Громадська медицина
1. Зародження і становлення громадської медицини.
2. Профілактичний напрямок у російській суспільно-медичної думки.
3. Лікувальна діяльність земських лікарів.
4. Протиепідемічна діяльність земських лікарів.
Розвиток громадської медицини в Росії з сучасних позицій вивчено явно недостатньо. Заплутаним залишається питання про взаємозв'язок суспільного і земської медицини. Це пояснюється перш за все поверхневим дослідженням ряду проблем історії вітчизняної медицини другої половини XVIII-першої половини XIX століття. Уявлення про те, що громадська медицина народилася на гребені революційної хвилі 50-х років XIX століття, як і ототожнення її з земської медициною, не відповідають ходу суспільного розвитку в Росії. Ще в 1958 р. М. П. Мультановскнй звертав увагу на «укорінене ігнорування» епохи, що передувала земської медицини, підкреслюючи необхідність більш глибокого її вивчення '. Саме в цей період, відображав зародження в країні капіталістичних виробничих відносин, під впливом просвітницьких ідей йшло виключно бурхливий розвиток прогресивної суспільної думки, в тому числі і суспільно-медичної. У 80-90-ті роки минулого сторіччя сформувалися ліберально-просвітницьке і ліберально-реформістський напрям суспільно-медичної думки. З ім'ям А. Н. Радищева пов'язано зародження її революційного напрямку, що одержав своє вираження в програмних документах декабристів, вперше підійшли до охорони здоров'я та медицини як до найважливішої сфері суспільно-політичного життя країни. Під впливом цих напрямків і почалася суспільно-медична діяльність в Росії.
Зародження і становлення громадської медицини в Росії пов'язано насамперед з концепцією видатних просвітителів кінця XVIII-початку XIX століття Н. І. Новікова та А. С. Кайсарова про необхідність громадської ініціативи у вирішенні найважливіших питань у житті нації, в тому числі охорони здоров'я. Ця концепція отримала подальший розвиток у статуті декабристського Союзу благоденства. У цей період у Росії стали виникати перші органи періодичної медичної друку, лікарські товариства, громадські лікарні та аптеки, благодійні організації. У різночинної період революційно-визвольної боротьби в Росії подальший розвиток суспільно-медичної думки йшло під впливом революційного і ліберального напрямів. Революційний напрямок визначали теорії утопічного соціалізму, основною формою якого стало народництво. Його ідеологи Н. Г. Чернишевський, Д. І. Писарєв, П. А. Лавров і ін надавали великого значення питанням народонаселення, соціальної гігієни, медичного забезпечення народних мас. У 60-70-ті роки народництво перетворилося на масову ідеологію різночинної інтелігенції, котра прагнула бути виразником інтересів селянства. Різні
філософсько-методологічні напрями теоретиків народництва об'єднувало прагнення обгрунтувати право особи на соціальну активність. У цей період багато лікарі та студенти-медики ставали на шлях революційної боротьби. П. І. Боков, В. С. Курочкнн, В. О. Португалов, В. А. Манассеин, А. 'В. Петров, П. А. Пєсков і ін були активними членами «Землі і волі» 60-х років. Питання охорони здоров'я знаходили своє відображення в політичних документах революційного на-роднічества1 У програмі «Народної хвиль» говорилося: «обплутали з усіх сторін, народ доводиться до фізичного виродження, до отупіння, затурканості, жебрацтва - до рабства у всіх відносинах. Тому ми, як соціалісти і народники, повинні поставити своїм найближчим завданням зняти з народу пригнічує гніт сучасної держави, зробити політичний переворот з метою передачі влади народу. Лікарі-демократи В. О. Португалов і А. В. Петров стали великими представниками революційного напрямку суспільно-медичної думки. Першорядне значення вони надавали «попереджувальної» медицині, успіхи якої пов'язували з ліквідацією голоду і злиднів. «Лікуйте людей якими завгодно засобами, - писав В. О. Португалов, - або зовсім не лікуєте, смертність в тому і в іншому випадку буде майже однакова. Хоч це здається неймовірним, жахливим, але це так ... Ми переконані, що ступінь захворюваності та смертності людства відбувається в силу існуючих умов соціального побуту »". Його соці-льно-гігієнічні дослідження використання чи у своїх роботах великі теоретики народництва П. А. Лавров і Н. В. Шелгунов.
Перша революційна ситуація в Росії призвела до бурхливого розвитку громадської медицини: з'явилися десятки нових лікарських товариств, періодичних медичних видань, громадських лікувальних установ. В кінці 50-х - початку 60-х років зросла роль російських університетів як центрів вільнодумства. Працювали в них прагнули до широкої громадської діяльності. У 1859 р. професор Московського університету Ф. І. Іноземцев спільно з С. А. Смирновим заснував «Товариство російських лікарів» з безкоштовною при ньому лікарнею для бідних хворих. Товариство ставило собі за мету «докласти медицину до потреб країни», до «заощадження громадського здоров'я». ^ Його діяльність високо цінував М. Г. Чернишевський. На сторінках «Московської медичної газети» (редактори проф. Ф. І. Іноземцев та ін), «Сучасній медицини» (редактор проф. А. П. Вальтер), «Медичного вісника» (редактор проф. Я. П. Чистович) велися жваві дискусії з актуальних питань практичної медичної допомоги, її організації: хто повинен надавати медичну допомогу селянам - лікар, фельдшер чи священик, стаціонарної або роз'їзний повинна вона бути: яке повинно бути взаємовідношення лікувального та про-профілактичного напрямків; хто повинен оплачувати медичну допомогу селянам ? Висловлювалася думка про необхідність лікарських з'їздів. «На нашу думку, - писав професор Московського університету С. II. Коста-рев, - нічого не може бути природніше, корисніше, необхідніше, як попереднє обговорення суспільно-гігієнічних питань у вчених товариства лікарів і в спеціальній медичній пресі, перш ніж вони перейдуть у формальний припис ».
