ГОУ ВПО ПГМА МОЗ РФ
Кафедра факультетської хірургії з курсом урології
Патогенез, клініка, діагностика і лікування синдрому Маллорі-Вейсса
В даний час на частку синдрому Меллорі-Вейсса припадає від 5% до 15% всіх гострих кровотеч їх верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Серед хворих даним захворюванням переважають люди чоловічої статі - приблизно 86%. Вік пацієнтів від 18 до 79 років, причому сама численна група від 34 до 40 років
Клінічні спостереження та патоморфологічні дослідження не роз'яснюють в повному обсязі всіх питань етіології та патогенезу синдрому Меллорі-Вейсса і дозволяють лише припускати, що процес утворення тріщин, що кровоточать кардіо-стравохідного відділу є досить складним. Розвиток синдрому Маллорі-Вейсса визначається поєднанням і взаємодією декількох чинників:
1. обмеження рухливості слизового і підслизового шарів кардії відносно один одного.
2. дискоординированной і протилежно спрямоване скорочення різному орієнтованих м'язових шарів нижньої третини стравоходу і кардіального відділу шлунка.
3. недостатність кардіального запірательного апарату.
4. різке підвищення всередині шлункового відділу.
Поєднання між собою трьох перших факторів є сприяючим до утворення тріщин у слизової оболонки, але безпосередньо їх виникнення пов'язане з раптовим підвищенням всередині шлункового тиску.
Причиною порушення смещаемости внутрішніх шарів кардіального відділу шлунка служать, по-видимому, дистрофічні процеси в слизовій оболонки, зумовлені її хронічно поразкою. Підтвердженням цьому є те, що в 60% була грижа стравохідного отвору діафрагми різного ступеня вираженості. У 7% хворих спостерігалася хронічна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, а у 10% - виразковий анамнез. У 84% були вказівки на наявність в анамнезі різних диспепсичних розладів, порушення шлункової секреції. У 74% спостережень констатовано хронічне вживання алкоголю, яке безсумнівно, не міг не робити негативного впливу на слизову стравоходу і шлунку.
Аналіз ендоскопічного дослідження, проведеного на 6-7 день утворення тріщин, що кровоточать, показав, що у 93% хворих були зміни з боку слизової шлунка за типом хронічного гастриту.
У клінічній картині синдрому Меллорі-Вейсса провідною ознакою, що дозволяє запідозрити це захворювання, є поява червоної крові в блювотних масах після попередніх багаторазових блювотних скорочень. Даний симптом мав місце в 95% спостережень. У деяких хворих за кілька годин до нападу блювоти відзначалися явища шлункового дискомфорту. Другим характерною ознакою, але менш постійним (57%) була мелена. На думку деяких авторів, для розвитку синдрому Меллорі-Вейсса характерним є тісний зв'язок його з багаторічним вживанням алкоголю. Однак розвиток синдрому можливо і не на тлі алкогольного сп'яніння, а через 1-2 дні після вживання алкоголю.
На підставі клінічних даних у певних випадках можна запідозрити наявність у хворого кардіо-стравохідний тріщин, проте точна і остаточна діагностика синдрому Маллорі-Вейсса можлива тільки з допомогою інструментальних методів дослідження. Використання в клінічній практиці ендоскопів з торцевого оптикою майже повністю вирішило проблему діагностики шлунково-кишкових кровотеч взагалі, і синдрому Маллорі-Вейсса зокрема. Цей метод дозволяє не тільки встановлювати основне джерело кровотечі, а й давати його характеристику. При цьому величина крововтрати, навіть її важкий ступінь при профузном кровотечі, не є протипоказанням до екстреного виробництва ендоскопії. Тільки дослідження в цій ситуації має виконуватися в умовах операційної з попередньої йому гемогрансфузіе і вливанням кровозамінних розчинів з метою стабілізації гемодинамічних показників,
Істотне значення в ендоскопічній діагностиці має час з моменту виникнення кровоточить тріщини до виконання інструментального дослідження, В залежності від його тривалості картина захворювання різна і має ряд особливостей.
Так, ендоскопічне дослідження в перші години вознікновеія синдрому Маллорі-Чейсса являло найбільші труднощі. Це пов'язано з тяжкістю стану хворих внаслідок наявної у них гострої крововтрати, а також, нерідко алкогольного сп'яніння, (складність діагностики посилюється наявністю великої кількості крові в просвіті стравоходу і шлунку, особливо при що продовжує кровотечі. Ще більшою мірою якісний огляд утруднений при наявності згустків крові , видалення які нерідко являло великі труднощі.
