Ім'я файлу: !!!_Студ._Запал_нi_та_незапал_нi_захворювання_серця_у_дiтей. (1)
Розширення: docx
Розмір: 74кб.
Дата: 06.05.2023
скачати
Пов'язані файли:
1.docx
Розширення: docx
Розмір: 74кб.
Дата: 06.05.2023
скачати
Пов'язані файли:
1.docx
МІНСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ
імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ
| Розглянуто та затверджено ЦМК з педіатричних дисциплін Голова ЦМК профессор Починок Т.В. ________________________ протокол №_________ “______” _______ | “Затверджено” на методичній нараді кафедри педіатрії медичного факультету №1 Завідувач кафедри педіатрії №1 професор В.С.Березенко ______________________ “______” _______ |
МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ
з навчальної дисципліни «Факультетська педіатрія»
для студентів 4 курсу вищих медичних навчальних закладів IV рівня акредитації МОЗ
за напрямом підготовки другого (магістерського) рівня
за спеціальністю 222 «Медицина"
| Навчальна дисципліна | Педіатрія |
| Модуль № 1 | Найбільш поширені соматичні захворювання у дітей |
| Змістовний модуль №4 | Кардіоревматологія дитячого віку |
| Тема заняття | Запальні та незапальні захворювання серця у дітей |
| Курс | 4 |
| Факультет | медичний №1 |
Київ
Запальні та незапальні захворювання серця у дітей. Кардити у дітей (міокардит, інфекійний ендокрдит, перикардит): визначення, класифікація, етіологія, патогенез, кліника, діагностика, лікування, прогноз. Кардіоміопатії у дітей: визначення, класифікація, етіологія, патогенез, кліника, діагностика, лікування, прогноз.
Актуальність теми. У структурі серцево-судинної патології останніми роками зросла квота запальних та незапальних уражень серця. Кардити можуть виникати у практично здорових дітей і мати швидко прогресуючий перебіг з розвитком серцевої недостатності і аритмії. Приблизно у третини дітей внаслідок перенесеного міокардиту розвивається ділятаційна кардіоміопатія. Зберігають свою актуальність такі запальні захворювання серця як інфекційний ендокардит та перикардит. Таким чином, знання клінічних ознак запального процесу в оболонках серця, уміння провести диференціальну діагностику з незапальними його ураженнями серця, знання принципів терапії та невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності, лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності є необхідним в практиці лікаря. Викладене визначає актуальність вивчення даної теми.
2. Конкретні цілі:
1. Визначати етіологічні фактори та гемодинаміку при перикардиті, міокардиті, інфекційному ендокардиті, кардіоміопатії.
2. Класифікувати і аналізувати типову клінічну картину при перикардиті, міокардиті, інфекційному ендокардиті, кардіоміопатії.
3. Визначати особливості перебігу міокардиту у новонароджених дітей і ставити попередній клінічний діагноз.
4. Складати план обстеження та аналізувати дані лабораторних та інструментальних обстежень при перикардиті, міокардиті, інфекційному ендокардиті, кардіоміопатії: загальноклінічний, біохімічний аналізи крові, коагулограма, дослідження синовіальної рідини, імунологічні дослідження, ЕКГ, рентгенологічне дослідження, ехокардіографія.
5. Демонструвати володіння принципами лікування, реабілітації і профілактики перикардиту, міокардиту, інфекційного ендокардиту, кардіоміопатії.
6. Проводити диференціальну діагностику неревматичного кардиту та кардіоміопатії у дітей.
7. Здійснювати прогноз при перикардиті, міокардиті, інфекційному ендокардиті, кардіоміопатії.
8. Демонструвати володіння морально-деонтологічними принципами медичного фахівця та принципами фахової субординації в дитячій кардіоревматології.
