глюкагону він набуває вирішального значення. Для появи ефектів кортизону та гормону росту потрібно кілька годин, тому вони не можуть бути факторами швидкого протидії гіпоглікемії, а проте в період відновлення після тривалої гіпоглікемії вони мають більш важливе значення.
Хворі, які страждають на цукровий діабет менше 2 років, зазвичай мають інтактний захисний механізм проти гіпоглікемії з нормальним відповідним викидом глюкагону і адреналіну. У більшості ж інсулінзавісимих діабетиків при гіпоглікемії виникає недостатність секреторного відповіді глюкагону. Цей дефект присутній практично у всіх хворих з 5-річною тривалістю діабету. Швидке відновлення після гіпоглікемії у таких хворих залежить від адреналіну. Недостатня секреція адреналіну в результаті адренергічної нейропатії або блокади при використанні неселективних бета-адренергічних антагоністів у таких хворих створює підвищений ризик виникнення тривалих і важких гіпоглікемічних реакцій.
Ряд інших факторів, що сприяють гіпоглікемії у інсулінзавісимих діабетиків, включають фізичне навантаження, емоційні стреси, несвоєчасне прийняття їжі, недостатнє вживання вуглеводів, споживання алкоголю, помилки в дозуванні інсуліну, випадкове і неконтрольоване всмоктування інсуліну при його підшкірному введенні та передозування інсуліну. З названих факторів особливої уваги заслуговує передозування інсуліну. Передозування інсуліну може мати місце за помилку лікаря або при надмірному старанності хворого щодо контролю даного стану, особливо якщо в якості основного індикатора необхідної дози інсуліну використовується глюкозурія. Відповідно до класичного опису Somogyi, надмірна кількість інсуліну є причиною, як гіпоглікемії, так і рикошетне гіперглікемії у дітей і у дорослих. За даними Travis, у 22 з 135 дітей з нестабільним діабет мала місце істотна недодозіровка інсуліну, a Rosenbloom і Giordano повідомили про передозування інсуліну у 70% (з 101) дітей з цукровим діабетом (невідібрані група хворих). Gale і співавт. провели метаболічні дослідження в нічний період у 39 хворих з нестабільним діабет віком від 9 до 66 років; у 22 з них була виявлена нічна гіпоглікемія (менше 35 мг / дл).
Клінічне розпізнавання нічної гіпоглікемії часто буває досить важким. Найімовірніше, вона пов'язана із застосуванням довгостроково діючих препаратів інсуліну, які дають 1 раз на день. За даними Gale, симптоми гіпоглікемії у спостерігалися їм хворих були виражені слабо або зовсім відсутні. Проте були відзначені інші ознаки, що свідчать про передозування інсуліну, в тому числі летаргія, депресія, нічна пітливість, ранкові головні болі, судоми, гепатомегалія внаслідок накопичення глікогену і придбана толерантність до високих доз інсуліну. В якості додаткових ознак, що допомагають розпізнати передозування інсуліну, Rosenbloom і Giordano відзначають поліурія, ніктурія або енурез, незважаючи на підвищення доз інсуліну, надмірний апетит, збільшення у вазі, нестійкість настрою і часті напади швидко розвивається кетоацидозу (табл. 1). Рівень глюкози в крові в ранні ранкові години (натще) може бути нормальним, незважаючи на нічну гіпоглікемію. Він може виявитися і підвищеним, що призводить до збільшення дози інсуліну і збільшенню симптомів. При надходженні у відділення невідкладної допомоги інсулінзавісимих діабетиків з симптоматикою неясного походження слід мати на увазі можливу передозування інсуліну. Подальше спостереження здійснюється в тісному контакті з лікуючим лікарем хворого.
Іншою причиною ранньої ранкової гіперглікемії є так званий феномен світанку. Даний стан було описано у інсулінзавісимих діабетиків, неінсулінзавісімих діабетиків і у хворих без діабету. Воно характеризується раптовим зростанням плазмового рівня глюкози (натще) у період між 5 і 9 годинами ранку за відсутності попередньої гіпоглікемії. Цей феномен виникає дуже часто і відзначається у переважної більшості обстежених. Патогенетичний механізм феномена світанку до кінця не з'ясований. Підвищення цукру в крові натще ніяк не корелює з рівнем інсуліну і може відображати циркадні ритми толерантності до глюкози.
Необхідно розрізняти клінічно феномен Somogyi, феномен світанку і просто більш швидку утилізацію організмом попередньої дози інсуліну як причину ранкової гіперглікемії, так як лікування зазначених станів різна. Лікування феномена Somogyi полягає в зниженні доз інсуліну та забезпеченні достатньої кількості вуглеводів пізно ввечері, щоб уникнути гіпоглікемії. Лікування феномена світанку і прискореної утилізації інсуліну звичайно полягає в підборі вечірньої дози інсуліну пролонгованої дії (або з проміжної тривалістю дії) для забезпечення додаткового ефекту в ранні ранкові години. Пояснення ранкової гіперглікемії помилковою причиною призводить до призначення невідповідного лікування. У подібних випадках важливе значення має координація зусиль лікаря відділення невідкладної допомоги та особистого лікаря хворого.
Питання про суворому контролі діабету набуває ще більш важливе значення у світлі опублікованого в 1976 році постанови Американської діабетичної асоціації, що закликає «докласти всіх зусиль для досягнення адекватного рівня цукру в крові у діабетиків, який повинен бути як можна ближче до значень, що визначаються при недіабетичній стані» . Така мета лікування грунтується на впевненості в тому, що віддалені судинні ускладнення діабету, особливо ретинопатія і нефропатія, зменшаться при зниженні вмісту цукру в крові. Для досягнення цієї мети були введені нові методи ретельного контролю за перебігом діабету. Вони включають наступне: домашній моніторинг рівня цукру в крові при багаторазових ін'єкціях інсуліну (2-3 рази на день) відповідно до обумовленої концентрацією глюкози; тривалу підшкірну інфузію інсуліну за допомогою портативного нагнітаючого пристрої (помпи); впровадження в практику штучної підшлункової залози.
Рядом авторів висловлюються застереження щодо дуже жорсткого контролю діабету. Незважаючи на ефективність домашнього моніторингу рівня цукру в крові і явну доцільність використання інфузійної помпи, є повідомлення про виникнення ускладнень. Так, з лютого 1982 року зареєстровано 12 несподіваних смертей при оцінці лікування у 4000-5000 хворих, які отримують інсулін методом тривалої підшкірної інфузії. Принаймні, в 6 з цих випадків гіпоглікемія була причиною смерті або істотним чинником танатогенезу. До вересня 1983 року у США померли 45 хворих, які застосовували помпи для підшкірних інфузій інсуліну. Однак ці смерті не говорять про різке зростання смертності, так як загальна смертність не перевищує очікувану у порівнянній групі діабетиків, лікованих стандартними методами. У 18-місячному проспективному дослідженні у 147 дітей та підлітків з діабетом, двічі на день отримували ін'єкції інсуліну, принаймні, одна гіпоглікемічна реакція спостерігалася у 47% хворих, але лише у 4% ця реакція була важкою. Цікаво відзначити, що часті або важкі епізоди симптоматичної гіпоглікемії спостерігалися майже виключно у хворих з добре контрольованим діабетом.
