РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 1, 2017
© Коллектив авторов, Опущение и выпадение внутренних половых органов
(ОиВВПО) — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до входа во влагалище или выпадением их за его пределы. Эта патология имеет наибольшую практическую значимость среди аномалий положения половых органов [1, 2].
Из-за анатомической близости и общности поддерживающих структур данное заболевание часто вызывает анато- мо-функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера. Пролапс гениталий (ПГ) целесообразно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. Втер- минологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют такие синонимы, как генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения опущение, неполное или полное выпадение матки и стенок влагалища [3].
e-mail: guzmoniiag@gmail.ru
Эпидемиология
В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю ОиВВПО приходится до 28% [4], атак называемых больших гинекологических операций проводят именно по поводу этой патологии [5]. Согласно данным, опубликованным Американской ассоциацией урологов, в хирургическом лечении ПГ и/или стрессового недержания мочи нуждается каждая девятая женщина, ау каждой четвертой женщины старше 60 лет встречаются различные формы пролапса внутренних половых органов. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с ОиВВПО при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения. Максимальное количество операций приходится на возраст от 60 до 69 лет (42,1 на 10 000 женщин. С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает [6]. Тем не менее около 58% doi: 10.17116/rosakush201717137-45
Пролапс гениталий
Д.м.н., проф. С.Н. БУЯНОВА, д.м.н., проф. НА. ЩУКИНА, асп. Е.С. ЗУБОВА, асп. В.А. СИБРЯЕВА, к.м.н. И.Д. РИЖИНАШВИЛИ
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (дир. — акад. РАН, проф.
В.И. Краснопольский) Минздрава Московской области, Москва, Россия
Настоящая статья представляет собой обзор современной литературы, в котором отражены вопросы этиологии, диагностики, лечения и профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов, а также наиболее частые осложнения хирургического лечения. Знание вопросов диагностики, лечения и профилактики пролапса гениталий чрезвычайно важно для практикующего врача ввиду большой распространенности этого заболевания. Еще в 2006 г. пролапс гениталий назвали скрытой эпидемией. Ежегодно только в нашей стране производится более 50 тыс. операций в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов, 30% из которых связаны с рецидивом заболевания. Пролапс гениталий является мультифакторным заболеванием, что обусловливает необходимость обоснованного выбора стандартизированного метода лечения, с одной стороны, и индивидуального метода хирургической коррекции, с другой стороны, для каждой пациентки. Только комплексный подход позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с пролапсом гениталий, снизить частоту рецидивов данного заболевания и риск ближайших и отдаленных неблагоприятных результатов хирургического вмешательства.
Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова опущение и выпадение внутренних половых органов, цистоцеле, ректоцеле.
Genital prolapse
Prof. S.N. BUYANOVA, MD; Prof. N.A. SHCHUKINA, MD; E.S. ZUBOVA, Postgraduate Student;
V.A. SIBRYAEVA, Postgraduate Student; I.D. RIZHINASHVILI, Cand. Med. Sci.
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Ministry of Health of the Moscow Region, Moscow, Russia
This paper provides the review of the current literature, which reflects the etiology, diagnosis, treatment, and prevention of descent and prolapse of the internal genitalia, as well as the most common complications of surgical treatment. It is extremely important for a practitioner to know about the issues of diagnosis, treatment, and prevention of genital prolapse because this disease occurs most commonly. As early as 2006, genital prolapse was called a hidden epidemic. Every year only our country performs more than 50 thousand surgeries for descent and prolapse of the internal genitalia, 30% of which are associated with disease recur- rence. Genital prolapse is a multifactorial disease that necessitates standardized evidence-based treatment, on the one hand, and individual surgical correction, on the other hand, for each patient. Only a comprehensive approach will be able to improve the results of surgical treatment in patients with genital prolapse, to reduce the recurrence rate of the disease and the risk of immediate and long-term poor results of surgical intervention.
The authors declare no conflicts of interest.
Keywords: genital prolapse, descent and prolapse of the internal genitalia, cystocele, rectocele.
