протокол огляду пацієнта
Хворий ______Ведмечук Ірина Романівна ________________________
вік _____35_____професія _медсестра______дата обстеження __20.02.2021____Відділення терапії №1
Скарги на незначну слабкість, швидку втомлюваність, інспіраторну задишку під час надмірного фізичного навантаження, періодичне погіршення настрою, незначний головний біль
Анамнез хвороби.
Вважає себе хворою з липня 2020 року, коли з'явилася нічна пітливість, субфебрильна температура, що тривала близько тижня, слабкість і втомлюваність. Родичі помітили зменшення ваги. Занепокоєна власним станом здоров'я дівчина звернулася до лікарні на обстеження. Пацієнтці було проведено профілактичний огляд в ході якого зроблено рентгенографію органів грудної порожнини та виявлено збільшення лімфовузлів середостіння, їх конгломерати. В клінічному аналізі крові було виявлено зниження гемоглобіну та еритроцитів , хвору направили в терапевтичне віділення.
Перебігхвороби_______прогресуючий____________________________________________________
можливі причини загострень хвороби____
причина останнього загострення хвороби _____________
Анамнез життя
Перенесені хвороби, операції____в 8 років апендектомія___
туберкульоз, венеричні хвороби, вірусний гепатит заперечує
шкідливі звички паління цигарок 1 пачка в день з 25 років __________________________________
спадковість: необтяжена
гінекологічний анамнез (у жінок) 1 вагітність , 1 пологи в 2010 році
алергічний анамнез не обтяжений
парентеральні втручання за останні 6 місяців відсутні
Об’єктивне обстеження. Загальний стан задовільний
Температура 36,6 Свідомість ясна
Положення хворого активне
Будова тіла правильна Конституція нормостенічна Зріст 165 см Вага 45
Шкіра блідо-рожева , видимі слизові вологі, бдідо-рожеві
Периферійні лімфовузли При дослідженні підщелепні лімфовузли рухомі, дрібні, м'які еластичні, безболісні; пахвові лімфовузли рухомі, дрібні, м'які, еластичні, безболісні; пахові лімфовузли рухомі, дрібні, м'які, еластичні, безболісні. Виражені надключичні лімфатичні вузли, діаметр до 1,5см, щільної консистенції, при пальпації абсолютно безболісні, частково спаяні з клітковиною, що оточує їх. Інші периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Щитоподібна залоза не збільшена, не болюча при пальпації набряки__відсутні
Суглоби не болючі при пальпації
Об'єм рухів вільний м'язи добре розвинені
Органи дихання. Частота дихання 24 за 1 хв. Форма грудної клітки нормостенічна
Пальпація помірно болюча в нижніх відділах справа
Перкуторний звук над легенями ясний легеневий
Границі легень___ в нормі________________________________________________
Екскурсія легень ____6 см__________________________
Аускультація: везикулярне дихання в двох легенях
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Органи кровообігу .
Пальпація серця : верхівковий поштовх в 5 міжребер’ї
____________________________________________________________________________________
Границі відносної серцевої тупості: ліва 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від лівої середньоключичній лінії,
Права по правому краю грудини верхня на рівні 3 ребра
Аускультація: тони ясні, ритмічні,патологічних шумів не виявлено. Ритм правильний.
ЧСС 80 за 1 хв. Дефіцит пульсу- за 1 хв.
Характеристика пульсу _80 за хв., наповнення ____середнього наповнення_______, напруження
Артеріальний тиск: ліва рука _____130/90_____ мм. рт. ст., права рука __130/90______ мм.рт.ст., на ногах __130/90___________ мм.рт.ст.______________________________________________________________
Органи травлення
Язик вологий , чистий Зуби сановані
Живіт симетричний ,участь в диханні бере участь в акті дихання
Пальпація м’який , не болючий при пальпації
_____________________________________________________________________________________
Печінка: розміри за Курловим 7 -8-9 см Селезінка не пальпується
Органи сечовиділення.
Симптом Пастернацького ______ негативний з обох сторін_________________________________
Дизуричні прояви відсутні
Добовий діурез 1000мл
Нервово-психічна система .
Емоційний стан адекватний
Орієнтація збережена Координація рухів збережена
Сон 7-8 годин тремор пальців рук відсутній Дермографізм червоний
В положенні Ромберга стійка
Попередній діагноз та його обґрунтування
На основі скаргна незначну слабкість, швидку втомлюваність, інспіраторну задишку під час надмірного фізичного навантаження, періодичне погіршення настрою, незначний головний біль
На основі анамнезу хвороби: вважає себе хворою з липня 2020 року, коли з'явилася нічна пітливість, субфебрильна температура, що тривала близько тижня, слабкість і втомлюваність. Родичі помітили зменшення ваги. Занепокоєна власним станом здоров'я дівчина звернулася до лікарні на обстеження. Пацієнтці було проведено профілактичний огляд в ході якого зроблено рентгенографію органів грудної порожнини та виявлено збільшення лімфовузлів середостіння, їх конгломерати. В клінічному аналізі крові було виявлено зниження гемоглобіну та еритроцитів , хвору направили в терапевтичне віділення.На основі об’єктивного обстеження при дослідженні підщелепні лімфовузли рухомі, дрібні, м'які еластичні, безболісні; пахвові лімфовузли рухомі, дрібні, м'які, еластичні, безболісні; пахові лімфовузли рухомі, дрібні, м'які, еластичні, безболісні. Виражені надключичні лімфатичні вузли, діаметр до 1,5см, щільної консистенції, при пальпації абсолютно безболісні, частково спаяні з клітковиною, що оточує їх. Інші периферичні лімфатичні вузли не пальпуються, можна поставити попередній діагноз злоякісна лімфома.
План обстеження та його обґрунтування ___________________________________
План обстеження
1. Клінічний аналіз крові
2. Біохімічний аналіз крові
3. Аналіз сечі
4. ЕКГ
5. Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини
6. КТ органів грудної та черевної порожнини(лімфопроліферативний процес середостіння)
7. Торакоскопія з біопсією лімфатичних вузлів середостіння(для визначення клітин Ходжкіна)
8. УЗД щитовидної залози
9. УЗД черевної порожнини
10.Сонографія судин
План лікування та його обґрунтування:
1. Режим: Палатний.
2. Дієта: №15
3. Медикаментозна терапія:
• Rp.: Cytarabini 0,1 D.t.d.: №1
S.: Вміст флакона попередньо розчинити в 5 мл розчинника. Вводити п/ш.
• Rp.: Rubomycini 0,02
D. t. d. N. 10
S. Для внутрішньовенних ін'єкцій.
• Rp: Sol. Etoposidi 20 mg - 10 ml
D.t.d.N. 1 in flac.
S. По схемі.
• Rp.:Sol. Mitoxantroni 0,02- 10ml
D.S. вміст одного флакона розвести в 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Вводити внутрішньовенно струмино повільно (протягом 10 хв).
Студент:
Лейкоцити 90 * 109 / л
Еритроцити 2,51 * 1012 / л
Гемоглобін 40 г / л
Гематокрит 19,9%
тромбоцити 100* 109
Лейкоцитарна формула:
Еозинофіли 5
палички 3
сегменти 20
лімфоцити 65
моноцити 7
КП 0,87
ШОЕ 35 мм / год