Вульвовагінальний кандидоз - захворювання, що передається статевим шляхом, збудником якого є Candida albicans, інші представники з сімейства Candida sp. або інші дріжджоподібні гриби.
Клінічні прояви
Типовими ознаками вульвовагінальному кандидозу є свербіж і виділення з піхви. Серед інших проявів захворювання слід назвати болючість при дотику до стінок піхви, відчуття печіння зовнішніх статевих органів, що робить статевий акт для жінки дуже болючим, приводячи до обмеження її статевої активності. Ще одним проявом вульвовагінальному кандидозу є свербіж і неприємні відчуття в області сечівника в момент відходження сечі. Слід зауважити, що не один з названих симптомів неспеціфічен для вульвовагінальному кандидозу, а тому тільки на підставі скарг поставити правильний діагноз неможливо. Вважається, близько 75% жінок як мінімум один раз в житті виявляли у себе прояви вульвовагінальному кандидозу, а в 40% - 45% - виявлялося два і більше епізодів даного захворювання.
Фахівці виділяють неускладнений і ускладнений вульвовагінальний кандидоз. Про неускладненому вульвовагінальному кандидозі говорять, якщо у пацієнтки має місце один з наступних варіантів перебігу захворювання:
одиничний або рідкісні випадки вульвовагінальному кандидозу
легке або середньо важкий перебіг вульвовагінальному кандидозу
вульвовагінальний кандидоз, викликаний Candida albicans
вульвовагінальний кандидоз має місце у жінки без порушень імунітету
Про ускладненому вульвовагінальному кандидозі говорять, якщо у пацієнтки має місце один з наступних варіантів перебігу захворювання:
рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз
важкий вульвовагінальний кандидоз
вульвовагінальний кандидоз, зумовлений не Candida albicans
вульвовагінальний кандидоз, що виник у жінки на фоні однієї з перерахованих нижче станів:
декомпенсований цукровий діабет (високий, що погано піддається лікарського лікування, рівень глюкози в крові)
ослаблена важким захворюванням пацієнтка
вагітність
зниження активності імунної системи (іммунносупрессія)
Згідно зі статистичними даними, близько 10% - 20% жінок мають ускладнений вульвовагінальний кандидоз.
Неускладнений вульвовагінальний кандидоз
Діагностика
Захворювання може бути запідозрено на підставі скарг пацієнтки на зуб і печіння в області зовнішніх статевих органів з наявністю белесоватих виділень з піхви. Діагноз виставляється на підставі виявлення при мікроскопії дріжджоподібних грибів та псевдогіфи у виділеннях з піхви, попередньо розведених 10% розчином гідроокису калію або сольовим розчином і забарвлених їх за Грамом. Ще одним підтверджує діагноз вульвовагінальному кандидозу методом є культуральний (посів виділень на спеціальні середовища, придатні для зростання дріжджоподібних грибів). Оскільки Candida vaginitis не впливає на рівень рН у піхві (<4.5), використання 10% розчину KOH полегшує виявлення дріжджів і міцел. Луг розриває зв'язки між ними (у виділеннях гриби можуть утворювати скупчення, природу яких візуально складно визначити), що дозволяє більш точно оцінити структуру грибів.
Лікування
Кого лікувати?
Всіх жінок, у тому числі і вагітних, у яких є симптоми захворювання і вульвовагінальний кандидоз підтверджений лабораторними методами. Якщо у жінки симптоми захворювання відсутні, проте лабораторними методами встановлено наявність в піхву грибів з роду Candida, лікування не показано, оскільки приблизно у 10% - 20% пацієнток має місце «здорове носійство цих та інших дріжджоподібних грибів в піхву. У більшості соматично здорових жінок з наявністю неускладненого вульвовагінальному кандидозу відсутні чинники, які могли б викликати появу симптомів захворювання.
Однак у невеликої частини жінок, у яких колонізація піхви грибами роду Candida протікає безсимптомно, застосування антибіотиків може бути причиною виникнення клінічних проявів вульвовагінальному кандидозу. У теж час, нерідке поєднання вульвовагінальному кандидозу з іншими захворюваннями, що передаються статевим шляхом, робить лікувальну дію на всі присутні в піхві патогенні мікроорганізми цілком обгрунтованим.
Лікування сексуальних партнерів не рекомендується, за винятком тих випадків, коли у жінки спостерігається рецидив інфекції або в чоловіка має місце баланте (почервоніння залоз на статевому члені в поєднанні з сверблячкою і печінням в цій області).
Як лікувати?
