Диференціальна діагностика бронхообструктивного синдрому

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Диференціальна діагностика бронхообструктивного синдрому

Бронхообструктивний синдром (БОС) - це симптомокомплекс, що зустрічається в клінічній картині різних вроджених і набутих, інфекційних і неінфекційних, алергічних і неалергічних захворювань раннього дитячого віку як один із проявів дихальної недостатності (ДН), який обумовлений обструкцією дрібних бронхів і бронхіол за рахунок гіперсекреції, набряку слизової і / або бронхоспазму.
Більше, ніж у половини дітей раннього віку, що переносять гострий бронхіт, спостерігається в тій чи іншій мірі вираженості бронхіальна обструкцію, яка приблизно у третини характеризується рецидивуючим перебігом.
БОС є несприятливим фоном для формування хронічної алергічної і бронхолегеневої патології. Так, хронічна обструктивна патологія дорослих у багатьох випадках бере початок в періоді раннього дитинства, продовжується в старшому дитячому віці і вже в періоді зрілості є однією з причин непрацездатності та інвалідності.
Особливу тривогу викликає БОС інфекційного генезу у дітей з алергічно зміненою реактивністю та / або проявами лімфатико-гіпопластичного діатезу (ведучий ознака - тимомегалії), а також у випадках, коли синдром розвивається тлі вродженої чи спадкової патології бронхолегеневої системи.
Бронхообструктивний синдром у залежності від віку дитини має різний патогенез. Так, у дітей раннього віку обструкція частіше обумовлена ​​гіперсекрецією в'язкого і густого слизу, гіперплазією слизової бронхів, і в меншій мірі бронхоспазмом, який переважає в клінічній картині у старших дітей. Зазначені прояви БОС пов'язані з анатомо-фізіологічними особливостями дихальної системи у дітей цього віку. Просвіт бронхів у маленьких дітей менше, слизова їх багато васкуляризована, самі бронхи короткі. Розвиток гладкою мускулатура бронхів, еластичність легень і піддатливість хрящів недостатні. Тому навіть незначне запалення будь-якого походження призводить до швидкого зменшення діаметра бронхів, що виражається в збільшенні аеродинамічного опору дихальних шляхів, клінічно виявляє їх обструкцією. Іноді причиною обструкції можуть бути різні пухлинні утворення як поза, так і всередині бронхів. Часто БОС обумовлений чужорідними тілами різного походження.
Незалежно від механізму виникнення БОС характеризується наступними досить однотипними клінічними проявами:
· Експіраторна або змішана задишка;
· Гучне свистяче дихання з подовженим видихом;
· Дистанційні хрипи;
· Емфізематозно здуття грудної клітки;
· Коробковий відтінок перкуторного звуку;
· Розсіяні крупно-і среднепузирчатие вологі, рідше - сухі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання.
Рентгенологічно виявляють:
· Підвищену прозорість тканини легені;
· Горизонтальне положення ребер;
· Низьке розташування діафрагми.
Важливо підкреслити, що в педіатричній практиці необхідна рання діагностика захворювань, які характеризуються обструктивними порушеннями. Саме такий підхід дозволяє здійснити раціональну терапію, оскільки походження БОС визначає необхідність диференційованого підходу до вибору і обсягом проведеного лікування. У той же час спірність, суперечливість, а часом, і нелогічність угруповань обструктивних хвороб легенів, відображених у міжнародній статистичній класифікації хвороб, не може не викликати труднощів при її використанні в педіатричній практиці.
Причини БОС в дитячому віці можна згрупувати з урахуванням зв'язку з провідними патогенетичними механізмами:
Зв'язок з інфекцією:
· Гострий обструктивний бронхіт;
· Хронічний бронхіт;
· Рецидивуючий бронхіт;
· Бронхіт після коклюшу;
· Гострий бронхіоліт;
· Пневмонія.
Зв'язок з алергією:
· Бронхіальна астма;
· Алергічна реакція на медикаменти;
· Синдром Леффлера.
Зв'язок зі спадковими та вродженими захворюваннями:
· Муковісцидоз;
· Дефіцит a 1-антитрипсину;
· Легеневий гемосидероз;
· Первинна цилиарная дискінезія (синдром Картагенера);
· Синдром Вільямса-Кемпбелла (синдром баллонірующіх бронхоектазів);
· Трахеомаляція і бронхомаляція;
· Лобарна емфізема;
· Облітеруючий бронхіоліт;
· Первинні іммуннодефіцітние стану;
· Вроджені вади серця;
· Бронхоектазів.
