Бактеріологічний посів мокротиння 21.04.: виділено пневмококи, чутливі до ампіциліну,
гентаміцину, левоміцетину.
Інші ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
ЕКГ 21.04.20: Висновок|укладення,ув'язнення|: Ритм синусовий, правильний, . Вісь серця відхилена вліво, гіпоксичний зубець Т. Суттєвих змін немає.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки від 21.04.20: Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах обох легень.
Консультації: 1) Консультація ЛОР від 21.04.20
ЛОР-патологій не виявлено.
2) Консультація стоматолога 21.04.20.
Каріозний процес у нижньому другому молярі справа проведена санація ротової порожнини.
Заключний діагноз
На підставі скарг хворого на: задишку при незначному навантаженні, малопродуктивний кашель, підвищення т-ри тіла понад 38 град, слабкість, нездужання.
Даних анамнезу захворювання: дитина|дитя| хворіє|боліє| на протязі __5__ днів(місяців, років), захворювання розпочалося|розпочалося,зачалося| (гостро) поступово з|із| кашлю, нежиттю, підвищення т-ри до 38 град
на __3__ добу приєдналися наступні|такі| симптоми: кашлю, нежиттю, підвищення т-ри до 38 град
отримане лікування: лікувалася амбулаторно, отримувала нурофен, енгістол, назоферон назальний спрей
привело до наступних|таких| змін у стані|спроможний| хворого на 3 день стан погіршився, приєдналася задишка, наросла слабкість, чому і госпіталізована.
Даних об'єктивного обстеження : Загальний стан дитини середньої важкості, млява, гіподинамічна. Шкірні покриви бліді, «тіні» під очима. Лімфовузли підщелепні, задньошийні пальпуються, дрібні, не болючі, не злучені з навколишніми тканинами, еластичні, рухомі.
Даних додаткових методів обстеження: Загального аналізу крові : ШОЕ 25 мм/год., нейтрофільний лейкоцитоз з сувом формули вліво
Рентгенографії органів грудної клітки: Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах обох легень.
виключивши на підставі проведеного диференціального діагнозу схожі захворювання :
такі як, Туберкульоз (в анамнезі немає контакту з хворими на туберкульоз, відсутність гострого процесу на початку захворювання), Бронхоектатична хвороба (загострення не супроводжується підвищенням температури тіла, а проявляється в основному значним виділенням харкотиння, воно набуває неприємного запаху і розподіляється при відстоюванні на три шари).
Можна| виставити заключний діагноз: Двобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена.
Критерії основного діагнозу у хворого:
Загальний стан дитини середньої важкості, млява, гіподинамічна. Шкірні покриви бліді, «тіні» під очима. Лімфовузли підщелепні, задньошийні пальпуються, дрібні, не болючі, не злучені з навколишніми тканинами, еластичні, рухомі.
Даних додаткових методів обстеження: Загального аналізу крові : ШОЕ 25 мм/год., нейтрофільний лейкоцитоз з сувом формули вліво
Рентгенографії органів грудної клітки: Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах обох легень.
Принципи лікування основного захворювання:
1. Дієта № 15.
2. Режим палатний.
3. Цефатоксин 0,25 в/м 2 рази в день.
4. Нафтізін 0,05% , по 2кр. В кожну ніздрю на ніч (при необхідності)
5. Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину.
6. Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день.
Лікування хворого
(кожен препарат виписаний у вигляді рецепту для даного| хворого з|із| вказівкою форми випуску, дози, шляху|колії,дороги| і кратності введення|вступу|, тривалості застосування|вживання|)
Режим палатний.
Дієта №15
Медикаментозне лікування:
Rp.: Сefatoxini 0,25
D.t.d.N. 20.
S.: по 0.25 г вЇм 2 рази на добу, 10 днів.
Rp.: Sol. Naphthyzini 0.05%–10ml
D.S.: по 1 краплі в кожну ніздрю на ніч, при затрудненому вдиху через ніс, не більше 5 днів.
Rp.: Tab .“Multitabs” N50
S.: по 1 таб. всередину, 1 раз/добу, 10 днів
Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 N50
S.: по 1/2 таб. всередину, 3 рази/добу, днів10
Щоденники:
| Дата | Перебіг захворювання | Призначення |
| 22.04.20 t 37.7oC АТ100/60 мм. рт. ст. Р – 76 уд. на хв. | Загальний стан дитини середньої важкості. Скарги на кашель, підвищення температури, загальну слабість. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Аускультативно: над легенями жорстке везикулярне дихання, в нижніх відділах правої та легені вологі хрипи; тони серця ритмічні, без особливостей .Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка +2,5 см з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, неболюча при пальпації. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні виправлення б/о. | Дієта №15. Режим палатний. Цефатоксин 0,25 в/м 2 рази в день. Нафтізін 0,05% , по 2кр. В кожну ніздрю на ніч Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день. |
| Дата | Перебіг захворювання | Призначення |
| 25.04.20 t 37.2oC АТ 90/60 мм. рт. ст. Р – 84 уд. на хв. | Загальний стан дитини середньої важкості. Скарги на кашель, підвищення температури, загальну слабість. Об-но: шкіра і видимі слизові бліді, чисті. Аускультативно: над легенями жорстке везикулярне дихання, в нижніх відділах правої і лівої легені поодинокі хрипи; тони серця ритмічні, без особливостей .Живіт при пальпації мякий, неболючий. Печінка +2,5 см з-під реберної дуги по l. medioclavicularis dextra, неболюча при пальпації. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Фізіологічні відправлення б/о. | Дієта №15. Режим палатний. Цефатоксин 0,25 в/м 2 рази в день. Нафтізін 0,05% , по 2кр. В кожну ніздрю на ніч Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день. |
Епікриз
Хворий (П.І.П.) Марченко Марія Олекіївна____ вік _____4_____р.