Останнім часом деякі автори звертають особливу увагу на необхідність індивідуальної оцінки оптимального рівня цукру в крові у хворих з інсулінозалежним діабетом. Інтенсивна інсулінотерапія повинна застосовуватися лише у тих хворих, які позитивно відповідають на таке лікування і мають відносно низький ризик розвитку гіпоглікемічної реакції. Особи похилого віку, хворі із супутньою патологією, безсумнівно скорочує життя, а також діабетики з термінальними ускладненнями навряд чи зможуть отримати позитивний ефект від лікування з дуже строгим контролем рівня цукру. Крім того, в цю групу слід включити хворих з порушеною системою впливу контрінсулярних гормонів внаслідок недостатнього викиду глюкагону або адреналіну. Такі хворі можуть бути виявлені за клінічним анамнезом (повторні гіпоглікемічні реакції) або за допомогою тесту з внутрішньовенним введенням інсуліну. Проспективна ідентифікація інсулінзавісимих діабетиків з підвищеним ризиком повторного виникнення важкої гіпоглікемії при інтенсивній інсулінотерапії найближчим часом стане звичайною завданням практикуючих лікарів.
Поліпшення контролю діабету, безумовно, необхідно. Але як визначити цю грань між перевагами утримання цукру крові майже на фізіологічному рівні і ризиком розвитку гіпоглікемії? Лікар відділення невідкладної допомоги, особливо часто спостерігає значні гіпоглікемічні реакції, може допомогти знайти відповідь на це нелегке питання.
Попередження гіпоглікемічних реакцій у інсулінзавісимих діабетиків, безумовно, необхідно. Багато діабетики, сприймаючи помірні гіпоглікемічні реакції як неминучу перешкоду в лікуванні, навчаються розпізнавати їх і швидко купірувати самостійним введенням глюкози. Хоча в більшості випадків симптоматична гіпоглікемія, викликана інсуліном, виявляється симпатоміметичними реакціями, не виключено виникнення і нейроглікопеніческой симптоматики, що утрудняє розпізнавання хворим гіпоглікемічного стану. Родичі та близькі друзі хворого можуть першими помітити деяку сплутаність свідомості або незначні поведінкові зміни, зумовлені гіпоглікемією. Крім того, як показують дослідження з тривалим визначенням глюкози в зразках крові у діабетиків I типу, гіпоглікемічні епізоди супроводжуються тими чи іншими симптомами менш ніж в 1 / 3 випадків. Возобновляющиеся і важкі гіпоглікемічні реакції деморалізують хворого і його сім'ю. Вони стають перешкодою хворому у його професійній діяльності і створюють серйозну небезпеку при водінні автотранспорту. При повторних, тривалих і важких гіпоглікемічних станах можливе виникнення гіпоглікемічної енцефалопатії або навіть настання смерті.
Лікар відділення невідкладної допомоги повинен вчасно ідентифікувати діабетиків, хто управляє автомобілем (або інший технікою) і схильних до гіпоглікемічних реакцій, особливо з нейроглікопеніческімі проявами. За даними одного дослідження, серед 250 інсулінзавісимих діабетиків, що управляють автотранспортом, виявлено 34% осіб з важкою або частої гіпоглікемією в попередні 6 місяців, протягом яких вони регулярно водили машини; 34 хворих (13,6%) потрапили в автокатастрофу після початку лікування інсуліном, причому 13 з них прямо пов'язували дорожні інциденти з гіпоглікемічних станом. В іншому спостереженні, що охоплює 85 молодих діабетиків, ідентифіковано 5% осіб з несподіваної гіпоглікемічної реакцією під час водіння автомобіля або управління тією чи іншою технікою.
Таким чином, лікар відділення невідкладної допомоги повинен прямо запитати інсулінзалежного діабетика-водія про можливу появу у нього несподіваних гіпоглікемічних реакцій. Якщо вони мали місце, то хворого слід проінструктувати щодо самостійного контролю рівня цукру в крові безпосередньо перед виїздом на автотранспорті, а також кожні 1-2 години при тривалих поїздках. Цукор крові слід підтримувати на рівні близько 200 мг / дл, тому хворий повинен мати при собі невеличкий запас їжі, використовуваної щоразу при падінні концентрації глюкози нижче зазначеного рівня. Хворі, схильні до несподіваних нападів гіпоглікемії, повинні мати в машині цукор і глюкагон і керувати транспортом у супроводі особи, проінструктованого щодо їх застосування у разі необхідності. І, нарешті, хворі, схильні до гіпоглікемії, повинні уникати прийому алкоголю і будь-яких медикаментів, здатних викликати або посилити гіпоглікемічні реакції.
Кращим способом зменшення частоти інсулініндуцірованной гіпоглікемії є встановлення відносин співробітництва з добре поінформованим хворим. На жаль, обізнаність хворих часто буває недостатньою. Так, за даними одного спостереження, 40% «навчених» інсулінзавісимих діабетиків не виявляють достатньої компетенції в цій галузі. Мотивація хворого також має велике значення і нерідко залежить від взаємин лікаря і хворого. Для адекватного подальшого спостереження за діабетиком, виписаним з відділення невідкладної допомоги, необхідна тісна співпраця хворого, його лікуючого (домашнього) доктора і лікаря ВІН П.
При вступі до ОНП діабетика з порушенням центральної функції або в коматозному стані, необхідно якнайшвидше провести диференційну діагностику гіпоглікемії і кетоацидозу. Тестування краплі крові за допомогою паперової смужки, просоченої реагентом на глюкозу, дозволяє надійно визначити високий (або низький) рівень цукру всього за кілька хвилин. Якщо ж причина подібного стану залишається неясною, то після взяття крові для відповідних досліджень слід внутрішньовенно ввести 50 мл 50% розчину глюкози. Стан хворого з гіпоглікемією при цьому покращиться, а хворого з кетоацидозом - залишиться тією ж, чи погіршиться.
