Ім'я файлу: Історія хвороби.docx
Розширення: docx
Розмір: 31кб.
Дата: 24.01.2020
скачати
Пов'язані файли:
Семінарське заняття 2.docx
Розширення: docx
Розмір: 31кб.
Дата: 24.01.2020
скачати
Пов'язані файли:
Семінарське заняття 2.docx
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Паспортна частина
П.І.Б: Воронін Микола Степанович
Вік: 40 років
Стать: чоловіча
Національність: українець
Освіта: середня
Сімейне положення: одружений
Домашня адреса: пр. Леніна 48/12
Професія: водій
Дата госпіталізації: 03.12.19
Дата виписки з клініки: 23.12.19
Кількість проведених в стаціонарі днів: 20.
Скарги
При вступу до клініки хворий скаржився на тупий біль в правій половині грудної клітки, що посилюється при диханні, кашлі, відчуття тяжкості в грудній клітці, задишку змішаного характеру при помірному фізичному навантаженні, сухий кашель, підвищення температури тіла до 39оС, озноб, пітливість, слабкість.
Анамнез хвороби
Вважає себе хворим з 26.11.2019 року. Захворювання почалося гостро, коли після переохолодження підвищилася температура до 38оС, з'явився сухий кашель, озноб, пітливість, слабкість. Лікувався амбулаторно з діагнозом: ГРВІ, без ефекту. Через кілька днів з'явився біль в грудній клітці, задишка, температура стала підвищуватися до 39оС. Зроблено рентгенографію органів грудної клітки, виявлено правобічний ексудативний плеврит. В ургентному порядку госпіталізований до пульмонологічного відділення.
Анамнез життя
Народився в м. Херсон першою дитиною в сім'ї. У дитинстві ріс і розвивався нормально, від однолітків не відставав. В школу пішов з 7 років, до навчання ставився відповідально, закінчив 11 класів. Трудову діяльність почав з 18-ти років - працював водієм в АТП. Робота позмінна, пов'язана з відрядженнями і переохолодженням. Матеріально-побутові умови задовільні. Раніше перенесені захворювання: ГРВІ, грип, апендектомія. Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні хвороби заперечує. Одружився в 25 років, має доньку. Не курить. Алкогольні напої вживає в помірній кількості. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Об'єктивне обстеження хворого
Загальний стан хворого важкий. Положення вимушене на правому боці. Свідомість ясна. Вираз обличчя втомлений. Очні щілини не звужені; птозу, міозу, мідріазу, анізокорії, екзофтальму, енофтальму не відзначається. Зріст - 176 см, вага - 80 кг, статура міцна. Конституційний тип - нормостенік. Шкіра та видимі слизові оболонки вологі з ціанотичним відтінком. Висипання, крововиливи, рубці, пролежні, ділянки депігментації і гіперпігментації відсутні. Підшкірно-жирова клітковина помірно розвинена. Набряків немає. Лімфатична система: підщелепні, шийні, потиличні, над- і підключичні, пахвинні, пахові, стегнові лімфовузли не пальпуються. М'язова система: розвинена добре, тонус нормальний, болі у м'язах відсутні. Кісткова система: потовщення окістя і кісток, зміни їх розмірів та форми, болю в кістках не спостерігається. Хребет: сколіоз, остеохондроз.
Суглоби: розміри і форма не змінені; рухливість активна, біль у суглобах, хрускіт, флюктуація відсутні. Колір шкіри і температура над суглобами не змінені.
Органи дихання
Форма грудної клітки циліндрична, грудна клітка асиметрична, права половина відстає в акті дихання, збільшена в розмірах, міжреберні проміжки вибухають. Частота дихальних рухів - 28 в 1 хв. Тип дихання - змішаний. Відзначається набряклість і потовщення складки шкіри в нижніх відділах грудної клітки на боці ураження в порівнянні зі здоровою стороною (симптом Вінтріха).
Пальпація грудної клітки: болісність ребер, міжреберних проміжків відсутня. Голосове тремтіння над ураженої половиною не проводиться.