Зв'язок з патологією періоду новонародженості:
· Бронхолегенева дисплазія;
· Трахеоезофагальная фістула;
· Стридор;
· Грижа стравоходу.
Зв'язок з іншими захворюваннями:
· Сторонні тіла дихальних шляхів;
· Пухлини;
· Аденоїдні вегетації, аденоїдит (синдром постназального стікання слизу);
· Гастроезофагальний рефлюкс внаслідок різних функціональних або анатомічних причин;
· Епісиндром та ін
Найбільш часто БОС у дітей пов'язаний з інфекцією, а в цій групі причин за частотою лідирує гострий обструктивний бронхіт.
Гострий обструктивний бронхіт - це гострий простий бронхіт, протягом якого клінічно характеризується вираженими ознаками бронхіальної обструкції. Основними етіологічними факторами бронхіту є віруси, а з них найбільш частим - респіраторно-синцитіальний.
Поразка респіраторного епітелію вірусами призводить до його гіперплазії, набряку, гіперсекреції слизу. При цьому відбувається парез мукоциліарного кліренсу і, як наслідок, виникає порушення прохідності бронхів, яке у дитини проявляється кашлем та проявами дихальної недостатності.
Гострий обструктивний бронхіт зустрічається переважно у дітей перших трьох років життя з обтяженим преморбідним фоном (перинатальна енцефалопатія, аномалії конституції тощо) і розвивається на 3 - 5-й день ГРВІ, спостерігається кілька днів і має циклічний хвилеподібний перебіг. Ступінь ДН зазвичай I - II. У деяких дітей 4 - 6-ти річного віку в силу їх індивідуальних анатомо-фізіологічних особливостей бронхолегеневої системи, також може мати місце обструктивний бронхіт, однак вже перший епізод обструкції в цьому віці, навіть виник на тлі ГРВІ, вимагає виключення дебюту бронхіальної астми. У пацієнтів старше 6-ти років діагноз «гострий обструктивний бронхіт» помилковий.
У дітей першого півріччя життя ГРВІ іноді ускладнюється гострим бронхіолітом, в клінічній картині якого також спостерігається БОС. Гострого бронхіоліту притаманне важке стану хворого за рахунок швидкого розвитку ДН (II - III ст.) Та інтоксикації. Задишка при цьому змішаного характеру, іноді з переважанням утрудненого видиху. Аускультативно визначається велика кількість постійних дрібнопухірцевих вологих і крепитирующих хрипів на вдиху з обох сторін, рентгенологічно - ознаки здуття легень, посилення легеневого малюнка, горизонтальне розташування ребер, опущення купола діафрагми і т.зв. "Ватяні легкі" (коли дрібні ділянки затемнень чергуються з повітряними).
Пневмонія з БОС відзначається, як правило, у дітей з обтяженим анамнезом по атопії і характеризується наявністю інтоксикації, в т.ч. підвищенням температури тіла, асиметрією фізикальних даних (дріднопузирчасті вологі і крепитирующие хрипи, переважно односторонні, але які вислуховуються на тлі жорсткого дихання, нерідко з дифузними сухими або середньо-і вологі хрипи) і характерними рентгенологічними даними (наявність інфільтративних тіней).
Діагноз дебюту бронхіальної астми у дитини з атонією при наявності типового нападу ядухи, що виник після контакту з алергеном, не представляє складності у постановці навіть після першого подібного епізоду. Складніше буває визначитися при рецидивуванні БОС на тлі ГРВІ, оскільки при цьому відсутні однозначні діагностичні критерії і діагноз астми в цьому випадку встановлюється за сукупністю ознак. Так, на користь астми свідчать:
· Три і більше епізодів обструкції за рік;
· Вік 4 і більше років;
· Наявність атопії у дитини;
· Наявність обтяженого сімейного анамнезу з алергії, особливо - по астмі;
· Погіршення стану в нічні та передранкові години;
· Лабільність аускультативних даних протягом дня;
· Висока ефективність бронхолітиків;
· Підвищення рівня еозинофілів у крові, мокротинні;
· Підвищення рівня загального IgЕ в сироватці крові;
· Підвищення рівня аллергенспеціфіческая IgЕ в сироватці крові.
Слід пам'ятати, що в ряді випадків бронхіт і пневмонія, що протікають з БОС, можуть бути проявом респіраторного хламідіозу, тому у всіх випадках тривалого бронхоспазму (більше трьох днів) слід виключати цю інфекцію.
