Діагностика та лікування синдрому <сухого ока> у хворих, які приймають бета-адреноблокатори
Н.В. Муратова
РГМУ
Проблема діагностики та лікування хворих з синдромом «сухого ока» (ССГ) на грунті систематичного місцевого застосування очних крапель на основі -адреноблокаторів, перманентно використовуються в медикаментозному лікуванні хворих з глаукомою, продовжує залишатися актуальною протягом останніх років [1, 2].
Відомо, що постійні інстиляції -адреноблокаторів мають наслідком зниження основної і рефлекторної сльозопродукції, що досягає 28-36% від її вихідного рівня [3, 4, 6]. У результаті зниження секреції слізної рідини порушується стабільність слізної плівки і розвиваються клінічні симптоми ССГ [3, 4, 6, 9, 10]. Безумовно, явища ССД у хворих з первинною відкритовугільною глаукомою можуть бути частково пов'язані із закономірним зниженням сльозопродукції в літньому віці і розвитком (у хворих глаукомою жінок) клімактеричного синдрому [1]. Однак нашими попередніми дослідженнями Муратова Н.В., 2002 (Клін. офтальмологія) [2] було встановлено, що у жінок з клімактеричним синдромом синдром «сухого ока» достовірно частіше розвивається і має помітно більшу вираженість все ж на тлі систематичних інстиляцій 0,5 % - тімоптіка (0,5% - тимололу малеату).
Разом з тим практикуючі офтальмологи відносно рідко звертають увагу на ознаки ССД у хворих з глаукомою, мають напевно менше значення в порівнянні з динамічною оцінкою компенсації у них «основного захворювання». У кінцевому підсумку не може діагностика і, відповідно, своєчасне лікування ССД, що знаходиться на «задньому плані» на тлі глаукомного процесу. Зокрема, жодному з обстежених нами пацієнтів з первинною відкритовугільною глаукомою, які отримували препарати на основі -адреноблокаторів, окулістами поліклінік не був виставлений діагноз ССД і, відповідно, не була призначена адекватна терапія. Таким чином, дана проблема є актуальною для нашої країни і вимагає подальшого вивчення.
Мета цього дослідження полягала у вивченні особливостей клінічного перебігу ССД, стимульованого систематичними инстилляциями препаратів на основі -адреноблокаторів, та розробці оптимального переліку лікувально-діагностичних заходів, що проводяться таким хворим.
Матеріалом роботи з'явилися результати обстеження та лікування 87 хворих (161 очей) з первинної відкритокутової глаукомою, постійно одержують дворазові інстиляції 0,5% - тимололу малеату (0,5% - тімоптіка). Анализируемую групу склали 39 чоловіків (74 ока) і 48 жінок (87) у віці 55-75 років. У контрольну групу увійшли 47 чоловіків (94 ока) і 35 жінок (70) аналогічного віку, що не використовували офтальмогіпотензівние кошти.
Поряд з традиційними методами офтальмологічного обстеження, у всіх визначали величини сумарної та основний сльозопродукції (проби за О. Schirmer, 1903 і LT Jones, 1966) а також стабільність слізної плівки (по MS Norn, 1969) [5, 7, 8]. При біомікроскопії рогівки і кон'юнктиви у всіх пацієнтів використовували діагностичні вітальні барвники: 0,1% - флюоресцеіна - натрію і 1% - бенгальська-рожевий. При оцінці результатів біомікроскопії і вітального фарбування керувалися відомим правилом SCGTseng (1994). Якщо виявлені дегенеративні зміни локалізуються в експонується зоні рогівки і кон'юнктиви, тобто в межах відкритої очної щілини, то, найімовірніше, вони викликані розвиваються ССД. Якщо ж ці зміни виявляються і в ділянках, прикритих століттями, то їхня причина, швидше за все, не пов'язана з ксероз [11].
Результати клінічного обстеження пацієнтів представлені в таблиці 1. З таблиці видно, що частота та вираженість клінічних ознак ССД у хворих, систематично отримують очні краплі на основі -адреноблокаторів, істотно перевищують такі у хворих з контрольної групи (0,05 <p <0,01). Встановлено також (табл. 2), що ССГ протікає у важчій формі у жінок (відмінності, однак, статистично не значимі; p> 0,05). Можливо, це пов'язано з розвиненим у них до моменту обстеження клімактеричним синдромом.
Найбільш частими симптомами ССГ з'явилися зменшення або відсутність слізних менісків, складка бульбарної кон'юнктиви, що локалізується над вільним краєм нижньої повіки, відчуття «чужорідного тіла» в кон'юнктивальної порожнини, дегенерація епітеліальних клітин кон'юнктиви, діагностована за результатами біомікроскопії з використанням 1% розчину бенгальського-рожевого. Діагностично значущими ознаками ССД у обстежених з'явилися також відчуття «печіння» і «сухості» в очах, що підсилюються при дії на око кондиціонованого повітря, вітру, диму (у тому числі від сигарет), а також конвекції повітря від тепловентиляторів. Розглянуті клінічні ознаки виявилися схожими з даними клінічного обстеження хворих з ССД різної етіології (у тому числі на тлі системних захворювань), описаними різними авторами [1, 11, 12].
Дані, отримані при дослідженні сльозопродукції і стабільності слізної плівки у всіх обстежених, наведені в таблиці 3.
Встановлено, що всі досліджені параметри у пацієнтів, які отримують інстиляції 0,5% тімоптіка, мали помітні відмінності від відповідних величин, визначених при обстеженні контрольної групи. Так, показники стабільності слізної плівки в аналізованій групі хворих мали достовірно більш низькі значення, ніж у людей відповідного віку, не застосовували очні краплі на основі -адреноблокаторів. Аналогічна закономірність простежувалися в результатах дослідження сльозопродукції.