© Коллектив авторов, Опущение и выпадение внутренних половых органов
(ОиВВПО) — нарушение положения матки или стенок влагалища, проявляющееся смещением половых органов до входа во влагалище или выпадением их за его пределы. Эта патология имеет наибольшую практическую значимость среди аномалий положения половых органов [1, 2].
Из-за анатомической близости и общности поддерживающих структур данное заболевание часто вызывает анато- мо-функциональную несостоятельность смежных органов и систем (недержание мочи, несостоятельность анального сфинктера. Пролапс гениталий (ПГ) целесообразно рассматривать как разновидность грыжи тазового дна, развивающейся в области влагалищного входа. Втер- минологии опущения и выпадения внутренних половых органов широко применяют такие синонимы, как генитальный пролапс», «цисторектоцеле»; используют следующие определения опущение, неполное или полное выпадение матки и стенок влагалища [3].
e-mail: guzmoniiag@gmail.ru
Эпидемиология
В настоящее время в структуре гинекологической заболеваемости на долю ОиВВПО приходится до 28% [4], атак называемых больших гинекологических операций проводят именно по поводу этой патологии [5]. Согласно данным, опубликованным Американской ассоциацией урологов, в хирургическом лечении ПГ и/или стрессового недержания мочи нуждается каждая девятая женщина, ау каждой четвертой женщины старше 60 лет встречаются различные формы пролапса внутренних половых органов. В США ежегодно оперируют около 100 000 больных с ОиВВПО при общих затратах на лечение 500 млн долларов, что составляет 3% от бюджета здравоохранения. Максимальное количество операций приходится на возраст от 60 до 69 лет (42,1 на 10 000 женщин. С увеличением продолжительности жизни частота пролапса половых органов возрастает [6]. Тем не менее около 58% doi: 10.17116/rosakush201717137-45
Пролапс гениталий
Д.м.н., проф. С.Н. БУЯНОВА, д.м.н., проф. НА. ЩУКИНА, асп. Е.С. ЗУБОВА, асп. В.А. СИБРЯЕВА, к.м.н. И.Д. РИЖИНАШВИЛИ
ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии (дир. — акад. РАН, проф.
В.И. Краснопольский) Минздрава Московской области, Москва, Россия
Настоящая статья представляет собой обзор современной литературы, в котором отражены вопросы этиологии, диагностики, лечения и профилактики опущения и выпадения внутренних половых органов, а также наиболее частые осложнения хирургического лечения. Знание вопросов диагностики, лечения и профилактики пролапса гениталий чрезвычайно важно для практикующего врача ввиду большой распространенности этого заболевания. Еще в 2006 г. пролапс гениталий назвали скрытой эпидемией. Ежегодно только в нашей стране производится более 50 тыс. операций в связи с опущением и выпадением внутренних половых органов, 30% из которых связаны с рецидивом заболевания. Пролапс гениталий является мультифакторным заболеванием, что обусловливает необходимость обоснованного выбора стандартизированного метода лечения, с одной стороны, и индивидуального метода хирургической коррекции, с другой стороны, для каждой пациентки. Только комплексный подход позволит улучшить результаты хирургического лечения больных с пролапсом гениталий, снизить частоту рецидивов данного заболевания и риск ближайших и отдаленных неблагоприятных результатов хирургического вмешательства.
Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.
Ключевые слова опущение и выпадение внутренних половых органов, цистоцеле, ректоцеле.
Genital prolapse
Prof. S.N. BUYANOVA, MD; Prof. N.A. SHCHUKINA, MD; E.S. ZUBOVA, Postgraduate Student;
V.A. SIBRYAEVA, Postgraduate Student; I.D. RIZHINASHVILI, Cand. Med. Sci.
Moscow Regional Research Institute of Obstetrics and Gynecology, Ministry of Health of the Moscow Region, Moscow, Russia
This paper provides the review of the current literature, which reflects the etiology, diagnosis, treatment, and prevention of descent and prolapse of the internal genitalia, as well as the most common complications of surgical treatment. It is extremely important for a practitioner to know about the issues of diagnosis, treatment, and prevention of genital prolapse because this disease occurs most commonly. As early as 2006, genital prolapse was called a hidden epidemic. Every year only our country performs more than 50 thousand surgeries for descent and prolapse of the internal genitalia, 30% of which are associated with disease recur- rence. Genital prolapse is a multifactorial disease that necessitates standardized evidence-based treatment, on the one hand, and individual surgical correction, on the other hand, for each patient. Only a comprehensive approach will be able to improve the results of surgical treatment in patients with genital prolapse, to reduce the recurrence rate of the disease and the risk of immediate and long-term poor results of surgical intervention.