2. Штучна гіпоглікемія
В окремих випадках емоційно нестійкі хворі таємно вводять собі інсулін або пероральний гіпоглікомізірующій препарат з метою індукування гіпоглікемії та симуляції органічного захворювання. Такі пацієнти можуть бути медиками або діабетиками (або мають відношення до кого-небудь з діабетиків чи медичних працівників). Такі пацієнти часто демонструють нехарактерні для гіпоглікемії прояву і, навіть будучи захопленими, зненацька, зазвичай заперечують скоєне. Застосування інсуліну або пероральних гіпоглікемічних препаратів викликає гіперінсулінемію, яка може бути помилково прийнята за інсулін. Штучна гіпоглікемія, зумовлена пероральними гіпоглікемікамі, може діагностуватися при визначенні в крові сульфанілсечовини. Визначення проінсуліну і С-пептиду для виключення штучної гіпоглікемії недоцільно через застосування препаратів сульфанілсечовини. Ці препарати стимулюють секрецію інсуліну підшлунковою залозою, тому в крові присутні еквівалентні кількості С-пептиду та інсуліну. Крім того, відсутні антитіла до інсуліну. Зважаючи більшої потужності сульфаніламідів другого покоління вони використовуються в менших дозах, так що їх концентрація в крові підвищується незначно. Диференціація штучної гіпоглікемії і інсуліноми може бути важкою.
Антитіла до інсуліну можуть визначатися в сироватці у хворих, категорично заперечують будь-яке використання інсуліну, протягом 6-8 тижнів після його введення. Вимірювання рівня С-пептиду показано в разі невиявлення антитіл до інсуліну або при підозрі на штучну гіпоглікемію у пацієнта з діабетом. Рівень С-псптіда буває низьким при екзогенному джерелі інсуліну та високим - у разі ендогенної гіперінсулінемії. Точний діагноз штучної гіпоглікемії позбавляє від непотрібного хірургічного втручання.
3. Препарати сульфанілсечовини
Препарати сульфанілсечовини часто використовуються в якості пероральних гіпоглікеміков. До препаратів першого покоління відносять хлорпропамід, толбутамід, ацетогексамід і толазамід. В даний час в США випускаються і препарати сульфанілсечовини другого покоління - глібурид і гліпізид. Вони мають більший гіпоглікемічний ефект у розрахунку на 1 мг, ніж препарати першого покоління. Всі препарати сульфанілсечовини стимулюють вивільнення інсуліну з підшлункової залози з подальшим зменшенням виходу глюкози в печінці. Ці препарати часто використовуються для лікування неважкого діабету (II тип). Приблизно у 5% хворих, що отримують ці препарати, мають місце глюкопеніческіе реакції. Такі реакції можуть бути глибокими, тривалими і жізнеугрожаюшімі. Передозування та самовільне (без відома лікаря) введення цих препаратів також можуть призвести до гіпоглікемії. Описано розвиток енцефалопатії внаслідок повторних гіпоглікемічних реакцій, викликаних пероральними гіпоглікемікамі.
Гіпоглікемічний ефект похідних сульфанілсечовини може посилюватися іншими препаратами. Крім вищезгаданих препаратів, слід уникати призначення сульфонамідів, бісгідроксікумаріна і фенілбутазоном хворим, які отримують сульфанілсечовини. Хоча всі з'єднання сульфанілсечовини здатні викликати гіпоглікемію, в переважній більшості випадків її провокує хлорпропамід. Гіпоглікемія, обумовлена хлорпропамідом, виникає при нормальному прийомі їжі, при інтактною ниркової функції і при використанні звичайних доз. З усіх препаратів сульфанілсечовини хлорпропамід викликає найбільш тривалу гіпоглікемію. Період його напіврозпаду в сироватці становить 36 годин, а для його повного видалення з організму потрібно від 3 до 5 днів. Важка і тривала гіпоглікемія описана і при застосуванні глібуриду.
Гіпоглікемія, викликана препаратами сульфанілсечовини, може виявитися рефрактерної до лікування з використанням тільки внутрішньовенної глюкози. Це особливо відноситься до пацієнтів без діабету, у яких не порушені механізми вивільнення інсуліну. Внутрішньовенне введення глюкози стимулює вивільнення інсуліну, що може ще більше знизити рівень цукру в крові. Повільна внутрішньовенна інфузія діазоксиду (300 мг протягом 30 хвилин кожні 4 години) ефективно підвищує концентрацію глюкози в крові до сверхнормального рівня, не викликаючи при цьому гіпотензії. Всі хворі з гіпоглікемією, спричиненої препаратами сульфанілсечовини, потребують госпіталізації і тривалому лікуванні.
4. Алкоголь
Гіпоглікемія, викликана алкоголем, зустрічається переважно у виснажених хронічних алкоголіків. Але вона може виникнути і після гульні у неалкоголіка, у випадково випив людини, до того ж пропустив один або два прийоми їжі, а також у дітей або підлітків, вперше вжив алкоголь. У серії спостережень Seltzer, яка охоплює 473 випадку гіпоглікемічної коми, спричиненої препаратами, на алкоголь доводиться 174 випадки (146 дорослих і 28 дітей). Описано також важка алкогольна інтоксикація та гіпоглікемічна кома у дитини з підвищеною температурою, якого тривало розтирали губкою, змоченою спиртом. Справа в тому, що спирт для розтирання тіла може містити етиловий або ізопропіловий спирт, який легко всмоктується слизовою оболонкою дихальних шляхів.
Хворі з алкогольною гіпоглікемією зазвичай надходять в ОНП в коматозному або полукоматозном стані через 2 - 10 годин після вживання алкоголю. При огляді часто відзначаються гіпотермія, прискорене дихання і запах алкоголю при диханні. Відсутність алкогольного запаху зовсім не виключає алкогольного походження гіпоглікемії або коми. Більшість таких хворих перебувають у байдужому стані і реагують лише на глибокі больові подразнення. У дітей з алкогольною гіпоглікемією особливо часто виникають судоми. Лабораторні дані, крім гіпоглікемії, зазвичай включають підвищення концентрації алкоголю в крові, кетонурія без глюкозурії і помірний ацидоз.
Гіпоглікемію, викликану алкоголем, пов'язують, перш за все, з гальмуванням глюконеогенезу в процесі метаболізму спирту. Етиловий спирт метаболізується переважно в цитоплазмі печінкових клітин, при цьому в якості акцептора водню використовується нікотінамідаденін-динуклеотид (NAD). У ході цього процесу швидкість відновлення NAD перевищує швидкість окиснення NADH, в результаті чого відношення NADH / NAD збільшується в кілька разів. Таким чином, доступність NAD для цих окислювально-відновних реакцій, необхідних для підтримки глюконеогенезу, зменшується, отже, плазмовий рівень глюкози знижується. Хронічні алкоголіки зі зменшеним надходженням калорій і виснаженням запасів глікогену в печінці не мають глюкогенного резерву в резулотате чого, і виникає гіпоглікемічна кома. Механізми, за допомогою яких алкоголь викликає гіпоглікемію у осіб з нормальним харчуванням, менш зрозумілі.
Для лікування гіпоглікемії, викликаної алкоголем, цілком достатньо внутрішньовенного введення глюкози. До введення глюкози хронічним алкоголікам або особам, підозрюваним в алкоголізмі, необхідно дати тіамін. Хронічним алкоголікам глюкагон не рекомендується, тому що запаси глікогену в печінці у них вже виснажені. Смертність при гіпоглікемії, викликаної алкоголем, становить 11% у дорослих і 25% - у дітей. Настільки висока смертність імовірно обумовлена пізнім розпізнаванням і неадекватним лікуванням цього стану.