У цих умови для поліпшення можливості розпізнавання тріщин дотримуються наступних діагностичних прийомів. Огляд починається в класичному положенні хворого на лівому боці, але обов'язково з піднятим головним кінцем столу, а якщо дозволяв стан хворого, то і сидячи. Подібне положення перешкоджає затіканню вмісту з шлунку в стравохід.
У ранній період розвитку синдрому Маллорі-Вейсса ендоскопічна картина характеризується наявністю поздовжнього дефекту слизової оболонки в області кардії або шлунково-стравохідного переходу. Краї тріщин при цьому, без явищ запалення, легко спадаються, що ускладнює їх діагностику. На дні тріщини іноді визначається тромбірованний або кровоточать судини. Нерідко розрив слизової оболонки буває прикритий згустком крові темно-червоного кольору, пухкої консистенції.
Діагностика синдрому Маллорі-Вайсса після закінчення 6 год і до доби від моменту його виникнення значно полегшувалося. Як правило, до цього часу крові в шлунку вже не буває або вона знаходиться у вигляді невеликих прожилок. Краї тріщини внаслідок навколишнього набряку слизової оболонки підняті, покриті фібрином, на тлі якого добре визначаються тромбірованний судини. Тріщини практично не спадають, дно їх виконано щільними згустками фібрину або тромбом.
Ендоскопічна картина синдрому Маллорі-Вейсса в більш пізні терміни від моменту свого виникнення (через кілька днів) залежить від вихідної глибини розриву слизової оболонки. Так дрібні поверхневі тріщини на 8-10-а доба практично гояться і представляли собою білясті поздовжні лінії в області стравохідно-шлункового переходу. Глибокі тріщини до цього часу нагадують довгасті виразки з каллезная краями, дно яких покрите фібрином. У цій ситуації доводиться диференціювати їх з хронічною виразкою або з інфільтративно-виразковим на рак. Хорошим діагностичною ознакою синдрому Меллорі-Вейсса є гематома в малому сальнику і прилеглої до нього стінці шлунка в проекції тріщини
Найбільш часто тріщини локалізувалися в кардіальному відділі шлунка (у 50% хворих). Рідше вони спостерігаються в області шлунково-стравохідного переходу або у стравоході. Найчастіше розриви розташовуються на задній стінці шлунка ближче до його мало кривизні. Примітно, що тріщини на передній стінці і на великій кривизні мають, як правило, більш поверхневий характер, вкрай рідко проникали до підслизового шару і менш активно кровоточать. Довжина тріщин становить від 0,5 до 6-8 см. У залежності їх протяжності ділять розриви на малі (до 1 см), середні (від 1 до 3 см) та великі (понад 3 см). Найчастіше спостерігаються тріщини середньої величини, рідше - малих розмірів і ще рідше - великих. Найчастіше вони поодинокі, множинні спостерігаються лише у 13%.
Проте основним чинником, що впливає на інтенсивність геморагії, а, отже, і на ступінь крововтрати, була глибина тріщини. Протяжність і кількість останніх у меншій мірі впливали на обсяг крововтрати. При розривах тільки слизового шару кардіопіщеводной області кровотеча зазвичай було незначними, в межах легкого ступеня. Тріщини, проникаючі на глибину підслизового шару, викликають кровотечу середнього ступеня, при наявності глибоких і широких тріщин (до 0,5 см), які зачіпають м'язовий шар шлункової стінки, відзначається важкий ступінь крововтрати.
Точна і своєчасна діагностика синдрому Маллорі-Вейсса, заснована на ретельному обліку клініко-ендоскопічних даних, служить основою для вибору раціональної лікувальної тактики при цьому захворюванні.
