Ім'я файлу: ИБ невра.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 03.12.2023
скачати
Пов'язані файли:
Тесты ИОС стомат база.docx
Розширення: docx
Розмір: 34кб.
Дата: 03.12.2023
скачати
Пов'язані файли:
Тесты ИОС стомат база.docx
ГОСУДАРСТВЕННАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. М. ГОРЬКОГО»
Кафедра неврологии и медицинской генетики
Зав. кафедрой: проф. Статинова Е. А.
Преподаватель: доц. Антонова Л. Н.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО
Диагноз: Хроническая вертеброгенная шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым, мышечно-тоническим синдромами и сенситивными нарушениями в стадии обострения.
Куратор:
Время прохождения цикла:
Донецк – 2019
Паспортная часть
Ф.И.О.: Бригида Валентина Станиславовна.
Возраст: 58 лет.
Профессия и место работы: ООО ” Ваша аптека”; бухгалтер.
Семейное положение: замужем.
Место жительства: г.Донецк, Кировский район, ул.М.Козыря 47/24
Поступление в клинику: 22.03.19г.
Дата курации: 04.04.19г.
Жалобы больной
Больная предъявляет жалобы на периодические боли в позвоночнике, боли в правом надплечье и правой руке, слабость в 1 п. левой кисти, онемение 4-5п. левой кисти, похудения левой кисти, головокружения, шаткость при ходьбе, тянущие ощущения в правой ягодице, в правой стопе, общую слабость, повышенную утомляемость, повышение АД до 170/90 мм.рт.ст., нервозность, раздражительность, отёчность ног.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 2009г., когда после подъёма тяжести впервые появились боли в поясничной области. Лечилась амбулаторно с улучшением. В течение последнего 1 года состояние ухудшилось, когда, без видимой причины, появились онемение 5 п. левой кисти, отёчность ног. В июне 2018г. Обратилась к семейному врачу по месту жительства, обследовалась амбулаторно. 26.11.18 обратилась к неврологу по месту жительства – Дз: Остеохондроз шейно-грудного отдела. Осмотрена неврологом ИНВХ 22.11.19 – Дз: Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева. Лечилась с временным улучшением. В декабре 2018 заметила слабость и похудение в области 1 п. левой кисти, нарушился захват предметов. Болевой синдром наростал в течение 1 месяца. 06.03.19 осмотрена неврологом ДоКТМО, назначено лечение амбулаторно, с улучшением. Госпитализирована во 2 неврологическое отделение в плановом порядке для уточнения диагноза, дообследования, выбора тактики лечения.
Анамнез жизни
Родилась в Донецке, первым ребенком в семье. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. С 7 лет пошла в школу, училась хорошо. Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания, хронический тонзиллит, гипертоническая болезнь в течение 16 лет.
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ, тифы, малярию операции, отрицает. За границей не была. Вредные привычки отрицает. Замужем, беременность 2, роды 1, аборт 1. Осмотрена по приказу, следов немедицинских инъекций не вывлено. Аллергических реакций лекарственные препараты и пищевые продукты нет. Переливания крови не проводились. Профессиональных вредностей не отмечает. Материальные условия удовлетворительные. Проживает в квартире. Питание регулярное 3-х разовое. Наследственность не отягощена.
Данные объективного исследования
Общесоматическое исследование
Состояние больного удовлетворительное. Повышенного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Деятельность сердца ритмичная, тоны приглушены. АД=130/70 мм.рт.ст., пульс-78. Живот мягкий, безболезненный. Физ.отправления не нарушены. Пастозность голеней и стоп.
