1   2
Ім'я файлу: Двобічна пневмонія.docx
Розширення: docx
Розмір: 76кб.
Дата: 04.05.2020



  1. Загальні|спільні| відомості про хвору дитину|дитяти|

Прізвище_Марченко__________ім'я__Марія________

по батькові__Олексіївна______________________________

Вік _4 роки_________________________________________

Дата народження __20.04.2016р___________________________________

Домашня|хатня| адреса _м. Тернопіль, вул. Молодіжна 17______________________________

Місце роботи батьків

Марченко_Олексій_-_будівельник

Марченко_Оксана_-_вчитель_початкових_класів

Дитяча установа (якщо відвідує): ________________________________________________________________________________

Діагноз при направленні|направленні|: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Діагноз клінічний: ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________
дата його встановлення:________________ ________________________________________________________________________________

Дата надходження|вступу| у стаціонар: _____________________________________________________

Виписування із|із| стаціонару: ________________________________________________________

|


  1. Скарги хворого при госпіталізації:

_Скаржиться на задишку при незначному навантаженні, малопродуктивний кашель, підвищення температури тіла понад 38 град, слабкість, нездужання. ______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________


  1. Анамнез захворювання

Захворювання розпочалося|розпочалося,зачалося| гостро, підгостро|, поступово (підкреслити)

Тривалість захворювання _5 днів___________. Захворюванню передували _розпочалося_гостро______________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Розвиток захворювання:

захворіла гостро, захворювання розпочалося гостро з кашлю, нежиттю, підвищення т-ри до 38_градусів.____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведене||отримував| лікування та його ефективність: _лікувалася амбулаторно, отримувала нурофен, енгістол, назоферон назальний спрей, але на 3 день стан погіршився, приєдналася задишка, наросла слабкість, чому і госпіталізована.________________________­­­­­­­­___________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

  1. Анамнез життя


Дитина|дитя| від _1___ (за рахунком|лічбою|) вагітності ___1__ пологів. Вагітність перебігала|із|, без гестозів,| на тлі,|на фоні| без екстрагенітальної| патології ________________________________________________________________________________

|вжиток,використання|Шкідливі звички у|в,біля| матері: Відсутні______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Батька:_ Паління______________________________________________________________.

— Умови роботи матері під час вагітності задовільні

— Умови життя матері під час вагітності задовільні

Пологи своєчасні __40_ тижнів вагітності, природним шляхом|природним шляхом|, |із|без медикаментозної стимуляцієї. Маса при народженні _3000_ г, довжина тіла 50_ см, окружність голівки|голівки| 34 см, окружність грудної клітки 33 см. |остача|

З|із| пологового будинку виписано на __4__ добу (при затримці вказати причину) ______________________________. Вигодовування грудне тривалістю 1 рік (при зміні виду|виду| вказати причину) _______, штучне ____________ сумішшю, змішане _малютка_ сумішшю. |вступу| Динаміка зміни маси тіла відповідає віку_______________________________________ Динаміка зміни довжини тіла відповідає віку. Динаміка зміни окружності голівки|голівки| відповідає віку. Динаміка зміни грудної клітки відповідає віку. Психомоторний розвиток відповідає віку.__________________________
Захворювання перенесені| до даного надходження|вступу| в стаціонар і особливості їх протікання Перенесла_ вітряну віспу_________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Умови мешкання дитини|дитяти| задовільні (підкреслити) з причини ________________________

________________________________________________________________________________

Характер|вдача| харчування|харчування| до початку даного захворювання: характер|вдача| їжі|їди| ___харчується регулярно, здоровою їжею___________________________, кратність прийомів їжі: 4 рази на добу|їди| ____________________________________________________________________.

Відсутність симптомів діатезу Непереносимість|непереносність| продуктів не спостерігається__________, що виявляється____________, лікарських (інших)______ речовин, що виявляється___________________

Профілактичні щеплення: згідно віку, без особливостей

________________________________________________________________________________

У|в,біля| найближчих родичів не спостерігаються|наявний| хронічні соматичні захворювання чи генетичні хвороби ______

алергічні реакції__відсутні__________________________________________

Успішність в дитячому садку відмінна|інша|….ббвсс

Висновок|виведення| по анамнезу: Розвиток дитини|дитяти| відповідає віку, не відстає у фізичному, психомоторному розвитку від однолітків . Умови життя дитини|дитяти| задовільні.