Великий внесок у розробку профілактичного напряму російської суспільно-медичної думки внесли вчені-медики Казанського університету. У 1865 р. професор гігієни А. І. Якобнн писав в офіційній записці: «Я завжди був цілком переконаний, що гігієну, як вчення про народне здоров'я і щасті, належить грати високу, вирішальну роль у справі народного і державного розвитку ... Гігієна ... розбирає майже все суспільне життя; оскільки вона відноситься до галузі медицини, її закони застосовні на ділі до того ж обов'язкові для суспільства »°. Три роки потому, в актовій промові "Гігієна і цивілізація» він визначив гігієну як науку про людське счастии, що спирається на знання біології і соціології. Професор того ж університету І. П. Скворцов у промові «Гігієна і цивілізація» (1873 р.) стверджував, що саме гігієна повинна регулювати взаємовідносини між людиною і цивілізацією.
Товариству лікарів Казані, створеному в 1868 р. проф. Н. А. Виноградовим, учнем С. П. Боткіна, належить особлива роль в історії вітчизняної суспільної медицини. У 1870 р. його очолив проф. А. В. Петров, колишній член Казанського комітету «Землі і волі». Через 3 роки товариство налічувало 184 члена, причому в нього входили лікарі, що жили в різних місцях країни - від Бессарабії до Забайкалля. Діяльність товариства перебувала під постійним наглядом жандармерії. Основним своїм завданням воно ставило «підвищення рівня громадського здоров'я, піднесення суспільного добробуту». Вирішення цих проблем А. В. Петров бачив «лише тільки в силу самому народонаселення». «Звідси, - писав учений, - високе суспільне значення цього напрямку і неможливість йому залишатися далі в руках адміністративних установ (до них він відносив і земські управи.-А. К.) ... Природно, що судити про своїх кровних потреби всього легше і зручніше самим нужденним і їх представникам »^ Надаючи величезного значення гігієнічного напрямку в суспільному житті, А. В. Петров стверджував у 1872 р.:« Істотне значення лікарів-гігієністів полягає у вивченні причин хвороб , по можливості щодо їх усунення і в постановці людей в найбільш сприятливі життєві умови; Переважне ж виконання зазначених заходів доручається саме суспільство »" .. Лікар-демократ зазначав постійні протиріччя в діяльності лікарських товариств і земських управ. «Земство, - писав він, - піклуванню якого довірено добробут населення, залишається абсолютно недіяльному, грунтуючись, ймовірно, на необов'язковості для себе витрат з медичної частини, або займається додатком нічого не значущих паліативом ». Підкресливши неспроможність фельдшерських медичних дільниць, незадовільний стан лікарень, відсутність санітарних заходів, розгул епідемій і епізоотій, А. В. Петров продовжував: «І наше стан має пишатися тим, що всі наведені факти відбувались без його участі, мало того, в більшості випадків навіть служили причиною чи добровільного видалення лікарів або ж їх вигнання».
У роботі Товариства лікарів Казані провідну роль відігравали вчені-медики місцевого університету. Вони активно розробляли санітарно-гігієнічні та медико-статистичний напрям суспільно-медичної думки, прагнучи впроваджувати наукові досягнення в практику земської медицини. Проф. Н. А. Виноградов вів розробку номенклатури захворювань, проф. А. Я. Щербаков створив форми санітарних бланків. Ними була висунута ідея організації Центральної тимчасової медико-статистичної комісії за участю в її роботі всіх медичних товариств країни.
За пропозицією казанських учених-медиків у дні роботи 4-го Всеросійського з'їзду природознавців і лікарів (Казань, 1873 р.) була утворена статистико-гігієнічна секція, в якій взяли активну участь казанські в професора А. В. Петров, Н. В. Висоцький, .1 Н. О. Ковалевський. З'їзд схвалив «Програму громадського здоров'я», розроблену товариством лікарів Казані. «Медична статистика, - говорилося в ній, - зацікавлена у відомостях про хвороби, склад і рух народонаселення, про геологічні та географічних, гідрографічних, метеорологічних, етнографічних (побутових) умовах місцевості: в організації правильної медичної допомоги бідному міському населенню, в створенні міських санітарних комітетів; залученні земської медицини до статистико-гігієнічному. напрямку; у розвитку народної медицини та вироблення заходів щодо викорінення шкідливих забобонів, особливо при догляді за породіллями і дітьми ». Не випадково першим санітарним лікарем у Росії став І. І. Моллесон - член Товариства лікарів Казані (1872 р.).