Неврологический статус
Сознание ясное, ориентирована в месте , времени, собственной личности правильно. Эмоционально лабильна, фиксирована на своих ощущениях. При осмотре общее вздрагивание. Глазные щели D=S, зрачки D=S.Лёгкая слабость конвергенции с двух сторон. Нистагмоидные подёргивания при взгляде вправо, диплопии нет. Лёгкая асимметрия НГС. Язык по средней линии. Фонация, глотание не нарушено. Мягкое нёбо при фонации подвижно. Uvula по средней линии. Симптомов орального автоматизма нет. Менингиальных знаков нет. Активные движения в конечностях сохранены. Мышечная сила снижена в левой кисти, особенно в 1 п., в остальных конечностях достаточная. Мышечный тонус не изменён. Проба Барре отрицательная. Сухожильные рефлексы с бицепса живые, D=S, карпо-радиальные снижены, S>D. Коленные живые, D=S. Ахилловы снижены, без чёткой разницы. Симптом Штрюмпеля с 2-х сторон. Показывает гипостезию 1, 4, 5 пальцев левой кисти. Мышечно-суставное чувство резко снижено в 1, 4, 5 пальцах левой кисти. Атрофия тенара и 1 пальца левой кисти. В позе Ромберга лёгкое пошатывание. ПНП удовл. Резко снижен тонус задней группы мышц шеи. Движения в поясничном отделе и в правом плечевом суставе ограничено из-за болей. Усилен поясничный лардоз. Мышцы спины напряжены в поясничном отделе, больше справа. Отмечается болезненность при пальпации остистых отростков позвонков шейного и поясничного отделов позвоночника. Походка без существенных изменений. Адиадохокинез отсутствует.
Высшие корковые функции:
Речь. Устную речь понимает, способен осмысленно высказываться в виде активной устной речи. Речевая активность не нарушена.
Чтение. Предложенный текст читает, прочитанное пронимает.
Письмо. Списывает предложенный текст, способность писать под диктовку не утрачена.
Счет. Счетные операции производит на уровне полученного образования.
Праксис. Способность выполнять последовательные комплексы движений и совершать целенаправленные действия по выработанному плану ненарушена.
Гнозис. Способность узнавать известные больному предметы по чувствительным восприятиям не нарушена.
Память не нарушена.
Черепно-мозговые нервы.
I пара - n. olfactorius (обонятельный нерв). Запахи различает хорошо, одинаково обеими половинами носа.Обонятельных галлюцинаций нет.
II пара - n. opticus (зрительный нерв). visus OD = 1; visus OS = 1. Цветоощущение не страдает. Выпадений полей зрения нет. Зрительных галлюцинаций нет.
III,IV,VI пары - n.n. oculomotorius, trochlearis, abducens (глазодвигательный, блоковой, отводящий). Ширина глазных щелей достаточная, D=S. Птоза, косоглазия, диплопии, экзо- и эндофтальма, блефароспазма нет. Зрачки округлой формы, диаметр 3 мм, равномерные (D=S), реакция на свет живая, реакция на аккомодацию не нарушена.Лёгкая слабость конвергенции с 2-х сторон.
V пара - n. trigeminus (тройничный). Болей и парестезий в лице не отмечается. Тригеминальные точки при пальпации безболезненны. Чувствительность лица не нарушена. Корнеальный и нижнечелюстной рефлексы сохранены, не нарушены. Затруднений при жевании не испытывает, признаков атрофии жевательной и височной мышц нет, при открывании рта нижняя челюсть не отклоняется от срединной линии. Сила и напряжение жевательных мышц достаточные, D=S.
VII пара - n. facialis (лицевой). Лицо в покое симметрично. Лёгкая асимметрия носогубных складок. Лагофтальм и гиперакузия отсутствуют, симптом Беллаотрицательный. Слезоотделительная функция не нарушена. Вкус напередних 2/3 языка не нарушен (сладкое и кислое различает).
VIII пара - n. vestibulocochlearis (преддверно-улитковый).Слуховая порция. Шепотную речь различает справа и слева на расстоянии 6 м. Шума,звона в ушах и слуховых галлюцинаций не отмечает. Вестибулярная порция. Головокружение и нистагм при взляде вправо обнаруживается , атаксии не наблюдается.
IX,X пары - n.n. glossopharingeus et vagus (языкоглоточный и блуждающий). Голос звучный, глотание свободное, поперхивания нет. Мягкое небо и язычок в покое не провисают, при фонации небная занавеска подтягивается равномерно. Небный и глоточный рефлексы не снижены. Соленое и горькое не задней трети языка различает. Нарушений сердечного ритма и расстройств дыхания не отмечает.
XI пара - n. accessorius (добавочный). Голова не отклонена от срединной линии. Поднятия надплечий слева в полном объеме, справа – ограничено из-за болей. Атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют.
XII пара - n. hypoglossus (подъязычный). Язык при высовывании расположен по срединной линии. Атрофии, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не наблюдается.
Исследование вегетативной нервной системы
Индекс Кердо высчитывается по формуле ИК=(1-DAD/Pulse)*100, где:
DAD — диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.);
Pulse — частота пульса (уд. в мин.).