The authors declare no conflicts of interest.
Keywords: genital prolapse, descent and prolapse of the internal genitalia, cystocele, rectocele.
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 1, операций выполняются женщинам моложе 60 лет, из которых пациенток требуется повторное вмешательство в течение последующих 5 лет. Необходимо отметить, что в связи с рецидивом пролапса повторно оперируют более
30% пациенток В отчете по демографическим показателями перспективам) ОиВВПО называют скрытой эпидемией
[цит. по 7]. Точная распространенность заболевания остается неустановленной, однако, согласно данным литературы женщин в возрасте 50—79 лет страдают
ОиВВПО, у 34% из них имеется цистоцеле, у 19% — рек- тоцеле, а 14% — выпадение матки Факторы риска
Традиционно развитие ПГ связывали с тяжелым физическим трудом и поднятием тяжестей, при которых происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, выталкивающее матку наружу [9]. Некоторые авторы напрямую связывают риск развития пролапса тазовых органов с занятиями спортом, причем не только сопровождающимися поднятием тяжестей. Еще одним из факторов риска, провоцирующим выпадение или опущение тазовых органов, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронические запоры, провоцирующие частое и интенсивное натуживание, и упорный кашель приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, — перерас- тяжению мышечно-фасциальных структур, поддерживающих нормальное положение внутренних половых органов в полости таза [9, 13, 14]. Большинство специалистов к одним из главных факторов развития пролапса относят беременность ироды. Риск пролапса значительно повышается у рожавших, и степень его напрямую связана с количеством родов [9—11, Еще одним фактором, предрасполагающим к выпадению тазовых органов, является гистерэктомия. Однако данные, имеющиеся в современной литературе поэтому вопросу, противоречивы. Гистерэктомия может повышать риск развития ПГ, однако развитие клинически значимого патологического процесса, как правило, происходит спустя много лет после ее выполнения [3, 13, 20, В современной литературе имеется немного данных о результатах исследований по оценке корреляции распространенности пролапса гениталий и расовой принадлежности. Женщины латиноамериканского и европейского происхождения подвержены более высокому риску развития ОиВВПО, чем имеющие азиатское, африканское происхождение и коренные жительницы Америки. Оперативное лечение по поводу ОиВВПО у женщин европеоидной расы проводится в 3 раза чаще, чем среди представительниц негроидной расы. Есть данные, что по сравнению с женщинами европеоидной расы женщины азиатского происхождения обладают низкой подвижностью тазовых органов, что подтверждено результатами ультразвукового исследования. Подтверждено также, что представительницы Кавказа и китайские женщины обладают более выраженными и толстыми пубоуретральными связками, внутритазовой фасцией и внутритазовым прикреплением к запирательной фасции [3, Другим фактором, предопределяющим формирование пролапса тазовых органов, несомненно, нужно считать дефект соединительной ткани, из которой состоят связки, поддерживающие эти органы. В пользу данного мнения свидетельствует то, что ПГ страдают и нерожав- шие женщины, и женщины, имевшие одни неосложнен- ные роды [10, 28, 29]. Некоторые авторы [30] считают несостоятельность тазового дна разновидностью грыжи, указывая на то, что вероятность пролапса выше у больных, имеющих грыжи другой локализации.