Значний слід у розвитку громадської медичної думки в країні залишило Полтавське товариство лікарів. Його голова доктор медицини князь Н. А. Долгорукий в 1865 р. - виступив на першому губернському земському зібранні з пропозицією організувати безкоштовну медичну та медикаментозну допомогу всьому сільському населенню губернії. Була створена Постійна медична комісія для розробки структури медичної допомоги. Завдяки самовідданості її голови І. А. Долгорукого і члена комісії А. М. Жуковського в 1869 р. з'явилися відомі «Праці», що увібрали в себе багато передових суспільно-медичні ідеї того часу. Особливий інтерес представляв висунутий авторами проект організації дільничної медичної допомоги сільському населенню. Одна ділянка повинен був обслуговувати 25-30 тис. жителів; його базою повинні бути дільнична лікарня, аптека і два приймальні (амбулаторних) спокою: один при лікарні, інший - у найбільш віддаленому від лікарні ділянці волості. Штат медичного ділянки повинен був складатися з 1 лікаря, 2 фельдшерів і 1 повитухи. Керівна роль в організації медичної допомоги відводилася Медичному раді при губернської земської лікарні. У повітах передбачалася наявність відділів земської медицини. «Архів судової медицини та громадської гігієни» (редактор С. П. Ловцов) опублікував ці «Праці», що отримали визнання передової медичної громадськості країни. Однак реакційний більшість Полтавського земства зробило жорстокий опір впровадженню цих ідей в життя, розв'язало навколо них дискусію, яка призвела до ліквідації Постійної медичної комісії, а потім і самого Полтавського товариства лікарів (1870 р.).
При висвітленні розвитку суспільної медицини в 60-70-х роках XIX століття необхідно, на нашу думку, розглядати і таке питання, як боротьба передової громадськості країни за право жінок на медичну освіту і самостійну лікарську діяльність (чомусь його прийнято висвітлювати поза цією взаємозв'язку ). Проведенням ряду буржуазних реформ 60-х років царському самодержавству вдалося збити в країні сяють революційної обстановки. Земська реформа 1864 р. привела до народження земської медицини, яка отримала вельми широке розповсюдження в 34 з 97 губерній і областей Росії. Становлення земської медицини було обумовлено законодавчим актом самодержавно-поміщицької Росії. За визначенням В. І. Леніна, «земство - шматочок конституції ... за допомогою якого російське суспільство отманівалі від конституції. Це була дуже мала поступка самодержавства зростаючому демократизму, завдяки якій йому вдалося зберегти свої головні позиції ». Після закон 1864 р. склад земських зборів по 34 губерніях виглядав наступним чином: 42,4% - дворяни, 38,5% - селяни, 16,1% - купці та міщани, 2,3% - духовні особи і 0,7% - інші особи. За своїм соціальним станом селянські представники були урядовими чиновниками (представники волосних управ, волосних судів і т. п.). Реформа за земському самоврядуванню 1890 підвищила представництво дворян до 55,2%. Земська медицина як породження передусім дворянського самоврядування за своєю політичною суттю була «поміщицької». Вона стала однією з форм охорони здоров'я самодержавно-поміщицької Росії. Поміщики на місцях вирішували бути їй чи ні, визначали форму медичного обслуговування селян, здійснювали найм лікарів і фельдшерів, встановлювали їм посадові обов'язки та посадові оклади. У цьому полягала основна особливість земської медицини. Другу характерну її особливість
визначали земські лікарі, які відчули на ce6i великий вплив демократичних ідей, що мали глибокі соціальні зв'язки з селянством і вважали себе захисниками його інтересів. Це був типовий для Росії того періоду представник так званого «третього: елементу. «Історія, - писав 3. П. Соловйов, - висунула нову силу, яка внесла в земське справу і непідробну любов, і щиру відданість, і гарячу переконаність, і наполегливу енергію - усе те, що служить заставою в суспільному служінні »'^. Багато земські лікарі активно включалися в суспільно-медичну діяльність, виростали у великих представників громадської медицини (Є. А. Осипов, І. І. Моллесон, П. І. Куркін та ін.) Однак було б невірним бачити в кожному земському лікаря новий тип лікаря-демократа. Ось що писав з цього приводу голова земського санітарного бюро Херсонської губернії Є. І. Яковенко: «Типи земських лікарів відрізнялися різноманітністю. Вони представляли різні ступені змішана ідеалізму і скептицизму, служіння і служби, суспільний ентузіазм і втомленою покірності долі, строкатість громадського і взагалі розумового розвитку. Загалом всі сходилися на свідомості серйозності виконуваної ним роботи »^. Так, Подільське губернське земство в 1872 р. прийняло рішення провести в наступному році губернський з'їзд земських лікарів. Через байдужість до цього заходу останніх з'їзд відбувся тільки через 6 років. Такі приклади не поодинокі. До 80-х років XIX століття з'ясувалася практична неспроможність ідей революційного народництва. Після розгрому «Народної волі» в середовищі інтелігенції, в тому числі медичної, починає переважати ідеологія помірного лібералізму, що знайшла своє відображення в теорії «малих справ», в «культурницьких». У цілому теорія «малих справ» характеризувалася реформізмом, іноді опортуністичних ставленням до самодержавства. Показовою в цьому плані діяльність Пироговського товариства лікарів, що став з початку 80-х років центром громадської медичної думки в країні. Його засновниками та керівниками з'явилися видатні вчені-медики М. В. Скліфосовський, С. С. Корсаков, А. Я. Красовський, Ф. Ф. Ерісман, Є. А. Осипов, Г. Є. Рейн і ін Земська медицина була своєрідним «пробним каменем» для передових суспільно-медичних ідей. Впровадження їх у практику йшло вкрай важко, непослідовно, деколи в куцих формах: в кінцевому підсумку все вирішували позиції дворянських зібрань, їх лідерів. Практична роль земських лікарів, як зазначав І. Д. Страшун, зводилася до «підштовхуванню земств на розвиток медичної допомоги». Незважаючи на всі ці величезні труднощі, в деяких губерніях країни (Московської, Катеринославської, Херсонської, Воровдской та ін) вдалося створити вельми рядкову систему медичного обслуговування населення. Великих успіхів досягла лікарська організація Московської губернії на чолі з Є. А. Осиповим, до якого приєднався видатний учений-гігієніст Ф. Ф. Ерісман. Тут вдалося затвердити передові принципи дільничної лікарської стаціонарної допомоги, санітарний напрям у медичній діяльності, широко використовувати медико-статистичний метод. Було розроблено ряд важливих методичних положень лікарської практики.