Чинники|фактори| передуючі розвитку даного захворювання:

Контактувала в садочку з дітьми хворими на ГРЗ

Чинники|фактори| сприяючі розвитку даного захворювання -------



  1. Об'єктивне обстеження дитини|дитяти|

Загальний|спільний| стан дитини|дитяти| середнього, |тяжкого| ступеня|міри| тяжкості|тягаря|.

Поведінка дитини|дитяти| адекватна.

Положення|становище| в ліжку пасивне.

Тип конституції астенічний.

Статура симетрична

Антропометричні дані:

Показник

У|в,біля| хворого

Норма

Відхилення в абсолютних числах

Відхилення у відносних числах

Маса, кг

18 кг

18 кг

0

0

Зріст|зріст|, см

110 см

100 см







Окружність голови, см

49 см

49 см

0

0

Окружність грудної клітки, см

54 см

54 см

0

0


Оцінка: дитина здорова, ріст перевищує норму.
Шкіра і слизисті оболонки

Колір|цвіт| шкіри бліда, з «тінями» під очима_________________________________, ____________________________________________________________________

Ціаноз носогубного трикутника ___відсутній____________, акроціаноз| відсутній________________________________________________________.

Висипання у вигляді|виді| ____немає______________________ елементів _______________ ____________________ кольору,|цвіт| з|із| локалізацією на _________________________

____________________________________________________________________

розмірами _________ см з (без) тенденції до злиття (потрібне підкреслити) і іншими особливостями| ________________________________________________.

Поверхня шкіри м'яка, груба, шорстка, бархатиста (потрібне підкреслити). Еластичність шкіри збережена, помірно понижена|знижена|, значно понижена|знижена| (потрібне підкреслити). Температура шкіри на симетричних ділянках нормальна, понижена|знижена|, підвищена ____________________________________________________________________

Вологість|вогкість| шкіри нормальна, понижена|знижена|, підвищена (потрібне підкреслити). Дермографізм білий, червоний (потрібне підкреслити).

Чутливість шкірних покривів: температурна збережена, порушена, відсутня|; больова збережена, порушена, відсутня|; тактильна збережена, порушена, відсутня| (потрібне підкреслити). Нігті: форма __нормальна_________, колір|цвіт| ____блідо-рожеві___________, потовщення ___________, поперечні смуги _______, ламкість ___, плями _______.

Волосся: ріст|зріст| задовільний (потрібне підкреслити), вогнища|осередки| облисіння відсутні (наявні).

Слизові оболонки ротової порожнини __рожевого___________ кольору|цвіт|, вологі|вогкі| (сухі) (потрібне підкреслити) з|із| (без) (потрібне підкреслити) наявністю _____________________ висипань. Стан ясен (не) задовільний (потрібне підкреслити), кровоточивість ____немає____________. Підшкірна клітковина розподілена (не) рівномірно (потрібне підкреслити) з|із| переважанням на ______________________________; товщина підшкірної складки на рівні пупка ____ см, під кутом лопаток ____ см, з боків грудини на рівні сосків ____ см, на плечах ____ см, на стегнах ____ см. Набряки виражені|виказані,висловлені| ___________________, відсутні (потрібне підкреслити). Тургор м'яких тканин збережений, помірно понижений|знижений|, значно понижений|знижений| (потрібне підкреслити).
Лімфатична система

Лімфатичні вузли (не) візуалізуються, колір|цвіт| шкіри над ними __звичайного кольору____, при пальпації незначно збільшені (потрібне підкреслити), розміром _0.5_см, поверхня гладка, горбиста (потрібне підкреслити), підшкірна клітковина над ними (не) набрякла (потрібне підкреслити), консистенція м'яка, щільна (потрібне підкреслити), (не) рухомі|жваві,рухливі| по відношенню до належних тканин, ізольовані (спаяні|) між собою (потрібне підкреслити), (не) болючі|болючі|.