Возраст является хорошо изученным фактором риска ОиВВПО [10, 14, 18]. Число женщин, страдающих
ОиВВПО, увеличивается в периоде перименопаузы. Вис- следовании, проведенном в США среди 1004 женщин в возрасте 18—83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, было показано, что распространенность ОиВВПО увеличивалась примерно нас каждой последующей декадой жизни [31]. В исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что среди женщин 20—
29 лет распространенность ПГ составила 6,6%, а среди женщин лет — 55,6% [22]. В последнее время появляется все больше публикаций о значении семейной отягощенности в развитии ОиВВПО. Наследуемость этих заболеваний представляется общепринятым фактом в научном сообществе. Наличие генетической предрасположенности может объяснить тот факт, что только 2—6% женщин, имевших роды через естественные родовые пути, страдают от клини- чески значимого, симптоматического ПГ. Та же генетическая предрасположенность может объяснить развитие данной патологии у нерожавших женщин [1, 9, 10, 32, 33].
Классификация
Существуют несколько классификаций ПГ.
Бесспорно, наиболее простой и удобной для клиницистов является классификация МС. Малиновского, согласно которой при I степени выпадения стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости при выпадении II степени (неполное выпадение матки) — шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее при выпадении III степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке).
Широко распространенной является также классификация по Baden—Walker [9]:
— I степень — при натуживании шейка матки не достигает входа во влагалище II степень — при натуживании шейка матки достигает входа во влагалище III степень — при натуживании шейка матки выходит за пределы вульварного кольца IV степень — полное выпадение Наиболее современной следует признать стандартизированную классификацию ПГ POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
Quantification). Ее приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society,
American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic
Surgeons и др) и используют при описании большинства исследований, посвященных этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ) воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности) положение пациентки практически не влияет на определение стадии пролапса;
3) точная количественная оценка многих определенных анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки) [30, ОБЗОРЫ
30% пациенток В отчете по демографическим показателями перспективам) ОиВВПО называют скрытой эпидемией
[цит. по 7]. Точная распространенность заболевания остается неустановленной, однако, согласно данным литературы женщин в возрасте 50—79 лет страдают
ОиВВПО, у 34% из них имеется цистоцеле, у 19% — рек- тоцеле, а 14% — выпадение матки Факторы риска
Традиционно развитие ПГ связывали с тяжелым физическим трудом и поднятием тяжестей, при которых происходит резкое повышение внутрибрюшного давления, выталкивающее матку наружу [9]. Некоторые авторы напрямую связывают риск развития пролапса тазовых органов с занятиями спортом, причем не только сопровождающимися поднятием тяжестей. Еще одним из факторов риска, провоцирующим выпадение или опущение тазовых органов, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронические запоры, провоцирующие частое и интенсивное натуживание, и упорный кашель приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, — перерас- тяжению мышечно-фасциальных структур, поддерживающих нормальное положение внутренних половых органов в полости таза [9, 13, 14]. Большинство специалистов к одним из главных факторов развития пролапса относят беременность ироды. Риск пролапса значительно повышается у рожавших, и степень его напрямую связана с количеством родов [9—11, Еще одним фактором, предрасполагающим к выпадению тазовых органов, является гистерэктомия. Однако данные, имеющиеся в современной литературе поэтому вопросу, противоречивы. Гистерэктомия может повышать риск развития ПГ, однако развитие клинически значимого патологического процесса, как правило, происходит спустя много лет после ее выполнения [3, 13, 20, В современной литературе имеется немного данных о результатах исследований по оценке корреляции распространенности пролапса гениталий и расовой принадлежности. Женщины латиноамериканского и европейского происхождения подвержены более высокому риску развития ОиВВПО, чем имеющие азиатское, африканское происхождение и коренные жительницы Америки. Оперативное лечение по поводу ОиВВПО у женщин европеоидной расы проводится в 3 раза чаще, чем среди представительниц негроидной расы. Есть данные, что по сравнению с женщинами европеоидной расы женщины азиатского происхождения обладают низкой подвижностью тазовых органов, что подтверждено результатами ультразвукового исследования. Подтверждено также, что представительницы Кавказа и китайские женщины обладают более выраженными и толстыми пубоуретральными связками, внутритазовой фасцией и внутритазовым прикреплением к запирательной фасции [3, Другим фактором, предопределяющим формирование пролапса тазовых органов, несомненно, нужно считать дефект соединительной ткани, из которой состоят связки, поддерживающие эти органы. В пользу данного мнения свидетельствует то, что ПГ страдают и нерожав- шие женщины, и женщины, имевшие одни неосложнен- ные роды [10, 28, 29]. Некоторые авторы [30] считают несостоятельность тазового дна разновидностью грыжи, указывая на то, что вероятность пролапса выше у больных, имеющих грыжи другой локализации.
