Схема написання історії хвороби
На титульному листі вказують:
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова
Кафедра акушерства і гінекології №1
Завідувач кафедри д.м.н., професор Мазорчук Б.Ф.
Асистент :
Дата захисту історії хвороби:
Оцінка історії:
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №___
Прізвище, ім’я, по-батькові хворої
Клінічний діагноз:
Загальний
Ускладнення
Супутні захворювання
Оперативні втручання
Далі: Прізвище, ім’я, по-батькові студента
Факультет, курс, група, початок та кінець курації
На 1-й сторінці історії студенти записують:
Паспортну частину:
Прізвище, ім’я, по-батькові хворої
Вік
Професія
Адреса
Дата поступлення в стаціонар
Дата виписки
Діагноз при поступленні
Клінічний діагноз:
Загальний
Ускладнення
Супутні захворювання
Оперативні втручання
Починаючи з 2-ї сторінки студенти записують:
Скарги хворої на момент поступлення, а також (при необхідності) на момент курації. Скарги, що змусили жінку звернутись по медичну допомогу: затримка місячних, кровотеча, кров’яні виділення, болі, порушення менструального циклу, безпліддя, зміни загального стану – слабкість, блювання, підвищення температури тіла та інше.
Анамнез захворювання: коли почалось захворювання, з чим його початок жінка пов’язує, чим лікувалась, коли звернулась по медичну допомогу
3. Загальний анамнез (анамнез життя): як зростала та розвивалась у дитинстві, коли почала ходити. Умови, в яких проживає (задовільні, незадовільні). Перенесені захворювання в дитинстві, спадкові захворювання в сім’ї (психічні, генетичні, захворювання крові, аномаліях розвитку), інфекційні захворювання, ускладнення.. Хронічні соматичні та гінекологічні захворювання, інфекційні захворювання (хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні хвороби). Перенесені операції. Наявність шкідливих звичок (алкоголізм, паління, токсикоманія, наркоманія), професійні шкідливості. Захворювання батьків та чоловіка: інфекційні, алкоголізм, нервові та психічні хвороби. Перенесені захворювання і травми: терміни захворювання, вид лікування (консервативний, оперативний; характер операції та вид знечулення, лікувальні процедури, медикаментозні середники), місце лікування (самолікування, амбулаторне, стаціонарне), ефективність лікування. Особливу увагу слід звернути на гінекологічний анамнез.
Підтвердження або заперечення гемо- і плазмотрансфузії, введення антитоксичних імунних сироваток, вакцин, антибіотиків, гормональних препаратів.
Алергологічний анамнез: чи були алергічні реакції на медикаменти, алергічні продукти, запахи, укуси комах та ін., чим вони проявляються.
4. Спеціальний анамнез
Менструальна функція: в скільки кроків почалась перша менструація, за який час вона встановилась, по скільки днів, через який проміжок. Кількість втрачаємої крові (багато, мало або в мл). Болі перед та під час менструації. Зміни типу та характеру менструації після початку статевого життя, пологів, абортів. Дата останньої менструації.
Статева функція: у якому віці почала статеве життя. Отримує задоволення чи ні. Користування протизаплідними засобами (якими). Болі, кровотечі, кровомазання під час статевого акту. Дата останнього статевого акту (при необхідності).
Репродуктивна функція: через який час від початку статевого життя завагітніла. Кількість пологів, абортів. Який перебіг мали вагітності, пологи, аборти. Кількість живих та мертвонароджених дітей. В яких термінах вагітності проведено аборт або самовільний викидень, ускладнення. Наявність безпліддя і його тривалість.
Секреторна функція: наявність виділень з вагіни, їх кількість, колір, консистенція, запах, коли вони з’явились, чим лікувалась.
5. Об’єктивне дослідження Загальне: Температура тіла, пульс, його частота, характер наповнення, кров'яний тиск, маса тіла, зріст, повнота, будова тіла (правильна, є вади), конституція (нормостенічна, астенічна, гіперстенічна), стан шкірних покровів та видимих слизових оболонок (забарвлення шкіри, наявність пігментацій, плям, їх локалізація, висипань, належків, новоутворень, рубців). Язик (колір, вологість, обкладеність, наявність тріщин і виразок). Стан зубів, зіву і мигдаликів, щитовидної залози. Будова скелету (стигмати перенесеного рахіту - деформація черепа, потовщення реберних хрящів, куряча грудна клітка, потовщення епіфізів, довгих кісток кінцівок, викривлення ніг, шаблевидні гомілки, рубці, кістковий туберкульоз, травми кісток таза). Активність.
Дихальна система
Вказати ритм, глибину, частоту дихання в 1 хв., тип дихання (грудний, діафрагмальний, змішаний, патологічний). Наявність задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана), її вираженість, в спокої чи при навантаженні. Форма грудної клітки (циліндрична, конічна, бочкоподібна, астенічна, емфізематозна), її деформація; над- і підключичні ямки, міжреберні проміжки.
Перкусія: порівняльна перкусія меж легень, характер перкуторного звуку (ясний легеневий, металічний, шум "тріснутого горшка"), вказати зони притуплення тупості, тимпаніту.
Аускультація: характер дихання (везикулярне, бронхіальне, амфоричне, ослаблене, відсутність), наявність .хрипів (сухих, вологих, дрібно-, середньо- та крупноміхурцевих), крепітації, шуму тертя плеври. Бронхофонія, голосове тремтіння.