«Земська медична організація, - стверджує Є. М. Якубова, - самостійно виробила принципи і методи обслуговування сільського населення країни». З цим важко погодитися. Передові принципи теорії і практики вітчизняної охорони здоров'я вироблялися під впливом передових філософських і соціально-політичних ідей видатними соціологами, вченими-медиками. Вони перш за все і визначили обличчя громадської медицини. Про досягнення земської медицини написано чимало, і немає необхідності повторюватися. Слід підкреслити, що за твердженням О. В. Петров, вона була «паліативом» в історії вітчизняної охорони здоров'я, переконливо показавши свою неспроможність у вирішенні принципових питань охорони здоров'я нації. За даними І. Д. Страшуна, до початку XX століття по 34 губерніях система медичного обслуговування була «змішаної» в 219 повітах, «стаціонарної»-в 138 і «роз'їзний»-в 2 повітах. Є. О. Осипов на 1890 р. дає дещо інше співвідношення: «роз'їзна» система - в 50 повітах, "стаціонарна» - у 46 і «змішана»-в 258 (про 5 повітах автор не мав відомостей). Майже 40% земських лікарів доводилося тільки на 7 губерній. Один лікарська дільниця обслуговував від 9500 до 28 000 человек, радіус ділянок коливався від 17 до 39 верст. Лікарські санітарні поради існували лише в 45% земських повітів. Цікаво відзначити, що на такий найважливіший показник в житті нації, як смертність, за чверть століття земська медицина не справила ніякого впливу: за статистичними даними першої половини XIX століття, вона склала 32,5-35,7 проміле, а за матеріалами Центрального статистичного комітету за період з 1867 по 1891 р. - 35,5 проміле. Самовіддане прагнення передових лікарів служінню народним інтересам на терені земської медицини привело до помилкового її ототожнення з громадською медициною. «Найголовнішою характеристикою земської медицини, - писав видатний її представник Є. А. Осипов, - є те ... що вона є організація громадська ». Це твердження вкоренилося в історії вітчизняного та радянського охорони здоров'я (3. Г. Френкель, І. Д. Страшун, П. І. Калью та ін.) У 1974 р. М. М. Левіт переконливо показав, що громадська медицина існувала в Росії до земської реформи ". Він зв'язав її зародження з першої революційною ситуацією в країні. Їм було дано принципово нове визначення суспільної медицини, яке отримало таке звучання в Енциклопедичному словнику медичних термінів: «Медицина громадська - це громадська діяльність лікарів та інших представників прогресивних верств суспільства в дореволюційній Росії, спрямована на поліпшення медичного обслуговування населення, в першу чергу, на боротьбу з масовими захворюваннями» Погоджуючись з його суттю, слід відзначити, що громадська медицина - явище інтернаціональне, і його не слід обмежувати рамками однієї країни. І в даний час ряд істориків медицини визначення громадської медицини вважають дискусійним.
Отже, громадська медицина - це одна з форм громадського руху, породженого передовими політичними навчань Земська медицина, незважаючи на її багатогранність, за своєю соціально-політичної суті - одна з форм охорони здоров'я самодержавно-поміщицької Росії. У цьому їх принципова відмінність.
Одним з основних труднощів у земскомедіцінской роботі стало роз'єднання окремих земських оц. лучаються. Уряд не допускало освіти загальноросійського 'земського центру, побоюючись, що од візьме більшою чи меншою мірою опозиційний уряду характер. Тим самим ставало неможливим і створення земської-медичного центру. Перед діячами земської медицини стояло завдання взаємного сповіщення про роботу, що проводилася різними земськими організаціями в галузі медицини. Група, виділена II Пироговські з'їздом в 1887 р. (Ф. Ф. Ерісман, Є. А. Осипов та ін), склала «програму збирання відомостей і складання зводу станом земської медицини в її історичному ході».
Практичним висновком з програми, розробленої цією групою, було видання «Земської-адедіцінского збірника». Інформація з "всім 369 повітах 34 губерній земської Росії ретельно збирали декілька сот земських лікарів. Укладачем збірки був Д. Н. Жбанков, основними редакторами - Ф. Ф. Ернсман та Є. А. Осипов. До 1893 була закінчена обробка відомостей про стан російської земської медицини за перше 25-річчя (1865-1890). Продовженням і завершенням «Земської-медичного збірника» з'явився працю Є. А. Осипова, І. В. Попова, П. І. Куркіна «Російська земська медицина» (М., 1899), складений до XII Міжнародному з'їзду лікарів у Москві (1897 ) і виданий російською та французькою мовами.
У цьому виданні, здійсненому спільно з московським земством, містився загальний огляд розвитку земської медицини в Росії - статистичний нарис санітарного стану країни і окремо, більш детально, - по Московській губернії, що явилася в багатьох відношеннях зразком для всієї земської Росії. «Земської-медичний збірник» і особливо «Російська земська медицина» дали разом повне уявлення про 'діяльності земських медичних організацій і розвитку се з 1865 р. до кінця XIX століття.
Доповненням до цих видань з'явилися «Бібліографічні покажчики» по 'суспільно-медичній літературі, складені Д. Н. Жбанкова і видані Піроговокім товариствам в 1890 і 1907 рр.. Перший містив 4220, другий-12315 назв.
