Введение
Реставрация разрушенных коронок зубов, а также проведение эндодонтических манипуляций требуют прежде всего отсутствия влаги. Существующие на сегодняшний день у нас способы достижения сухости (обкладывание зубов со стороны щеки и языка ватными валиками, обработка кариозной полости эфиром) не являются совершенными. Однако эта проблема разрешима с применением техники коффердама.
Техника коффердама для эндодонтического лечения применяется давно. Круг использования коффердама постоянно расширяется: он применяется при проведении различных реставрационных работ у взрослых и детей, а также при осуществлении профилактических мероприятий с использованием силантов.
Не случайно Центр по Контролю за Болезнями (США) включил использование коффердама как необходимую часть при проведении техники реставрационных работ. (Journal of Jeneral Dentistry, May/June, 1989, p. 2-36)
Целью настоящего пособия является ознакомление студентов стоматологического факультета с современной техникой использования коффердама.
1. Показания к использованию коффердама.
Техника коффердама впервые была внедрена в стоматологию американским дентистом S.C.Bamum в 1864 году и долгое время расценивалась как экзотический метод. Однако, спустя несколько лет, дентисты, отдающие предпочтение качеству работы, все более интересовались техникой коффердама.
В настоящее время коффердам применяется в следующих ситуациях:
а) при эндодонтическом лечении.
б) для обеспечения сухости одного или нескольких зубов при пломбировании полостей.
в) "запечатывании" фиссур зубов силантами;
г) при изготовлении керамических и золотых вкладок, мостовидных протезов;
2. Преимущества применения коффердама.
Коффердам (Rubber dam technical) обеспечивает следующие преимущества при проведении эндодонтического лечения и пломбировании дефектов твердых тканей зуба:
1. Безопасность:
предохраняет от аспирации или заглатывания инструмента:
предотвращает травму слизистой оболочки полости рта инструментом;
предохраняет от инфицирования пульпу и периодонт микрофлорой полости рта;
является дополнительным средством, препятствующим распространению инфекционных заболеваний в стоматологическом кабинете. Значительна роль коффердама в защите врача от возрастающего числа носителей гепатита и вируса имуннодефицита человека (ВИЧ).
2. Облегчает дентисту технику лечения:
использование сухих инструментов;
нет необходимости в полоскании полости рта;
пациент не мешает лечению разговором;
благодаря контрастному, четко видимому операционному полю дентист работает спокойно, без стрессовых ситуаций;
исключает необходимость замены валиков;
обеспечивает работу в сухой полости зуба.
3. Преимущества для пациента:
предотвращает сухость полости рта, возникающую при использовании слюноотсоса;
эластичность резины позволяет держать рот открытым в течение долгого времени;
ирриганты, неприятные на вкус, не затекают в рот пациенту.
Целесообразно использовать коффердам, когда восстанавливаются зубы композиционными материалами с применением техники кислотного протравливания. Важно, чтобы на протравленные поверхности эмали не попадала слюна. В случаях, когда проводится множественная реставрация зубов, трудно все поверхности протравить одновременно и гарантироватьсухость последней поверхности до окончания реставрации. Причина неудач: слюна, десневая жидкость, дыхание пациента. Конечно, можно проводить протравливание поверхности по отдельности, но это значительно увеличит рабочее время.
В то же время можно протравить все поверхности одновременно, когда используется коффердам. И на установку коффердама врач затратит значительно меньше времени, нежели для протравливания множественных поверхностей по отдельности.
Проблема наложения коффердама в наиболее короткое время может быть решена, если выполняются три основных требования:
1. Наличие необходимого материала.
Дентист должен выбрать минимальное, но необходимое количество инструментов для работы.
2. Организация.
Материалы, необходимые для работы, должны быть заранее подготовлены и простерилизованы.
3. Техника.
Техника наложения коффердама должна быть четко отработана и врач должен наложить коффердам в течение нескольких секунд. Необходимо, чтобы кламмеры коффердама были зафиксированы дентафлоссом на пальце врача с целью предупреждения аспирации и заглатывания.
Противопоказания использования коффердама:
Заболевания верхних дыхательных путей у пациента.
Аллергическая реакция на латекс.
3. Инструменты.
3.1. Коффердам
Коффердам представляет собой тонкую резину, легко растягивающуюся между пальцами. Коффердам изготавливается из лучших сортов природного сырья (латекса) (рис.1).