Возраст является хорошо изученным фактором риска ОиВВПО [10, 14, 18]. Число женщин, страдающих
ОиВВПО, увеличивается в периоде перименопаузы. Вис- следовании, проведенном в США среди 1004 женщин в возрасте 18—83 лет, проходивших ежегодное гинекологическое обследование, было показано, что распространенность ОиВВПО увеличивалась примерно нас каждой последующей декадой жизни [31]. В исследовании, проведенном в Швеции, было показано, что среди женщин 20—
29 лет распространенность ПГ составила 6,6%, а среди женщин лет — 55,6% [22]. В последнее время появляется все больше публикаций о значении семейной отягощенности в развитии ОиВВПО. Наследуемость этих заболеваний представляется общепринятым фактом в научном сообществе. Наличие генетической предрасположенности может объяснить тот факт, что только 2—6% женщин, имевших роды через естественные родовые пути, страдают от клини- чески значимого, симптоматического ПГ. Та же генетическая предрасположенность может объяснить развитие данной патологии у нерожавших женщин [1, 9, 10, 32, 33].
Классификация
Существуют несколько классификаций ПГ.
Бесспорно, наиболее простой и удобной для клиницистов является классификация МС. Малиновского, согласно которой при I степени выпадения стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки (наружный зев шейки матки находится ниже спинальной плоскости при выпадении II степени (неполное выпадение матки) — шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее при выпадении III степени (полное выпадение) вся матка находится ниже половой щели (в грыжевом мешке).
Широко распространенной является также классификация по Baden—Walker [9]:
— I степень — при натуживании шейка матки не достигает входа во влагалище II степень — при натуживании шейка матки достигает входа во влагалище III степень — при натуживании шейка матки выходит за пределы вульварного кольца IV степень — полное выпадение Наиболее современной следует признать стандартизированную классификацию ПГ POP-Q (Pelvic Organ Prolapse
Quantification). Ее приняли во многих урогинекологических обществах всего мира (International Continence Society,
American Urogynecologic Society, Society or Gynecologic
Surgeons и др) и используют при описании большинства исследований, посвященных этой теме. Эта классификация сложна в обучении, однако обладает рядом преимуществ) воспроизводимость результатов (первый уровень доказательности) положение пациентки практически не влияет на определение стадии пролапса;
3) точная количественная оценка многих определенных анатомических ориентиров (а не только определение самой выпадающей точки) [30, ОБЗОРЫ
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 1, Более сложной с клинической точки зрения является систематизация функциональных нарушений, в том числе недержание мочи. Согласно классификации Международного общества по диагностике и лечению недержания мочи (International Continence Society), выделяют состояния, являющиеся причиной возникновения инкон- тиненции. Причины могут быть предположительными или установленными. Предположительные причины определяются клинически. Установленные состояния должны быть подтверждены уродинамическими исследованиями, Основные этиологические факторы опущения ивы- падения половых органов у женщин
По клинической концепции С.Н. Буяновой и соавт.
[36], в возникновении несостоятельности тазовой диафрагмы играют роль четыре основных момента травматические повреждения тазового дна в процессе родов, несостоятельность соединительнотканных структур в виде их системной недостаточности, нарушение синтеза стероидных гормонов, хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции.