Земські управи, запрошуючи на службу лікарів в перші роки існування земства, мали на увазі виключно лікувальну їх діяльність. Однак важкі санітарні умови в країні, висока захворюваність і смертність, в першу чергу епідемії, змушували земства з самого початку приділяти увагу і санітарним питань. Одним з 'перший ці питання як важливе завдання земської діяльності поставило Полтавське земство. Освічена в 1867 р. губернським земським зібранням «постійна медична комісія» розробила до 1869 докладний план розвитку земської медицини в губернії, розчленовуючи його наступним чином:
«... 1. Усунення причин захворювань - громадська гігієна.
2. Доставлення допомоги хворим-громадське лікування.
3. Забезпечення існування незаможних-громадського піклування ».
М. І. Пирогов схвально оцінив праці полтавської комісії, зазначивши, що «в сенсі охорони народного здоров'я одне користування хворих безцільно, баз виконання гігієнічних умов».
Одночасно з Полтавською губернією спроба створити земські санітарні органи мала місце в Казані. Тут ініціатором стало Казанське товариство лікарів і, зокрема, його голова - проф. А. В. Петров. Казанське земство відкинуло тоді пропозиція ввести в губернії спеціальних «лікарів-гігієністів».
У 1872 т. з'їзд земських лікарів Тверській губернії виніс постанову: «Діяльність земського лікаря може принести повну і істотну користь тільки при великому знайомстві його з усіма сторонами народного життя: він повинен бути знайомий з умовами місцевості своєї ділянки, з гігієнічної обстановкою місцевих жителів. Тільки при такому всебічному знайомстві з народним життям йому стануть цілком зрозумілі причини багатьох хвороб, які панують у тій чи іншій місцевості; тільки за цієї умови земський лікар буде не випадковим лікарем випадкових недуг, а справжнім лікарем-гігієністом ». У постановах ряду лікарських з'їздів проводилася думка, що завдання поглибленого дослідження місцевості 'і проведення санітарних заходів' нездійсненна для лікаря-лікарського порадника. Учасники земських лікарських з'їздів одностайно наполягали на особливому інституті санітарних лікарів і встановлювали навіть число їх: один губернський і по одному на повіт. Земські лікарі В. О. Португалов (Вятская, Пермська губернії) і Ю. Б. Укке (Самарська губернія) розробили і опублікували програми санітарних досліджень я гігієнічної діяльності лікарів.
Першим земським санітарним лікарем у Росії з'явився І. І. Моллесон. Прибувши в 1871 р. до Пермі для лікувальної роботи в Пермській губернської земської лікарні, він запропонував провести санітарне обстеження губернії. Міністерство далеко не срав дозволило запровадити нову, до того 'не існувала посада санітарного лікаря в земстві. Однак 'перший земський санітарний лікар пробув на цій роботі в Пермі всього 1 рік 7 днів: в результаті конфлікту з головою земської управи І. І. Моллесон змушений був залишити роботу. Лише пізніше в земствах знову. З'явилися санітарні лікарі. І. І. Моллесон надалі працював у Тамбовській Калузькому і інших земствах.
Трохи пізніше оформилося санітарний справа в Мо-оковок губернії, але зате воно вкоренилося тут більш міцно і отримало найбільший розвиток. Розвиток санітарної справи, як і медицини в цілому, в Московській губернії тісно пов'язане з ім'ям Є. А. Осипова, який керував Московської земської медичної організацією протягом 22 років. Розроблений ним у 1874-1875 рр.. план виходив з тісного поєднання лікувальної допомоги і правильної її реєстрації; остання і повинна була з'явитися основою подальшого поглибленого вивчення
захворюваності населення, та її змін. Є. О. Осипов та інші організатори земської медицини мислили санітарний напрямок не у відриві від лікувальної справи, а в безпосередньому зв'язку з ним. Передумовою розвитку та закріплення санітарної справи вони вважали створення лікувальної мережі і правильне її функціонування: поділ кожного повіту на лікарські дільниці радіусом 15-17 верст, "створення на кожній ділянці упорядкованій лікарні на 5-15 ліжок, у тому числі для породіль. Прикладом цього і з'явилася в першу чергу земська медицина Московської губернії.
У найближчій зв'язку з земської санітарної організацією Московської губернії перебувала санітарна організація Петербурзького відомства. Керівником її з 1884 р. протягом 30 років був І. А. Дмитрієв.
У Херсонському земстві з 1886 р. працювало 7 санітарних лікарів - один губернський і 6 по повітах. У числі тих в різні 'роки були видатні санітарні лікарі М.' С. Уваров, Н. І, Тезяков, П. Ф. Кудрявцев та ін У Курській губернії земським 'медико-санітарним справою протягом багатьох років керував В. І. Долженков, санітарні дослідження проводив О. І. Acceeв.
У різних земствах санітарний справу було організовано по-різному. Були земства, де санітарна організація фактично була відсутня або створювалася тимчасово у зв'язку з епідеміями. У деяких земствах санітарний справу було представлено тільки в губернському центрі, але зовсім не було представлено в повітах. У найбільш повному вигляді земська санітарна організація включала такі ланки: а) губернський санітарний рада - колегіальний орган з земських гласних і лікарів; б) губернське санітарний бюро-виконавчий орган ради, який був санітарним відділом губернської земської управи, на чолі з лікарем, в) санітарні лікарі - по одному на повіт (вони іменувалися губернськими, так як підпорядковувалися губернському санітарному бюро і більшою частиною знаходилися не на повітовому, а на губернському земському бюджеті); г) лікар-статистик при губернському санітарному бюро; лікар, який керував віспощеплення, і іноді кілька епідеміологів, Д) повітові санітарні ради, за складом аналогічні губернським; е) дільничні санітарні ради при лікарських дільницях (фактично вони були розвинені слабко
внаслідок адміністративних труднощів і недоліків в людях на місцях); е) санітарні попечительств; мали призначенням залучення громадської самодіяльності, також зустрічали великі труднощі в своїй роботі.