Мигдалини (не) збільшені першою, другою, третин ступеня|міри| (потрібне підкреслити), колір|цвіт| слизової оболонки над ними ___рожевого______, поверхня ______________ нашарування (відсутні) з|із| локалізацією на __________, ________кольору|цвіт|.
М'язова система

Розвиток м'язів ___________________________________ задовільний, слабкий|слабе| (потрібне підкреслити), (а) симетричний|; атрофія, гіпотрофія (потрібне підкреслити) ____________________________________. Тонус м'язів задовільний, атонія, гіпотонія, гіпертонія, дистонія (потрібне підкреслити) . Рухи в повному|цілковитому| об’ємі|, обмежені ____________________________групах. Сила м'язів в балах ____5_____. При пальпації м'язи (не) болючі| (потрібне підкреслити). Феномен Люста (негативний|заперечний|) позитивний; Труссо (негативний|заперечний|) позитивний; Хвостека (негативний|заперечний|) позитивний (потрібне підкреслити).
Кісткова система

Обвід голови __49___ см, що (не) відповідає, мікро-(макроцефалія) (потрібне підкреслити). Форма голови доліхо-| (мезо-|, брахіо|) цефалічна| (потрібне підкреслити), патологічні ___________________. Потилиця (не) сплощена, горби __________________ (виражені|виказані,висловлені|)відсутні (потрібне підкреслити). Велике тім’ячко| (не) закрите|зачинений|, розміром ____ см, формою ____________, (не)виступаюче над рівнем кісток|кістей| черепа, запале (потрібне підкреслити).

Зубна формула:


0 0 0 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 0 0 0

0 0 0 5 4 3 2 1

1 2 3 Х 5 0 0 0

Відсутні О

карієс Х

порушення росту|зросту| +

порушення утворення емалі О (позначити на схемі)

Грудна клітка конічна, циліндрова, плоска (потрібне підкреслити). Деформація рахітична, воронкоподібна, бочкоподібна, паралітична, асиметрична| ___________________. Реберні веревички| (не) виражені|виказані,висловлені| (потрібне підкреслити). Епігастральний кут|ріг,куток| _80__ градусів.

Окружність грудної клітки ___54____ см. Хребет з наявністю вигинів відповідно віку, сколіозом, патологічним лордозом (кіфозом).

Кінцівки|скінченності| (не) симетрично розвинені (потрібне підкреслити), (не) деформовані (потрібне підкреслити) з|із| деформацією _________________, аномаліями розвитку _____________, рахітичними “браслетами”., “нитками перлів” (потрібне підкреслити), з|із|(без) наявністю плоскостопості (потрібне підкреслити). При пальпації кістки|кісті| ___________|.

Суглоби (не) уражені __________________________ (не) деформовані, (не) болючі|при пальпації, з(без) гіперемії шкіри навколо|навкруг,довкола| них, з(без) пігментації шкіри навколо|навкруг,довкола| них, з(без) наявності вузликів, з|із|(без) гіпертермією (потрібне підкреслити). Амплітуда пасивних рухів в суглобах (не) достатня (потрібне підкреслити).
Серцево-судинна система

При огляді ділянки серця серцевий|сердечний| горб (не) видно в _______, верхівковий поштовх| (не) видно в _________________, серцевий|сердечний| поштовх| (не) видно в __________________ (потрібне підкреслити і вказати місце локалізації).

Верхівковий поштовх| при пальпації локалізується в V міжребер`ї на 1 см ззовні від серединноключичної лінії Пульс на променевих артеріях (а) синхронний, (не) ритмічний чи з|із| порушенням ритму (потрібне підкреслити) по типу _____________, частотою __108___ /хв. в спокої, _задовільного___ наповнення ______і______ напруги|напруження|.

Артеріальний тиск|тиснення| на плечовій артерії __105/65______ мм рт.ст.

Межі|кордони| відносної серцевої|сердечної| тупості:


Межа|кордон|

У|в,біля| дитини|дитяти|

Норма

права

На 1 см назовні від l. sternalis dextra


На 1 см назовні від l. sternalis dextra

ліва

На 1 см назовні від l. medioclavicularis sinistra


На 1 см назовні від l. medioclavicularis sinistra

верхня

II міжребер’я


II міжребер’я


При аускультації серця тони| звучні, ослаблені (потрібне підкреслити), діяльність __________________ (не)ритмічна; шум систолічний, діастолічний (потрібне підкреслити), місце найкращого|щонайкращого,найкращого| вислухування ________________, інтенсивність ___________________, тривалість __________________, тембр _____________, проводиться в ______________________, (не)залежить від положення|становища| тіла, фізичного навантаження _____________________________, функціональний (органічний) (потрібне підкреслити).


Дихальна система

При огляді у спокої (при навантаженні) не видно ціаноз носогубного трикутника, нігтьових пластинок|платівок|, акроціаноз|, кивальні| рухи голови в такт дихання (потрібне підкреслити). Носове дихання вільне (утруднене, відсутнє) (потрібне підкреслити). Голос дзвінкий, тихий, хрипкий|хриплий|, афонія (потрібне підкреслити). Кашель відсутній, сухий, вологий|вогкий| з|із| виділенням| __малопродуктивний_______________ харкотиння у _______________________ кількості, з переважанням _____________. Задишка, ядуха|задушення| наявна (відсутня|появляється|) не (постійна) ____при фіз. навантаженні___________________________________.