Операцією вибору довгий час було просте зашивання тріщини. Поодинокі капронові шви з обов'язковим захопленням слизового, підслизового та м'язового шарів шлунка надійно зупиняють кровотечу. Зашивання тріщини слід починати з нижнього кута. Підтягуючи потім вже зав'язані нитки донизу, легко зашити верхній кут тріщини, навіть якщо він знаходиться в абдомінальному відділі стравоходу. Тріщина, повністю розташована в абдомінальному відділі стравоходу, зашивається таким же чином. Однак при великій тріщині стравоходу зашити її по всій довжині з гастротоміческого доступу буває неможливо. У такій ситуації за ням тріщини доповнюється введенням обтуратора Блекмора,
Причинами рецидиву кровотечі після зашивання тріщини зазвичай є допущені під час втручання діагностичні помилки й погрішності в техніці операції. Серед діагностичних помилок слід зазначити наступні:
1) не зашита одна з численних тріщин;
2) зашита некровоточащая, тріщина, а дійсне джерело геморагії не виявлений;
3) не виявлено тріщина абдомінального відділу стравоходу.
Відмінною особливістю перебігу післяопераційного періоду у хворих з синдромом Мелорі-Вейсса, за даними багатьох хірургів, є нерідке розвиток у них алкогольно-соматичного делірію і різних гнійно-септичних ускладнень.
Для місцевого впливу через ендоскоп при синдромі Меллорі-Вейсса використовують діатермокоагуляцію. При рясній кровотечі можна виконати ін'єкції в краю тріщини слизової оболонки розчину адреналіну, що істотно зменшить інтенсивність кровотечі.
Післяопераційна летальність складає 6,2%, серед неоперованих хворих летальних результатів практично не спостерігаються. Летальні результати обумовлені в основному перитонітом, розвиненому внаслідок неспроможності швів після гастротоміі, або евентрації кишечника, потім нагноєнням післяопераційної рани з розвитком великої флегмони передньої черевної стінки і сепсису.
Таким чином, одним із шляхів поліпшення показників лікування хворих з синдромом Меллорі-Вейсса є рання операція при важкому ступені крововтрати і сучасне консервативне лікування при середнього і легкого ступеня геморагії. Зашивання тріщини стінки шлунка і стравоходу представляє собою простий і надійний спосіб зупинки профузної кровотечі. Характерні для цієї групи хворих ускладнення можуть бути в значній мірі попереджені.
Список літератури
1. Весник Хірургії 1973 № 11
2. Хірургія 1988 № 2
3. Актуальні питання сучасної хірургії. Волгоград 1993 рік.
4. Весник хірургії 1981 № 11
5. Весник хірургії 1983 № 11
Кафедра факультетської хірургії з курсом урології
Патогенез, клініка, діагностика і лікування синдрому Маллорі-Вейсса
В даний час на частку синдрому Меллорі-Вейсса припадає від 5% до 15% всіх гострих кровотеч їх верхніх відділів шлунково-кишкового тракту. Серед хворих даним захворюванням переважають люди чоловічої статі - приблизно 86%. Вік пацієнтів від 18 до 79 років, причому сама численна група від 34 до 40 років
Клінічні спостереження та патоморфологічні дослідження не роз'яснюють в повному обсязі всіх питань етіології та патогенезу синдрому Меллорі-Вейсса і дозволяють лише припускати, що процес утворення тріщин, що кровоточать кардіо-стравохідного відділу є досить складним. Розвиток синдрому Маллорі-Вейсса визначається поєднанням і взаємодією декількох чинників:
1. обмеження рухливості слизового і підслизового шарів кардії відносно один одного.
2. дискоординированной і протилежно спрямоване скорочення різному орієнтованих м'язових шарів нижньої третини стравоходу і кардіального відділу шлунка.
3. недостатність кардіального запірательного апарату.
4. різке підвищення всередині шлункового відділу.
Поєднання між собою трьох перших факторів є сприяючим до утворення тріщин у слизової оболонки, але безпосередньо їх виникнення пов'язане з раптовим підвищенням всередині шлункового тиску.
Причиною порушення смещаемости внутрішніх шарів кардіального відділу шлунка служать, по-видимому, дистрофічні процеси в слизовій оболонки, зумовлені її хронічно поразкою. Підтвердженням цьому є те, що в 60% була грижа стравохідного отвору діафрагми різного ступеня вираженості. У 7% хворих спостерігалася хронічна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки, а у 10% - виразковий анамнез. У 84% були вказівки на наявність в анамнезі різних диспепсичних розладів, порушення шлункової секреції. У 74% спостережень констатовано хронічне вживання алкоголю, яке безсумнівно, не міг не робити негативного впливу на слизову стравоходу і шлунку.
Аналіз ендоскопічного дослідження, проведеного на 6-7 день утворення тріщин, що кровоточать, показав, що у 93% хворих були зміни з боку слизової шлунка за типом хронічного гастриту.