Индек Кердо=(1-70/78)*100= 10.3 (преобладает действие симпатической НС)
Дермографизм-белый (преобладает действие симпатической НС)
Обоснование клинического диагноза
На основании жалоб больного и данных объективного обследования можно установить, что имеет место остеохондроз позвоночника (шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым и мышечно-тоническим синдромами, сенситивными нарушениями). Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева. Усиление симптомов на фоне медленнотекущего заболевания указывает на хронически-рецидивирующий тип течения. Обострение симптомов указывает на период обострения заболевания, а так же имеет место склонность к регрессированию, т.к. симптомы постепенно угасают.
Для постановки окончательного диагноза и выбора тактики лечения нам необходимо провести лабораторные и инструментальные методы диагностики.
Данные дополнительных исследований
Биохимические исследования крови от 25.03.19
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Глюкоза | 6,9 | ммоль/л | 4.1-5.9 |
| Азотистый обмен | |||
| Креатинин | 97,8 | мкмоль/л | 58-96 |
| Мочевина | 6,8 | ммоль/л | 2,8-7,2 |
Гематологические исследования от 25.03.19
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Общеклиническийанализ крови | |||
| WBC (лейкоциты) | 5,4 | *109/L | 4-9 |
| Lymph# (абсолютное содержание лимфоцитов) | 1,9 | *109/L | 0,8-4 |
| Mid# (абсолютное содержание моноцитов) | 0,2 | *109/L | 0,1-0,9 |
| Gran# (абсолютное содержание гранулоцитов) | 3,3 | *109/L | 2-7 |
| Lymph% (относительное содержание лимфоцитов) | 35 | % | 20–40 |
| Mid% (относительное содержание моноцитов) | 3,5 | % | 3–9 |
| Gran% (относительное содержание гранулоцитов) | 61,5 | % | 50–70 |
| HGB (гемоглобин) | 125 | g/L | 130–160 |
| RBC (эритроциты) | 3,98 | *1012/L | 4,2–5,2 |
| HCT (гематокрит) | 36,2 | % | 36–48 |
| MCV (средний корпускулярный объем эритроцита) | 90,8 | fL | 82–95 |
| MCH (среднее содержание гемоглобина в эритроците) | 31,5 | Pg | 27–33 |
| MCHC (средняя корпускулярная концентрация гемоглобина в эритроците) | 346 | g/L | 320–380 |
| RDW-CV (показатель распределения эритроцитов по объему) | 11,5 | % | 11,5–14,5 |
| PLT (тромбоциты) | 179 | *109/L | 150–400 |
| MPV (средний объем тромбоцитов) | 6,7 | fL | 7–11 |
| Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) | 12 | мм/час | 1–10 |
| Лейкоцитарная формула | |||
| Палочкоядерные нейтрофилы | 2 | % | 1-6 |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 61 | % | 47-72 |
| Лимфоциты | 31 | % | 19-37 |
| Моноциты | 6 | % | 2-9 |
Общеклинические исследования
Общеклинический анализ мочи от 25.03.19
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Физико-химический свойства | |||
| Количество мочи | 90 | мл | |
| Цвет | жёлтый | | светло-желтый |
| Прозрачность | прозрачная | | прозрачная |
| Удельный вес | 1020 | | 1008-1035 |
| Реакция (pH) | 5,5 | | 5–7 |
| Белок (с пирогаллоловым красным) | 0,12 | г/л | ≤0,12 |
| Глюкоза | не обнаружена | | не обнаружена |
| Кетоновые тела | не обнаружены | | не обнаружены |
| Микроскопическое исследование | |||
| Эпителий плоский | небольшое количество | | единичный в поле зрения |
| Эпителий переходный | не обнаружен | | единичный в поле зрения |
| Эпителий почечный | не обнаружен | | не обнаружен |
| Лейкоциты | 2-3 в поле зрения | | до 8 лейкоцитов в поле зрения |
| Эритроциты | не обнаружены | | единичные в препарате |
| Цилиндры | не обнаружены | | не обнаружены |
| Слизь | небольшое количество | | отсутствует |
| Соли | не обнаружены | | не обнаружены |
| Бактерии | небольшое количество | | отсутствуют |
Биохимические исследования крови от 27.03.19
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Гликозилированный гемоглобин | 6,89 | ммоль/л | 4-6 |
Биохимические исследования крови от 27.03.18 на 10:26
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Глюкоза | 6,4 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Биохимические исследования крови от 27.03.19 на 12:44
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Глюкоза | 7,4 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Биохимические исследования крови от 27.03.19 на 17:07
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Глюкоза | 6,4 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Биохимические исследования крови от 01.04.19 на 11:28
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Глюкоза | 6,4 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Биохимические исследования крови от 01.04.19 на 12:30
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Глюкоза | 4,3 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Биохимические исследования крови от 01.04.19 на 16:58
| Показатель | Значение | Еденица измерения | Норма |
| Углеводный обмен | |||
| Глюкоза | 4,2 | ммоль/л | 4,1-5,9 |
Рентгенологическое исследование шейного отела позвоночника с функциональной нагрузкой от 25.03.19
ВЫВОДЫ: Унко-вертабральный артроз. Аномалия Кимерли. Дегенеративно-дистрофический процесс – остеохондроз. Нестабильность в сегментах С6-С7.