Серцево-судинна система
Пульс: частота в 1 хв., ритмічний/аритмічний, напруження (задовільний, твердий, м'який), наповнення (задовільне, слабке, ниткоподібне), порівняння на обох руках. Артеріальний тиск (обов'язково вимірюється на обох руках). Пульсація стегнової, підколінної, великогомілкової та тильної артерії стопи на обох кінцівках.
Пальпація: верхівковий поштовх, пульсація в епігастрії, "котяче муркотіння".
Перкусія: межі відносної й абсолютної серцевої тупості.
Аускультація: тони серця (чисті, приглушені, глухі), наявність серцевих шумів, шум тертя перикарду.
Вени: наявність варикозних вен, ущільнення та болючість; ознаки тромбофлебіту чи флеботромбозу, трофічних розладів (локалізація та ін.).
Травна система
Стан порожнини рота, губ, слизової оболонки ротової порожнини, ясен (колір, пігментації, виразкування, рубці, нашарування, висипання та інші патологічні утвори).
Живіт: форма, симетричність, вип’ячування окремих ділянок, видима перистальтика, симптом Валя (+/-), пупок (плоский, вип’ячений, запалий), здуття (локалізація), наявність розширень підшкірних вен, участь передньої черевної стінки в акті дихання.
Перкусія: ділянки тимпаніту чи притуплення, збереження "печінкової тупості", межі печінки і селезінки.
Аускультація: звучність перистальтичних шумів, нижня межа шлунка.
Поверхнева пальпація: болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки (м'який, напружений), локалізація дефектів передньої черевної стінки, розходження прямого м'яза живота, стан пахвинного, стегнового та пупкового кілець, наявність рідини та патологічних утворів у черевній порожнині.
Сечовидільна система
Огляд поперекової ділянки. Симптом Пастернацького. Пальпація нирок у вертикальному та горизонтальному положенні тіла (доступність пальпації, болючість, величина, зміщення, рухомість).
Лімфатична система
Пальпація підщелепних, шийних, над- і підключичних, пахвових лімфатичних вузлів: болючість, величина, форма, консистенція, фіксація між собою (конгломерат) або до оточуючих тканин.
Ендокринна система
Пальпація щитовидної залози (збільшення дифузне чи вузлувате), екз- чи енофтальм, ожиріння, тип оволосіння і ін.
Нервова система та психоемоційна сфера
Зіниці: стан (розширені, звужені, симетричні, асиметричні), реакція на світло (пряма, співдружня). Чутливість шкіри (гіпер-, гіпо- і анестезія), ділянки порушення чутливості; дермографізм (червоний, білий; стійкий, нестійкий). Болючість при натисканні по ходу периферійних нервів. Рефлекси (сухожилковий, колінний і ахіловий). Мова.
6. Гінекологічний статус (описується детально)
Зовнішній огляд: форма, стан підшкірно-жирового шару лобка, тип оволосіння, великі та малі статеві губи, присінок піхви, дівоча пліва, отвори бартолінієвих залоз та парауретральних залоз, уретра, шкіра зовнішніх статевих органів (ознаки запалення, конділоми та інше).
Дзеркальне дослідження: стан стінок піхви, склепінь та шийки матки (величина, форма), форма отвору шийки матки, характер піхвових виділень.
Піхвове дослідження: ширина отвору піхви, стан бартолінієвих залоз, промежини та м’язів тазового дна. Стан стінок піхви (довжина, ширина, наявність патологічних процесів), склепіння піхви,, піхвова частина шийки матки (форма, величина, порушення цілостності, форма отвору цервікального каналу, консистенція, положення шийки матки відносно провідної вісі тазу). Стан матки, труб, яєчників (величина, форма, консистенція, положення, болючість, рухомість, наявність новоутворень.
Попередній діагноз (обов’язково з обґрунтуванням)
План обстеження хворої (писати з історії хворої). Нижче, при бажанні, можливо вказати перелік обстеження, які призначають при даній патології, що не вказані в історії хвороби.
Дані додаткових методів обстеження. Загальні аналізи крові, сечі, група крові, резус-фактор, реакція Васермана, аналіз виділень (обов’язково). При необхідності інші аналізи (цукор крові, сечовина, креатинін, аналіз сечі за Нечипоренком та інші). Якщо потребує, то вказати дані гістологічного дослідження після оперативного втручання, діагностичного вишкрібання порожнини матки, висновок УЗД, метросальпінгографії, гормонального статусу та інше. Дані зібрати з історії хвороби жінки. При бажанні студента можливо описати ті методи, яких немає в історії, але які треба провести у хворої при даній патології.
Диференційний діагноз
Клінічний діагноз (обов’язково з обґрунтуванням):
Загальний
Ускладнення
Супутні захворювання
Оперативні втручання
Лікування. Описують тільки з історії хвороби даної жінки. Якщо лікування оперативне – описується хід операції, макро- та мікропрепарати, дані гістології. Вказують показання та протипоказання до проведення операції. Призначені ліки записують у вигляді рецептів
Щоденники, температурний лист. Пишуть 3-4 щоденники. Обов’язково описати піхвове дослідження перед випискою жінки зі стаціонару або в динаміці для оцінки лікування (якщо хвора на кінець курації продовжує лікування в стаціонарі).
Епікриз
Прогноз для життя, одужання, працездатності
Рекомендації після виписки хворої зі стаціонару
Список літератури, яку використовували для написання історії
Підпис студента