У клінічній картині синдрому Меллорі-Вейсса провідною ознакою, що дозволяє запідозрити це захворювання, є поява червоної крові в блювотних масах після попередніх багаторазових блювотних скорочень. Даний симптом мав місце в 95% спостережень. У деяких хворих за кілька годин до нападу блювоти відзначалися явища шлункового дискомфорту. Другим характерною ознакою, але менш постійним (57%) була мелена. На думку деяких авторів, для розвитку синдрому Меллорі-Вейсса характерним є тісний зв'язок його з багаторічним вживанням алкоголю. Однак розвиток синдрому можливо і не на тлі алкогольного сп'яніння, а через 1-2 дні після вживання алкоголю.
На підставі клінічних даних у певних випадках можна запідозрити наявність у хворого кардіо-стравохідний тріщин, проте точна і остаточна діагностика синдрому Маллорі-Вейсса можлива тільки з допомогою інструментальних методів дослідження. Використання в клінічній практиці ендоскопів з торцевого оптикою майже повністю вирішило проблему діагностики шлунково-кишкових кровотеч взагалі, і синдрому Маллорі-Вейсса зокрема. Цей метод дозволяє не тільки встановлювати основне джерело кровотечі, а й давати його характеристику. При цьому величина крововтрати, навіть її важкий ступінь при профузном кровотечі, не є протипоказанням до екстреного виробництва ендоскопії. Тільки дослідження в цій ситуації має виконуватися в умовах операційної з попередньої йому гемогрансфузіе і вливанням кровозамінних розчинів з метою стабілізації гемодинамічних показників,
Істотне значення в ендоскопічній діагностиці має час з моменту виникнення кровоточить тріщини до виконання інструментального дослідження, В залежності від його тривалості картина захворювання різна і має ряд особливостей.
Так, ендоскопічне дослідження в перші години вознікновеія синдрому Маллорі-Чейсса являло найбільші труднощі. Це пов'язано з тяжкістю стану хворих внаслідок наявної у них гострої крововтрати, а також, нерідко алкогольного сп'яніння, (складність діагностики посилюється наявністю великої кількості крові в просвіті стравоходу і шлунку, особливо при що продовжує кровотечі. Ще більшою мірою якісний огляд утруднений при наявності згустків крові , видалення які нерідко являло великі труднощі.
У цих умови для поліпшення можливості розпізнавання тріщин дотримуються наступних діагностичних прийомів. Огляд починається в класичному положенні хворого на лівому боці, але обов'язково з піднятим головним кінцем столу, а якщо дозволяв стан хворого, то і сидячи. Подібне положення перешкоджає затіканню вмісту з шлунку в стравохід.
У ранній період розвитку синдрому Маллорі-Вейсса ендоскопічна картина характеризується наявністю поздовжнього дефекту слизової оболонки в області кардії або шлунково-стравохідного переходу. Краї тріщин при цьому, без явищ запалення, легко спадаються, що ускладнює їх діагностику. На дні тріщини іноді визначається тромбірованний або кровоточать судини. Нерідко розрив слизової оболонки буває прикритий згустком крові темно-червоного кольору, пухкої консистенції.
Діагностика синдрому Маллорі-Вайсса після закінчення 6 год і до доби від моменту його виникнення значно полегшувалося. Як правило, до цього часу крові в шлунку вже не буває або вона знаходиться у вигляді невеликих прожилок. Краї тріщини внаслідок навколишнього набряку слизової оболонки підняті, покриті фібрином, на тлі якого добре визначаються тромбірованний судини. Тріщини практично не спадають, дно їх виконано щільними згустками фібрину або тромбом.