ЭКГ
ВЫВОДЫ: ритм синусовый регулярный с ЧСС 75уд/мин. Позиционный зубец Q в 3, нивелирующийся на вдохе. Отклонение ЭОС влево. Гипертрофия левого желудочка. Слабое нарастание з.r в V1- V3
Рекомендовано: ЭХО-КГ.
Реоэнцефалография от 28.03.19
ВЫВОДЫ: FM-отведение: фоновая РЭГ гипертонического типа, нормоволемический тип РЭГ слева, гипервалемический тип РЭГ справа.
OM-отведение: фоновая РЭГ гипертонического типа, нормоволемический тип РЭГ справа, гипервалемический тип РЭГ справа.
УЗИ от 29.03.19
---Трансвагинальное исследование внутренних женских половых органов
---Сонография внутренних женских половых органов
ВЫВОДЫ: Нормальная картина полости матки
Эхопризнаки милмы матки в стадии регресса
Исследование проведения по нерву от 30.03.19
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Нарушение проведения по левому локтевому и лучевому нервам по типу аксонопатии. Сегментарный уровень нарушений С6-С7. С признаками корешковой дисфункции.
УЗИ внутренних органов от 01.04.19
---Сонография печени
---Сонография желчного пузыря
---Сонография поджелудочной железы
---Сонография селезёнки
---Сонография почек (без мочевого пузыря)
---Сонография надпочечников
ВЫВОДЫ: Дифузные изменения печени
Эхопризнаки спленомегалии
Эхопризнаки камней желчного пузыря – 2
Диффузные изменения поджелудочной железы
Эхопризнаки микролитов обеих почек
МРТ шейного отдела позвоночника от 02.04.19
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Остеохондроз шейного отдела позвоночника с наличием грыж дисков С5-С6 и С6-С7. Деформирующий спондилез, спондилоартроз.
Рентгенисследование: Функциональная спондилография поясничного отдела позвоночника от 02.04.19
ВЫВОДЫ: S-образный сколиоз с ротацией позвонков. Спондилоартроз дугоотросчатых сочленений. Остеохондроз большинтсва сегментом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Деформирующий спондилёз. Антелистез тела L4. Спондилолиз на этом же уровне.
УЗИ от 03.04.19
---Сонография щитовидной железы
---Цветное доппл.картирование сосудов орг.
ВЫВОДЫ:Диффузно-очаговые изменения щитовидной железы THIRADS-2.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с: деформирующим спондилезом , охранозом, идиопатический гиперостозом и экстрамедуллярной опухолью. Экстрамедуллярноя опухоль локализующаяся на уровне L3 - S1 позвонков и поражающая конский хвост будет иметь ряд общих симптомов с остеохондрозом с корешковым (L3 - S1) синдромом: корешковые боли с иррадицией в ягодицу, ногу; сегментарные расстройства чувствительности, угасание коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов, периферические двигательные нарушения в виде атрофических парезов в сгибателях, разгибателях стопы, ягодичных мышцах, мышцах задней группы бедра, там же трофические расстройства, болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки ниже L3 позвонка.
интрамедуллярной опухолью, локализующейся на уровне L3 - S1 сегментов спинного мозга (эпиконуса) или соответственно на уровне Th12-L1 позвонков, и проявляющуюся следующими общими симтомами: вялые парезы в соответствующих пораженным сегментам миотомах (ягодичные мышцы, мышцы задней поверхности бедра, голени и стопы), снижение коленных и ахилловых рефлексов, сегментарные нарушения чувствительности, боль при пальпации паравертебральных точек при значительно развившемся объемным процессе.