У такій формі санітарні організації існував] у Московському, Херсонському та Петербурзькому земствах Трохи менш розвинені вони були в Катеринославській, Харківській, Пермської, Саратовської, Нижегородської, Воронезькій губерніях. Санітарні організації-створювалися повільно, з великими перешкодами, а в деяких губерніях залишалися значно звуженими до самого кінця існування земства.
Як правило, санітарно-профілактична робота викликала найбільшу підозрілість і зустрічала перешкоди з боку влади. У період реакції після першої російської революції ряд земств почасти на вимогу губернаторів, почасти за власною ініціативою ліквідував свої санітарні організації і звільнив санітарних лікарів. Приводом послужило те, що більша частина санітарних лікарів була так чи інакше пов'язана з громадськими виступами в період революції, а висновки з санітарних досліджень, що проводилися цими лікарями, незмінно носили «неблагонадійний» характер. Лише пізніше загроза епідемій змусила знову відновити ряд санітарних організацій.
До 1913 р., але матеріалами Всеросійської гігієнічної виставки в Петербурзі (3. Г. Френкель), в Росії було всього близько 250 земських санітарних лікарів.
Характер санітарної діяльності в земствах істотно відрізнявся від становища за кордоном. Там санітарні органи були безпосередньо пов'язані з органами держави, з поліцейською і судовою медициною, з одного боку, і з лабораторіями (гігієнічними, хіміко-бактеріологічними) - з іншого. Земські санітарні установи в Росії були в першу чергу громадськими органами, що протистояли бюрократичним, санітарні лікарі були громадськими діячами. Більшість їх не тільки не користувалося підтримкою і допомогою уряду, але було на становищі підозрілих і «неблагонадійних». Що стосується лабораторій, то в системі земської санітарної організації вони грали незначну роль, а протягом тривалого періоду існування земських установ і зовсім були відсутні. Спочатку санітарний лікар в земстві, як правило, виділявся з дільничних лікарів. Він брав на себе (часто за власною ініціативою) на додаток до основних лікувальним ще ряд організаційних функцій. Сюди входило: 1) складання до чергових земським зборам звітів про стан медичної справи в повіті і сто найближчі завдання або підготовка матеріалів для цих звітів; 2) медико-статистична обробка даних про захворюваність в повіті і зверненні населення за медичною допомогою; 3) розробка питань про будівництво нових лікувальних установ, обладнанні їх і т. п. Одночасно з цим перед земствами дуже часто вставали питання боротьби з епідеміями. Необхідно було збирати й обробляти відомості про рух епідемій, захворюваності інфекційними хворобами, будівництві заразних бараків.
Цими двома областями (загальні організаційні та епідеміологічні питання) і визначалося переважно зміст діяльності майбутніх санітарних лікарів. Така зародкова санітарна діяльність була швидше допоміжною щодо лікувальної, ніж у прямому сенсі слова санітарної. Перші санітарні лікарі в земстві з'явилися перш за все організаторами земського медичної справи. Таке становище в значній мірі збереглося і пізніше, коли вже виникли санітарні ради (або комісії), санітарні бюро та інші санітарні органи. У 1910 р. Д. М. Жбанков, підбиваючи підсумки розвитку земських санітарних організацій, дав зведення програм або інструкцій, 'по яких будувалася діяльність санітарних бюро в різних губерніях. Він визначав завдання санітарних органів наступним чином: 1) санітарне бюро 'при губернській управі є виконавчий орган за всіма (!) Лікарсько-санітарним справах, які входять у коло ведення губернського земства, 2) санітарне бюро складає всі огляди і доповіді з лікарсько-санітарної частини в губернії; 3) санітарний бюро організовує з'їзди лікарів ... і т. п. Абсолютно 'очевидно, що всі ці функції були не спеціально санітарними, а загально-медичними та організаційними. Навіть у тих випадках, коли мова йшла про власне санітарних завданнях, ставлення до «їм санітарного бюро виражалося у формах прямого керівництва і відповідальності, а як« участь »у них. У той же час відносно 'роботи межуездних ділянок, що носила чисто лікувальний характер, роль бюро визначалася як «завідування межуезднимі ділянками» і т. п.
Виконуючи загальноорганізаційні функції, значною мірою з питань лікувальної справи, земські санітарні лікарі не мали можливості здобути кваліфікацію справді санітарних лікарів. У земських медичних організаціях гігієнічних та бактеріологічних лабораторій або зовсім не було, або вони були в абсолютно недостатній кількості і були незадовільно обладнані.
У зв'язку з цим до кінця існування земства в санітарній організації виник «спір пера і пробірки»: чи повинен земський, а також і міський санітарний лікар залишатися переважно організатором-громадським діячем, володіючи з області власне санітарної діяльності тільки санітарної статистикою; або ж для нього у зв'язку зі зміненими умовами настав час озброїтися новими знаннями в області гігієнічної науки і бактеріології, опанувати лабораторними навичками?