5. Гіпоглікемія, викликана іншими препаратами
Говорячи про медикаментозну гіпоглікемії, слід згадати низку інших препаратів. Викликається саліцилатами гіпоглікемічна кома у дітей найчастіше виникає при передозуванні (батьками) ацетилсаліцилової кислоти і значно рідше буває пов'язана з випадковим заковтуванням препарату. У будь-якої дитини з комою, судомами або серцево-судинних колапсом слід припустити саліцилову інтоксикацію саліцилатами та гіпоглікемію. Пов'язана з саліцилатами гіпоглікемія у дорослих найчастіше спостерігається при використанні ацетилсаліцилової кислоти в поєднанні з іншими сполуками, що знижують вміст цукру в крові. Відомо, що пропранолол сприяє розвитку гіпоглікемії, і деякі клініцисти висловлюють певну заклопотаність з приводу використання бета-блокаторів у хворих на цукровий діабет. Вони вважають, що бета-блокатори можуть маскувати адренергічні симптоми гіпоглікемії, підвищуючи ризик і тяжкість гіпоглікемічних реакцій. Наявні експериментальні та клінічні дані дуже суперечливі. Деякі дослідники знаходять, що бета-блокатори посилюють гіпоглікемію, викликану інсуліном, і уповільнюють нормалізацію цукру крові після гіпоглікемії, інші ж - ставлять під сумнів ці дані. Бета-адреноблокатори широко застосовуються у хворих діабетом для лікування стенокардії та артеріальної гіпертензії. У тих випадках, коли діабетикам потрібно призначення бета-блокаторів, рекомендується використання кардіоселективних препаратів. У всякому разі, слід враховувати, що бета-блокатори у хворих на цукровий діабет можуть викликати, потенціювати або маскувати гіпоглікемію.
В окремих випадках, як було показано, гіпоглікемія може бути викликана безліччю самих різних препаратів (табл. 2). З 1978 року всі частіше повідомляється про гіпоглікемії, викликаної дизопірамідом і зазвичай спостерігається у літніх хворих з недостатнім харчуванням та деякими відхиленнями в гомеостазі глюкози.
Нарешті, причиною екзогенної, чи індукованій, гіпоглікемії може бути раптове припинення інфузії глюкози високої концентрації. Така гіпоглікемія може виникнути у хворих, що перебувають на парентеральному харчуванні або гемодіалізі. В окремих випадках хворі, які перебувають на домашньому гемодіалізі, доставляються в ОНП в стані гіпоглікемії саме з цієї причини.
6. Гіпоглікемія у немовлят і дітей
У дитячому віці гіпоглікемія - досить часте явище. Багато хто з обговорювали вище захворювань викликають гіпоглікемію у дітей, але ряд метаболічних і (або) успадкованих аномалій, здатних призвести до гіпоглікемії, зустрічається виключно у цій віковій групі. У даному розділі обговорюються лише окремі аспекти гіпоглікемії у дітей.
Гіпоглікемія у новонароджених спостерігається приблизно у 4 з 1000 новонароджених. У немовлят вона може бути асімптоматічной або проявляється різними симптомами - млявістю, тремором, підвищеною збудливістю, судомами, апное, ціанозом, надмірної крикливістю і брадикардією. Найбільший ризик виникнення гіпоглікемії мають немовлята, народжені від матерів з діабетом, особливо якщо вони отримують інсулін або пероральні гіпоглікемікі, а також від матерів, що вживають наркотики. Гіпоглікемія у новонароджених спостерігається також при фетальному еритробластозу, недоношеності або переношеності, при гіпоксії під час пологів і невеликих розмірах дитини, невідповідних термінів вагітності. Всіх новонароджених з плазмовим рівнем глюкози нижче 40 мг / дл або немовлят з підозрою на гіпоглікемію, лікують внутрішньовенною інфузією глюкози і направляють в педіатричне відділення для госпіталізації та обстеження.
Більш ніж в 50% випадків гіпоглікемія у дітей носить кетоновий характер. Точний біохімічний механізм гіпоглікемії невідомий, але, найімовірніше, тут має місце який-небудь вроджений метаболічний дефект. Кетонові гіпоглікемія проявляється клінічно лише у дітей з недостатнім харчуванням. У хлопчиків вона спостерігається вдвічі частіше, ніж у дівчаток, і виникає зазвичай у віці від 18 місяців до 5 років. Напади носять епізодичний характер, виникаючи вранці або в період інтеркурентних захворювання, при блюванні або позбавлення їжі. Кетонурія часто супроводжується гіпоглікемією. Гіпоглікемічні епізоди швидко купіруються введенням глюкози; спонтанна ремісія захворювання спостерігається у 8-10-річному віці.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра ендокринології
Доповідь
на тему:
«Екзогенна гіпоглікемія»
Пенза
2008
План
Введення
1. Гіпоглікемія, викликана інсуліном
2. Штучна гіпоглікемія
3. Препарати сульфанілсечовини
4. Алкоголь
5. Гіпоглікемія, викликана іншими препаратами
6. Гіпоглікемія у немовлят і дітей
Література
Введення
Екзогенна, або індукована, гіпоглікемія майже завжди обумовлена застосуванням тих чи інших препаратів. Основними препаратами, що асоціюються з гіпоглікемією, є інсулін, похідні сульфанілсечовини, спирт і саліцилати. Такі препарати (окремо або в комбінації) відповідальні за медикаментозну гіпоглікемію практично у всіх випадках. Дане ускладнення може мати місце в будь-якому віці. Загальне число подібних випадків, що припадають на кожне десятиліття життя, після 30-річного віку приблизно однаково. У перші 2 роки життя медикаментозна гіпоглікемія в більшості випадків пов'язана із застосуванням саліцилатів. У наступні 4 роки найбільш вірогідною причиною є застосування спирту. Алкоголь (один або в комбінації з інсуліном) служить причиною гіпоглікемічної коми у 7 з 10 хворих у віці 30-60 років з медикаментозною гіпоглікемією. Гіпоглікемія, викликана препаратами сульфанілсечовини, більш імовірна у осіб старше 50 років.
До розвитку медикаментозної гіпоглікемії всіх зазначених типів привертає ряд факторів. Найбільш частим провокуючим чинником є обмежене вживання вуглеводів (від простого пропускання чергового прийому пиши до хронічного голодування). Інші важливі фактори, що сприяють виникненню гіпоглікемії, включають порушення функції печінки або нирок.