Крім того, у всіх випадках рецидивуючого БОС (у тому числі і у хворих на астму) слід виключати ймовірність муковісцидозу, особливо його стертих форм.
У типових випадках на користь муковісцидозу свідчить обтяжений сімейний анамнез, розвиток симптомів відразу або невдовзі після народження, прогредиентное перебіг хвороби. При цьому симптоматика з боку бронхолегеневої системи не має специфічних рис. Рентгенологічна картина характеризується поєднанням ателектазів і емфіземи з поширеними запальними змінами, на комп'ютерній томограмі вдається визначити бронхоектази. Характерний habitus: гіпотрофія, бочкоподібна грудна клітка, ціаноз різного характеру, симптом «барабанних паличок». У більшості пацієнтів має місце змішана форма муковісцидозу з наявністю кишкового синдрому зі стеатореей і креаторея.
Виявлення підвищеного вміст натрію і хлору в поті і нігтьових пластинках у всіх випадках дозволяє сформулювати попередній діагноз. Крім того на користь муковісцидозу свідчить низький вміст панкреатичної еластази в калі. Остаточний діагноз на молекулярно-генетичному рівні встановлюють в спеціалізованих центрах.
До вродженої патології бронхолегеневої системи, що виявляється БОС, з провідною ланкою патогенезу у вигляді дискінезії трахеобронхіального дерева, відносять трахеомаляцією, бронхомаляцію, синдром Вільямса-Кембелл (вроджена гіпоплазія або аплазія хрящів сегментарних бронхів і їх гілок) та деякі інші. Названа патологія бронхо-легеневої системи призводить до розвитку емфіземи і запального процесу із затяжним характером БЗЗ, нерідко відсутністю ефекту від застосування бронходилататорів. При аускультації в подібних випадках спостерігається перевага вологих хрипів. Діагноз встановлюється за даними рентгенографії органів грудної клітини та лікувально-діагностичної бронхоскопії.
Спостереження за дітьми раннього віку з клінічними проявами бронхообструкції дозволяє говорити про часті діагностичних помилках. Розпізнавання причини БОС іноді представляє істотні труднощі. Так, БОС неінфекційного походження у дітей раннього віку може протікати з субфебрильною температурою. Зустрічаються помилки в діагностиці сторонніх тіл дихальних шляхів, особливо в тих випадках, коли поверхнево зібраний і недостатньо проаналізовано анамнез. Незважаючи на багато разів рецидивуючий характер бронхообструкції, в т.ч. на тлі атопії, більшість дітей направляються в стаціонар з діагнозом обструктивний бронхіт, який більш ніж в 50% випадків, кваліфікується надалі як бронхіальна астма.
З'ясування походження БОС у дитини - це відповідальний і копітка праця.
У комплекс обстеження дітей з БОС, особливо з рецидивним, слід послідовно включати: рентгенографію органів грудної клітини, ехокардіографію (вроджені вади серця та магістральних судин), УЗД вилочкової залози (тимомегалії), серологічні методи дослідження для виключення респіраторного хламідіозу, кашлюку; реакцію Манту з 2 ТО (специфічний процес), визначення вмісту електролітів у поті (муковісцидоз), бронхоскопію (вроджені вади розвитку бронхо-легеневої системи, чужорідні тіла бронхів), фіброезофагогастродуоденоскопія (патологія гастроезофагеальної зони), визначення альфа1-антитрипсину в сироватці крові, генетичне обстеження, консультації ЛОР-лікаря і дитячого невролога.
Лікування БОС у дітей раннього віку знаходиться в прямій залежності від його походження. Ліквідація бронхіальної обструкції проходить паралельно з лікуванням основного захворювання (пневмонія, муковісцидоз та ін.)
Лікування дітей з БОС багато в чому відповідає протоколу МОЗ України з лікування гострого обструктивного бронхіту. Хворого слід госпіталізувати. Йому призначається повноцінна, яка відповідає віку дитини, гіпоалергенна дієта. З медикаментозних засобів використовують міотропну спазмолітики (но-шпа, папаверин та ін), бронхолітики, в першу чергу β 2-агоністи (сальбутамол, фенотерол, тербуталін) інгаляційно або всередину, в тому числі у вигляді комбінованих мукоактивний препаратів (бронхоріл, Седар і ін). Рідше застосовують селективні М-холінолітики (іпратропіума бромід). У випадках вираженого або наполегливої ​​БОС використовують глюкокортикостероїди (частіше парентерально). Можливо їх поєднання з введенням метілксантіанов короткої дії (еуфілін внутрішньовенно в дозі 4 - 6 мг / кг на введення 2 рази на день). Посилюють ефективність названих препаратів інгаляційні стероїди (флютиказон, будесонід), особливо при використанні небулайзера в якості доставкового пристрою.