Также клиническая картина арахноидита спинного мозга, особенно слипчивого, может быть очень похожа на остеохондроз: хроническое рецидивирующее течение, симптомы раздражения корешков спайками или кистами (стреляющие боли, сегментарные нарушения чувствительности и двигательной активности). Но при слипчивой форме арахноидита можно предположить поражение большего количества корешков, учитывая особенности их прохождения в позвоночном канале пояснично-крестцового отдела, к тому же поражение корешков в этом случае будет носить более стойкий характер. При кистозной форме критерии дифференциальной диагностики будут такими же как при экстрамедуллярной опухоли, т.к. в этом случае арахноидит будет проявляться синдромом объемного процесса, т.е. на ряду с сегментарными расстройствами будут и проводниковые. Также при арахноидите могут быть изменения в ликворе: повышенное содержание белка, легкий плеоцитоз, белково-клеточная диссоциация, повышение давления ликвора и блокада субарахноидального пространства. На пневмомиелограмме обнаруживается неравномерное (вследствие спаек) заполнение воздухом субарахноидального простанства, очаговые скопления воздуха (кисты). Также нужно учитывать, что данное заболевание является достаточно редким.
Для деформирующиего спондилеза характерно, что при нормальном тургоре пульпозного ядра начинается выпячивание поверхностных слоев фиброзного кольца в передних или передне-боковых отделах диска. В результате возникает отслоение передней продольной связки от углов тел позвонков с последующим обызвествлением. Формируются спондилозные разрастания, которые отличаются от краевых разрастании при остеохондрозе следующим:
а) направление разрастаний параллельно оси позвонков,
б) разрастания начинаются отступя от лимба,
в) в первую очередь исходят из нижележащего позвонка.
Конечным этапом разрастаний при спондилезе может явиться формирование костного блока за счет слияний разрастаний. Наличие локальных спондилезных разрастаний требует исключения исходной ситуации, которая может представлять собой травматическое повреждение или воспалительный процесс.
Алькаптонурический артроз (охраноз)характеризуется тем , что в результате нарушения белкового обмена гомогентизиновая кислота в качестве продукта распада выделяется с мочой в плохо васкуляризированные ткани с последующим их обызвествлением. К таким тканям относятся: хрящевая ткань, кольца трахеи, ушные раковины, клапаны вен, сухожилия, а также элементы межпозвонкового диска. На рентгенограммах позвоночника определяется обызвествление фиброзного кольца и пульпозного ядра во всех видимых сегментах. Обызвествления межпозвонкового диска сочетаются с обызвествлением указанных выше тканей и грубыми артрозами. Кроме этого, выявляется синюшность сухожилий нижней трети голени, ушных раковин, на склерах образуются темные пятна.
Анкилозирующий гиперостоз позвоночника (б-нь Форестье, оссифицирующий лигаментит) является одним из проявлений идиопатического диффузного гиперостоза скелета, при котором наблюдается множественная оссификация мест прикрепления связок, нарастающая по степени и протяженности с возрастом. Поражение позвоночника представляет собой неотъемлемую часть этого заболевания. Анкилозирующий гиперостоз позвоночника характеризуется обызвествлением передней продольной связки по передней поверхности тел позвонков и межпозвонковых дисков. Краевые костные разрастания отсутствуют. Высота тел позвонков практически не изменена, может создаваться впечатление об увеличении саггитального размера позвонков. Сохраняется не измененная высота межпозвонкового диска. Формируется костный блок и т.н. «старческий горб» или «круглая старческая спина».
Окончательный диагноз
На основании жалоб больной , анамнеза, данных объективного обследования, а так же данных лабораторных и инструментальных методов обследования, проведённой дифференциальной диагностики установить окнчательный диагноз:
DS: Хроническая вертеброгенная шейная и пояснично-крестцовая радикулопатия с болевым, мышечно-тоническим синдромами и сенситивными нарушениями в стадии обострения.
Соп: Тоннельный синдром кубитального канала с невропатией локтевого нерва слева в виде умеренного пареза, гипестезии по ходу локтевого нерва слева. Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. с вестибулярной дисфукцией, астено-невротическим синдромом.