1. Гіпоглікемія, викликана інсуліном
Чи не найчастішою причиною гіпоглікемії, що спостерігається у відділенні невідкладної допомоги, є реакція на інсулін у хворих, які страждають на цукровий діабет. У однорічну проспективному дослідженні, проведеному у великому ОНП, зареєстровано 204 надходження дорослих з важкої гіпоглікемією. У 200 з цих випадків гіпоглікемія була обумовлена реакцією на інсулін у інсулінзавісимих діабетиків, а в 3 випадках вона була викликана застосуванням хлорпропаміду. За даними іншого дослідження, що охоплює 319 діабетиків, що лікувалися інсуліном, тяжка гіпоглікемія (кома або близьке до неї стан, що вимагає лікування) мала місце у 28% хворих, принаймні, одного разу протягом I року. За 5-річний період спостереження різко виражена гіпоглікемічна реакція відзначена у 42% хворих; помірна гіпоглікемічна реакція виникала, щонайменше, 1 раз на місяць приблизно у половини хворих. Гіпоглікемія була найчастішим ускладненням лікування у всіх пацієнтів, крім 2 з 73 хворих з ювенільної формою цукрового діабету (тип I), які були простежені протягом 40 років (або більше). Проспективне дослідження у 307 хворих, у яких цукровий діабет був діагностований у віці до 31 року, показало, що смерть внаслідок гіпоглікемії (або в її присутності) мала місце набагато частіше, ніж смерть при кетоацидотической комі (у 5% випадків проти 2%).
На частоту і вираженість гіпоглікемічної реакції на інсулін впливає безліч чинників. Тяжкість діабету прямо пов'язана з частотою реакцій на інсулін. У хворих з найменшою кількістю ендогенного інсуліну відзначаються найбільш широкі коливання рівня глюкози в крові. Чітко встановлено, що викид контрінсулярних гормонів збільшується у відповідь на викликану інсуліном гіпоглікемію.
Останні дослідження, присвячені оцінці ролі контрінсулярних гормонів у запобіганні чи корекції гіпоглікемічних реакцій у інсулінзавісимих діабетиків, показали, що глюкагон є основним гормоном, що захищає від гіпоглікемії. Адреналін у звичайних умовах не відіграє суттєвої ролі, але при дефіциті глюкагону він набуває вирішального значення. Для появи ефектів кортизону та гормону росту потрібно кілька годин, тому вони не можуть бути факторами швидкого протидії гіпоглікемії, а проте в період відновлення після тривалої гіпоглікемії вони мають більш важливе значення.
Хворі, які страждають на цукровий діабет менше 2 років, зазвичай мають інтактний захисний механізм проти гіпоглікемії з нормальним відповідним викидом глюкагону і адреналіну. У більшості ж інсулінзавісимих діабетиків при гіпоглікемії виникає недостатність секреторного відповіді глюкагону. Цей дефект присутній практично у всіх хворих з 5-річною тривалістю діабету. Швидке відновлення після гіпоглікемії у таких хворих залежить від адреналіну. Недостатня секреція адреналіну в результаті адренергічної нейропатії або блокади при використанні неселективних бета-адренергічних антагоністів у таких хворих створює підвищений ризик виникнення тривалих і важких гіпоглікемічних реакцій.
Ряд інших факторів, що сприяють гіпоглікемії у інсулінзавісимих діабетиків, включають фізичне навантаження, емоційні стреси, несвоєчасне прийняття їжі, недостатнє вживання вуглеводів, споживання алкоголю, помилки в дозуванні інсуліну, випадкове і неконтрольоване всмоктування інсуліну при його підшкірному введенні та передозування інсуліну. З названих факторів особливої уваги заслуговує передозування інсуліну. Передозування інсуліну може мати місце за помилку лікаря або при надмірному старанності хворого щодо контролю даного стану, особливо якщо в якості основного індикатора необхідної дози інсуліну використовується глюкозурія. Відповідно до класичного опису Somogyi, надмірна кількість інсуліну є причиною, як гіпоглікемії, так і рикошетне гіперглікемії у дітей і у дорослих. За даними Travis, у 22 з 135 дітей з нестабільним діабет мала місце істотна недодозіровка інсуліну, a Rosenbloom і Giordano повідомили про передозування інсуліну у 70% (з 101) дітей з цукровим діабетом (невідібрані група хворих). Gale і співавт. провели метаболічні дослідження в нічний період у 39 хворих з нестабільним діабет віком від 9 до 66 років; у 22 з них була виявлена нічна гіпоглікемія (менше 35 мг / дл).
Клінічне розпізнавання нічної гіпоглікемії часто буває досить важким. Найімовірніше, вона пов'язана із застосуванням довгостроково діючих препаратів інсуліну, які дають 1 раз на день. За даними Gale, симптоми гіпоглікемії у спостерігалися їм хворих були виражені слабо або зовсім відсутні. Проте були відзначені інші ознаки, що свідчать про передозування інсуліну, в тому числі летаргія, депресія, нічна пітливість, ранкові головні болі, судоми, гепатомегалія внаслідок накопичення глікогену і придбана толерантність до високих доз інсуліну. В якості додаткових ознак, що допомагають розпізнати передозування інсуліну, Rosenbloom і Giordano відзначають поліурія, ніктурія або енурез, незважаючи на підвищення доз інсуліну, надмірний апетит, збільшення у вазі, нестійкість настрою і часті напади швидко розвивається кетоацидозу (табл. 1). Рівень глюкози в крові в ранні ранкові години (натще) може бути нормальним, незважаючи на нічну гіпоглікемію. Він може виявитися і підвищеним, що призводить до збільшення дози інсуліну і збільшенню симптомів. При надходженні у відділення невідкладної допомоги інсулінзавісимих діабетиків з симптоматикою неясного походження слід мати на увазі можливу передозування інсуліну. Подальше спостереження здійснюється в тісному контакті з лікуючим лікарем хворого.
Іншою причиною ранньої ранкової гіперглікемії є так званий феномен світанку. Даний стан було описано у інсулінзавісимих діабетиків, неінсулінзавісімих діабетиків і у хворих без діабету. Воно характеризується раптовим зростанням плазмового рівня глюкози (натще) у період між 5 і 9 годинами ранку за відсутності попередньої гіпоглікемії. Цей феномен виникає дуже часто і відзначається у переважної більшості обстежених. Патогенетичний механізм феномена світанку до кінця не з'ясований. Підвищення цукру в крові натще ніяк не корелює з рівнем інсуліну і може відображати циркадні ритми толерантності до глюкози.
Необхідно розрізняти клінічно феномен Somogyi, феномен світанку і просто більш швидку утилізацію організмом попередньої дози інсуліну як причину ранкової гіперглікемії, так як лікування зазначених станів різна. Лікування феномена Somogyi полягає в зниженні доз інсуліну та забезпеченні достатньої кількості вуглеводів пізно ввечері, щоб уникнути гіпоглікемії. Лікування феномена світанку і прискореної утилізації інсуліну звичайно полягає в підборі вечірньої дози інсуліну пролонгованої дії (або з проміжної тривалістю дії) для забезпечення додаткового ефекту в ранні ранкові години. Пояснення ранкової гіперглікемії помилковою причиною призводить до призначення невідповідного лікування. У подібних випадках важливе значення має координація зусиль лікаря відділення невідкладної допомоги та особистого лікаря хворого.