При цьому значно великі порушення стабільності слізної плівки, а також всіх досліджених параметрів сльозопродукції зафіксовані у жінок з розвинувся до моменту обстеження клімактеричним синдромом (у фазі постменопаузи).
Таким чином, у патогенезі ССД, що розвивається на тлі систематичних інстиляцій у кон'юнктивальну порожнину очних крапель на основі -адреноблокаторів, основне значення має зниження основної і рефлекторної секреції слізної рідини, що супроводжується порушенням стабільності прекорнеальной слізної плівки. Безумовно, слід також мати на увазі можливість розвитку в таких хворих ССД клімактеричного (у жінок) або іншого (синдром С'егрена тощо) генезу, що має значення у відповідному віці.
З метою оцінки можливостей медикаментозної компенсації ССД, що розвивається на грунті інстиляцій -адреноблокаторів, нами проаналізовано довготривалі результати лікування 29 таких хворих (55 очей). Всім пацієнтам в кон'юнктивальну порожнину хворого ока инстиллировать гелевий препарат Офтагель (Santen, Фінляндія) з періодичністю 2-3 рази на добу. У подальшому частоту інстиляцій препарату визначали, орієнтуючись передусім на суб'єктивні відчуття хворого і динаміку стабільності слізної плівки.
Результати проведеної терапії, оцінені на 30-й день, після першого року і після півтора років лікування, представлені в табл. 4. З таблиці видно, що вже протягом першого місяця лікування достовірно зменшується вираженість суб'єктивного дискомфорту, визначеного за результатами підсумовування основних суб'єктивних ознак ССД за чотирибальною шкалою. Одночасно у всіх хворих достовірно підвищувалася стабільність слізної плівки. Слід зазначити, що ефект від проведеної терапії настає вже протягом першого місяця лікування Офтагель і зберігається на колишньому рівні протягом усього терміну спостереження з тенденцією до його незначного зниження. У відношенні вираженості об'єктивних ознак ССД відзначена тенденція до її незначного зниження, у міру збільшення термінів проведеної терапії. У той же час динаміки з боку основних параметрів сльозопродукції на тлі лікування нами не відзначено.
Таким чином, тривале призначення інстиляцій у кон'юнктивальну порожнину -адреноблокаторів вимагає цілеспрямованого клініко-функціонального обстеження таких хворих з метою ранньої діагностики розвивається у них ССД. У перелік обов'язкових діагностичних методів слід внести біомікроскопію очного яблука з використанням 1% розчину бенгальської го-рожевого, дослідження стабільності слізної плівки, основний і рефлекторної сльозопродукції. Своєчасне призначення таким хворим препаратів «штучної сльози» дозволяє істотно зменшити вираженість клінічних та функціональних ознак цього захворювання. Надалі передбачається оцінити ефективність в розглянутих метою тимчасової та постійної оклюзії слізних канальців.
Список літератури
1. Бржескі В.В., Сомов Є.Є. Рогівковий-кон'юнктивальний ксероз (діагностика, клініка, лікування). - СПб.: «Сага», 2002. - 142с.
2. Муратова Н.В. «Стаття з клінічної офтальмології».
3. Coakes RL, Mackie IA, Seal DV Effects of long-term treatment with timolol on lacrimal gland function. / / Brit. J. Ophthalmol. - 1981. - Vol.65, № 9. - P. 603-605.
4. Gobbels M., Monks T., Spitznas M. Effect of topical 0.5% timolol on tear flow in patients with primary open-angle glaucoma as assessed by fluorophotometry. / / Germ. J. Ophthalmol. - 1993. - Vol.2, № 4-5. - P. 241-245.
5. Jones LT The lacrimal secretory system and its treatment / / Amer. J. Ophthalmol. - 1966. - Vol.62, № 1. - P. 47-60.
6. Kuppens EV, de Jong CA, Stolwijk TR, et al. Effect of timolol with and without divservative on the basal tear turnover in glaucoma. / / Brit. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol.79, № 4. - P. 339-342.
7. Norn MS Desiccation of the divcorneal film. I. Corneal wetting-time / / Acta ophthalmol. - 1969. - Vol. 47, N 4. - P. 865-880.
8. Schirmer O. Studie zur Physiologie und Pathologie der Tranenabsonderung und Tranenabfuhr / / Albrecht v.Graefes Arch. Ophthalmol. 1903. - Bd 56, H. 2. - S. 197-291.
9. Shimazaki J., Hanada K., Yagi Y., et al. Changes in ocular surface caused by antiglaucomatous eyedrops: prospective, randomised study for the comparison of 0.5% timolol and 0. 12% unoprostone. / / Brit. J. Ophthalmol. - 2000. - Vol.84, № 11. - P. 1250-1254.
10. Thygesen J., Aaen K., Theodorsen F., et al. Short-term effect of latanoprost and timolol eye drops on tear fluid and the ocular surface in patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. / / Acta Ophthalmol. - 2000. - Vol.78, № 1. - P. 37-44.
11. Tseng SCG Evaluation of the ocular surface in dry - eye conditions / / Intern. Ophthalmol. Clin .- 1994 .- Vol.34, № 1. - P. 57-69.
12. Van Bijsterveld OP Diagnostic tests in the sicca syndrome / / Arch. Ophthalmol. - 1969. - Vol.82, № 1. - P.10-14.