Найбільш поширеним режимом лікування вульвовагінальному кандидозу є короткий курс (одноразова доза чи лікування протягом 2-3 днів) місцево діючих лікарських, або топічних, препаратів. В якості основної групи топічних лікарських препаратів використовують азолів, які по своїй ефективності перевершують ністатин. Азолів дозволяють домогтися усунення проявів захворювання та зникнення грибів роду Candida з піхви у 80% - 90% пацієнтів, які повний курс лікування.
Рекомендована протигрибкова терапія (всі препарати використовуються внутрівагінально, режим і схема призначення можуть варіювати - один із запропонованих варіантів):
бутоконазол у вигляді 2% крему по 5 г протягом 3 днів
бутоконазол (з ефектом тривалого вивільнення) у вигляді 2% крему 5 г одноразова аплікація
клотримазол, 1% крем, по 5 г протягом 7 - 14 днів
клотримазол 100 мг по 1 вагінальної таблетці 7 днів
клотримазол 100 мг по 2 вагінальні таблетки 3 дні
клотримазол 500 мг одна вагінальна таблетка одноразово
міконазол 2% крем по 5 г 7 днів
міконазол 100 мг по 1 вагінальної свічки 7 днів
міконазол 200 мг по 1 вагінальної свічки 3 дні
ністатин 100,000 ОД вагінальна таблетка, по 1 таблетці 14 днів
тіконазол 6.5% мазь 5 г одноразова аплікація
терконазол 0.4% крем 5 г 7 днів
терконазол 0.8% крем 5 г 3 дні
терконазол 80 mg, по 1 вагінальної свічці 3 дні
Топічні препарати також призначають і чоловікам (див. вище).
З лікарських препаратів для прийому всередину рекомендують використовувати флуконазол 150 мг по одній таблетці однократно.
Контроль ефективності лікування
У разі зникнення симптомів захворювання повторне обстеження не обов'язково. Проте пацієнтка повинна бути попереджена, що їй слід звернутися за медичною допомогою до фахівця в разі, якщо в перші 2 місяці після завершення лікування у неї з'являться раніше спостерігалися симптоми вульвовагінальному кандидозу.
Що слід знати у період лікування?
Всі вживані внутрівагінально креми, мазі і свічки мають масляну основу, а тому можуть підвищувати проникність і знижувати міцність презервативів і ковпачків, що слід враховувати при використанні цих виробів в якості протизаплідних і запобігають зараження захворювань, що передаються статевим шляхом, коштів.
Самостійно купувати і вживати лікарські препарати для лікування вульвовагінальному кандидозу рекомендується тільки тим жінкам, у яких вже був раніше діагностовано вульвовагінальний кандидоз і у них має місце повторне поява (рецидив) аналогічних раніше спостерігалися симптомів. Жінки, у яких симптоми спостерігаються після лікування топічні препаратами або рецидив симптомів виникла протягом перших двох місяців після завершення лікування, повинні звернутися за медичною допомогою до фахівця. Безконтрольне і необгрунтоване використання місцево діючих препаратів знижує ефективність лікування вульвовагінітів, не обумовлених грибкової інфекцією, і є причиною розвитку побічних ефектів.
Топічні лікарські препарати як правило не викликають системних побічних ефектів, тоді як місцево можуть викликати у частини пацієнтів печіння або подразнення. Прийняті всередину азолів можуть зумовити появу нудоти, болю в животі і головного болю, а також у частини пацієнток можливе підвищення печінкових ферментів (трансаміназ). Важливо знати, спільне застосування системних азолів з багатьма лікарськими препаратами може характеризуватися взаємним посиленням (потенціюванням) ефектів, у тому числі і побічних. До таких препаратів слід віднести протиалергічний засіб астемізол, блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ніфедипін, дилтіазем), прокінетік цисаприд, таблетовані цукрознижувальні препарати, антибіотики рифампіцин, інгібітор проотеолітіческіх фе5рментов апротинін, теофілін та деякі інші.
Ускладнений вульвовагінальний кандидоз
Рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз
Даний варіант перебігу захворювання зустрічається менш ніж у 5% жінок. Він діагностують у разі, якщо у пацієнтки протягом року спостерігається чотири і більше епізодів вульвовагінальному кандидозу.
Серед причин частого рецидивування вульвовагінальному кандидозу фахівці розглядають інфікування атиповими штамами дріжджоподібних грибів, наприклад Candida glabrata, які не утворюють гіфи і псевдогіфи, а тому мікроскопічна діагностика їх утруднена. Крім того, ці гриби, так само як і інші дріжджоподібні, не пов'язані з Candidia albicans, штами менш чутливі до стандартної протигрибкової терапії.