Питання про суворому контролі діабету набуває ще більш важливе значення у світлі опублікованого в 1976 році постанови Американської діабетичної асоціації, що закликає «докласти всіх зусиль для досягнення адекватного рівня цукру в крові у діабетиків, який повинен бути як можна ближче до значень, що визначаються при недіабетичній стані» . Така мета лікування грунтується на впевненості в тому, що віддалені судинні ускладнення діабету, особливо ретинопатія і нефропатія, зменшаться при зниженні вмісту цукру в крові. Для досягнення цієї мети були введені нові методи ретельного контролю за перебігом діабету. Вони включають наступне: домашній моніторинг рівня цукру в крові при багаторазових ін'єкціях інсуліну (2-3 рази на день) відповідно до обумовленої концентрацією глюкози; тривалу підшкірну інфузію інсуліну за допомогою портативного нагнітаючого пристрої (помпи); впровадження в практику штучної підшлункової залози.
Рядом авторів висловлюються застереження щодо дуже жорсткого контролю діабету. Незважаючи на ефективність домашнього моніторингу рівня цукру в крові і явну доцільність використання інфузійної помпи, є повідомлення про виникнення ускладнень. Так, з лютого 1982 року зареєстровано 12 несподіваних смертей при оцінці лікування у 4000-5000 хворих, які отримують інсулін методом тривалої підшкірної інфузії. Принаймні, в 6 з цих випадків гіпоглікемія була причиною смерті або істотним чинником танатогенезу. До вересня 1983 року у США померли 45 хворих, які застосовували помпи для підшкірних інфузій інсуліну. Однак ці смерті не говорять про різке зростання смертності, так як загальна смертність не перевищує очікувану у порівнянній групі діабетиків, лікованих стандартними методами. У 18-місячному проспективному дослідженні у 147 дітей та підлітків з діабетом, двічі на день отримували ін'єкції інсуліну, принаймні, одна гіпоглікемічна реакція спостерігалася у 47% хворих, але лише у 4% ця реакція була важкою. Цікаво відзначити, що часті або важкі епізоди симптоматичної гіпоглікемії спостерігалися майже виключно у хворих з добре контрольованим діабетом.
Останнім часом деякі автори звертають особливу увагу на необхідність індивідуальної оцінки оптимального рівня цукру в крові у хворих з інсулінозалежним діабетом. Інтенсивна інсулінотерапія повинна застосовуватися лише у тих хворих, які позитивно відповідають на таке лікування і мають відносно низький ризик розвитку гіпоглікемічної реакції. Особи похилого віку, хворі із супутньою патологією, безсумнівно скорочує життя, а також діабетики з термінальними ускладненнями навряд чи зможуть отримати позитивний ефект від лікування з дуже строгим контролем рівня цукру. Крім того, в цю групу слід включити хворих з порушеною системою впливу контрінсулярних гормонів внаслідок недостатнього викиду глюкагону або адреналіну. Такі хворі можуть бути виявлені за клінічним анамнезом (повторні гіпоглікемічні реакції) або за допомогою тесту з внутрішньовенним введенням інсуліну. Проспективна ідентифікація інсулінзавісимих діабетиків з підвищеним ризиком повторного виникнення важкої гіпоглікемії при інтенсивній інсулінотерапії найближчим часом стане звичайною завданням практикуючих лікарів.
Поліпшення контролю діабету, безумовно, необхідно. Але як визначити цю грань між перевагами утримання цукру крові майже на фізіологічному рівні і ризиком розвитку гіпоглікемії? Лікар відділення невідкладної допомоги, особливо часто спостерігає значні гіпоглікемічні реакції, може допомогти знайти відповідь на це нелегке питання.
Попередження гіпоглікемічних реакцій у інсулінзавісимих діабетиків, безумовно, необхідно. Багато діабетики, сприймаючи помірні гіпоглікемічні реакції як неминучу перешкоду в лікуванні, навчаються розпізнавати їх і швидко купірувати самостійним введенням глюкози. Хоча в більшості випадків симптоматична гіпоглікемія, викликана інсуліном, виявляється симпатоміметичними реакціями, не виключено виникнення і нейроглікопеніческой симптоматики, що утрудняє розпізнавання хворим гіпоглікемічного стану. Родичі та близькі друзі хворого можуть першими помітити деяку сплутаність свідомості або незначні поведінкові зміни, зумовлені гіпоглікемією. Крім того, як показують дослідження з тривалим визначенням глюкози в зразках крові у діабетиків I типу, гіпоглікемічні епізоди супроводжуються тими чи іншими симптомами менш ніж в 1 / 3 випадків. Возобновляющиеся і важкі гіпоглікемічні реакції деморалізують хворого і його сім'ю. Вони стають перешкодою хворому у його професійній діяльності і створюють серйозну небезпеку при водінні автотранспорту. При повторних, тривалих і важких гіпоглікемічних станах можливе виникнення гіпоглікемічної енцефалопатії або навіть настання смерті.
Лікар відділення невідкладної допомоги повинен вчасно ідентифікувати діабетиків, хто управляє автомобілем (або інший технікою) і схильних до гіпоглікемічних реакцій, особливо з нейроглікопеніческімі проявами. За даними одного дослідження, серед 250 інсулінзавісимих діабетиків, що управляють автотранспортом, виявлено 34% осіб з важкою або частої гіпоглікемією в попередні 6 місяців, протягом яких вони регулярно водили машини; 34 хворих (13,6%) потрапили в автокатастрофу після початку лікування інсуліном, причому 13 з них прямо пов'язували дорожні інциденти з гіпоглікемічних станом. В іншому спостереженні, що охоплює 85 молодих діабетиків, ідентифіковано 5% осіб з несподіваної гіпоглікемічної реакцією під час водіння автомобіля або управління тією чи іншою технікою.
Таким чином, лікар відділення невідкладної допомоги повинен прямо запитати інсулінзалежного діабетика-водія про можливу появу у нього несподіваних гіпоглікемічних реакцій. Якщо вони мали місце, то хворого слід проінструктувати щодо самостійного контролю рівня цукру в крові безпосередньо перед виїздом на автотранспорті, а також кожні 1-2 години при тривалих поїздках. Цукор крові слід підтримувати на рівні близько 200 мг / дл, тому хворий повинен мати при собі невеличкий запас їжі, використовуваної щоразу при падінні концентрації глюкози нижче зазначеного рівня. Хворі, схильні до несподіваних нападів гіпоглікемії, повинні мати в машині цукор і глюкагон і керувати транспортом у супроводі особи, проінструктованого щодо їх застосування у разі необхідності. І, нарешті, хворі, схильні до гіпоглікемії, повинні уникати прийому алкоголю і будь-яких медикаментів, здатних викликати або посилити гіпоглікемічні реакції.