Рассмотрим в отдельности каждый из предполагаемых этиологических факторов. Поданным норвежских ученых, риск пролапса значительно повышается у рожавших, и степень его напрямую связана с количеством родов
[37]. Так, у однократно рожавших женщин он составил
2,8%, после двух родов — 4,1%, а в случаях трех родов и более возрастал до 5,3%. Риск развития пролапса у женщин, имеющих 4 детей и более, в 3,3 раза выше, чему однократно рожавших, степень пролапса также коррелирует с количеством родов. Каждые последующие роды увеличивают риск прогрессии пролапса на 10—20%. Несмотря на строгую корреляцию акушерских факторов ириска развития ПГ, у большинства рожавших женщин он развивается спустя длительное время после родов. Надо также учесть, что в формировании этой патологии решающую роль играет не столько количество родов, сколько их особенности. Риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности иродов, в том числе при хирургических пособиях в родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [9, 13—16, 29, 38, В литературе существуют данные, согласно которым кесарево сечение снижает риск развития ПГ, в то время как применение акушерских щипцов, напротив, является фактором повышенного риска. Liu и соавт., S. Bai и соавт., В.И. Краснопольский и соавт. [40—42] провели исследования, которые доказали, что патогенез пролапса тазовых органов (ПТО) связан с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), а степень тяжести заболевания и сроки его возникновения находятся в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений ДСТ на экстpагенитальном уровне. Межклеточный (экстрацеллюлярный) матрикс (ЭЦМ) соединительной ткани является мультикомпонентной системой, основными компонентами которой является эластин, коллаген, гликозаминогликаны. Такое свойство очень важно для реализации детородной функции, так как обеспечивает адаптацию тканей к значительному растяжению вовремя беременности иродова также последующую их инволюцию в послеродовом периоде. Коллагеновые волокна
ЭЦМ в структурах поддерживающего аппарата органов малого таза в основном образованы коллагеном I (определяет механическую прочность ткани) и III типов. Основным фибриллярным коллагеном влагалища является коллаген типа, а связочный аппарат органов малого таза представлен коллагеном I и III типов [9—12, 30, 39, О важной роли стероидных гормонов в состоятельности тазового дна свидетельствуют работы В.Е. Балан [44],
A. Clark и соавт. [45], которые выявили наличие рецепторов к эстрогенами прогестерону в крестцово-маточных связках и описали тазовую дисфункцию, зависящую от фаз менструального цикла. P. Moalli и соавт. [46], обследовав женщин, подвергшихся хирургическому лечению по поводу ПГ или недержания мочи, отметили более низкий риск развития пролапса у больных, получавших заместительную гормональную терапию. В противоположность этим данным в исследовании Women’s Health
Initiative (270 женщин) не было отмечено статистически значимой разницы среди лиц, принимавших гормоны (на протяжении 6 лети лиц, принимавших плацебо Кроме того, общеизвестным фактором, провоцирующим выпадение или опущение тазовых органов, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронические запоры, провоцирующие частое и интенсивное нату- живание, и упорный кашель приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, — к перерастяжению мышечно-фасциальных структур, поддерживающих нормальное положение внутренних половых органов в полости таза [8, 19, 24, Все больший интерес во всем мире в последние годы вызывают исследования по выявлению молекулярно-ге- нетической природы заболеваний соединительной ткани, которые связаны с мутациями в генах, изучению формирования первичной структуры коллагена и эластина, компонентов ЭЦМ, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании коллагена, фибриллогенезе, образовании коллагеновых волокон. Существует ряд генов и локусов, которые можно рассматривать в качестве возможных кандидатов, участвующих в патогенезе ПТО. В результате мутаций цепи коллагена формируются неправильно, происходят такие изменения в структуре генов, как делеция, инсерция, точковые мутации. Получаются так называемые аномальные триммеры коллагена, которые не выдерживают должных механических нагрузок. Такие же изменения происходят в генах, кодирующих структуру эластина. Клиническая картина определяется количеством и типом мутаций
[1, 2, 11, 33, 39]. Все перечисленные этиопатогенетиче- ские аспекты развития ОиВВПО подтверждают, что ПТО является мультифакторным заболеванием с полиэтиоло- гичным и неоднозначным патогенезом.
Клиническая картина
Опущение и выпадение половых органов развиваются медленно. При опущении половых органов часто возникает симптомокомплекс, при котором наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические, проктологические осложнения, заставляющие больных в ряде случаев обращаться за помощью к врачам смежных специальностей (урологи, проктологи. Однако основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища становится обнаруживаемое самой больной инородное тело во входе во влагалище [12, 23,
30]. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид сухой кожи с трещинами, ссадинами, аза- теми с изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются
По клинической концепции С.Н. Буяновой и соавт.