3.БАЗОВІ ЗНАННЯ, ВМІННЯ, НАВИЧКИ, НЕОБХІДНІ ДЛЯ ВИВЧЕННЯ ТЕМИ (міждисциплінарна інтеграція):
| Назва попередніх дисциплін | Отримані навики |
| Анатомія, гістологія | Анатомічні та гістологічні особливості серцево-судинної системи. |
| Нормальна та патологічна фізіологія | Особливості розвитку запальних процесів ревматичного та неревматичного генезу в організмі дітей. |
| Біохімія | Клінічні зміни біохімічних показників крові у дітей з ураженням серцево-судинної системи ревматичного та неревматичного генезу. |
| Пропедевтика дитячих хвороб | Характерні скарги, клінічні синдроми у дітей з ураженням серцево-судинної системи ревматичного та неревматичного генезу. Вміння зібрати анамнез, виявити особливі скарги, провести клінічне обстеження дітей з ураженням ССС. |
| Фармакологія | Володіти знаннями про основні групи лікарських препаратів, що застосовуються при лікуванні ураження серцево-судинної системи ревматичного та неревматичного генезу. |
| Соціальна медицина та організація охорони здоров’я | Використовувати знання про структуру надання медико-санітарної допомоги дитячому населенню для належного використання ресурсів системи охорони здоров’я в плані профілактики та лікування. |
| Внутрішньопредметна інтеграція | Дати клінічну оцінку змінам показників загальноклінічного, біохімічного та імунологічного дослідження сироватки крові, інтерпретувати дані інструментальних методів обстеження. |
4. Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.
Записати в зошиті: 1.Визначення кардиту, кардіоміопатії. 2.Причини та патогенез хвороби (схематично) цих хвороб. 3. Стадії НК. 4.Класифікацію кардита, кардіоміопатії. 5. План обстеження при підозрі на кардит, кардіоміопатію.
4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:
1. Неревматичний міокардит, перикардит 2. Інфекційний ендокардит 3. Кардіоміопатія (дилятаційна, гіпертрофічна, рестриктивна) 4. Перикардит. 5. Серцева недостатність гостра, хронічна (застійна)
4.2.Теоретичні питання до заняття:
Провідні клінічні симптоми та синдроми захворювань системи кровообігу у дітей, що супроводжуються кардіомегалією.
Сучасні погляди на етіологію і патогенез кардіомегалій ревматичного та неревматичного генезу у дітей.
Класифікація гострого неревматичного міокардита, інфекційного ендокардиту, перикардиту, первинної та вторинної кардіоміопатії у дітей.
Основні клінічні ознаки неревматичних міокардитів, інфекційного ендокардиту, перикардитів, первинної та вторинної кардіоміопатії у дітей.
5. Диференціальна діагностика гострої ревматичної лихоманки, неревматичних міокардитів, інфекційного ендокардиту, перикардитів, первинної та вторинної кардіоміопатії у дітей.
6. Лабораторно-інструментальна діагностика неревматичних міокардитів, інфекційного ендокардиту, перикардиту, первинної та вторинної кардіоміопатії у дітей.
7. Сучасні підходи до лікування, неревматичних міокардитів, інфекційного ендокардиту, перикардитів, первинної та вторинної кардіоміопатії у дітей.
8. Надання невідкладної допомоги при гострій серцевій недостатності.
9. Лікування та профілактика хронічної серцевої недостатності.
4.3. Практичні завдання, які виконуються на занятті:
Робота з тестовими завданнями.
Робота студентів в палатах біля ліжка хворих дітей з кардитами та кардіоміопатіями, клінічний розбір.
Інтерпретація додаткових методів обстеження.
Розв’язування ситуаційних задач.
ПЕРИКАРДИТ - це запалення вісцерального та парієтального листків зовнішньї оболонки серця - перикарда, що проявляється фіброзними змінами та/або накопиченням рідини в порожнині перикарда. Шифр ( МКХ10) : 130, 131.
Вірогідних даних щодо поширення перикардиту в дитячому віці бракує. Частіше він буває в дітей віком до 13 років, з переважанням до 2-річного віку. Постперикардіотомний синдром трапляється в 5-10% дітей, які мали кардіохірургічні втручання. У 15% пацієнтів із перикардитом хвороба рецидивує (M.S. Cohen, 2008).