Коффердам выпускается различными фирмами нескольких расцветок: белый, зеленый, синий, серый. Наиболее часто используются синий и зеленый. По толщине коффердам подразделяется на: легкий, средний и тяжелый. Обычный размер коффердама 15x15 см.
Коффердам имеет две стороны гладкую и матовую При наложении коффердам должен быть обращен в полость рта гладкой стороной Желательно между кожей лица и коффердамом накладывать гидрофильную прокладку.
Поскольку коффердам изготавливается из натуральной латексной резины, он должен храниться в холодильнике, так как в противном случае он быстро стареет и становится хрупким.
При правильном хранении коффердам сохраняет свои свойства в течении года.
Рис 1 Коффердам
3.2. Рамки (рис.2,3)
Рамки изготавливаются из металла или пластического материала Стерилизуются автоклавированием. Рамки имеют выступы, на которых фиксируется коффердам. Для эндодонтии рекомендуется использовать рамку "рот рыбы" из пластического рентгенопроницаемого материала с шарнирным устройством, что облегчает проведение рентгенологического исследования (рис.3).
3.3. Перфоратор (рис.4).
Перфоратор (щипцы - пробойники) обеспечивает получение отверстий коффердама любого нужного диаметра. В перфораторе есть различной величины отверстия для резцов, клыков, премоляров и моляров. Большинство перфораторов для коффердама имеет пять отверстий, калиброванных по размеру зубов. При умеренном растяжении самое маленькое отверстие растягивается на диаметр 15мм, среднее - на 20мм и самое большое на 25мм. При растягивании по эллипсу отверстие получается еще больше. Перфоратор устроен таким образом, что исключается образование сборок коффердама, а, следовательно, прокола. Нужно поместить отверстия в коффердаме там, где они должны находиться, чтобы коффердам изолировал всю полость рта, а не лежал бы с одной стороны с избытком, с другой стороны оставлял один угол рта открытым С этой целью места отверстий намечают с помощью трафарета
(рис.6) Для эндодонтии, как правило, делается одно отверстие, а при реставрационных работах и "запечатывании" фиссур силантами - несколько.
Р
ис. 4. Перфоратор.3.4. Щипцы для фиксации кламмера . (Рис.5.).
Щипцы имеют кончики для поддержки кламеров и ограничитель, который помогает прижать кламмер к зубу. Наличие ограничителя предотвращает соскальзывание щипцов, когда кламмер уже зафиксирован.
Рис 5. Щипцы для фиксации кламмера
MAXILARY
MANDIBYLAR
Рис. 6. Трафарет (шаблон) разметки перфораций в коффердаме.
При проведении эндодонтического лечения пробивается одно перфорационное отверстие.
При множественных реставрационных работах на зубах верхней и нижней челюстей пробивается несколько перфорационных отверстий.
3 5. Кламмеры (Рис.7.) Строение кламмеров
Кламмеры представляют собой приспособление для фиксации коффердама к зубу. Классический кламмер устроен следующим образом: два зажима, которые захватывают зуб ниже экватора и дуги (бюгеля), соединяющие эти зажимы. Зажим состоит из центрального крыла и переднего. В каждом зажиме имеется по перфорационному отверстию для фиксации кламмера. Каждое крыло состоит из латеральной и медиальной частей. Латеральная часть отодвигает резину от боковой поверхности зуба.
Внутренняя (медиальная) поверхность кламмера должна иметь форму и изгиб шейки того зуба, для которого предназначается кламмер.
Целевое назначение кламмера - фиксировать коффердам у шейки зуба и не давать щеке и языку сдвигать последний во время работы.
Кламмеры с крыльями используются преимущественно в эндодонтии.
Кламмеры выбирают соответственно зубу, чтобы он плотно охватывал
шейку и не сдвигался от прикосновения к нему пальцем или инструментом.
Чтобы проверить пригодность кламмера, его предварительно надевают на зуб
без коффердама. 2
Рис.7. Строение кламмера:
1 - Зажимы
- Дуга (бюгель)
- Крыло центральное
- Крыло переднее
- Перфорационное отверстие.
В настоящее время различные фирмы предлагают множество кламмеров и их модификаций Однако в практике используется ограниченное (от 5 до 10) количество кламмеров. Дальнейшее описание кламмеров приводим на примере ведущей фирмы Ivory (USA), их производящей:
Ivory N 0 -для нижних резцов
Ivory N 4 - для премоляров среднего и большого и малого размера моляров.
Ivory N 14а -для сильно разрушенных и частично прорезавшихся моляров.