[36], в возникновении несостоятельности тазовой диафрагмы играют роль четыре основных момента травматические повреждения тазового дна в процессе родов, несостоятельность соединительнотканных структур в виде их системной недостаточности, нарушение синтеза стероидных гормонов, хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением обменных процессов и микроциркуляции.
Рассмотрим в отдельности каждый из предполагаемых этиологических факторов. Поданным норвежских ученых, риск пролапса значительно повышается у рожавших, и степень его напрямую связана с количеством родов
[37]. Так, у однократно рожавших женщин он составил
2,8%, после двух родов — 4,1%, а в случаях трех родов и более возрастал до 5,3%. Риск развития пролапса у женщин, имеющих 4 детей и более, в 3,3 раза выше, чему однократно рожавших, степень пролапса также коррелирует с количеством родов. Каждые последующие роды увеличивают риск прогрессии пролапса на 10—20%. Несмотря на строгую корреляцию акушерских факторов ириска развития ПГ, у большинства рожавших женщин он развивается спустя длительное время после родов. Надо также учесть, что в формировании этой патологии решающую роль играет не столько количество родов, сколько их особенности. Риск развития заболевания увеличивается при осложненном течении беременности иродов, в том числе при хирургических пособиях в родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [9, 13—16, 29, 38, В литературе существуют данные, согласно которым кесарево сечение снижает риск развития ПГ, в то время как применение акушерских щипцов, напротив, является фактором повышенного риска. Liu и соавт., S. Bai и соавт., В.И. Краснопольский и соавт. [40—42] провели исследования, которые доказали, что патогенез пролапса тазовых органов (ПТО) связан с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), а степень тяжести заболевания и сроки его возникновения находятся в прямой зависимости от выраженности клинических проявлений ДСТ на экстpагенитальном уровне. Межклеточный (экстрацеллюлярный) матрикс (ЭЦМ) соединительной ткани является мультикомпонентной системой, основными компонентами которой является эластин, коллаген, гликозаминогликаны. Такое свойство очень важно для реализации детородной функции, так как обеспечивает адаптацию тканей к значительному растяжению вовремя беременности иродова также последующую их инволюцию в послеродовом периоде. Коллагеновые волокна
ЭЦМ в структурах поддерживающего аппарата органов малого таза в основном образованы коллагеном I (определяет механическую прочность ткани) и III типов. Основным фибриллярным коллагеном влагалища является коллаген типа, а связочный аппарат органов малого таза представлен коллагеном I и III типов [9—12, 30, 39, О важной роли стероидных гормонов в состоятельности тазового дна свидетельствуют работы В.Е. Балан [44],
A. Clark и соавт. [45], которые выявили наличие рецепторов к эстрогенами прогестерону в крестцово-маточных связках и описали тазовую дисфункцию, зависящую от фаз менструального цикла. P. Moalli и соавт. [46], обследовав женщин, подвергшихся хирургическому лечению по поводу ПГ или недержания мочи, отметили более низкий риск развития пролапса у больных, получавших заместительную гормональную терапию. В противоположность этим данным в исследовании Women’s Health
Initiative (270 женщин) не было отмечено статистически значимой разницы среди лиц, принимавших гормоны (на протяжении 6 лети лиц, принимавших плацебо Кроме того, общеизвестным фактором, провоцирующим выпадение или опущение тазовых органов, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронические запоры, провоцирующие частое и интенсивное нату- живание, и упорный кашель приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и, как следствие, — к перерастяжению мышечно-фасциальных структур, поддерживающих нормальное положение внутренних половых органов в полости таза [8, 19, 24, Все больший интерес во всем мире в последние годы вызывают исследования по выявлению молекулярно-ге- нетической природы заболеваний соединительной ткани, которые связаны с мутациями в генах, изучению формирования первичной структуры коллагена и эластина, компонентов ЭЦМ, а также многочисленных ферментов, принимающих участие во внутри- и внеклеточном созревании коллагена, фибриллогенезе, образовании коллагеновых волокон. Существует ряд генов и локусов, которые можно рассматривать в качестве возможных кандидатов, участвующих в патогенезе ПТО. В результате мутаций цепи коллагена формируются неправильно, происходят такие изменения в структуре генов, как делеция, инсерция, точковые мутации. Получаются так называемые аномальные триммеры коллагена, которые не выдерживают должных механических нагрузок. Такие же изменения происходят в генах, кодирующих структуру эластина. Клиническая картина определяется количеством и типом мутаций
[1, 2, 11, 33, 39]. Все перечисленные этиопатогенетиче- ские аспекты развития ОиВВПО подтверждают, что ПТО является мультифакторным заболеванием с полиэтиоло- гичным и неоднозначным патогенезом.