Серед етіологічних факторів перикардитів видокремлюють інфекційні -
віруси (Коксакі, ЕСНО, аденовірус, грип, Епштейна – Барр, парвовірус та ін.);
бактерії (стафілококи, гемофільна паличка, менінгококи, пневмококи, іноді збудник туберкульозу або гриби); метаболічні порушення (уремія, мікседема та ін.); травми (при катетеризації, хірургічних втручаннях, травмах нехірургічного генезу); пухлини, захворювання системи крові, променеву терапію та інше. Найбільш поширена причина гострого перикардиту в дітей – вірусна інфекція з перевагою ентеровірусів. У випадках з невідомою етіологією перикардит вважається ідіопатичним.
Гострий перикардит триває менше 6 тижнів. Він може бути сухим (фібринозним) або випітним (ексудативним). Сухий (фібринозний) перикардит можна розглядати як стадію ексудативного, проте особливості клініки дають змогу виділити його в окрему форму. У дітей із ексудативним перикардитом стадії сухого перикардиту немає або вона залишається непоміченою. В цілому, випіт при перикарді може являти собою: трансудат (гідроперикард); ексудат, гній (піоперикард); кров (гемоперикард).
Клінічний стан дитини з гострим перикардитом може бути від практично безсимптомного при повільному накопиченні невеликої кількості рідини в порожнині перикарда до вкрай тяжкого при швидкому накопиченні значної кількості рідини. Клінічна картина також залежить від віку дитини та етіології захворювання.
Перебігу фібринозного перикардиту притаманна тріада:
1) біль у грудній клітці;
2) шум тертя перикарда;
3) зміни на ЕКГ.
Зменшення і навіть зникнення інтенсивного шуму тертя перикарда має навести лікаря на думку про можливість накопичення рідини в його порожнині.
При ексудативному перикардиті спостерігається тахікардія, задишка, ліва половина грудної клітки може «відставати» під час дихання. Підвищений тиск у порожнині перикарда та здавлення верхньої порожнистої вени призводять до одутлості обличчя, набухання шийних вен, ціанозу. За рахунок тиску перикардіального випоту на трахею може виникати сухий кашель; через здавлювання стравоходу – ускладнене ковтання; через тиск на лівий поворотний гортанний нерв – зміни голосу. Характерний також розвиток правошлуночкової серцевої недостатності зі збільшенням розмірів печінки, появою набрякового синдрому, особливо асциту. Клінічна картина залежить від кількості рідини в порожнині перикарда та тяжкості патологічного (наприклад інфекційного) процесу. При швидкому накопиченні випоту в порожнині перикарда розвивається тампонада серця. Спостерігаються тахікардія, задишка, парадоксальний пульс (під час вдиху пульс зникає або його наповнення суттєво зменшується), артеріальна гіпотензія, підвищений системний венозний тиск. Клінічна картина тампонади відповідає зменшенню серцевого викиду, системному венозному застою та розвитку життєзагрозливої серцевої недостатності.
При діагностуваннігострого перикардиту необхідно використовувати такі методи дослідження: аускультацію; ЕКГ; ехокардіографію; аналіз крові; рентгенографію органів грудної клітки (рівень доказовості ВІ). Інші дослідження – перикардіоцентез, біопсія, комп’ютерна та магнітно-резонансна томографія тощо – здійснюються за відповідними показаннями.