Ендоскопічна картина синдрому Маллорі-Вейсса в більш пізні терміни від моменту свого виникнення (через кілька днів) залежить від вихідної глибини розриву слизової оболонки. Так дрібні поверхневі тріщини на 8-10-а доба практично гояться і представляли собою білясті поздовжні лінії в області стравохідно-шлункового переходу. Глибокі тріщини до цього часу нагадують довгасті виразки з каллезная краями, дно яких покрите фібрином. У цій ситуації доводиться диференціювати їх з хронічною виразкою або з інфільтративно-виразковим на рак. Хорошим діагностичною ознакою синдрому Меллорі-Вейсса є гематома в малому сальнику і прилеглої до нього стінці шлунка в проекції тріщини
Найбільш часто тріщини локалізувалися в кардіальному відділі шлунка (у 50% хворих). Рідше вони спостерігаються в області шлунково-стравохідного переходу або у стравоході. Найчастіше розриви розташовуються на задній стінці шлунка ближче до його мало кривизні. Примітно, що тріщини на передній стінці і на великій кривизні мають, як правило, більш поверхневий характер, вкрай рідко проникали до підслизового шару і менш активно кровоточать. Довжина тріщин становить від 0,5 до 6-8 см. У залежності їх протяжності ділять розриви на малі (до 1 см), середні (від 1 до 3 см) та великі (понад 3 см). Найчастіше спостерігаються тріщини середньої величини, рідше - малих розмірів і ще рідше - великих. Найчастіше вони поодинокі, множинні спостерігаються лише у 13%.
Проте основним чинником, що впливає на інтенсивність геморагії, а, отже, і на ступінь крововтрати, була глибина тріщини. Протяжність і кількість останніх у меншій мірі впливали на обсяг крововтрати. При розривах тільки слизового шару кардіопіщеводной області кровотеча зазвичай було незначними, в межах легкого ступеня. Тріщини, проникаючі на глибину підслизового шару, викликають кровотечу середнього ступеня, при наявності глибоких і широких тріщин (до 0,5 см), які зачіпають м'язовий шар шлункової стінки, відзначається важкий ступінь крововтрати.
Точна і своєчасна діагностика синдрому Маллорі-Вейсса, заснована на ретельному обліку клініко-ендоскопічних даних, служить основою для вибору раціональної лікувальної тактики при цьому захворюванні.
Операцією вибору довгий час було просте зашивання тріщини. Поодинокі капронові шви з обов'язковим захопленням слизового, підслизового та м'язового шарів шлунка надійно зупиняють кровотечу. Зашивання тріщини слід починати з нижнього кута. Підтягуючи потім вже зав'язані нитки донизу, легко зашити верхній кут тріщини, навіть якщо він знаходиться в абдомінальному відділі стравоходу. Тріщина, повністю розташована в абдомінальному відділі стравоходу, зашивається таким же чином. Однак при великій тріщині стравоходу зашити її по всій довжині з гастротоміческого доступу буває неможливо. У такій ситуації за ням тріщини доповнюється введенням обтуратора Блекмора,
Причинами рецидиву кровотечі після зашивання тріщини зазвичай є допущені під час втручання діагностичні помилки й погрішності в техніці операції. Серед діагностичних помилок слід зазначити наступні:
1) не зашита одна з численних тріщин;
2) зашита некровоточащая, тріщина, а дійсне джерело геморагії не виявлений;
3) не виявлено тріщина абдомінального відділу стравоходу.
Відмінною особливістю перебігу післяопераційного періоду у хворих з синдромом Мелорі-Вейсса, за даними багатьох хірургів, є нерідке розвиток у них алкогольно-соматичного делірію і різних гнійно-септичних ускладнень.
Для місцевого впливу через ендоскоп при синдромі Меллорі-Вейсса використовують діатермокоагуляцію. При рясній кровотечі можна виконати ін'єкції в краю тріщини слизової оболонки розчину адреналіну, що істотно зменшить інтенсивність кровотечі.
Післяопераційна летальність складає 6,2%, серед неоперованих хворих летальних результатів практично не спостерігаються. Летальні результати обумовлені в основному перитонітом, розвиненому внаслідок неспроможності швів після гастротоміі, або евентрації кишечника, потім нагноєнням післяопераційної рани з розвитком великої флегмони передньої черевної стінки і сепсису.
Таким чином, одним із шляхів поліпшення показників лікування хворих з синдромом Меллорі-Вейсса є рання операція при важкому ступені крововтрати і сучасне консервативне лікування при середнього і легкого ступеня геморагії. Зашивання тріщини стінки шлунка і стравоходу представляє собою простий і надійний спосіб зупинки профузної кровотечі. Характерні для цієї групи хворих ускладнення можуть бути в значній мірі попереджені.
Список літератури
1. Весник Хірургії 1973 № 11
2. Хірургія 1988 № 2
3. Актуальні питання сучасної хірургії. Волгоград 1993 рік.
4. Весник хірургії 1981 № 11
5. Весник хірургії 1983 № 11