Особливий характер цей спір прийняв у галузі боротьби з епідеміями. Швидкі успіхи мікробіології (у XIX столітті її частіше іменували бактериологией), що слідували одне за іншим відкриття нових збудників інфекційних хвороб та запобіжних щеплень проти них призвели, як нерідко бувало в історії медицини, до одностороннього перебільшення одних методів та ігнорування інших. Щеплення стали розглядатися багатьма як єдиний засіб проти усіх інфекційних хвороб. Характерним прикладом був туберкулін, запропонований Робертом Кохом як вірний засіб ліквідації туберкульозу. Цей напрямок знайшло підтримку в урядів і в реакційних громадських колах ряду європейських країн. У щеплення, дезінфекції та інших лабораторно-технічних заходах вони побачили порівняно дешевий засіб, яке можна було, посилаючись на наукові авторитети, протиставити соціально-гігієнічним вимогам, більш дорогим і політично небезпечним для привілейованих верств. За цих же міркувань за бактеріологію відкриваються нею перспективи готовий був вхопитися реакційні крути в Росії. Навпаки, прогресивні громадські діячі відстоювали проведення широких оздоровчих заходів в області гігієни жител, харчування, охорони праці і були противниками однобічного захоплення бактеріологічними лабораторними методами. Основа спору була не стільки науковою, скільки суспільно-політичної. Це значною мірою пояснює ту пристрасність, з якою велася боротьба між представниками обох напрямків.
Характерним у цьому відношенні було виступ Ф. Ф. Ерісмана ще на II Пирогівському з'їзді в 1887 р. У великій промові «Значення бактеріології для сучасної гігієни» Ф. Ф. Ерісман говорив: «... Перші великі успіхи бактеріології діяли на медиків п'янким чином , змусили 'їх ототожнювати гігієну з бактеріології і надавати перебільшене значення для гігієни багатьма спостереженням і експериментальним роботам тільки тому, що вони носили бактеріологічну кличку »... «Прямо обурливо, коли люди, котрі не мають за душею" нічого, крім коротенького курсу будь-небудь бактеріологічної лабораторії, беруться вирішувати з плеча найскладніші питання Гігієни, відносяться зверхньо до всього, що. НЕ мікрококи або бацила ...». «Гігієніста не цікавить бактеріологія сама по 'собі; він користується нею лише як одним із способів дослідження, лише як засобом для вирішення відомих питань ... Бактеріологія має для гігієни лише значення допоміжної науки .., для нас вона становить корисне у відомих випадках знаряддя, але не більше ».
Критикуючи Роберта Коха і Карла Флюгге як головних представників бактеріологічного напрямки, Ф. Ф. Ерісман говорив: «... Заходи, що складаються головним чином 'у санітарному поліпшення місцевих умов, викидаються легковажно (я не знаходжу іншого, слова) за борт, заради якоїсь -то безглуздої «лову зайнятих» і заради дезінфекції холерних вивержень, на яких, на думку бактеріологів-фанатиків, повинно зосереджуватися увагу санітарного персоналу в боротьбі з названою хворобою! Заради такої фантасмагорії заперечується користь санітарної статистики - єдиної раціональної основи наших суспільних санітарних заходів ».
Боротьба протилежних течій в російській громадській медицині та гігієну розгорнулася з особливою гостротою пізніше, до кінця дореволюційного 'періоду. Оцінюючи цю боротьбу в даний час, через півстоліття, ми бачимо, що в обох сторін були окремі травильні положення і одночасно помилки в результаті одностороннього підходу і перебільшення ролі одних моментів за рахунок інших. Прихильники «пера» були праві, приділяючи основну увагу суспільно-організаційних питань та санітарно-статистичними дослідженнями. Але вони недооцінювали роль лабораторії для розвитку гігієни, не розуміли, що російській санітарному лікарю необхідно було придбати нові, специфічні для нього знання та навички: на додаток до традиційних методів роботи російських громадських лікарів - медико-топографічним описах і статистичними дослідженнями. Прихильники «пробірки» правильно вимагали створення лабораторій при санітарних органах і вважали, що ускладнення завдань висуває вимогу диференціації і спеціалізації, що санітарний лікар повинен опанувати гігієнічними та бактеріологічними методами дослідження. Але вони були неправі, недооцінюючи значення спадщини попереднього етапу вітчизняної гігієни.
«Суперечка пера і пробірки» був неразрешим в умовах царського ладу. У радянській гігієни та санітарії немає боротьби цих двох течій: в ній органічно поєднуються громадська спрямованість і сучасне технічне озброєння, цінні прогресивні традиції минулого і нові форми роботи відповідно до запитів развіающейся санітарної діяльності та радянської охорони здоров'я в цілому.
З численних інфекційних хвороб, що мали поширення в Росії в другій половині XIX і на початку XX століття, одне з перших місць 'займала холера. Холерні епідемії багаторазово повторювалися і забирали значну-кількість жертв. У 1871-1872 рр.., За досить неповним офіційними даними, від холери загинули близько 22'5000 чоловік. В епідемію 1892 помер 300 821 чоловік, що становило половину хворих холерою. Безглузді розпорядження поліції викликали паніку і крайнє озлоблення населення. 1892 ознаменувався «холерними бунтами», від яких постраждало чимало лікарів. Трагічні події мали місце на Каспійському морі в зв'язку з тим, що адміністрація затримала в карантині десятки судів, внаслідок чого від голоду і хвороб загинуло багато пасажирів. Події ці пізніше яскраво зобразив В. Г. Короленка. Спеціально боротьбі з холерою був присвячений надзвичайний Пироговський з'їзд 1905 р., а також ряд всеросійських і місцевих нарад. Широко були поширені й інші заразні хвороби. У 1894 р., за неповними офіційними даними, від віспи, скарлатини, дифтерії, кору, тифів і дизентерії померло 550 500 чоловік 2. Смерть від інфекційних хвороб складала в різні роки 30-40% загальної смертності.