Перкусія грудної клітки: Порівняльна перкусія: тупий перкуторний звук нижче кута лопатки справа; верхня межа тупості (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта догори назовні до лопаткової лінії і далі наперед косо вниз. На здоровому боці відзначається притуплення перкуторного звуку у вигляді прямокутного трикутника Раухфуса. У зоні прямокутного трикутника Гарланда на хворому боці - притуплений тимпаніт. Топографічна перкусія легень: висота стояння верхівок легень спереду-3,5 см праворуч і ліворуч, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця праворуч і ліворуч, ширина полів Креніга - 5 см справа і зліва. Нижні межі легень: по пригрудинній лінії зліва - IV ребро, справа - верхній край VI ребра; по середньоключичній лінії зліва і справа - нижній край VI ребра; по передній пахвовій лінії зліва і справа - VII ребро; по середній пахвовій лінії зліва і справа - верхній край VIII ребра; по задній пахвовій лінії праворуч - VII ребро, ліворуч - нижній край VIII ребра; по лопатковій лінії зліва - IX ребро, справа - VI ребро, по прихребтовій лінії зліва - остистий відросток XI грудного хребця, праворуч - остистий відросток VII грудного хребця. Активна рухливість нижнього легеневого краю зліва - 6 см, справа - 0 см.
Аускультація легень: справа нижче кута лопатки вислуховується різко послаблене везикулярне дихання, а над верхньою межею ексудату вислуховується бронхіальне дихання, зліва дихання везикулярнне. Хрипи, крепітація, шум тертя плеври, шум плескоту по Гіпократу не вислуховуються. Бронхофонія відсутня.
Серцево-судинна система
Огляд області серця і судин: серцевий горб відсутній. Верхівковий поштовх зміщений вліво до передньої пахвової лінії в V міжребер'ї, послаблений, площа його не змінена. Серцевий поштовх відсутній. Епігастральна пульсація, пульсація в II міжребер'ї, в яремній ямці, пульсація сонних артерій, капілярний пульс відсутні. Набухання яремних вен, їх пульсація, позитивний венний пульс не визначаються. Систоличне та діастоличне «котяче муркотіння» не пальпується.
Перкусія: межі відносної серцевої тупості: права – не визначається; ліва - по передній пахвовій лінії в V міжребер'ї.; верхня - верхній край III ребра. Межі абсолютної серцевої тупості: права – не визначається; ліва - на 1 см назовні від лівої середньоключичної лінії; верхня - хрящ IV ребра. Ширина судинного пучка - 6 см. Аускультація: діяльність серця ритмічна, ЧСС - 98 в хв., тони приглушені. Співвідношення тонів не змінено. Додаткові тони і шуми не вислуховуються. Пульс: 98 у 1 хв., задовільних властивостей; асиметрії і дефіциту пульсу не виявлено. Вимірювання артеріального тиску: на плечовій артерії ліворуч - 105/75 мм рт.ст., праворуч - 100/70 мм рт. ст.
Органи травлення
Огляд ротової порожнини: неприємний запах з ротової порожнини відсутній, колір губів і видимих слизових оболонок з ціанотичним відтінком; тріщини в вуглах рота, почервоніння, пігментація відсутні.
Стан зубів: кількість - 32 зуба, з них - 2 каріозних.
Язик: сухий, злегка обкладений білим нальотом.
Зів та глотка: виявлено гіперемії, сухості, патологічного нальоту. Мигдалики не змінені.
Огляд живота: випинання, втягнення, «жаб'ячого живота», здуття живота в епігастрії, розширення підшкірних вен живота не виявлено. Видима перистальтика шлунку і кишок відсутня. Пупок втягнутий. Післяопераційний рубець в правій здухвинній ділянці.