При огляді грудної клітки форма _конічна________, |обидві половини симетрично приймають участь у диханні____, міжреберні проміжки виражені |виказані,висловлені|(згладжені, втягнуті) (потрібне підкреслити), втягнення у ділянці прикріплення діафрагми (Гарісонова борозна), в акті дихання (не) бере (потрібне підкреслити) участь допоміжна мускулатура _______________________________ (потрібне вказати), тип дихання ________________, задишка ______. Частота дихання _28____ за хвилину у спокої ____, після навантаження.

При порівняльній перкусії| грудної клітки визначається вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах обох легень, над іншими ділянками легень ясний легеневий звук.

При топографічній перкусії| легень:


Лінії

Межі|кордони| справа

Межі|кордони| зліва|ліворуч|

Середньоключична|

VI ребро

-----

Передньоаксилярна|

VI ребро

-----

Середньоаксилярна|

VII ребро

IX ребро

Задньоаксилярна|

VІІІ ребро

ІХ ребро

Лопаткова

IX ребро

X ребро

Паравертебральна

Остистий відросток XI грудного хребця

Остистий відросток XI грудного хребця



При аускультації легень жорстке дихання, над нижніми відділами, велика кількість дрібноміхурцевих вологих хрипів, які не змінюють локалізацію і характер після кашлю .

Травна система

При огляді слизової оболонки ротової порожнини |цвітзабарвлення|фарбування| блідо-рожеве, вологість|вогкість| вологі, нашарування відсутні. Запах з|із| ротової порожнини __________________ відсутній (потрібне підкреслити і вказати). |становищі| Живіт _______ форми ___________ розмір, (не) приймає участі в акті дихання, перистальтика (не) видима, окружність ______ см, пупок не вип’ячений і не втягнутий (потрібне підкреслити і вказати).

При поверхневій|поверховій,зверхній| пальпації живота м'язи передньої черевної стінки (не) напружені, живіт (без) болючий|болючий| в ділянці ________________________________________________________________________________
При глибокій методичній ковзаючій пальпації живота за Образцовим-Стражеско Сигмовидна кишка пальпується у лівій клубовій ділянці протягом 16см у вигляді гладкого щільнуватого циліндра товщиною приблизно 1 см, який є неболючим, не бурчить та не перистальтує, його можна зміщувати в межах 2 см. Сліпа кишка пальпується у правій клубовій ділянці у вигляді помірно иапруженого циліндра діаметром 2 см, який бурчить при на тисканні на нього. Кишка неболюча, рухома в межах 3 см. Червоподібний відросток не пальпується.; Висхідна танисхідна частини ободової кишки пальпуються у вигляді циліндрів товщиною 2 см з гладкою поверхнею, неболючі, рухомі. Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від білої лінії живота на 2 см нижче пупка на видосі. Кишка розташована дугоподібно у вигляді циліндра помірної щільності товщиною 2.5 см, який легко переміщається вгору і вниз, не бурчить, неболючий.

Печінка _+ 2.5__см, нижче краю реберної дуги, (без)болюча, еластична (щільна), край гладкий (горбистий), гострий (заокруглений).

Селезінка (не)виступає з-під реберного краю________________________________________

Випорожнення частотою _1_ раз/добу щільної консистенції _звичайного_ кольори|цвіт|, з|із|(без) домішками|нечистотою| ______________________________.
Сечовидільна і статева системи

При огляді (не) виявлені набряки на кінцівках|скінченностях|, обличчі|обличчі,лиці|, крижовій| ділянці, внизу живота; у поперековій ділянці випинання, почервоніння, пастозність відсутні(виявлені) (потрібне підкреслити).

При пальпації в горизонтальному (вертикальному положенні|становищі|) нирки|бруньки| (не) пальпуються _____________ формою ______________ консистенції, (не) рухомі|жваві,рухливі|, (не) виявлена рухома |жвава,рухлива|(“блукаюча”) нирка|брунька|, поверхня ________________, (без) болюча|болюча| (потрібне підкреслити і вказати).

Симптом Пастернацького негативний зліва|ліворуч| негативний справа (потрібне вказати).