Електрокардіографія має важливе значення при діагностуванні перикардиту. Запалення перикарда призводить до формування так званих «струмів пошкодження, запалення», що графічно відображається підйомом сегмента SТ практично в усіх відведеннях – конкордантний ST при сухому перикардиті. Спостерігаються послідовні зміни залежно від стадії патологічного процесу. Після початкового конкордантного підйому ST з одночасною опуклістю донизу з переходом до високого позитивного зубця Т, через 1-2 доби сегмент ST зміщується нижче ізолінії, стає опуклим угору, а потім протягом кількох діб повертається до ізолінії; зубець Т поступово згладжується і через 10-15 діб стає двофазним або негативним. Наприкінці, при одужанні, ЕКГ стає такою ж, як і до хвороби. При ексудативному перикардиті знижується вольтаж зубців ЕКГ, тому що рідина в порожнині перикарда ускладнює проведення електричного імпульсу від міокарда до реєструючих електродів. При тяжкому перебігу з великою кількістю рідини спостерігаються явища електричної альтернації.
Ехокардіографія має надзвичайно велике значення для виявлення випоту, ознак тампонади. При сухому перикардиті спостерігається потовщання листків перикарда. При ексудативному перикардиті виявляють ехонегативний простір між вісцеральним і парієтальним листками перикарда, гіперкінезію міжшлуночкової перегородки і всього серця. Мова йде про «плаваюче» серце за рахунок рідини, що оточує його з усіх сторін. Ультразвукове дослідження використовують також для оцінки ефективності терапії, при сприятливому перебігу захворювання процес закінчується розсмоктуванням ексудату.
В аналізі крові особливу увагу звертають на запальні маркери – кількість лейкоцитів, швидкість осідання еритроцитів, рівень С-реактивного протеїну; маркери пошкодження міокарда – вміст МВ-фракції креатинфосфокінази, серцевого тропоніну І, активність лактатдегідрогенази.
Рентгенологічні дані можуть бути варіабельні – від норми до так званої тіні серця «у пляшці з водою». При сухому перикардиті рентгенологічно серце, як правило, не змінене. При ексудативному перикардиті збільшені розміри серцевої тіні, зникає талія серця, легеневий рисунок нормальний.
При невизначеному діагнозі може знадобитися проведення перикардіоцентезу та використання методів полімеразної ланцюгової реакції, імунохімічних та імуногістохімічних досліджень (рівень доказовості ВІІа). За показаннями проводять перикардіоцентез із подальшим лабораторним аналізом випоту, бактеріологічним дослідженням.
Перикардит потребує проведення диференційної діагностики з захворюваннями, які супроводжуються тотожними симптомами. Наприклад, при болю в грудній клітці слід виключити захворювання бронхолегеневої системи, плеврит, пневмоторакс, пневмомедіастінум, гастроезофагеальний рефлюкс, міокардіальну ішемію, м’язово-скелетний біль тощо.
Запалення серцевої сорочки диференціюють з іншими запальними хворобами серця – міокардитом та ендокардитом. При цьому слід пам’ятати, що перикардит може поєднуватися з міокардитом і навпаки. Виникає необхідність виключати вроджені та набуті вади серця, кардіоміопатії, хворобу Кавасакі тощо. Слід відрізняти хронічний випіт, наявність якого пов’язана із запаленням у порожнині перикарда, від гідроперикарда на тлі хронічної серцевої недостатності.
Виключають також системні хвороби, за яких патологічний процес уражає перикард (гостру ревматичну лихоманку, ювенільний ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак тощо), онкогематологічні проблеми (лейкемію, лімфому тощо), метаболічні порушення (уремію, мікседему тощо), постперикардіотомний синдром. Важливо виключити туберкульозний перикардит, зокрема в поєднанні з ВІЛ-інфекцією. Безумовно, здійснюють диференційне діагностування для перикардитів різного генезу (вірусного, бактеріального, туберкульозного, грибкового, паразитарного, травматичного тощо). Але ідентифікація вірусної етіології надзвичайно складна і частіше не є можливою без оцінки перикардіального випоту.