Пальпація живота: поверхнева орієнтовна пальпація: ділянки болісності і резистентності не виявлені. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Асцит методом флюктуації не визначається. Глибока, ковзаюча, методична, систематична, топографічна пальпація по Образцову-Стражеско: сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра товщиною 3 см, не бурчить, зміщується убік на 4 см. Пальпується нисхідний відрізок ободової кишки - безболісний, гладкий, зміщується, не бурчить, розміром 5 см. Сліпа кишка не пальпується. Висхідна частина ободової кишки пальпується у вигляді гладкого щільного безболісного циліндра, легко зміщується, розміром 5 см. Дно шлунка не пальпується. Поперечно-обідна кишка - безболісна, гладка, не бурчить, легко зміщується, розміром 5 см. Печінка пальпується біля краю реберної дуги, край її м'який, еластичний, гострий, нечутливий. Перкуторно розміри печінки по Курлову складають 9 х 8 х 7см. Селезінка не пальпується. Перкусія селезінки: довжина - 7 см, поперечник - 5 см. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний справа і зліва. Болісність по ходу сечівників і в надлобковій ділянці відсутня.
Додаткові методи обстеження
Загальний аналіз крові:
від 04.12.19.
Показники Результат Норма
Гемоглобін 120 г/л 130,0-165,0 г / л
Еритроцити 4,17х1012/л 3,9-4,7х1012 / л
Колірний показник 0,9 0,85-1,05
Лейкоцити 14,0х109/л 4,0-9,0х109 / л
Палочкояд. 19 % 1 - 5%
Сегментояд. 60% 57-72%
Лімфоцити 21% 20-30%
Тромбоцити 220,0 0х109/л 180,0-320,0х109 / л
ШОЕ 45мм/год 4-10 мм / год
Загальний аналіз сечі:
від 04.12.19.
Показники Результат Норма
Відносна густина 1018 1001-1040
Колір солом'яно-жовтий солом'яно-жовтий
Прозорість напівпрозора прозора
Реакція сечі слабокисла 5,0-7,0
Білок немає немає
Цукор немає немає
Епітеліальні клітини 5 – 10 у полі зору поодинокі у полі зору
Лейкоцити 0-2 у полі зору 6-8 у полі зору
Еритроцити немає немає
Циліндри, солі немає немає
Біохімічне дослідження крові:
06.12.19.
Показник Значення Норма
Загальний білок 65 г / л 65-85 г/л
Альбуміни 50 г/л 57-67 г/л
Альфа-1-глобуліни 8% 3-4%
Альфа-2-глобуліни 15% 7-11%
Бета-глобуліни 12% 8-12%
Гама-глобуліни 20% 13-19%
К=А/Г 0,7 ›1,0
Фібриноген 5,5 г/л 2-4 г/л›
Сіромукоїд 0,56 од. 0,13-0,20 од.
СРБ + + -
Креатинін крові 0,08 ммоль / л 0,05-0,106 ммоль/л
Холестерин 3,6 ммоль / л 3,016-6,370 ммоль/л
Трігліцеріди 1,1 ммоль / л 1,1-1,7 ммоль/л
Бета - ліпопротеїди 4,4 г / л 3,5-6,0 г/л
Білірубін заг. 12,8 мколь / л 1,7-20,0 мколь / л
Калій 4,2 ммоль / л 4,08-4,92 ммоль / л
Натрій 130,2 ммоль / л 125,7-133,1 ммоль / л
АлАТ 0,42 ммоль / л 0,1-0,45 ммоль / л
АсАТ 0,52 ммоль / л 0,1-0,68 ммоль/л
Цукор крові 5,2 млмоль / л 4,4-6,6 млмоль / л
Рентгенографія грудної клітки:
від 03.12.19.
Справа в плевральній порожнині на рівні VI ребра виявляється інтенсивне гомогенне затемнення, що займає близько 1/2 легеневого поля з косою верхньою межею, що йде донизу і досередини. Купол діафрагми справа опущений.
Зліва легеневий малюнок деформований, посилений з явищами гіпертензії в судинах малого кола кровообігу. Структура кореня збережена. Середостіння зміщене вліво.
Висновок: правобічний ексудативний плеврит.
Ультразвукове дослідження грудної клітки:
Від 04.12.19.
Справа в плевральній порожнині виявляється ехонегативний простір, який має клиновидну форму. Легенева тканина зміщена до кореня (догори і доцентру грудної клітки).
Висновок: правобічний ексудативний плеврит.
Дослідження плеврального випоту: 04.12.19.