Частота сечовипускання _____ раз/добу, добовий діурез _____ мл|, співвідношення денного діурезу до нічного _______ (потрібне вказати).

Ендокринна система

При огляді вираз обличчя спокійний, верхня поверхня шиї (не) змінена ________. Щитовидна залоза (не) збільшена, ступінь|міра| збільшення _____, поверхня _______________, консистенція ____________, (без) болюча|болюча| (потрібне підкреслити і вказати).

Нервова система

Свідомість збережена(ступор, сопор, відсутній) (потрібне підкреслити). Розвиток вищої нервової системи (не) відповідає віку (потрібне підкреслити). Реакція на те, що оточує (не) адекватна. Інтелект нормальний(понижений|знижений|) (потрібне підкреслити). Сон (не) спокійний, апетит задовільний(понижений|знижений|, підвищений) вибірково| до ___________________ продуктів (потрібне підкреслити і вказати). У контакт з|із| лікарем|, однолітками вступає легко(важко|скрутно|) (потрібне підкреслити). Вираз обличчя (міміка) (не) нормальна (потрібне підкреслити). Рухова активність (не)відповідає віку________________________________________________________________.


ІV. Обгрунтування попереднього діагнозу

На підставі скарг хворого на: задишку при незначному навантаженні, малопродуктивний кашель, підвищення т-ри тіла понад 38 град, слабкість, нездужання.

Даних анамнезу захворювання: дитина|дитя| хворіє|боліє| на протязі __5__ днів(місяців, років), захворювання розпочалося|розпочалося,зачалося| (гостро) поступово з|із| кашлю, нежиттю, підвищення т-ри до 38 град

на __3__ добу приєдналися наступні|такі| симптоми: кашлю, нежиттю, підвищення т-ри до 38 град

отримане лікування: лікувалася амбулаторно, отримувала нурофен, енгістол, назоферон назальний спрей

привело до наступних|таких| змін у стані|спроможний| хворого на 3 день стан погіршився, приєдналася задишка, наросла слабкість, чому і госпіталізована.

Даних об'єктивного обстеження : Загальний стан дитини середньої важкості, млява, гіподинамічна. Шкірні покриви бліді, «тіні» під очима. Лімфовузли підщелепні, задньошийні пальпуються, дрібні, не болючі, не злучені з навколишніми тканинами, еластичні, рухомі.

Основні клінічні синдроми: Інтоксикаційний синдром(загальна слабкість, адинамія, зниження апетиту), Синдром загальних запальних змін (лихоманка, відчуття жару), Синдром легеневої недостатності (задишка, яка наростає при фізичному навантаженні,збільшення частоти дихання, зміна забарвлення шкіри (бліда, «тіні» під очима).

можна| виставити попередній діагноз:

Двобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена.
План обстеження хворого

  1. Загальний аналіз крові.

  2. Загальний аналіз сечі.

  3. Біохімічне дослідження крові: загальний білок, фракції білка, цукор крові, креатинін, сечовина, холестерин, АлАТ, АсАТ, білірубін.

  4. Кал на яйця глист.

  5. Рентгенографія органів грудної клітки .

  6. ЕКГ.

  7. Консультація ЛОР, стоматолога.




  1. Результати додаткових методів обстеження

Загальний|спільний| аналіз крові


Дата

Ер.

Hb

К.п

Лейк.

Е

П

С

Л

М

ШОЕ

21.04.20

3,5*1012

105 г/л

0,8

14,2* 109/л

1%

11%

56%

28%

4%

25 мм/год


































Висновок|укладення,ув'язнення|: Підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво

Загальний|спільний| аналіз сечі


Дата

К-сть

Пит. вага

pH

Бі-лок

Лейк.

Ер.

21.04.20

30мл

1015

6,1

Не виявл.

3-5 в п.з

Не виявл.


Висновок|укладення,ув'язнення|: Норма
Біохімічний аналіз крові


Дата

Заг|. білок

Цукор

Сечовина

Креатинін

Заг.

білірубін

АсТ|

АлТ|

21.04.20

68,0г/л

5,0ммол

3,5ммол

42,4ммол

18,6мкмоль

0,5мкмо

0,6мкмоль/л

























Висновок|укладення,ув'язнення|: Норма
Аналіз калу на яйця глистів


Дата

Опісторхоз

Стронгілоїдоз

Цисти лямблій

21.04.20

------

------

-------













  1   2

скачати

© Усі права захищені
написати до нас