При лікуваннігострого перикардиту обов’язкова госпіталізація дитини. Призначають постільний режим, спокій. Харчування – адекватне віку дитини, обмеження хлориду натрію – лише за показаннями, наприклад, наявності серцевої недостатності.Призначають нестероїдні протизапальні препарати (рівень доказовості ВІ). Наприклад, можливе використання ібупрофену або диклофенаку. Тривалість лікування залежить від тяжкості перикардиту, відповіді на терапію. При гострому перикардиті терапія триває до усунення больового синдрому, бажано до зникнення випоту в порожнині перикарда; нерідко це потребує до кількох тижнів. Привірусній етіології захворювання специфічне етіологічне лікування частіше не є можливим. За показаннями при великому перикардіальному випоті та тампонаді – перикардіоцентез. Частіше вірусні перикардити в дітей розрішуються зі сприятливим прогнозом протягом 3-4 тижнів із терапією лише у вигляді постільного режиму та нестероїдних протизапальних засобів. Прибактеріальній етіології захворювання показано парентеральна антибіотикотерапія. При гнійному процесі іноді виникає потреба і в промиванні порожнини перикарда на тлі системного антимікробного лікування. Зазвичай також використовують і нестероїдні протизапальні засоби. Проводиться інфузійна та інші види терапії залежно від клінічного стану пацієнта.
Емпірична внутрішньовенна антибіотикотерапія гострого бактеріального перикардиту має бути спрямована, насамперед, на ерадикацію Staphylococcus aureus, пневмококів, менінгококів, стрептококів групи А, Haemophilus influenzae типу В. Використовують ванкоміцин 40 мг/кг на добу, 3 введення кожні 8 годин та цефтріаксон 50-75 мг/кг на добу, 1 введення кожні 24 години (рівень доказовості АІІІ). При підозрі саме на стафілококову інфекцію додають гентаміцин (рівень доказовості АІІІ). Якщо збудник відомий, то антибіотикотерапія здійснюється прицільно; наприклад, при інфекціях метицилінрезистентним S. aureusзастосовують оксацилін або цефазолін, при позалікарняних інфекціях метицилінрезистентним S. aureus додають ванкоміцин. Продовжують антибіотикотерапію гентаміцином, у тяжких випадках додають рифампіцин. Курс антимікробного лікування триває 3-4 тижні.
При інфекціях H. influenzae типу В у нещеплених дітей показаний цефтріаксон або цефотаксим курсом 10-14 діб (рівень доказовості АІІІ), і лише в разі штамів, які не продукують β-лактамази, застосовують ампіцилін. При інфекціях пневмококами, менінгококами, стрептококами групи А – пеніцилін або цефтріаксон курсом 10-14 діб (рівень доказовості АІІІ). При Coliform bacilli – цефтріаксон або цефотаксим курсом 3 тижні та довше (рівень доказовості АІІІ). Альтернативні препарати для Enterobacter, Serratia, Citrobacter – цефепім або меропенем.
При грибковому перикардиті лікування здійснюють протигрибковими препаратами, такими як флуконазол, амфотерицин В (рівень доказовості ВІ). Перикардит як прояв системної автоімунної патології потребує лікування основного захворювання та здійснення симптоматичної терапії (рівень доказовості ВІ). Наявність нирковій недостатності потребує відповідної терапії, котра може включати діаліз, трансплантацію нирок.
Показання до призначення глюкокортикостероїдів (преднізолону) при перикардиті мають бути вкрай обґрунтованими. Він показаний при дифузних захворюваннях сполучної тканини, гострій ревматичній лихоманці, автоімунному перикардиті, туберкульозному ексудативному перикардиті, тяжкому ексудативному перикардиті нез’ясованої етіології, а також у тих клінічних випадках, коли больовий синдром не вдається контролювати нестероїдними протизапальними препаратами.
Абсолютними показаннями для перикардіоцентезу є тампонада серця та порушення гемодинаміки (клас доказовості І). Його має проводити досвідчений фахівець під контролем ехокардіографії, можливо й ЕКГ. Лише в невідкладних випадках при цьому використовують субксифоїдальний доступ без зазначеного контролю. Можливі ускладнення перикардіоцентезу – пневмоторакс, порушення серцевого ритму, травматичне ураження коронарних артерій та міокарда.
1 2 3 4