Кращим способом зменшення частоти інсулініндуцірованной гіпоглікемії є встановлення відносин співробітництва з добре поінформованим хворим. На жаль, обізнаність хворих часто буває недостатньою. Так, за даними одного спостереження, 40% «навчених» інсулінзавісимих діабетиків не виявляють достатньої компетенції в цій галузі. Мотивація хворого також має велике значення і нерідко залежить від взаємин лікаря і хворого. Для адекватного подальшого спостереження за діабетиком, виписаним з відділення невідкладної допомоги, необхідна тісна співпраця хворого, його лікуючого (домашнього) доктора і лікаря ВІН П.
При вступі до ОНП діабетика з порушенням центральної функції або в коматозному стані, необхідно якнайшвидше провести диференційну діагностику гіпоглікемії і кетоацидозу. Тестування краплі крові за допомогою паперової смужки, просоченої реагентом на глюкозу, дозволяє надійно визначити високий (або низький) рівень цукру всього за кілька хвилин. Якщо ж причина подібного стану залишається неясною, то після взяття крові для відповідних досліджень слід внутрішньовенно ввести 50 мл 50% розчину глюкози. Стан хворого з гіпоглікемією при цьому покращиться, а хворого з кетоацидозом - залишиться тією ж, чи погіршиться.
2. Штучна гіпоглікемія
В окремих випадках емоційно нестійкі хворі таємно вводять собі інсулін або пероральний гіпоглікомізірующій препарат з метою індукування гіпоглікемії та симуляції органічного захворювання. Такі пацієнти можуть бути медиками або діабетиками (або мають відношення до кого-небудь з діабетиків чи медичних працівників). Такі пацієнти часто демонструють нехарактерні для гіпоглікемії прояву і, навіть будучи захопленими, зненацька, зазвичай заперечують скоєне. Застосування інсуліну або пероральних гіпоглікемічних препаратів викликає гіперінсулінемію, яка може бути помилково прийнята за інсулін. Штучна гіпоглікемія, зумовлена пероральними гіпоглікемікамі, може діагностуватися при визначенні в крові сульфанілсечовини. Визначення проінсуліну і С-пептиду для виключення штучної гіпоглікемії недоцільно через застосування препаратів сульфанілсечовини. Ці препарати стимулюють секрецію інсуліну підшлунковою залозою, тому в крові присутні еквівалентні кількості С-пептиду та інсуліну. Крім того, відсутні антитіла до інсуліну. Зважаючи більшої потужності сульфаніламідів другого покоління вони використовуються в менших дозах, так що їх концентрація в крові підвищується незначно. Диференціація штучної гіпоглікемії і інсуліноми може бути важкою.
Антитіла до інсуліну можуть визначатися в сироватці у хворих, категорично заперечують будь-яке використання інсуліну, протягом 6-8 тижнів після його введення. Вимірювання рівня С-пептиду показано в разі невиявлення антитіл до інсуліну або при підозрі на штучну гіпоглікемію у пацієнта з діабетом. Рівень С-псптіда буває низьким при екзогенному джерелі інсуліну та високим - у разі ендогенної гіперінсулінемії. Точний діагноз штучної гіпоглікемії позбавляє від непотрібного хірургічного втручання.
3. Препарати сульфанілсечовини
Препарати сульфанілсечовини часто використовуються в якості пероральних гіпоглікеміков. До препаратів першого покоління відносять хлорпропамід, толбутамід, ацетогексамід і толазамід. В даний час в США випускаються і препарати сульфанілсечовини другого покоління - глібурид і гліпізид. Вони мають більший гіпоглікемічний ефект у розрахунку на 1 мг, ніж препарати першого покоління. Всі препарати сульфанілсечовини стимулюють вивільнення інсуліну з підшлункової залози з подальшим зменшенням виходу глюкози в печінці. Ці препарати часто використовуються для лікування неважкого діабету (II тип). Приблизно у 5% хворих, що отримують ці препарати, мають місце глюкопеніческіе реакції. Такі реакції можуть бути глибокими, тривалими і жізнеугрожаюшімі. Передозування та самовільне (без відома лікаря) введення цих препаратів також можуть призвести до гіпоглікемії. Описано розвиток енцефалопатії внаслідок повторних гіпоглікемічних реакцій, викликаних пероральними гіпоглікемікамі.
Гіпоглікемічний ефект похідних сульфанілсечовини може посилюватися іншими препаратами. Крім вищезгаданих препаратів, слід уникати призначення сульфонамідів, бісгідроксікумаріна і фенілбутазоном хворим, які отримують сульфанілсечовини. Хоча всі з'єднання сульфанілсечовини здатні викликати гіпоглікемію, в переважній більшості випадків її провокує хлорпропамід. Гіпоглікемія, обумовлена хлорпропамідом, виникає при нормальному прийомі їжі, при інтактною ниркової функції і при використанні звичайних доз. З усіх препаратів сульфанілсечовини хлорпропамід викликає найбільш тривалу гіпоглікемію. Період його напіврозпаду в сироватці становить 36 годин, а для його повного видалення з організму потрібно від 3 до 5 днів. Важка і тривала гіпоглікемія описана і при застосуванні глібуриду.
Гіпоглікемія, викликана препаратами сульфанілсечовини, може виявитися рефрактерної до лікування з використанням тільки внутрішньовенної глюкози. Це особливо відноситься до пацієнтів без діабету, у яких не порушені механізми вивільнення інсуліну. Внутрішньовенне введення глюкози стимулює вивільнення інсуліну, що може ще більше знизити рівень цукру в крові. Повільна внутрішньовенна інфузія діазоксиду (300 мг протягом 30 хвилин кожні 4 години) ефективно підвищує концентрацію глюкози в крові до сверхнормального рівня, не викликаючи при цьому гіпотензії. Всі хворі з гіпоглікемією, спричиненої препаратами сульфанілсечовини, потребують госпіталізації і тривалому лікуванні.
4. Алкоголь
Гіпоглікемія, викликана алкоголем, зустрічається переважно у виснажених хронічних алкоголіків. Але вона може виникнути і після гульні у неалкоголіка, у випадково випив людини, до того ж пропустив один або два прийоми їжі, а також у дітей або підлітків, вперше вжив алкоголь. У серії спостережень Seltzer, яка охоплює 473 випадку гіпоглікемічної коми, спричиненої препаратами, на алкоголь доводиться 174 випадки (146 дорослих і 28 дітей). Описано також важка алкогольна інтоксикація та гіпоглікемічна кома у дитини з підвищеною температурою, якого тривало розтирали губкою, змоченою спиртом. Справа в тому, що спирт для розтирання тіла може містити етиловий або ізопропіловий спирт, який легко всмоктується слизовою оболонкою дихальних шляхів.