Лікування
У тих випадках, коли рецидивуючий вульвовагінальний кандидоз обумовлений грибом Candidia albicans, він добре реагує на короткий курс азолів, які можуть призначатися як всередину, так і місцево. Однак, враховуючи необхідність клінічного і мікологічного контролю, фахівці рекомендують більш тривалу початкову терапію рецидивуючого вульвовагінальному кандидозу. Як один з варіантів пролонгованої протигрибкового лікування може бути запропонований 7-14 денний курс топічної терапії азолів або всередину 150 мг флуконазолу з повторним прийомом аналогічної дози препарату через три дні. Як правило, такий ежім дозволяє досягти мікологічної ремісії (відсутність грибів у виділеннях) перед початком підтримуючого протигрибкового лікування.
Підтримуюча протигрибкова терапія
Рекомендовані наступні режими підтримуючої протигрибкової терапії
Клотримазол (500 мг у вигляді вагінальної свічки 1 раз на тиждень
Кетоконазол (100 мг 1 раз на день
Флуконазол (100 - 150 мг 1 раз на тиждень
Ітраконазол (400 мг 1 раз на місяць або 100 мг 1 раз на день
Враховуючи той факт, що тривалість підтримуючого лікування повинна досягати 6 місяців, у середньому в однієї з 10 - 15 тис. пацієнток, що приймають кетоконазол, може виникнути пошкодження печінки. Тому весь період проведення підтримуючої протигрибкової терапії слід періодично контролювати функціональний стан печінки.
Використання підтримує протигрибкового лікування дозволяє знизити частоту розвитку рецидивуючого вульвовагінальному кандидозу. Однак, у 30% - 40% жінок одразу ж після припинення підтримуючої протигрибкової терапії спостерігається рецидив захворювання. При цьому дані про доцільність стандартного лікування статевих партнерів при рецидивуючому вульвовагінальному кандидозі залишаються суперечливими.
Важкий вульвовагінальний кандидоз
Про важкому перебігу вульвовагінальному кандидозу слід говорити у разі, якщо у жінки виявляється виражене почервоніння зовнішніх статевих органів, їх набряк, ділянки ерозії слизової оболонки з формуванням тріщин. Як правило, такий вульвовагініт розвивається у жінок при слабкому відповіді на проведену стандартну терапію (не залежно від способу введення лікарського препарату - всередину або місцево). У таких випадках рекомендують використовувати один з наступних режимів:
7-14 денний курс топічної терапії азолів
всередину 150 мг флуконазолу з повторним прийомом аналогічної дози препарату через 72 години
Вульвовагінальний кандидоз, обумовлений грибами, що не відносяться до Candidia albicans
Оптимальне лікування вульвовагінальному кандидозу, обумовленого грибами, що не відносяться до Candidia albicans, до теперішнього часу не визначено. В якості першочергового режиму лікування (терапія першої лінії) рекомендують використовувати азолів, крім флуконазолу, протягом 7 - 14 днів. У тих випадках, коли розвивається рецидив захворювання рекомендують використовувати 600 мг борної кислоти в желатинової капсулі всередину піхви 1 раз на два тижні. Цей режим дозволяє добитися клінічного та мікологічного лікування в 70% випадків.
В якості додаткових препаратів можуть бути використані місцево 4% флуцитозином (обговорити з лікарем доцільність застосування, оскільки дані про безпеку препарату при тривалому застосуванні поки відсутні). Якщо незважаючи на лікування вульвовагінальний кандидоз, обумовлений грибами, що не відносяться до Candidia albicans, продовжує рецидивувати, рекомендовано підтримує режим з щоденним використанням вагінальних свічок ністатину по 100,000 ОД. Такий режим лікування, на думку фахівців, може виявитися більш ефективним.
Жінки з супутніми захворюваннями (див. вище)
Дана категорія пацієнток, як правило не чутлива до коротких курсів терапії. Тому поряд з корекцією супутніх захворювань показані більш тривалі (7 - 14 днів) курси протигрибкової терапії (див. вище).
Вагітність
Для вагітних єдиним рекомендованим режимом лікування вульвовагінальному кандидозу є призначення топічних азолів протягом 7 днів.
ВІЛ-інфіковані
Лікування вульвовагінальний кандидозу у ВІЛ-інфікованих жінок не відрізняється від раніше наведеного лікування не інфікованих цим вірусом пацієнток. Не дивлячись на те, що тривала профілактична терапія флуконазолом у дозі 200 мг на тиждень дозволяє ефективно усувати колонізацію Candidia albicans і симптоми вульвовагінальному кандидозу, у ВІЛ-інфікованих жінок цей режим не рекомендується призначати для рутинної первинної профілактики кандидозу, при відсутності його рецидиву.