Наявність БОС визначає необхідність призначення мукоактивний препаратів. Принципово їх підрозділ на дві групи: «від кашлю» і «для кашлю». Протикашльові засоби бувають центрального (кодеїн, бутамірат, окселадін, глауцин тощо) і периферичної (преноксдіазін, дібунат натрію, подорожник та ін) дії. Призначення протикашльових препаратів уповільнює звільнення дихальних шляхів від секрету і погіршує аеродинаміку респіраторного тракту, що визначає необхідність вкрай виваженого підходу при їх використанні взагалі і тим більше при БОС. Слід пам'ятати про те, що ряд комбінованих мукоактивний препаратів містять протикашльову складову (бронхолитин, бронхо-брю, туссін-плюс, дигідрогеноцитратпісля та ін.)
Засоби «для кашлю» мають муколітичними (ацетилцистеїн, ферменти), секретолітичним (амонію хлорид, калію йодид, натрію гідрокарбонат, натрію йодид, чебрець) або мукокінетіческімі (солодка, алтей, аніс) властивостями, але частіше вони володіють комбінованою дією. Так, амброксол, бромгексин, гвайфеназін, первоцвіт - секретолітікі і мукокінетікі, карбоцістеін, плющ - муколитики і мукокінетікі і т.д.
Застосування кожного з мукоактивний препаратів має свої особливості, про які слід пам'ятати. Так, протеолітичні ферменти ефективно розріджують в'язку мокротиння, проте ці препарати, що включають білкові структури, є потенційними алергенами та їх застосування на сьогодні різко обмежена.
Лікування ацетилцистеїном слід починати з невеликих доз, тому що ефект великих доз буває непередбачуваним і може призводити до вираженої гіперсекреції. Крім того, ацетилцистеїн може порушувати функцію печінки і нирок, а при бронхіальній астмі - провокувати бронхоспазм. При прийомі ацетилцистеїну антибіотики призначаються не раніше, ніж через 2 години після його прийому.
Карбоцістеін не рекомендується призначати особам з ерозивно-виразковим ураженням шлунково-кишкового тракту.
Амброксол збільшує проникнення антибіотиків у бронхіальний секрет і слизову бронхів. Амброксол і бромгексин можуть підвищувати активність трансаміназ печінки, викликати також млявість і сонливість у дитини. Амброксол і бромгексин несумісні з лужними розчинами, з препаратами, що містять кодеїн, а також з холінолітиками. Бромгексин не призначають дітям до 3 років.
Солодка, термопсис, калію йодид та ін значною мірою посилюють секрецію слизу і істотно збільшують обсяг мокротиння, підвищуючи блювотний і кашльовий рефлекси (гастропульмоналний рефлекс), що не бажано при БОС. Крім того, у пацієнтів з алергічною реактивністю «неочищені» рослинні експекторант можуть провокувати загострення алергічного процесу, що також обмежує їх використання при БОС. Нарешті, більшість мукоактивний коштів для дітей зараз випускаються в сиропах, що містять ароматизатори і діти часто сенсибілізуюча не власне до ліків, а до його наповнювачам.
Слід пам'ятати, що антигістамінні препарати, часто використовуються в лікуванні алергічних захворювань, «підсушують» слизову бронхів, оскільки мають атропіноподібним ефектом, потенціюючи при цьому непродуктивний кашель, що небезпечно за наявності і без того в'язкого мокротиння. Обережного ставлення вимагає використання комбінованих препаратів, оскільки до складу деяких з них входять протилежні за своїм механізмом дії медикаменти (наприклад, антигістамінні та відхаркувальні, протикашльові та відхаркувальні і т.п.).
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
33.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Диференціальна діагностика гострого коронарного синдрому та гострої серцевої недостатності
Диференціальна діагностика анемій
Диференціальна діагностика набутого сифілісу
Диференціальна діагностика захворювань кишечника
Диференціальна діагностика ГЕРХ та ІХС
Диференціальна діагностика стертою дизартрії і дислалии
Література - Терапія Диференціальна діагностика жовтяниці
Диференціальна діагностика при сечовому синдромі
Лекції - Терапія Диференціальна діагностика жовтяниці
© Усі права захищені
написати до нас