Ivory N 8а - то же, что и 14а, но для меньших зубов.
Кламмер N 212 используется при проведении пришеечнои реставрации в передних зубах и при эндодонтических манипуляциях.
В набор для работы с коффердамом следует включить и кровоостанавливающий зажим (рис. 8,9).
Рис 8,9 Наборы инструментов для работы с коффердамом
При проведении рентгенологического исследования рамку с коффердамом можно не снимать, а рентгеновскую пленку удерживать с помощью специального удерживающего устройства или кровоостанавливающего зажима Зажим можно использовать и для фиксации эндодонтического инструментария с целью проведения поиска устьев корневых каналов, чтобы пальцы врача не закрывали поле зрения
3.6. Техника работы с коффердамом
В простейшем виде изоляция при помощи коффердама заключается в том, что в пластинке латекса делается одно или ряд отверстий, затем она надевается на коронки зубов, подлежащих изоляции По периферии края латексной пластинки натягиваются на внеротовую рамку.
Существует несколько вариантов техник наложения коффердама
ТЕХНИКА 1.
Эта техника применяется со времен доктора Barnum:
вначале коффердам надевается на коронку зуба,
затем накладывается кламмер,
после этого края коффердама натягиваются на рамку.
Применяется крайне редко. Иногда - в детской практике.
ТЕХНИКА 2.
В начале на зубе фиксируется кламмер, затем - коффердам. Врач сидит в позиции 8 часов, когда изоляции подвергается нижний зуб, и в позиции 11 часов, когда изолируется верхний зуб:
щечки щипцов помещаются а отверстие кламмера, раздвигают его и накладывают на зуб ниже экватора,
затем коффердам с перфорированными отверстиями растягивается обеими руками и надевается на дистальный бюгель и проводится под крыльями кламмера,
после этого коффердам натягивается на рамку.
Эта техника может быть использована для эндодонтического лечения.
ТЕХНИКА 3.
Вариант А:
крылья кламмера вводятся под отверстия коффердама вне полости рта,
затем одномоментно кламмер с коффердамом фиксируется на зубе,
после этого на коффердам надевается рамка.
с помощью гладилки коффердам подводится под крылья кламмера.
Этот вариант техники применяется наиболее часто. Как о разновидности
этого варианта следует упомянуть эту технику, но с предварительным натяжением коффердама на рамку Многие дентисты считают указанную технику наиболее удобной и быстрой в практическом отношении.
Вариант Б:
бюгель кламмера вводится над отверстием коффердама,
щечками щипцов фиксируется кламмер,
затем коффердам натягивается на бюгель таким образом, что он находится над коффердамом, а зажимные щипцы на данном этапе находятся на нижней стороне коффердама. Как правило, этот этап полностью проводит ассистент дентиста. Чтобы не допустить аспирации или проглатывания кламмера, кламмер предварительно фиксируется на пальце дентиста с помощью нити. Одной рукой полотно коффердама собирается в сборку.
Сложенный коффердам удерживается рядом со щипцами другой рукой дентист накладывает кламмер с помощью зажимных щипцов на область коронки зуба, находящуюся под экватором, сначала с язычной, а затем и с щечной стороны.
Для того чтобы обеспечить лучшее скольжение коффердама, внутренняя сторона резины перед наложением смазывается тонким слоем специального геля или крема для бритья, жидкого мыла.
Следует помнить о том, что избежать разрыва резины можно предварительной обработкой краев пломб.
Для избежания разрыва коффердама для фиксации его при плотно стоящих зубах следует использовать лигатурную нить, либо специальные резиновые жгуты разной толщины (корды).
Техника коффердама используется при множественных реставрационных работах на зубах верхней и нижней челюстей. Следует заметить, что на фоне цветного коффердама может происходить искажение цвета. Поэтому подбор цвета композиционного материала необходимо проводить до наложения коффердама.
П
ри проведении реставрационных работ пробивается не одно, а несколько (6-7) перфорационных отверстий (рис. 10 а,б,в,г) Коффердам фиксируется с помощью кламмера на одном из крайних зубов, а в остальных межзубных промежутках - с помощью клиньев, кордов или флоссов
При запечатывании зубов силантами в детской практике перфорационные отверстия пробиваются так близко друг к другу, чтобы образовалось одно большое перфорационное отверстие в области силанируемых 2-3 зубов. Коффердам фиксируется с помощью кламмера на одном из зубов.
Рис 10 (а б в г) Наложение коффердама при проведении реставрационных работ