Клиническая картина
Опущение и выпадение половых органов развиваются медленно. При опущении половых органов часто возникает симптомокомплекс, при котором наряду с нарушениями функций половых органов на первый план выступают урологические, проктологические осложнения, заставляющие больных в ряде случаев обращаться за помощью к врачам смежных специальностей (урологи, проктологи. Однако основным симптомом выпадения матки и стенок влагалища становится обнаруживаемое самой больной инородное тело во входе во влагалище [12, 23,
30]. Поверхность выпавшей части половых органов, покрытая слизистой оболочкой, подвергается ороговению, принимает вид сухой кожи с трещинами, ссадинами, аза- теми с изъязвлениями. В дальнейшем больные жалуются
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА 1, на чувство тяжести и боль внизу живота, пояснице, крестце, усиливающиеся вовремя и после ходьбы, поднятии тяжести, кашле, чиханьи. Застой крови и лимфы в выпавших органах приводит к цианозу слизистых оболочек и отеку подлежащих тканей К анатомическим изменениям в большинстве случаев присоединяются функциональные расстройства смежных органов. Крайним разнообразием отличаются сопутствующие урологические нарушения, которые охватывают практически все виды нарушений мочевыделения. При выраженных степенях опущений и выпадений половых органов с образованием цистоцеле наиболее характерным является затрудненное мочеиспускание, наличие остаточной мочи, застой в мочевыделительной системе и, как следствие, — инфицирование сначала нижних, а при про- грессировании процесса — верхних ее отделов. Длительно существующее полное выпадение внутренних половых органов может быть причиной обструкции мочеточников, гидронефроза, гидроуретера. Особое место занимает развитие недержания мочи при напряжении. Чаще развиваются уже вторично — пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь и др. Урологические осложнения наблюдаются практически у каждой второй больной Помимо расстройств мочеиспускания и дефекции
(дисхезии) более 30% женщин с ПГ страдают диспареуни- ей. Это обусловило введение терминов синдром тазовой десценции» или тазовая дисинергия» [9, 13, 14, 27]. При выпадении половых органов половая жизнь возможна только после вправления выпавшего органа. Характерным являются изменение менструальной функции (альгодис- менорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения. Нередко эти больные страдают бесплодием, хотя наступление беременности считается вполне возможным. У больных часто встречается варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей, что объясняется, с одной стороны, нарушением венозного оттока в результате изменения архитектоники малого таза, с другой — недостаточностью соединительнотканных образований, проявляющейся как системная недостаточность [10, 30]. Чаще, чем при других гинекологических болезнях, отмечаются патология органов дыхания, эндокринные нарушения, что можно рассматривать как предрасполагающий фон Обследование пациенток с ПГ и диагностика
(дисхезии) более 30% женщин с ПГ страдают диспареуни- ей. Это обусловило введение терминов синдром тазовой десценции» или тазовая дисинергия» [9, 13, 14, 27]. При выпадении половых органов половая жизнь возможна только после вправления выпавшего органа. Характерным являются изменение менструальной функции (альгодис- менорея, гиперполименорея), а также гормональные нарушения. Нередко эти больные страдают бесплодием, хотя наступление беременности считается вполне возможным. У больных часто встречается варикозное расширение вен, особенно нижних конечностей, что объясняется, с одной стороны, нарушением венозного оттока в результате изменения архитектоники малого таза, с другой — недостаточностью соединительнотканных образований, проявляющейся как системная недостаточность [10, 30]. Чаще, чем при других гинекологических болезнях, отмечаются патология органов дыхания, эндокринные нарушения, что можно рассматривать как предрасполагающий фон Обследование пациенток с ПГ и диагностика
1 2 3