Дата народження__20.06.2016__,
житель|мешканець| __м.Тернопіль__________________ (домашня|хатня| адреса), знаходився|перебував| на стаціонарному лікуванні в пульмонологічному__ відділенні|відокремленні| ТОДКЛ| з|із| 21.04.2020 р. по 29.04.2020 р. з|із| діагнозом Правобічна вогнищева пневмонія, гострий перебіг, неускладнена. ДН І.
Стан хворого під час вступу на стаціонарне лікування _середнього___ ступеня|міри| тяжкості|тягаря|, обумовлене наступними|такими| змінами об'єктивного стану і даних проведених обстежень:
Загальний стан дитини середньої важкості, млява, гіподинамічна. Шкірні покриви бліді, «тіні» під очима. Лімфовузли підщелепні, задньошийні пальпуються, дрібні, не болючі, не злучені з навколишніми тканинами, еластичні, рухомі.
Загальний|спільний| аналіз крові
| Дата | Ер. | Hb | К.п | Лейк. | Е | П | С | Л | М | ШОЕ |
| 21.04.20 | 3,5*1012 | 105 г/л | 0,8 | 14,2* 109/л | 1% | 11% | 56% | 28% | 4% | 25 мм/год |
| | | | | | | | | | | |
Висновок|укладення,ув'язнення|: Підвищення ШОЕ, зсув лейкоцитарної формули вліво
Загальний|спільний| аналіз сечі
| Дата | К-сть | Пит. вага | pH | Бі-лок | Лейк. | Ер. |
| 21.04.20 | 30мл | 1015 | 6,1 | Не виявл. | 3-5 в п.з | Не виявл. |
Висновок|укладення,ув'язнення|: Норма
Біохімічний аналіз крові
| Дата | Заг|. білок | Цукор | Сечовина | Креатинін | Заг. білірубін | АсТ| | АлТ| |
| 21.04.20 | 68,0г/л | 5,0ммол | 3,5ммол | 42,4ммол | 18,6мкмоль | 0,5мкмо | 0,6мкмоль/л |
| | | | | | | | |
Висновок|укладення,ув'язнення|: Норма
Аналіз калу на яйця глистів
| Дата | Опісторхоз | Стронгілоїдоз | Цисти лямблій |
| 21.04.20 | ------ | ------ | ------- |
| | | | |
Бактеріологічний посів мокротиння 21.04.: виділено пневмококи, чутливі до ампіциліну,
гентаміцину, левоміцетину.
Інші ______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________
ЕКГ 21.04.20: Висновок|укладення,ув'язнення|: Ритм синусовий, правильний, . Вісь серця відхилена вліво, гіпоксичний зубець Т. Суттєвих змін немає.
Оглядова рентгенографія органів грудної клітки від 21.04.20: Підвищена прозорість легеневих полів, посилений прикореневий та легеневий рисунок. Дрібні вогнища з нерізкими контурами у нижніх відділах обох легень.
Консультації: 1) Консультація ЛОР від 21.04.20
ЛОР-патологій не виявлено.
2) Консультація стоматолога 21.04.20.
Каріозний процес у нижньому другому молярі справа проведена санація ротової порожнини.
Проведене лікування (коротко перерахувати препарати з|із| вказівкою форми, дози, шляху|колії,дороги| і кратності введення|вступу|, тривалості застосування|вживання|)
1. Дієта № 15.
2. Режим палатний.
3. Цефатоксин 0,25 в/м 2 рази в день.
4. Нафтізін 0,05% , по 2кр. В кожну ніздрю на ніч (при необхідності)
5. Бромгексин 0,004г. 3р./день всередину.
6. Мультітабс– по 1табл. Всередину 1р./день.
За час перебування на стаціонарному лікуванні стан хворого (покращало, погіршало) не змінився, що виразилося|виказалося,висловилося| з|із| наступному|такому| об'єктивному стані на момент виписки із|із| стаціонару: загальний стан відносно задовільний, температура тіла 36,8, в легенях поодинокі вологі хрипи, дихання везикулярне.
Рекомендації для амбулаторного лікування:
1. Дієта нормотрофічна
2. Режим, фізичні навантаження: прогулянки на свіжому повітрі.
3. Лікувальні заходи (препарати з|із| вказівкою форми, дози, шляху|колії,дороги| і кратності введення|вступу|, тривалості застосування|вживання|): лікувальна фізкультура, повноцінне харчування, уникати переохолоджень.
4. Диспансерне спостереження за місцем проживання дільничним педіатром (фахівцем|спеціалістом|) __1 раз на 6 місяців____ (потрібне підкреслити і вказати).
1 2