Проведення земськими медико-санітарними організаціями систематичних заходів проти поширення епідемій надзвичайно утруднялося, а часто зводилося нанівець діями влади. Особливо заважали раціональної боротьбі з епідеміями адміністративні «санітарно-виконавчі комісії», що створювалися на підставі правил від II серпня 1903 р. і подальших роз'яснень та доповнень до них. Комісії ці, котрі володіли надзвичайними повноваженнями і діяли поліцейськими методами, абсолютно не рахувалися з діяльністю постійних місцевих санітарних органів, вносячи цим хаос в санітарну та протиепідемічну роботу.
З хвороб ендемічного характеру широкого поширення набула малярія, особливо в Середньому і Південному Поволжі, Закавказзі та Середній Азії. Медико-топографічні описи, звіти земських санітарних органів містили багатьох даних про «переміжних лихоманках», «болотних лихоманках» і просто «лихоманках», що в більшості випадків фактично означало малярію. Залізничне будівництво в другій половині XIX століття, пов'язане з великими земляними роботами в болотистих місцевостях, розвиток торфорозробок, будівництво і розширення курортів, зокрема на Чорному, Азовському і Каспійському морях, пересування великих мас населення з одних районів країни в інші в зв'язку з промисловим її розвитком - все це викликало широке поширення малярії по всій країні. Уряд не приділяло серйозної уваги цієї небезпеки і залишалося глухо до численних уявленням і клопотаннями земських медичних органів і Пироговських з'їздів. Саме у зв'язку з питанням про малярії IX Пироговський з'їзд (1904), як уже згадувалося, прийняв рішення не порушувати перед урядовими інстанціями нових клопотань, зважаючи на їх безрезультатність, і обмежитися принциповими постановами. За 2 роки до 'цього, в 1902 р., на VIII Пирогівському з'їзді при травленні Пироговського товариства була утворена' постійна комісія з вивчення 'малярії в Росії. Головою її був Г. М. Габричевский. На кошти Пироговського товариства без урядової допомоги комісія організувала експедиції для вивчення малярії на Закавказьку залізницю, у Воронезьку губернію, па Чорноморське і Каспійське узбережжя Кавказу і в інші місця. Члени комісії відвідали також Італію для ознайомлення з заходами, проведеними по боротьбі з широко поширеною там ендемічною малярією '. Комісія поглиблено вивчала епідеміологію малярії, тоді ще недостатньо відому, розробляла як лікувальні, так і профілактичні 'заходи, зокрема, профілактику хініном, вивчала біологію комарів. Великою заслугою комісії і в першу чергу її голови Г. М. Габричевського було спростування «водної теорії» і остаточне встановлення ролі комарів анофелес поширення малярії. Комісією було видано кілька випусків праць, а також розроблені популярні матеріали для розповсюдження відомостей про малярії серед населення, що перекладалися на грузинську, вірменську та інші мови.
Наступником Г. М. Габричевського з вивчення малярії та боротьби з нею з'явився Є. І. Марциновський, згодом видатний радянський маляріолог.
Роботи низки земських, а потім міських і фабрично-заводських лікарів показали широке поширення туберкульозу 'в Росії і безпосередній зв'язок його з умовами' побуту та праці. На VII з'їзді Пирогівському 1 (Казань, 1899) у доповіді В. Д. Шервинского було поставлено питання про необхідність об'єднання розрізнених відомостей, що були про туберкульоз в Росії, і подальшого систематичного його вивчення. У доповіді передбачалася єдина статистика туберкульозу, своєчасне лікування хворих, попереджувальні заходи 1 санітарного порядку; останні ділилися на загальні - для всього населення і спеціальні - для особливих категорій: фабрично-заводських робітників, ремісників, мешканців каморочного приміщень і нічліжних будинків, школярів; передбачалося також поширення серед населення знань про туберкульоз. На VIII з'їзді (1902) була утворена постійна комісія але 'туберкульозу під головуванням В. Д. Шервинского з 1907 р. його змінив В. А. Воробйов. Комісія розробила номенклатуру туберкульозу, основні вимоги до пристрою туберкульозних санаторіїв, притулків, амбулаторій, вивчала зв'язок туберкульозу з професійною захворюваністю. Разом з Російським суспільством охорони народного здоров'я Пирогівське суспільство стало ініціатором утворення Всеросійської ліги боротьби з туберкульозом. Активним діячем Пироговській комісії по боротьбі з туберкульозом і одночасно секретарем Ліги боротьби з туберкульозом з'явився з 1912 р. лікар-більшовик 3. П. Соловйов.
У дореволюційній Росії були широко поширені венеричні хвороби. Зокрема, побутовий сифіліс на селі вивчався і описувався поруч земських лікарів (Н. С. Сперанський, М. І. Тезяков та ін.)
Список використаної літератури:
1. П.Є. Заблудовський, Медицина в Росії в період капіталізму. Розвиток гігієни. Питання громадської медицини. Медгиз, 1955р.
2. Т.С. Сорокіна. Історія медицини. 2-е видання, перероблене і доповнене. Москва, 1994 рік.
3. Канцельбоген А.Г. Громадська і земська медицина в 60-80-і роки 19 століття. Клінічна медицина, № 7, 1988 рік.
4. Канівський Л.О. І.І. Моллесон - перший російський санітарний лікар. Гігієна і санітарія, 1947, № 5