Кількість рідини 100 мл. Рідина мутна, інтенсивного жовтого кольору з пластівцями фібрину; вміст білка - 50 г / л, ЛДГ плевральної рідини - 3,4 г/л, рівень глюкози - 1,5 ммоль / л, щільність плевральної рідини - 2,405 кг/л, холестерин випоту/холестерин крові =0,6, проба Рівальта позитивна, кількість лейкоцитів - 6000 в 1 мм3 , кількість еритроцитів - 9000 в 1 мм3, цитологічне дослідження осаду - переважає нейтрофільний лейкоцитоз. Висновок: плевральна рідина має запальне походження.
Заключний клінічний діагноз
На підставі скарг хворого: на тупий біль в правій половині грудної клітки, що посилюється при диханні, кашлі, відчуття тяжкості в грудній клітці, задишку змішаного характеру при помірному фізичному навантаженні, сухий кашель, підвищення температури тіла до 39оС, озноб, пітливість, слабкість.
На підстави анамнезу хвороби: захворювання почалося гостро, коли після переохолодження підвищилася температура до 38оС, з'явився сухий кашель, озноб, пітливість, слабкість. Лікувався амбулаторно з діагнозом: ГРВІ. без ефекту. Через декілька днів з'явився біль в грудній клітці, задишка, температура стала підвищуватися до 39оС. Зроблено рентгенографію органів грудної клітки, виявлено правобічний ексудативний плеврит.
На підставі анамнезу життя: робота позмінна, пов'язана з відрядженнями і переохолодженням.
На підставі об'єктивних даних: загальний стан хворого середньої важкості, положення вимушене на правому боці, шкіра та видимі слизові оболонки вологі з ціанотичним відтінком. Грудна клітка асиметрична, права половина відстає в акті дихання, збільшена в розмірах, міжреберні проміжки вибухають. Частота дихальних рухів - 28 в 1 хв. Тип дихання - змішаний. Відзначається набряклість і потовщення складки шкіри в нижніх відділах грудної клітки на боці ураження в порівнянні зі здоровою стороною (симптом Вінтріха). Голосове дрижання над ураженої половиною послаблене. При порівняльній перкусії грудної клітки визначається тупий перкуторний звук нижче кута лопатки справа; верхня межа тупості (лінія Соколова-Елліса-Дамуазо) проходить від хребта догори назовні до лопаткової лінії і далі наперед косо вниз. На здоровому боці відзначається притуплення перкуторного звуку у вигляді прямокутного трикутника Раухфуса. У зоні прямокутного трикутника Гарланда на хворому боці зазначається притуплений тимпаніт. При топографічній перкусії легень відзначається зміщення вгору нижньої межі справа по задній пахвовій, лопатковій і прихребтовій лініям, екскурсія правої легені відсутня. При аускультації легень справа нижче кута лопатки вислуховується різко послаблене везикулярне дихання, а над верхньою межею ексудату вислуховується послаблене везикулярне дихання. Верхівковий поштовх зміщений вліво до передньої пахвової лінії в V міжребер'ї, послаблений, площа його не змінена. Межі відносної серцевої тупості зміщені вліво і збігаються з верхівковим поштовхом. Аускультація: діяльність серця ритмічна, тахікардія (ЧСС - 98 в 1 хв.), тони приглушені. Визначається помірна артеріальна гіпотензія. На підставі додаткових методів обстеження: В загальному аналізі крові спостерігається нейтрофільний лейкоцитоз із зміщенням лейкоцитарної формули вліво, незначна анемія, значне підвищення ШОЕ; при біохімічному дослідженні крові: значна діспротеінемія (зниження рівня альбумінів та підвищення альфа-1- і альфа-2глобулінів) і «біохімічний синдром запалення» (підвищення рівня сіромукоїда, фібриногена, появлення СРБ); рентгенографічна картина грудної клітки та ії ультразвукове дослідження мають характерні ознаки правобічного ексудативного плевриту та уточнюють його локалізацію; плевральна пункція з дослідженням випоту свідчить про запальне походження плевральної рідини. Дихальна недостатність II стадії - обгрунтовується наявністю задишки при помірному фізичному навантаженні змішаного характеру.
Таким чином, можно виставити заключний діагноз: правобічний ексудативний плеврит, ДН II стадії.