Хворі з алкогольною гіпоглікемією зазвичай надходять в ОНП в коматозному або полукоматозном стані через 2 - 10 годин після вживання алкоголю. При огляді часто відзначаються гіпотермія, прискорене дихання і запах алкоголю при диханні. Відсутність алкогольного запаху зовсім не виключає алкогольного походження гіпоглікемії або коми. Більшість таких хворих перебувають у байдужому стані і реагують лише на глибокі больові подразнення. У дітей з алкогольною гіпоглікемією особливо часто виникають судоми. Лабораторні дані, крім гіпоглікемії, зазвичай включають підвищення концентрації алкоголю в крові, кетонурія без глюкозурії і помірний ацидоз.
Гіпоглікемію, викликану алкоголем, пов'язують, перш за все, з гальмуванням глюконеогенезу в процесі метаболізму спирту. Етиловий спирт метаболізується переважно в цитоплазмі печінкових клітин, при цьому в якості акцептора водню використовується нікотінамідаденін-динуклеотид (NAD). У ході цього процесу швидкість відновлення NAD перевищує швидкість окиснення NADH, в результаті чого відношення NADH / NAD збільшується в кілька разів. Таким чином, доступність NAD для цих окислювально-відновних реакцій, необхідних для підтримки глюконеогенезу, зменшується, отже, плазмовий рівень глюкози знижується. Хронічні алкоголіки зі зменшеним надходженням калорій і виснаженням запасів глікогену в печінці не мають глюкогенного резерву в резулотате чого, і виникає гіпоглікемічна кома. Механізми, за допомогою яких алкоголь викликає гіпоглікемію у осіб з нормальним харчуванням, менш зрозумілі.
Для лікування гіпоглікемії, викликаної алкоголем, цілком достатньо внутрішньовенного введення глюкози. До введення глюкози хронічним алкоголікам або особам, підозрюваним в алкоголізмі, необхідно дати тіамін. Хронічним алкоголікам глюкагон не рекомендується, тому що запаси глікогену в печінці у них вже виснажені. Смертність при гіпоглікемії, викликаної алкоголем, становить 11% у дорослих і 25% - у дітей. Настільки висока смертність імовірно обумовлена пізнім розпізнаванням і неадекватним лікуванням цього стану.
5. Гіпоглікемія, викликана іншими препаратами
Говорячи про медикаментозну гіпоглікемії, слід згадати низку інших препаратів. Викликається саліцилатами гіпоглікемічна кома у дітей найчастіше виникає при передозуванні (батьками) ацетилсаліцилової кислоти і значно рідше буває пов'язана з випадковим заковтуванням препарату. У будь-якої дитини з комою, судомами або серцево-судинних колапсом слід припустити саліцилову інтоксикацію саліцилатами та гіпоглікемію. Пов'язана з саліцилатами гіпоглікемія у дорослих найчастіше спостерігається при використанні ацетилсаліцилової кислоти в поєднанні з іншими сполуками, що знижують вміст цукру в крові. Відомо, що пропранолол сприяє розвитку гіпоглікемії, і деякі клініцисти висловлюють певну заклопотаність з приводу використання бета-блокаторів у хворих на цукровий діабет. Вони вважають, що бета-блокатори можуть маскувати адренергічні симптоми гіпоглікемії, підвищуючи ризик і тяжкість гіпоглікемічних реакцій. Наявні експериментальні та клінічні дані дуже суперечливі. Деякі дослідники знаходять, що бета-блокатори посилюють гіпоглікемію, викликану інсуліном, і уповільнюють нормалізацію цукру крові після гіпоглікемії, інші ж - ставлять під сумнів ці дані. Бета-адреноблокатори широко застосовуються у хворих діабетом для лікування стенокардії та артеріальної гіпертензії. У тих випадках, коли діабетикам потрібно призначення бета-блокаторів, рекомендується використання кардіоселективних препаратів. У всякому разі, слід враховувати, що бета-блокатори у хворих на цукровий діабет можуть викликати, потенціювати або маскувати гіпоглікемію.
В окремих випадках, як було показано, гіпоглікемія може бути викликана безліччю самих різних препаратів (табл. 2). З 1978 року всі частіше повідомляється про гіпоглікемії, викликаної дизопірамідом і зазвичай спостерігається у літніх хворих з недостатнім харчуванням та деякими відхиленнями в гомеостазі глюкози.
Нарешті, причиною екзогенної, чи індукованій, гіпоглікемії може бути раптове припинення інфузії глюкози високої концентрації. Така гіпоглікемія може виникнути у хворих, що перебувають на парентеральному харчуванні або гемодіалізі. В окремих випадках хворі, які перебувають на домашньому гемодіалізі, доставляються в ОНП в стані гіпоглікемії саме з цієї причини.
6. Гіпоглікемія у немовлят і дітей
У дитячому віці гіпоглікемія - досить часте явище. Багато хто з обговорювали вище захворювань викликають гіпоглікемію у дітей, але ряд метаболічних і (або) успадкованих аномалій, здатних призвести до гіпоглікемії, зустрічається виключно у цій віковій групі. У даному розділі обговорюються лише окремі аспекти гіпоглікемії у дітей.
Гіпоглікемія у новонароджених спостерігається приблизно у 4 з 1000 новонароджених. У немовлят вона може бути асімптоматічной або проявляється різними симптомами - млявістю, тремором, підвищеною збудливістю, судомами, апное, ціанозом, надмірної крикливістю і брадикардією. Найбільший ризик виникнення гіпоглікемії мають немовлята, народжені від матерів з діабетом, особливо якщо вони отримують інсулін або пероральні гіпоглікемікі, а також від матерів, що вживають наркотики. Гіпоглікемія у новонароджених спостерігається також при фетальному еритробластозу, недоношеності або переношеності, при гіпоксії під час пологів і невеликих розмірах дитини, невідповідних термінів вагітності. Всіх новонароджених з плазмовим рівнем глюкози нижче 40 мг / дл або немовлят з підозрою на гіпоглікемію, лікують внутрішньовенною інфузією глюкози і направляють в педіатричне відділення для госпіталізації та обстеження.
Більш ніж в 50% випадків гіпоглікемія у дітей носить кетоновий характер. Точний біохімічний механізм гіпоглікемії невідомий, але, найімовірніше, тут має місце який-небудь вроджений метаболічний дефект. Кетонові гіпоглікемія проявляється клінічно лише у дітей з недостатнім харчуванням. У хлопчиків вона спостерігається вдвічі частіше, ніж у дівчаток, і виникає зазвичай у віці від 18 місяців до 5 років. Напади носять епізодичний характер, виникаючи вранці або в період інтеркурентних захворювання, при блюванні або позбавлення їжі. Кетонурія часто супроводжується гіпоглікемією. Гіпоглікемічні епізоди швидко купіруються введенням глюкози; спонтанна ремісія захворювання спостерігається у 8-10-річному віці.
Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж.Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік